= = Lukijalle. Ohjekirja sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet lääkärinpalkkioiden

Transkriptio

1 iìâáà~ääé Lukijalle Tässä ohjekirjassa esitellään sairaanhoitokustannusten korvaamista sairausvakuutuslain nojalla. Kirja korvaa julkaistun Lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito, Korvaaminen sairausvakuutuksesta -ohjekirjan. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin ja siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin sekä Kansaneläkelaitoksen suorakorvausmenettelystä solmimiin sopimuksiin Suomen Lääkäriliitto ry:n ja Lääkäripalveluyritysten Yhdistys ry:n kanssa. Sairausvakuutuslakiin on lisätty säännös suorakorvausmenettelystä, joka tuli voimaan Suorakorvausmenettely on tarkoitettu korvaamaan aiemmin käytössä olleen valtakirjasopimusmenettelyn. Ohjekirja sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet lääkärinpalkkioiden ja lääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaamisesta. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyn runkosopimuksen sisältöä sekä liittymissopimuksen tekemistä ja käytännön toimintaa. Kirjassa on esitelty myös lyhyesti matkakustannusten ja lääkekustannusten korvaamista. Korvaamisen perusteena olevat taksat soveltamisohjeineen ovat erillisessä ohjekirjassa TAKSAT, Lääkärinpalkkiot, tutkimus ja hoito, Sairausvakuutuskorvausten taksat. Ohjekirjat on tarkoitettu palvelujen tuottajien ja Kelan sekä työpaikkakassojen toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa myös Kansaneläkelaitoksen (Kelan) Internet-sivuilla ( ja Kelan julkaisemissa esitteissä, joista on luettelo tämän kirjan lopussa. Yhteistyöterveisin Kansaneläkelaitos

2

3 Sisällys páë ääóë 1 Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Myöntämisedellytykset Sairaus, raskaus, synnytys Tarpeellinen sairaanhoito Korvattavuutta koskevat rajoitukset Korvauksen määrä Korvauksen perusteena olevat taksat Korvauksen laskeminen Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Korvauksen hakeminen Lomakkeet Selvitys maksusta Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Lääkärinpalkkiot Tutkimus ja hoito Hammashoito Hammashoidon korvaukset Rintamaveteraanit ja miinanraivaajat Lääkekustannukset Erityiskorvattavat lääkkeet Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Lääkevaihto Annosjakelu Lisätietoja lääkekorvauksista Matkakustannukset Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle Suorakorvausmenettely Menettelyyn liittyminen Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Omavastuuosuuden periminen Asiakkaalle annettavat selvitykset... 27

4 páë ääóë Mainonta Tietojen antaminen Kelalle Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitystiedot lomakkeilla Tilitystiedot konekielisesti Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Erimielisyyksien ratkaiseminen Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Seuranta ja valvonta...35 LIITTEET Liite 1. Suorakorvauksen runkosopimus...36 Liite 2. Liittymissopimus...43 Liite 3. Liittymissopimuksen muutosliite...45 Liite 4. Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, lomake SV Liite 5. Tutkimus- ja hoitomääräys, lomake SV Liite 6. Laboratoriotutkimusmääräys, lomake SV 3a...48 Liite 7. Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, lomake SV 3 FM...49 Liite 8. Selvitys annetusta fysioterapiasta, lomake SV 3FS...50 Liite 9. Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista, lomake SV 127sr...51 Liite 10. Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoito kustannuksista, lomake SV Liite 11. Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, lomake SV Liite 12. Atk-suorakorvaustilitys...56 Liite 13. Terveydenhoitolaitoksen/kuntoutuksen palveluntuottajan todistus matkakorvausta varten, lomake SV Liite 14. Malleja Kela-kortista...58 Liite 15. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin...59 Liite 16. Eurooppalainen sairaanhoitokortti...60 Liite 17. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset...61 Liite 18. Lääkärin leimasimen tilaukset...62 Liite 19. Kelan osoitteita...63 Liite 20. Terveydenhuollon palvelujen tuottajien esitteet...64 Liite 21. Tunne perusturvasi -esitteet...65

5 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ 1 Sairausvakuutuksen periaatteita 1.1 Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden, raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. 1.2 Myöntämisedellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain (SVL) mukaisesti. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain mukaan riippumatta henkilön kansallisuudesta. Myös Suomessa työskentelevä tai yrittäjänä toimiva henkilö on vakuutettu työskentelyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos työskentely tai yritystoiminta jatkuu yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan. Oikeus etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää SVL:ssa säädetyt etuuden saamisen edellytykset. Vakuutukseen kuulumisen asiakas osoittaa Kela-kortilla tai voimassa olevalla sairausvakuutustiedoilla varustetulla henkilökortilla. Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla ei voida Suomessa osoittaa sairausvakuutukseen kuulumista. Suomessa tilapäisesti oleskelevalla henkilöllä voi myös olla oikeus sairaanhoitokorvaukseen, jos hän kuuluu Suomen ja asuinmaansa välisen sosiaaliturvasopimuksen tai sairaanhoitosopimuksen tai EU-maan / EY-lainsäädäntöä soveltavan maan sosiaaliturvalainsäädännön sairaanhoitomääräyksien piiriin. Tällöin asiakas maksaa aina hoidon antajalle tämän perimät palkkiot ja apteekissa lääkkeen kustannukset. Tämän jälkeen hän voi hakea korvausta oleskelupaikan Kelan toimistosta, jossa hänen tulee todistaa oikeutensa korvaukseen siten kuin on määrätty EU-maan / EY-lainsäädäntöä soveltavan maan sosiaaliturvalainsäädännössä tai siinä sopimuksessa, johon hän vetoaa. Suomessa asuvalla henkilöllä, joka tilapäisesti oleskelee ulkomailla, on tietyin edellytyksin oikeus korvaukseen ulkomailla perityistä sairaanhoidon kustannuksista. Korvausta ei kuitenkaan makseta silloin, kun julkinen terveydenhuolto on hankkinut hoidon ostopalveluna ulkomailta. N

6 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa Tarpeellinen sairaanhoito Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus suoritetaan vain siltä osin kuin hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, esimerkiksi kun julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta tai potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. O

7 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ sairaanhoidon kustannuksista, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon tiloissa. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu sinä aikana, jolloin vakuutettu on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa lukuun ottamatta erikoismaksuluokan potilaita. Erikoismaksuluokka on voimassa saakka. sairaanhoitoon liittyvistä tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka-, toimisto- ja muista vastaavista maksuista. Terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella korvaus myönnetään vain fysioterapian ja ihosairauksien valohoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Terveyskeskushammaslääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella SVL:n mukainen korvaus myönnetään rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille erikoishammasteknikon suorittaman kokoproteesihoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Jos asiakas käy yksityislääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä kustannuksista makseta sairausvakuutuskorvausta. Korvaus voidaan kuitenkin maksaa silloin, kun yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimistaan laboratoriotutkimuksista. Korvaus maksetaan myös silloin, kun yksityissektorin asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, ja lähetteen antanut yksityinen palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. P

8 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Sairausvakuutus ei korvaa ennalta ehkäisevää hoitoa, hammashoitoa lukuun ottamatta rokotuksia, terveystarkastuksia eikä tutkimuksia, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi esim. ajokorttia, oppilaitokseen pyrkimistä tms. varten seulontatutkimuksia, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteellisiä tutkimuksia. 1.3 Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Muu osa, kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus, jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden sekä heidän määräämänsä tutkimuksen ja hoidon korvaus lasketaan vahvistettujen taksojen määrästä. Jos peritty palkkio tai maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan asiakkaalta peritystä määrästä Korvauksen perusteena olevat taksat Valtioneuvoston asetuksella säädetään sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteet ja enimmäismäärät. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Taksoissa olevat lääkärin ja hammaslääkärin toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Stakesin julkaisemasta Toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton julkaisemaa nimikkeistöä. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on Toimenpideluokituksessa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä mutta jolla ei ole vahvistettua taksaa. Jos toimenpiteelle tai tutkimukselle ei löydy koodia mainituista luokituksista, voi palvelujen tuottaja ehdottaa sitä asianomaisille tahoille. Fysioterapian toimenpiteiden, psykologisten tutkimusten, sairaanhoitajan antaman hoidon ja sytostaattihoidon nimikkeet ja koodit on määritelty Kelassa. Q

9 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Taksaluettelot ovat erillisessä ohjekirjassa, ja ne ovat päivitettyinä Kelan Internet-sivuilla kohdassa Yritykset ja yhteisöt > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat > Sairaanhoitokorvausten taksat Korvauksen laskeminen Lääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 %, kuitenkin enintään korvaustaksan määrästä. Kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korotetaan taksaa 50 %. Lääkärin ja hammaslääkärin samalla kertaa määräämän tutkimuksen ja hoidon kustannuksista korvataan enintään taksan määrästä 75 % siltä osin kuin korvausperusteet ylittävät kiinteän omavastuun (13,46 euroa vuonna 2007). Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Korvauksen määrä lasketaan siten, että verrataan toimenpiteittäin perityn maksun ja taksan määrää. Jos peritty maksu on suurempi kuin taksa, korvaus lasketaan taksan määrästä. Jos peritty maksu on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan perityn maksun määrästä. Tutkimuksen ja hoidon kiinteä omavastuu vähennetään korvausperusteiden yhteismäärästä. Fysioterapian hoitosarjasta vähennetään kiinteä omavastuu kuitenkin aina erikseen, vaikka samalla kertaa olisi määrätty myös muuta tutkimusta ja hoitoa. Jos palvelujen tuottaja laskuttaa asiakasta kesken hoitosarjan, ensimmäisen maksukerran kustannuksista korvausta voidaan hakea vasta silloin, kun korvattavien toimenpiteiden taksat ylittävät kiinteän omavastuun määrän. Jos ilmoitetusta hinnasta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu hinta kunkin toimenpiteen kohdalla. R

10 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Korvausprosentit ja omavastuuosuudet Etuuslaji Korvausprosentti Kiinteä omavastuuosuus, Lääkärinpalkkiot 60 1 Tutkimus ja hoito ,46 Fysioterapia ,46 Hammashoito hammaslääkärin palkkiot 60 1 rintamaveteraanien suun ja hampaiden tutkimus ja ehkäisevä hoito sekä protetiikan kliininen työ rintamaveteraanien protetiikan tekninen työ 50 1 Vuotuinen omavastuuosuus, Lääkkeet peruskorvaus 42 alempi erityiskorvaus 72 ylempi erityiskorvaus 100 3,00 2 lisäkorvaus lääkekustannuksista 100 1, ,47 5 annosjakelupalkkio 42 6 Matkat 100 9, ,25 4 Yöpymisraha enintään 20,18 /yö Peritystä palkkiosta, kuitenkin enintään taksan määrästä. Kiinteä omavastuu on lääkekohtainen. Yhdensuuntaiselta matkalta. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittävä osa korvataan kokonaan. Vuoden 2007 indeksitaso. Korvaus tietyin edellytyksin enintään 2 euron palkkiosta / viikko ajalla Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturmatai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. S

11 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Vakuutetulla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta sairausvakuutuslain perusteella. Jos vakuutettu on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, sairausvakuutuslain ensisijaisuuden vuoksi sairausvakuutuksesta maksettava korvaus suoritetaan potilasvahinkokeskukselle. 1.5 Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voidaan hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet hakevat korvausta aina työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla vakuutettu, sosiaalihuollon toimielin tai vakuutetun antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Vakuutettu, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Tarvittaessa vakuutettu voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös vakuutetun huoltaja tai edunvalvoja. 15 vuotta täyttäneellä vakuutetulla on oikeus itse hakea ja nostaa hänelle tuleva korvaus. Näin 15 vuotta täyttänyt vakuutettu on oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta solmittuaan Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta vakuutetun puolesta, korvausta on haettava kahden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten vakuutetun tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka on hyväksytty Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosastolla. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja ja niihin tehtyjen merkintöjen tulee vastata todellisia suoritettuja tutkimuksia ja toimenpiteitä. Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista, SV 127 tai eril- T

12 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ listä Kelan hyväksymää lomaketta. Selvityslomakkeen lisäksi tarvitaan maksukuitti korvaushakemukseen liitettäväksi (ks ). Jos korvausta haetaan useista kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen täyttäminen. Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista Korvauksen hakemista varten lääkäri antaa selvityksen vastaanottokäynnistä tai toimenpiteistä lomakkeella Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 120 tai vastaavalla Kelan hyväksymällä lomakkeella. Lomakkeelle merkitään lääkärin suorittamat toimenpiteet ja niistä perityt palkkiot eriteltyinä toimenpidekohtaisesti käyttäen Kelan taksapäätöksen mukaisia koodeja ja nimikkeitä. Myös käyntipäivä on merkittävä. Jos toimenpiteeseen on osallistunut kaksi lääkäriä, kumpikin lääkäri antaa erikseen oman selvityksensä. Lomakkeella olevaan Lisätietoja-kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muuten ilmene selvityksestä. Lomakkeen allekirjoittaa hoidon antanut tai tutkimuksen suorittanut itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva lääkäri. Sen voi allekirjoittaa myös lääninhallituksen luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeella tulee aina olla selvennys hoidon antaneen lääkärin nimestä ja SV-numerosta. Lääkäri on vastuussa lomakkeelle tehtyjen merkintöjen oikeellisuudesta. Tutkimus- ja hoitomääräys Tutkimus- ja hoitomääräyslomaketta, SV 3 käytetään määrättäessä SVL:n nojalla korvattavaa tutkimusta ja hoitoa. Lomakkeella voidaan määrätä radiologiset tutkimukset, laboratoriotutkimukset, psykologin tutkimukset ja sairaanhoitotoimenpiteet. Tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin omakätisesti allekirjoittamaan määräykseen. Tutkimuksen suorittaja tai hoidon antaja merkitsee lomakkeelle tutkimuksen ja hoidon taksan mukaisen koodin (ks. kohta 1.3.1), nimen, käyntipäivän ja perityn maksun. Myös tutkimuspaikka on merkittävä silloin, kun tutkimuksen on tehnyt muu kuin maksun perinyt terveydenhuollon palvelujen tuottaja. Tällä varmistetaan, että tutkimus tehdään sellaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä, jolla on voimassa oleva toimilupa. Laboratoriotutkimusmääräys SV 3a sisältää esipainatuksen tavallisimmista laboratoriotutkimuksista. Lomakkeella on tilaa myös muiden tutkimusten määräämiselle. U

13 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Lääkäri antaa määräyksen fysioterapiaan Tutkimus- ja hoitomääräys fysioterapiaan, SV 3 FM -lomakkeella. Fysioterapiapalvelujen antaja käyttää lomaketta Selvitys annetusta fysioterapiasta, SV 3 FS antaessaan selvityksen fysioterapiatoimenpiteistä sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten. Terveydenhoitolaitoksen / kuntoutuksen palveluntuottajan todistus matkakorvausta varten Matkakorvauksen hakemista varten palvelujen tuottaja antaa asiakkaalle todistuksen käynnistä ja selvityksen erityisajoneuvon tarpeellisuudesta lomakkeella SV 67 tai vastaavalla Kelan hyväksymällä palvelujen tuottajan omalla lomakkeella. Tilityslomakkeet Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, SV 132 -lomake on tarkoitettu suorakorvaussopimuksen tehneiden palvelujen tuottajien käyttöön. Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV 131 -lomaketta käytetään, kun työnantaja, sosiaalihuollon toimielin tai vakuutusyhtiö hakee sairausvakuutuskorvausta tilityksenä Kelasta. Tilitys sairaanhoitokustannuksista, SV 130 -lomaketta käyttävät kuljetuspalvelujen tuottajat matkakorvausten tilityksissä Selvitys maksusta Korvaushakemukseen tulee liittää selvitykset annetusta hoidosta tai tehdyistä tutkimuksista. Hakemuksessa tulee olla lisäksi kuitti tai muu luotettava selvitys suoritetuista maksuista. Kuitissa tulee olla maksun saaja tilinumero, jolle palkkio on maksettu palvelujen tuottajan virallinen, lääninhallituksen myöntämän luvan mukainen nimi tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan lääkärin/ hammaslääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön nimi V

14 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ maksetun palkkion määrä eriteltynä sairausvakuutuskorvaukseen oikeuttaviin kustannuksiin ja kustannuksiin, joista ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta todellinen maksupäivä ja muut tositteen yksilöintitiedot. Hakemukseen liitettävä kuitti voi olla alkuperäinen käteiskuitti pankin maksumerkinnöillä varustettu kuitti, josta näkyy maksun saaja. Jos ei ole syytä epäillä tositteen aitoutta, voidaan laskusta ilmenevän erittelyn lisänä hyväksyä myös pankkiautomaatista tulostuva kuitti kotitietokoneelta tulostuva kuitti, josta ilmenee, että maksu on veloitettu tililtä tiliote tai sen kopio tai tuloste tilioterivistä, josta näkyvät maksun tiedot. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä tilitykseen merkitään selvitys omavastuuosuuden perimisestä ks. kohta Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Jos korvauksen saaja on tyytymätön Kelan toimiston tai työpaikkakassan korvausratkaisuun, hän voi tehdä siitä valituksen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle. Kun vakuutettu hakee itse korvausta sairaanhoitokustannuksista, Kelan toimisto tai työpaikkakassa lähettää hänelle aina päätöksen ratkaisusta. Valitus on toimitettava Kelaan tai työpaikkakassaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Suorakorvausmenettelyssä vakuutettu saa kirjallisen päätöksen, jos hakemus hylätään kokonaan tai osittain. Päätös lähetetään tiedoksi myös palvelujen tuottajalle. Vakuutetulle annetaan päätös myönteisestä ratkaisusta vain pyydettäessä. Päätöstä on pyydettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta. NM

15 2 Lääkärinpalkkiot i â êáåé~äââáçí Korvattava hoito Sairaanhoitona korvataan lääkärin antama tarpeellinen hoito. Tähän luetaan kuuluvaksi myös lääkärin suorittama mahdollisen sairauden toteamiseksi tai hoidon määrittelemiseksi tehty tutkimus ja sairausvakuutuslain mukaisen etuuden hakemista varten kirjoitettu lääkärintodistus tai -lausunto. Lääkärin antamana hoitona pidetään hoitoa, jonka on antanut Suomessa itsenäisesti lääkärinammattia harjoittamaan oikeutettu henkilö. Korvattavaa on myös perusterveydenhuollon lisäkoulutuksessa toimivan lääkärin antama hoito laillistetun lääkärin johdon ja valvonnan alaisena. Lääkärinpalkkioita koskeva taksa ja sen soveltaminen Taksa jakautuu lääkärin vastaanottopalkkiotaksaan ja toimenpidetaksaan. Taksaa voidaan korottaa 50 %, kun hoidon on antanut erikoislääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa. Vastaanottopalkkiotaksa on aikaperusteinen. Korvauksen perusteena on lääkärin vastaanottoon käyttämää aikaa vastaava taksa. Tähän sisältyvät vastaanoton yhteydessä suoritetut pientoimenpiteet ja reseptien uusiminen, joista ei makseta korvausta erikseen. Vastaanottopalkkiotaksan mukaan korvataan samana päivänä enintään tunnin kestäneestä käynnistä. Kotikäynnistä korvataan tunnin vastaanottokäyntiä vastaavan taksan mukaan. Jos kotikäynti matkoineen kestää yli tunnin, voidaan matka-aika ottaa huomioon sen mukaan, mitä se olisi kestänyt lähimmästä terveyskeskuksesta potilaan luo. Lääkärin toimenpiteet korvataan taksapäätöksen tai taksatulkintojen koodien ja nimikkeiden mukaan. Samalla käyntikerralla korvataan vain joko vastaanottokäynnin tai toimenpiteen taksan mukaan. Jos samalla kertaa tehdään useampi saman anatomisen alueen toimenpide, korvaus maksetaan vain yhdestä, kattavimmasta toimenpiteestä. Taksapäätöksessä on joitakin toimenpiteitä, jotka korvataan vain poikkeustapauksissa, esimerkiksi likinäköisyyden korjaamiseksi tehtävät silmäleikkaukset. Näissä tapauksissa Kela voi pyytää palvelujen tuottajalta lisätietoja korvattavuuden selvittämiseksi. NN

16 i â êáåé~äââáçí Lääkärin antama psykoterapia korvataan lääkärin toimenpidetaksan mukaan. Jos asiakas hakee pitkäaikaisen psykoterapian korvausta useammasta kuin 200 hoitokerrasta, käsitellään hänen oikeutensa sairausvakuutuskorvaukseen Kelan hallituksen asettamassa pitkäaikaisen psykoterapian korvaamista käsittelevässä asiantuntijaryhmässä. Jos asiakas on psykoterapiahoidon aikana psykoterapeuttikoulutuksessa, käsitellään hänen oikeutensa sairausvakuutuskorvaukseen aina asiantuntijaryhmässä, siis jo hoidon alkuvaiheessa ennen 200 hoitokerran täyttymistä. Postitse ja puhelimitse annettujen hoito-ohjeiden taksaa sovelletaan silloin, kun ohjeet on annettu muutoin kuin vastaanottokäynnin aikana. Hoito-ohjeiden korvaaminen on perusteltua silloin, kun potilas on hoitosuhteessa ohjeita antavaan lääkäriin ja käynyt aiemmin hänen vastaanotollaan saman sairauden vuoksi. Reseptin uusimisesta suoritettava korvaus on riippumaton reseptien lukumäärästä. Vastaanottokäynnin tai toimenpiteen yhteydessä reseptin kirjoittamisesta tai uusimisesta ei makseta erikseen korvausta. Kotikäynnin taksa on aikaperusteinen, jolloin otetaan huomioon myös matkaan käytetty aika. Kotikäynnistä korvataan enintään yhden tunnin ajalta. Lisäksi korvataan matka-ajasta kultakin alkavalta neljännestunnilta taksan mukaan. Tällöin otetaan huomioon enintään se aika, mikä kuluisi, jos lääkäri tulisi potilaan luo lähimmästä terveyskeskuksesta tai sairaalasta. Aikakorotus Korvauksen perusteena olevia taksoja voidaan korottaa 100 %:lla, kun tutkimus on suoritettu tai hoito annettu arkipäivisin klo tai lauantaina tai pyhäpäivän aattona klo 18.00:n jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Korotus ei koske lääkärintodistuksen antamista eikä reseptin uusimista. Lääkärintodistukset ja -lausunnot Lääkärintodistuksista ja -lausunnoista suoritetaan sairausvakuutuskorvaus silloin, kun todistus tai lausunto on kirjoitettu sairausvakuutuslain mukaista etuutta, esimerkiksi sairauspäivärahaa tai erityiskorvattavia lääkkeitä varten. NO

17 i â êáåé~äââáçí Muita Kelan etuuksia (kuntoutus, kuntoutustuki, vammaisetuudet) varten kirjoitettujen lääkärinlausuntojen korvattavuudesta saa lisätietoa Kelan toimistosta. Tavallinen suppea lääkärintodistus on SV A -todistus tai SV D -todistus. Tavallinen lääkärinlausunto tarkoittaa SV B -lausuntoa esim. erityiskorvattavia lääkkeitä tai sairausvakuutuslain mukaisen työkyvyttömyyden osoittamista varten. Tähän kuuluu myös kuntoutustarpeen arviointi. Suurin osa B-lausunnoista kuuluu tähän taksaan. Laaja lääkärinlausunto tarkoittaa lähinnä sellaista erityiskorvattavia lääkkeitä varten kirjoitettua SV B -lausuntoa, jossa selvitetään yksityiskohtaisesti lääkkeettömän hoidon ja terveiden elämäntapojen vaiheet ja tulokset sekä perustelut säännöllisestä ja pitkäaikaisesta lääkehoidon tarpeesta. Pitkittyneen päivärahakauden laaja lääketieteellinen selvittely kuuluu myös tähän taksaan. Erittäin laaja ja perusteellinen lääkärinlausunto tarkoittaa monisairaus- ja monioirepotilaan perusteellista tutkimusta työ- ja toimintakyvyn sekä kuntoutusmahdollisuuksien arvioimiseksi. Lausunto edellyttää lisäksi aikaisempien tutkimustulosten ja muualta hankittujen tietojen perusteellista pohdintaa. Tämän taksan soveltaminen tulee kyseeseen vain harvoissa erityistapauksissa. NP

18 3 Tutkimus ja hoito qìíâáãìëà~üçáíç Lääkärin määräämät tutkimukset ja hoidot korvataan, jos ne on määrätty sairauden hoidon vuoksi tai ne ovat olleet tarpeellisia mahdollisen sairauden toteamiseksi. Myös hammaslääkärin määräämä laboratorio- tai radiologinen tutkimus korvataan. Tutkimuksena ja hoitona korvataan laboratoriotutkimukset sairaanhoitotoimenpiteet radiologiset tutkimukset ja toimenpiteet sytostaattihoito fysioterapia psykologin tutkimukset. Lääkärin samalla kertaa määräämä tutkimus ja hoito korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokerralta edellyttäen, että tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Käsitteellä samalla kertaa määrätty tarkoitetaan saman lääkärin yhden päivän aikana antamia tutkimusja hoitomääräyksiä. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan yhden päivän aikana suoritettuja tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Yksityissairaalan vuodeosastolla suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet katsotaan samalla kertaa määrätyiksi, jos ne on suoritettu viikon kuluessa ensimmäisestä tutkimuksesta tai hoitotoimenpiteestä. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Muulla terveydenhuollon ammattihenkilöllä tarkoitetaan sairausvakuutuslaissa sairaanhoitajaa, terveydenhoitajaa, kätilöä, fysioterapeuttia, laboratoriohoitajaa, erikoishammasteknikkoa ja psykologia, jolle Terveydenhuollon oikeusturvakeskus on myöntänyt oikeuden harjoittaa ammattiaan laillistettuna ammattihenkilönä. Kela ylläpitää Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen tietoihin perustuvaa rekisteriä lääkäreistä, hammaslääkäreistä ja muista sairausvakuutuslaissa mainituista ammattihenkilöistä. NQ

19 qìíâáãìëà~üçáíç Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lääninhallituksen lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). Sairausvakuutuslain mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lääninhallituksen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä lääninhallituksen luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Laboratoriotutkimuksiin sisältyvät myös patologian alaan kuuluvat tutkimukset. Patologian alaan kuuluvien tutkimusten näytteenotto korvataan lääkärinpalkkiotaksan mukaan. Muissa näytteenottoa vaativissa tutkimuksissa näytteenotto sisältyy tutkimuksen taksaan. Sairaanhoitotoimenpiteiden kustannuksista korvataan aikaperusteisen taksan mukaan. Korvaus suoritetaan lääkärin määräämästä tarpeellisesta sairaanhoidosta, jonka sisällön lääkäri määrittelee. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, voidaan taksaa korottaa enintään 50 %. Korvattavan hoidon hoitoaika lasketaan todellisen hoitotoimenpiteeseen käytetyn ajan mukaan, mutta yleensä enintään tunnin ajalta vuorokaudessa. Yli tunnin kestävästä hoitoajasta voidaan korvata vain erityisestä syystä, kuten kuolevaa potilasta hoidettaessa. Tällöin enimmäismäärä voi olla kaksi tuntia. Korvausta maksetaan vain sairaanhoitajan itsenäisestä työstä, ei esimerkiksi lääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Sairaanhoitajan antamana psykoterapia ei ole SVL:n mukaan korvattavaa. Radiologinen tutkimus korvataan silloin, kun sen on määrännyt potilasta hoitava lääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella. Radiologisen tutkimuksen ja toimenpiteen korvaamisen edellytykset täyttyvät silloin, kun tutkimukseen sisältyy tutkimusmateriaalin analysointi, tulkinta, lääkärin lausunto ja riittävä dokumentointi. Magneetti-, tietokonetomografia- sekä hampaiston ja leukojen TT-tutkimuksia korvataan, kun tutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri. Fysioterapiana korvataan lääkärin määräämä terapeuttinen käsittely sekä muu fysikaalinen hoito. Jos hoito on annettu asiakkaan luona lääkärin määräyksen perusteella, taksaa voidaan korottaa enintään 50 %. Muun tutkimuksen ja hoidon kustannusten korvaamisesta poiketen korvataan fysioterapian ja valohoidon kustannuksista myös julkisen terveydenhuollon lääkärin lähetteellä, silloin kun asiakas on maksanut hoidosta yksityiselle palvelujen tuottajalle. Fysioterapian hoitosarjasta, joka sisältää enintään 15 hoitokertaa, vähennetään yksi kiinteä omavastuu korvausperusteiden yhteismäärästä. NR

20 qìíâáãìëà~üçáíç Psykologin tutkimukset korvataan silloin, kun hän suorittaa lääkärin määräämään tutkimukseen ja hoitoon liittyvää testausta tai muuta siihen verrattavaa psykologista tutkimusta. Psykologin antama psykoterapia ei ole SVL:n mukaan korvattavaa. NS

21 4 Hammashoito e~ãã~ëüçáíç 4.1 Hammashoidon korvaukset Hammassairauksien hoidon korvaus koskee koko väestöä. Korvaus yksityishammaslääkärin perimistä palkkioista on 60 % enintään hammashoidon toimenpiteiden taksojen määrästä. Suun ja hampaiden tutkimus/tarkastus korvataan enintään 20 minuuttia kestävän toimenpiteen taksan määrästä kerran kalenterivuodessa. Korvausta ei makseta proteettisten toimenpiteiden kustannuksista, kuten irtoproteeseista tai niiden korjauksista, hammaskruunuista ja -silloista tai hammasimplanteista. Hammaslääkärin antaman esteettisen hoidon kustannuksista ei makseta korvausta. Hampaiston oikomishoitoa korvataan vain, kun se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt, halkiot sekä merkittävä ylä- tai alaleuan mikro- tai makrognatia. Oikomishoidon korvausratkaisua varten lausunnot korvauksen hakemista varten antavat oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen joko muun alan erikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Hammashoitomateriaalin vaihto voidaan korvata, jos epikutaanitestissä on osoitettu materiaalin sisältämien aineiden, esim. elohopean, tinan tai kuparin, allergia ja kudosnäytteessä (PAD) on todettu limakalvomuutoksia suussa. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla allergologian erikoislääkärin lausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavan hammaslääkärin lausunto. Hammashoitoon liittyvä lääkärin antama anestesia on korvattavaa, kun anestesiassa annettava hammashoito on sairausvakuutuksen mukaan korvattavaa. Anestesiatoimenpiteiden luokittelussa käytetään Kelan koodeja. Hammashoidon yhteydessä voivat tulla kyseeseen seuraavat toimenpiteet: 0502 Lyhytkestoinen anestesia 0505 Anestesia, tavanomainen 0506 Anestesia, pitkäkestoinen (kesto 1 2 tuntia) 0507 Anestesia, pitkäkestoinen ja vaativa (kesto yli 2 tuntia). Anestesialääkäri tekee selvityksen hammashoitoon liittyvästä anestesiasta SV 120 -lomakkeella. Anestesiassa tehdyistä hammashoidon toimenpiteistä hammaslääkäri tekee erillisen selvityksen. NT

22 e~ãã~ëüçáíç 4.2 Rintamaveteraanit ja miinanraivaajat Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaukset perustuvat lakiin rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta. Lain mukaan korvausta maksetaan hammashoidon kustannuksista rintamaveteraaneille, joilla on rintamasotilastunnus, rintamapalvelutunnus, rintamatunnus tai veteraanitunnus. Korvausta saavat myös miinanraivaajat, joilla on Sota-arkiston todistus. Rintamaveteraanit ja miinanraivaajat saavat korvausta proteettisen hoidon kustannuksista. Protetiikan kliinisen työn kustannuksista korvataan 100 prosenttia ja proteesien teknisestä työstä 50 prosenttia enintään taksan määrästä. Hammaslääkärin suorittaman tutkimuksen ja ehkäisevän hoidon kustannuksista korvataan 100 prosenttia enintään taksan määrästä. Muusta hammaslääkärin antamasta hoidosta korvataan kuten muullekin väestölle. Samoin perustein korvataan erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille hammaslääkärin tekemän tutkimuksen ja antaman lähetteen perusteella. Korvaus myönnetään myös terveyskeskushammaslääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella erikoishammasteknikon suorittaman kokoproteesihoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen antajalle. Sama hammaslääkärin kirjoittama lähete on voimassa kaksi vuotta. Lääkärin lähete vastaa hammaslääkärin lähetettä kuitenkin niissä poikkeustapauksissa, joissa välittömän hoidon tarpeen johdosta hammaslääkärin tutkimusta ei voida toteuttaa. Tällainen on esimerkiksi vuodepotilas, jonka kokoproteesi on rikkoutunut. SVL:n mukaisesti yksityisen hammashoidon korvausta ei suoriteta ajalta, jolloin potilas on hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. Lisätietoja Kelan Internet-sivuilta kohdasta Yritykset ja yhteisöt > Terveydenhuollon palvelujen tuottajat. NU

23 i âéâìëí~ååìâëéí 5 Lääkekustannukset Sairausvakuutuslain mukaan korvataan lääkärin tai hammaslääkärin määräämät, korvattavat lääkkeet. Korvattavalla lääkkeellä tarkoitetaan sairauden hoitoon määrättyä lääkemääräystä edellyttävää lääkettä, jolle lääkkeiden hintalautakunta on vahvistanut korvattavuuden ja kohtuullisen tukkuhinnan. Lisäksi korvattavia ovat ne lääketieteellisin perustein välttämättömät itsehoitolääkkeet, joille on vahvistettu korvattavuus ja kohtuullinen tukkuhinta. Myös apteekissa valmistetut lääkkeet ovat korvattavia, jos ne voidaan rinnastaa korvattaviin myyntiluvallisiin lääkkeisiin. Korvausta maksetaan vain apteekista lääkemääräyksellä ostetuista lääkkeistä, kliinisistä ravintovalmisteista ja perusvoiteista. Lääkemääräys on voimassa vuoden sen antamis- tai uusimispäivästä lukien. Lääkärin tai hammaslääkärin potilaalleen vastaanotolla antamat lääkkeet jäävät korvauksen ulkopuolelle. Lääkkeen korvaukset lasketaan prosenttiosuutena lääkkeen hinnasta. Korvausryhmät ovat peruskorvaus (42 % lääkkeen hinnasta) alempi erityiskorvaus (72 % lääkkeen hinnasta) ylempi erityiskorvaus (100 % kolmen euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta). Korvausta maksetaan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaavasta lääkemäärästä. Sairausvakuutuskorvaus vähennetään valmisteiden hinnasta jo apteekissa, kun asiakas esittää Kela-korttinsa. Jos lääkäri tai hammaslääkäri perii palkkion lääkemääräyksen uusimisesta puhelimitse tai puhelinlääkemääräyksen antamisesta, apteekki perii asiakkaalta palkkiosta vain omavastuuosuuden silloin, kun lääke korvataan apteekin kautta. 5.1 Erityiskorvattavat lääkkeet Valtioneuvoston asetuksella säädetään erityiskorvaukseen oikeuttavista vaikeista ja pitkäaikaisista sairauksista. Lääkkeiden hintalautakunta päättää näissä sairauksissa erityiskorvattavista lääkkeistä. Lääkkeen erityiskorvattavuus voidaan rajoittaa koskemaan vain tiettyä sairauden muotoa tai vaikeusastetta. NV

24 i âéâìëí~ååìâëéí Kela päättää lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta lääkkeen erityiskorvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Oikeutta lääkkeiden erityiskorvaukseen tai kliinisten ravintovalmisteiden korvaukseen valtioneuvoston asetusten mukaisissa sairauksissa on haettava Kelan toimistosta. Hakemuksella tarkoitetaan yleensä vakuutetun Kelaan toimittamaa lääkärinlausuntoa B. Potilaan kanssa sovittaessa myös lääkäri voi toimittaa lääkärinlausunnon Kelan toimistoon. Myönnetystä oikeudesta tehdään merkintä asiakkaan Kela-korttiin. Lääkkeiden erityiskorvausta ja kliinisten ravintovalmisteiden korvausta maksetaan kustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen kun asiakas on toimittanut vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittavan hakemuksen (lääkärinlausunto B) Kelan toimistoon. 5.2 Rajoitetusti peruskorvattavat lääkkeet Lääkkeiden hintalautakunta voi rajoittaa lääkevalmisteen peruskorvattavuuden tarkoin määriteltyihin käyttöaiheisiin. Kela voi tarkemmin päättää tarvittavista selvityksistä ja lääketieteellisistä edellytyksistä, joiden tulee täyttyä, jotta rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaaminen on lääketieteellisesti perusteltua. Rajoitetusti peruskorvattavan lääkkeen korvaamiseksi tarvittava selvitys on lääkärinlausunto B tai joidenkin lääkkeiden kohdalla lääkärin reseptiin tekemä merkintä. Korvausta rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden kustannuksista tulee hakea kuuden kuukauden kuluessa lääkkeen ostosta. 5.3 Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Asiakas voi hakea lisäkorvausta vuotuisen omavastuuosuuden ylittävistä lääkekustannuksista Kelan toimistosta. Lisäkorvaus on 100 prosenttia 1,50 euron lääkekohtaisen omavastuuosuuden ylittävältä osalta. Asiakkaalle ilmoitetaan vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisestä kirjeellä. OM

25 5.4 Lääkevaihto i âéâìëí~ååìâëéí Lääkärin määräämä vaihtokelpoinen lääkevalmiste vaihdetaan apteekissa halvempaan valmisteeseen, mikäli lääkäri tai ostaja ei kiellä vaihtoa. Korvaus maksetaan ostetun lääkkeen hinnasta. 5.5 Annosjakelu Annosjakelulla tarkoitetaan toimintaa, jossa apteekki toimittaa asiakkaan lääkkeet erissä valmiiksi kerta-annoksiksi jaeltuina. Apteekin annosjakelusta perimästä palkkiosta maksetaan korvausta tietyin edellytyksin kolmivuotisen kokeilun ajan alkaen. Korvaus on 42 prosenttia enintään kahden euron suuruisen palkkion määrästä viikkoa kohti. 5.6 Lisätietoja lääkekorvauksista Yksityiskohtaisia tietoja erityiskorvausoikeuksien edellytyksistä rajoitetusti peruskorvattavien lääkkeiden korvaamisen edellytyksistä kliinisten ravintovalmisteiden korvaamisen edellytyksistä lääkkeiden hinnoista ja korvattavuudesta keskenään vaihtoehtoisista lääkevalmisteista saa Kelan Internet-sivuilta kohdasta Yritykset ja yhteisöt > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö. ON

26 j~íâ~âìëí~ååìâëéí 6 Matkakustannukset Kela maksaa sairauden tai vammautumisen tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista sairausvakuutus- tai Kelan kuntoutuslain perusteella korvausta. Matkakorvaus myönnetään yleensä siihen lähimpään lääkäriin, tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa vakuutettu voi saada terveydentilansa vaarantumatta sairausvakuutuslaissa tarkoitetun tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Jos kunta on asiakkaan hoidon maksajana (ostopalvelusopimus), korvataan matka sinne, mistä hoito on saatu. Matkojen korvaamisen yleisperiaate on, että matka korvataan halvimman käytettävissä olevan matkustustavan mukaan ottaen huomioon asiakkaan terveydentila. Ensisijaisesti matkat korvataan yleisten kulkuneuvojen taksojen mukaan. Jos hoitolaitoksessa tai kuntoutuslaitoksessa perustellusti katsotaan, että asiakas ei voi sairautensa takia käyttää yleisiä kulkuneuvoja, voidaan matkasta aiheutuneet kustannukset korvata erityisajoneuvon maksujen mukaan. Terveydenhuollossa arvioidaan asiakkaan sairauden perusteella erityisajoneuvon tarpeellisuus, joka merkitään asiakkaalle annettavaan todistukseen SV 67. Sairausvakuutus korvaa myös lääkärin vakuutetun luokse tekemiä matkoja sekä matkat, jotka esimerkiksi sairaanhoitaja tai fysioterapeutti tekee lääkärin määräyksestä asiakkaan luo. Matkakustannukset korvataan vakuutetun kustannuksina. Niitä ei voida liittää suorakorvaussopimustilitykseen. Korvausta maksetaan myös potilaan perheenjäsenen tai muun tähän verrattavan henkilön erikseen tekemistä matkoista. Edellytyksenä on, että potilasta hoitava lääkäri on pitänyt omaisen hoitoon osallistumista tarpeellisena ja on kirjoittanut tästä käyntikohtaisen, yksilöidyn selvityksen. Jos sairastunut tarvitsee matkan aikana välttämättä saattajan, myös saattajan matkasta johtuvat kustannukset oikeuttavat korvaukseen. Matkakustannukset korvataan sairausvakuutus- ja Kelan kuntoutuslain perusteella siltä osin kuin ne yhteen suuntaan tehtyä matkaa kohti ylittävät omavastuuosuuden (9,25 euroa vuonna 2007). Jos matkakustannusten omavastuuosuudet ylittävät kalenterivuoden aikana vuotuisen omavastuuosuuden (157,25 euroa vuonna 2007), ylittävä osa korvataan kokonaan. Jos vakuutetun joutuu matkansa aikana yöpymään liikenneolosuhteiden tai sairautensa vuoksi, maksetaan hänelle korvausta enintään 20,18 euroa yöltä. vakuutetun tulee esittää kuitti hänelle syntyneistä yöpymiskustannuksista. OO

27 pìçê~âçêî~ìëãéåéííéäóë~áê~~åüçáíçâçêî~ìâëéå ã~âë~ãáëéëë~é~äîéäìàéåíìçíí~à~ääé 7 Suorakorvausmenettely sairaanhoitokorvauksen maksamisessa palvelujen tuottajalle 7.1 Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin, jonka perusteella sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan palvelujen tuottajalle lääkärin- tai hammaslääkärinpalkkion, tutkimuksen tai hoidon kustannuksista sairausvakuutuslain mukaisella korvauksella vähennetyn hinnan asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta hoidon kokonaishintaa, jolloin tämä hakee korvauksen itse Kelan toimistosta. Asiakas voi halutessaan maksaa hoidon kustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyä koskevat säädökset tulivat voimaan sairausvakuutuslain muutoksella Sairausvakuutuslakiin lisättiin tällöin myös suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa vakuutetulle annettavan päätöksen osalta. Sen mukaan vakuutetulle lähetetään kirjallinen päätös vain tämän pyynnöstä. Päätöstä on pyydettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kirjallinen päätös lähetetään sekä vakuutetulle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Sairausvakuutuslaki mahdollistaa lähtien suorakorvausmenettelyyn kuuluvan käynnin yhteydessä vakuutettua koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittämisen palvelujen tuottajalle Kelasta teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Menettelyn käyttöönottamisesta sovitaan erikseen Kelan ja etujärjestöjen kesken. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Tällä menettelyllä korvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa palvelun antamisajankohtana. Suorakorvausmenettely koskee lääkärinpalkkioita, hammaslääkärinpalkkioita, tutkimusta ja hoitoa sekä ambulanssilla ja helikopterilla tehtyjä matkoja. OP

28 pìçê~âçêî~ìëãéåéííéäóë~áê~~åüçáíçâçêî~ìâëéå ã~âë~ãáëéëë~é~äîéäìàéåíìçíí~à~ääé Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä palkkion suuruutta. Korvauksen määrään ei myöskään vaikuta, maksetaanko korvaus palvelujen tuottajalle suorakorvausmenettelyllä vai asiakkaalle Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä ei voida soveltaa henkilöihin, jotka eivät ole Suomessa vakuutettuja tai ovat hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa. 7.2 Menettelyyn liittyminen Suomen Lääkäriliitto ry:hyn ja Lääkäripalveluyritysten Yhdistys ry:hyn kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen (runkosopimuksen liite 1) toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottajalla on liikkuva hoitoyksikkö, hän tekee liittymissopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa sillä vakuutusalueella, jossa palvelujen tuottaja toimii. Suorakorvauksen tilitystietojen konekieliseen toimittamismenettelyyn (atk-menettely) liitytään liittymissopimuksen liitteellä 2. Lääkäriliittoon ja Lääkäripalveluyritysten yhdistykseen kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden sekä taksojen soveltamisessa. Suorakorvausmenettelyyn voivat liittyä itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivat sekä lääninhallituksen luvan saaneet yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Itsenäinen ammatinharjoittaja voi liittyä myös luvan saaneen yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan solmimaan suorakorvaussopimukseen, mikäli osapuolet näin keskenään sopivat. Tällöin itsenäisellä ammatinharjoittajalla ei voi olla suorakorvaussopimusta samassa toimintayksikössä itsenäisenä ammatinharjoittajana. Hänellä voi olla kuitenkin suorakorvaussopimus toimiessaan itsenäisenä ammatinharjoittajana toimintayksikön ulkopuolella. Mikäli itsenäinen ammatinharjoittaja toimii usealla paikkakunnalla, riittää, kun hän tekee yhden liittymissopimuksen itsenäisenä ammatinharjoittajana. Tässä tapauksessa suorakorvausmenettelyn piiriin kuuluvat vastaanottopaikat ilmoitetaan liittymissopimuksessa. OQ

29 pìçê~âçêî~ìëãéåéííéäóë~áê~~åüçáíçâçêî~ìâëéå ã~âë~ãáëéëë~é~äîéäìàéåíìçíí~à~ääé Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn Kelan kanssa valtakirjasopimuksen solminut palvelujen tuottaja soveltaa valtakirjamenettelyä siihen asti, kunnes hän solmii Kelan vakuutuspiirin kanssa suorakorvaussopimuksen. Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn siirtyvän palvelujen tuottajan tulee allekirjoittaa liittymissopimus mennessä. Jos palvelujen tuottaja ei halua liittyä suorakorvausmenettelyyn, tulee hänen irtisanoa kirjallisesti liittymissopimuksensa valtakirjamenettelyyn Kelan vakuutuspiirin kanssa. Jos palvelujen tuottaja on valtakirjasopimusmenettelyssä toimittanut tilitystiedot konekielisinä, hän voi jatkaa tätä menettelyä. Valtakirjasopimusmenettelyssä noudatetaan lähtien soveltuvin osin suorakorvausmenettelyn käytäntöjä. Palvelujen tuottajan ei tarvitse pyytää vakuutetulta lähtien valtakirjaa Kela-korvauksen hakemiseen vakuutetun puolesta. Vakuutetut eivät myöskään saa Kelasta päätöstä myönteisestä korvaustapahtumasta Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan on ilmoitettava lääninhallitukselle terveydenhuollon palvelujen olennaisesta muutoksesta tai niiden lopettamisesta. Lääninhallitus lähettää tiedot muutoksista Kelaan. Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että, palvelujen tuottaja ilmoittaa myös sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen ja toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen. tai yritysmuodon muuttuminen. OR