= = Lukijalle. Yhteistyöterveisin. Kansaneläkelaitos

Transkriptio

1 iìâáà~ääé Lukijalle Tässä ohjekirjassa on yleiset periaatteet sairausvakuutuslain mukaan korvattavista ambulanssimatkoista. Kirja korvaa julkaistun Ambulanssimatkat, korvaaminen sairausvakuutuksesta -ohjekirjan. Ohjekirja on uusittu, koska sairausvakuutuslakiin lisättiin säännös suorakorvausmenettelystä, joka tuli voimaan Lisäksi kirjassa selvitetään suorakorvauksen runkosopimuksen sisältöä sekä liittymissopimuksen tekemistä ja käytännön toimintaa. Ohjekirja on tarkoitettu suorakorvaussopimuksen tehneiden kuljetuspalvelujen tuottajien ja Kelan toimihenkilöiden käyttöön. Suorakorvausmenettelyssä käytettävät lomakkeet SV 210 Selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta sekä SV 130 Tilitys sairaanhoitokustannuksista valtakirjasopimusmenettelyssä uusitaan vuoden 2007 aikana. Lomakkeella SV 210 ei tarvita asiakkaan antamaa kirjallista valtuutusta alkaen. Sairaankuljetuspalvelujen tuottaja saa matkakorvauksiin liittyvää neuvontaa ja ohjausta myös oman paikkakuntansa Kelan toimistosta ja tarvittaessa Kelan aluekeskuksista, joista on luettelo liitteenä. Lisäksi Kelan Internet-sivuilla on tietoa sairausvakuutuksesta. Yhteistyöterveisin Kansaneläkelaitos

2

3 páë ääóë Sisällys 1 Matkakorvauksen yleisperiaatteita Tarpeellisten kustannusten korvaaminen Minne matka korvataan Lähin hoitopaikka Kunnan ostopalvelu Laitoshoitopotilas Omavastuuosuus Milloin ei peritä omavastuuosuutta Vuotuinen omavastuuosuus Kunnan velvollisuus järjestää sairaankuljetus Terveyskeskus- ja sairaalahoitoon liittyvät siirto- ja jatkokuljetukset Sisäänkirjoitetun potilaan siirtokuljetus Avohoitopotilaan jatkokuljetus Todistus ambulanssin tarpeellisuudesta Liikenne- ja viestintäministeriön sairaankuljetustaksa Taksan rakenne Ensihoidon vuoksi kuljetukseen johtamaton matka Ensihoidon määritelmä Ensihoito kohteessa ja sairausvakuutuslakiin perustuva matkakorvaus Ei kuljetusta eikä ensihoitoa Useita ambulansseja tai muita ajoneuvoja kohteessa Ensivasteyksiköllä suoritetun sairaankuljetuksen korvaaminen Euroopan Unionin maissa ja Euroopan Yhteisön lainsäädäntöä soveltavissa maissa asuvan asiakkaan matkan korvaaminen Valtakunnanrajan läheisyys Ulkomailla sairastunut Sairaankuljetuksen suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Menettelyyn liittyminen Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn Muutoksista ilmoittaminen... 15

4 páë ääóë 13.3 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Omavastuuosuuden periminen Tietojen antaminen Kelalle Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Erimielisyyksien ratkaiseminen Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen LIITTEET Liite 1. Runkosopimus Liite 2. Liittymissopimus Liite 3. Mallilomakkeet ja SV 191 -kortti Liite 4. Kelan osoitteita... 32

5 j~íâ~âçêî~ìâëéåóäéáëééêá~~ííéáí~ 1 Matkakorvauksen yleisperiaatteita 1.1 Tarpeellisten kustannusten korvaaminen Kela maksaa sairauden tai vammautumisen tai Kelan järjestämän kuntoutuksen vuoksi tehdyn matkan aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista sairausvakuutus- tai Kelan kuntoutuslain perusteella korvausta. Korvausta maksetaan myös epäillyn sairauden samoin kuin raskauden taikka synnytyksen vuoksi tehdyn matkan kustannuksista. 1.2 Minne matka korvataan Matka korvataan, kun sairauden hoidon tai tutkimuksen tai raskauden ja synnytyksen vuoksi tarpeelliseksi todettu matka on tehty terveyskeskukseen tai julkiseen sairaalaan. Yksityiselle lääkäriasemalle tai muuhun tutkimus- tai hoitoyksikköön, yksityislääkärin vastaanotolle tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön (sairaanhoitajan, terveydenhoitajan, kätilön, fysioterapeutin, laboratoriohoitajan, erikoishammasteknikon) luo tehty matka korvataan, jos suoritettu tutkimus tai annettu hoito on sairausvakuutuslain mukaan korvattavaa. Silloin kun kysymyksessä on Kelan järjestämä kuntoutus, korvataan matka asiakkaan kuntoutuspäätöksessä mainittuun kuntoutuspaikkaan. 1.3 Lähin hoitopaikka Pääsääntö on, että matka korvataan asiakkaan asuin- tai oleskelupaikkakuntaa lähinnä olevaan julkiseen tai yksityiseen tutkimus- tai hoitopaikkaan, jossa tarpeellinen tutkimus tai hoito on saatavissa. Jos asiakas hakeutuu omatoimisesti tai yksityislääkärin lähetteellä kauemmaksi hoitoon, matka korvataan niiden kustannusten mukaisesti, jotka olisivat aiheutuneet matkustamisesta lähimpänä olevaan hoitopaikkaan. Yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajan luokse tehty matka korvataan yleensä asiakkaan omalla asuinpaikkakunnalla, esimerkiksi kaupungissa, sen mukaan kuin matka sinne tehtynä maksaa, vaikka terveyskeskus olisikin lähempänä. N

6 j~íâ~âçêî~ìâëéåóäéáëééêá~~ííéáí~ Kunnan ostopalvelu Jos kunta/kuntayhtymä ostaa asiakkaan hoidon tai tutkimuksen terveydenhuollon maksusitoumuksella muualta kuin lähimmästä hoitopaikasta, korvataan matka sinne, missä hoito on annettu. 2 Laitoshoitopotilas Jos asiakas on julkisessa laitoshoidossa, esimerkiksi kunnallisessa vanhainkodissa, ei hänelle myönnetä sairausvakuutuslain tai Kelan kuntoutuslain mukaisia matkakorvauksia. Korvausta ei myönnetä myöskään, jos laitoshoidossa oleva asiakas (esim. kunnalliseen vanhainkotiin tai sairaalaan sisäänkirjoitettu) käy kesken laitoshoitojakson muualla tutkimuksissa tai hoidossa. O

7 3 Omavastuuosuus lã~î~ëíììçëììë Sairausvakuutuslain ja Kelan järjestämään kuntoutukseen liittyvien matkakustannusten omavastuuosuus on 9,25 euroa (v. 2007) yhteen suuntaan tehdyltä matkalta. Matkakorvauksen myöntämisen edellytyksenä on, että asiakkaalle on aiheutunut matkasta kustannuksia. Jotta asiakas voi suorakorvausmenettelyä sovellettaessa osoittaa kustannuksia syntyneen, on häneltä perittävä lakisääteinen omavastuuosuus. Asiakasta on laskutettava omavastuuosuudesta joko antamalla tilisiirtolomake tai käteismaksusta kuitti. Omavastuuosuuden perimättä jättämistä ei saa pitää kilpailukeinona eikä hinnanalennuksena. Omavastuuosuuden perimättä jättäminen johtaa lähes aina suorakorvaussopimuksen irtisanomiseen. Kelan toimisto voi tarvittaessa pyytää asiakkaalta selvityksen omavastuuosuuden maksamisesta. 3.1 Milloin ei peritä omavastuuosuutta Omavastuuosuus voidaan jättää perimättä jatkokuljetuksesta esimerkiksi, kun asiakas viedään poliklinikkatutkimuksen jälkeen jatkotutkimuksiin tai hoitoon terveyskeskuksesta keskussairaalaan eikä häntä välillä sisäänkirjoiteta ensimmäisen hoitopaikan potilaaksi. Yhdestä matkasta on kysymys myös silloin, kun jatkokuljetus tapahtuu toisella ajoneuvolla, esimerkiksi taksilla. Omavastuuosuutta ei tarvitse periä myöskään silloin, kun asiakkaan vuotuinen omavastuuosuus on täyttynyt ja hän osoittaa sen esittämällä kortin SV 191 (Liite 3). P

8 sìçíìáåéåçã~î~ëíììçëììë 4 Vuotuinen omavastuuosuus Matkakustannusten vuotuinen omavastuuosuus on 157,25 euroa (vuonna 2007). Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät sekä sairausvakuutuslain että Kelan kuntoutukseen liittyvien matkojen omavastuuosuudet. Vuotuista omavastuuosuutta kerryttävät asiakkaan maksamat 9,25 euron kertaomavastuuosuudet ja myös sitä pienemmät summat, jos niistä on haettu korvausta 6 kuukauden kuluessa. Kuljetuspalvelujen tuottajan tulee periä omavastuuosuus niin kauan kuin Kela on vahvistanut asiakkaalle matkakaton täyttyneeksi. Kuljetuspalvelujen tuottaja ei voi itse päättää, milloin omavastuuosuus on täynnä, ja jättää omavastuun perimättä. Vahvistettuaan matkakaton täyttyneeksi Kela lähettää asiakkaalle vuotuisen omavastuuosuuden täyttymistä osoittavan kortin SV 191. Jos asiakkaalta on vuotuisen omavastuuosuuden täyttymisen jälkeen peritty kertaomavastuuosuuksia, Kela maksaa ne lisäkorvauksena asiakkaalle takaisin. Edellä mainittu Kelan antama kortti (SV 191) ei sinänsä ole tae siitä, että sen esittäjällä on oikeus kokonaiskorvaukseen. Se ei myöskään takaa ehdottomasti korvauksen saamista, koska kysymyksessä saattaa olla matka, jonka kustannukset eivät ole Kelan korvattavia. Kortti ei ole myöskään osoitus erityiskulkuneuvon tarpeellisuudesta. Q

9 hìåå~åîéäîçääáëììëà êàéëí ë~áê~~åâìäàéíìë 5 Kunnan velvollisuus järjestää sairaankuljetus Asiakkaalla on oikeus korvaukseen kansanterveyslain 14 :n 1 momentin 3 kohdassa kunnan järjestämisvelvollisuudeksi säädetyn sairaankuljetuksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Kansanterveyslain säännös ei koske ilma-aluksilla suoritettua kuljetusta. Sairaankuljetus voidaan kunnassa järjestää terveyskeskuksen omana toimintana tai antaa sopimukseen perustuvana palo-/pelastuslaitoksen taikka yksityisen sairaankuljetusyrityksen hoidettavaksi. Kunnan järjestämän sairaankuljetuksen ohella kunnassa voi olla myös sopimuksetonta yksityistä sairaankuljetustoimintaa. Riippumatta siitä, miten sairaankuljetus kunnassa on järjestetty ja kuka on palvelujen tuottaja, asiakkaalla on oikeus saada matkan aiheuttamista kustannuksista sairausvakuutuslain mukainen korvaus. 6 Terveyskeskus- ja sairaalahoitoon liittyvät siirto- ja jatkokuljetukset 6.1 Sisäänkirjoitetun potilaan siirtokuljetus Jos potilaan sairaus sitä vaatii, on sairaanhoitopiirin kuntainliiton (kuntayhtymän) huolehdittava toimintayksikkönsä potilaan siirtokuljetuksesta toiseen toimintayksikköön siellä annettavaa hoitoa tai suoritettavia toimenpiteitä varten (erikoissairaanhoitolaki 36 ). Lääkärin määräämä sisäänkirjoitetun potilaan ambulanssikuljetus sairaalan tai terveyskeskuksen sairaansijalta toiseen hoitolaitokseen tai kotihoitoon on potilaalle maksuton. Lähettävä hoitolaitos ratkaisee, onko henkilö sisäänkirjoitettu sen potilaaksi. 6.2 Avohoitopotilaan jatkokuljetus Sairausvakuutuslain mukaan korvataan jatkokuljetus silloin, kun potilasta ei ole sisäänkirjoitettu siihen julkisen terveydenhuollon yksikköön, mistä hänet siirretään jatkohoitoon (esimerkiksi siirto terveyskeskuksesta keskussairaalaan). R

10 qççáëíìë~ãäìä~åëëáåí~êéééääáëììçéëí~ 7 Todistus ambulanssin tarpeellisuudesta Matkustustavan sekä siihen liittyvään kulkuneuvon valintaan ja samalla sairausvakuutuslaissa tarkoitettujen tarpeellisten matkakustannusten korvaamiseen vaikuttaa asiakkaan terveydentila kuljetuksen alkaessa. Sairaudesta johtuvan erityiskulkuneuvon, myös ambulanssin, tarpeellisuuden arvioi asiakasta hoitava terveydenhoitolaitoksen lääkäri tai muu asiakkaan vastaanottanut henkilö. Lomakkeelle SV 210 tehdään tästä merkintä ja se varmennetaan allekirjoituksella. Jos terveydenhoitolaitoksessa nähdään asiakkaan tila sellaiseksi, että asiakas olisi hänen terveydentilaansa vaarantamatta voitu kuljettaa esimerkiksi taksilla, rastitetaan lomakkeelle SV 210 kohta "ei edellytä kuljetusta ambulanssilla". Tarpeellisuussäännöksen mukaan matkakorvaus myönnetään silloin samoin kuin matka olisi tehty esimerkiksi taksilla, vaikka kuljetus olisikin suoritettu ambulanssilla. S

11 iááâéååéjà~îáéëíáåí ãáåáëíéêá åë~áê~~åâìäàéíìëí~âë~ 8 Liikenne- ja viestintäministeriön sairaankuljetustaksa Sairausvakuutuslain 4 luvun 7 :n perusteella korvausta myönnetään todellisista kustannuksista, kuitenkin enintään vahvistetun taksan mukaiseen määrään saakka. Sairausvakuutuksen korvaamissa matkoissa korvausperusteena on liikenne- ja viestintäministeriön asetus sairaankuljetuksen taksoista. Asetuksella on vahvistettu ylimmät sallitut kuljetusmaksut. 8.1 Taksan rakenne Taksa jakautuu lähtömaksuun, kilometrimaksuun, toisen sairaankuljettajan lisämaksuun ja odotusaikamaksuun. Kuljetusmatka lasketaan auton sijoituspaikalta takaisin auton sijoituspaikkaan tai uuden tehtävän alkamiseen. Lähtömaksu kattaa alle 20 km:n kuljetukset (LVM:n taksa-asetus 2 1 mom.). Yli 20 kilometrin kuljetusmatkalta saa periä lisämaksua jokaiselta alkavalta kilometriltä (2 3 mom.). Toisesta kuljetustehtävään osallistuvasta sairaankuljettajasta saa periä lisämaksua ensimmäiseltä tunnilta ja tunnin ylittävältä ajalta jokaiselta alkavalta puolelta tunnilta (4 ). Toisen sairaankuljettajan aika lasketaan alkaen auton lähtöajasta sijoituspaikalta kuljetustehtävän päättymisaikaan. Odotusaikamaksua saa periä tunnin ylittävältä yhtäjaksoiselta odotusajalta jokaiselta alkavalta neljännestunnilta (5 ). Odotusaikamaksuna korvataan tilanne, kun ambulanssi odottaa potilaan jatkohoitopaikkaan kuljettamista. Tässä tilanteessa ei saa periä uutta lähtömaksua. Yhtä useammista paaripotilaista saa jokaisesta periä lähtömaksua (2 1 mom.). Kuljetuksessa mukana olevasta istuvasta potilaasta saa periä lisämaksua (2 3 mom.). Jokaisesta lisäpaikalla olevasta potilaasta on tehtävä Kelaan erillinen selvitys- ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta, lomake SV 210 ja jokaiselta asiakkaalta peritään suorakorvausmenettelyssä omavastuuosuus. Samaan kuljetukseen liittyvät korvaushakemukset toimitetaan Kelaan samanaikaisesti. T

12 iááâéååéjà~îáéëíáåí ãáåáëíéêá åë~áê~~åâìäàéíìëí~âë~ Aikaa, jonka sairaankuljettajat viipyvät esimerkiksi terveyskeskuksessa asiakasta hoitamassa tai käyttävät auton tai hoitovälineiden puhdistukseen tai huoltoon, ei korvata sairausvakuutuksesta odotusaikana tai toisen sairaankuljettajan maksuna. Nämä eivät ole sairausvakuutuslaissa tarkoitettuja vakuutetulle aiheutuneita matkakorvauksena korvattavia kustannuksia. U

13 båëáüçáççåîìçâëáâìäàéíìâëééåàçüí~ã~íçåã~íâ~ 9 Ensihoidon vuoksi kuljetukseen johtamaton matka 9.1 Ensihoidon määritelmä Sairaankuljetusasetuksen 2 :n 2 kohdan mukaan ensihoito on osa sairaankuljetusta. Saman pykälän 1 kohdan mukaan ensihoidolla tarkoitetaan asianmukaisen koulutuksen saaneen henkilön tekemää tilanteen arviointia ja välittömästi antamaa hoitoa, jolla sairastuneen tai vammautuneen potilaan elintoiminnot pyritään käynnistämään, ylläpitämään ja turvaamaan tai terveydentilaa pyritään parantamaan perusvälineillä, lääkkeillä taikka muilla hoitotoimenpiteillä. Jos kohteessa annetun ensihoidon vuoksi kuljetusta hoitopaikkaan ei tarvita, korvataan käynnistä vakuutetulle aiheutuneet kustannukset sairausvakuutuslain 4 luvun 6 :n mukaan. 9.2 Ensihoito kohteessa ja sairausvakuutuslakiin perustuva matkakorvaus Kela ja Suomen Kuntaliitto ovat neuvotelleet kustannusten korvaamisesta silloin, kun kysymyksessä on kuljetukseen johtamaton ambulanssin käynti kohteessa. Neuvotteluissa on sovittu, että Kela korvaa ne kuljetukseen johtamattomat käynnit, jotka täyttävät seuraavat kriteerit. Matkakorvaus voidaan myöntää kuljetukseen johtamattomasta ambulanssin käynnistä kohteessa (X-8) aina, kun hälytys tehtävään on tullut hätäkeskuksen kautta ja lääkäriä on konsultoitu potilaan terveydentilasta ja hoidosta ja lääkäri on hyväksynyt kuljettamatta jättämisen ja tapahtumatiedot annetusta hoidosta ja suoritetuista toimenpiteistä on toimitettu Kelalle lomakkeella SV 210, Selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta. Näiden tietojen antamisella ei rikota salassapitosäännöksiä, sillä tiedot ovat välttämättömiä hakemuksen ratkaisemiseksi. Kyse on sellaisista tiedoista, joilla selvitetään asiakkaan oikeus matkakorvaukseen, vaikka häntä ei ole kuljetettukaan. V

14 båëáüçáççåîìçâëáâìäàéíìâëééåàçüí~ã~íçåã~íâ~ Lisäksi korvataan kuljetukseen johtamaton ambulanssin käynti kohteessa (X-1,vainaja), kun potilas on kuollut tapahtumapaikalle, edellyttäen että potilasta on elvytetty. Pelkästään tilanteen arviointi ja henkilön kuolleeksi toteaminen ilman ensihoitotoimenpiteitä ei oikeuta korvauksen. Korvausta ei makseta, jos kuollut henkilö viedään esimerkiksi terveyskeskukseen kuolinsyyn toteamista varten. Kysymys ei ole tällöin hoidon vuoksi suoritetusta kuljetuksesta. 9.3 Ei kuljetusta eikä ensihoitoa Korvausta ambulanssin matkasta ei myönnetä ajon keskeytyessä tai kuljetuksen peruuntuessa esimerkiksi, kun asiakas on viety hoitoon muulla kulkuneuvolla mitään hoidollisia / lääkinnällisiä toimenpiteitä ei tarvittu asiakas kieltäytyy kuljetuksesta asiakasta, jota varten ambulanssi on tilattu, ei löydetä kysymyksessä on kadonneen etsintä tai kuljetuksen estää ajoneuvon vaurio. NM

15 rëéáí~~ãäìä~åëëéà~í~áãìáí~~àçåéìîçà~âçüíééëë~ 10 Useita ambulansseja tai muita ajoneuvoja kohteessa Jos kohteeseen on mennyt useita sairaankuljetusajoneuvoja, esimerkiksi kaksi ambulanssia tai myös helikopteri, matkakorvaus myönnetään vain asiakkaan kuljettaneen ajoneuvon perimästä tai ensihoitoa antaneen yhden ambulanssin perimästä maksusta. 11 Ensivasteyksiköllä suoritetun sairaankuljetuksen korvaaminen Ambulanssivarustuksen omaavalla ensivasteyksiköllä (EVY) suoritettu kuljetus voidaan korvata, kun varsinainen sairaankuljetusajoneuvo on muissa tehtävissä ja ensivasteyksikkö suorittaa päivystyspisteen tai ambulanssin pyynnöstä kiireellisen kuljetuksen. NN

16 brlbvjã~áëë~î~âììíéíìåã~íâ~åâçêî~~ãáåéå 12 Euroopan Unionin maissa ja Euroopan Yhteisön lainsäädäntöä soveltavissa maissa asuvan asiakkaan matkan korvaaminen EU/EY-maiden vakuutetuilla on oikeus matkakustannusten korvauksiin samalla tavalla kuin Suomessa asuvilla, edellyttäen että asiakas esittää kotimaastaan annetun voimassa olevan eurooppalaisen sairaanhoitokortin tai eurooppalaisen sairaanhoidonkortin väliaikaisesti korvaavan todistuksen. Jos palvelujen tuottaja soveltaa suorakorvausmenettelyä näihin asiakkaisiin, liitetään eurooppalaisesta sairaanhoitokortista tai väliaikaisesti korvaavasta todistuksesta kopio SV 210 -hakemukseen. Eurooppalaisesta sairaanhoitokortista tulee ottaa kopio kortin molemmista puolista ja kopioiden tulee olla lukukelpoisia. Toisessa Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa (Iso-Britannia) asuvalta ja vakuutetulta ei edellytetä eurooppalaista sairaanhoitokorttia tai väliaikaisesti korvaavaa todistusta, vaan riittää, että asiakas osoittaa asuinmaansa sairausvakuutuskortilla, passilla tai henkilötodistuksella asuvansa vakinaisesti jossain Pohjoismaassa tai Yhdistyneessä kuningaskunnassa Valtakunnanrajan läheisyys Jos Pohjoismaissa asuva henkilö sairastuu Suomen, Ruotsin tai Norjan rajan läheisyydessä ja hänet kuljetetaan hoitoon rajan toiselle puolelle, voidaan rajan yli ulottuvista matkakustannuksista maksaa korvaus Ulkomailla sairastunut Jos Suomen sairausvakuutukseen kuuluva asiakas sairastuu ulkomailla, matka kotipaikkakunnalle voidaan korvata tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta. Matka voidaan korvata paitsi kotiin myös kotipaikkakunnan sairaalaan, edellyttäen että erityiskulkuneuvon esim. ambulanssin käytön tarpeellisuus on lääkärin arvioima ja tällaisen kuljetuksen tarve on lääketieteellisesti perusteltu. NO

17 p~áê~~åâìäàéíìâëéåëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó 13 Sairaankuljetuksen suorakorvausmenettely 13.1 Suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely perustuu sairausvakuutuslakiin, jonka perusteella sairausvakuutuslain mukainen korvaus maksetaan palvelujen tuottajalle, kun tämä perii asiakkaalta omavastuuosuuden ja tekee tilityksen Kelaan sopimuksen mukaisesti. Maksaessaan matkan omavastuuosuuden asiakas tietoisesti hyväksyy menettelyn ja siirtää oikeutensa korvaukseen palvelujen tuottajalle. Suorakorvausmenettelyn noudattaminen ei estä palvelujen tuottajaa perimästä sairausvakuutuskorvaukseen oikeutetulta asiakkaalta matkan koko hintaa, jolloin tämä hakee korvauksen itse Kelan toimistosta. Asiakas voi halutessaan maksaa matkakustannukset kokonaan itse ja hakea korvausta Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyä koskevat säädökset tulivat voimaan sairausvakuutuslain muutoksella Sairausvakuutuslakiin lisättiin tällöin myös suorakorvausmenettelyä koskeva, hallintolain säännöksistä poikkeava menettelytapa vakuutetulle annettavan päätöksen osalta. Sen mukaan vakuutetulle lähetetään kirjallinen päätös vain tämän pyynnöstä. Päätöstä on pyydettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Kirjallinen päätös lähetetään sekä vakuutetulle että palvelujen tuottajalle aina, jos korvaus evätään kokonaan tai osittain. Sairausvakuutuslaki mahdollistaa lähtien suorakorvausmenettelyyn kuuluvan matkan yhteydessä vakuutettua koskevien tietojen, mm. vakuutukseen kuuluminen, välittäminen palvelujen tuottajalle Kelaan teknisen käyttöyhteyden avulla. Tietojen luovuttaminen edellyttää sopimusta teknisen käyttöyhteyden luomisesta palvelujen tuottajan ja Kelan välille. Menettelyn käyttöönottamisesta sovitaan erikseen Kelan ja etujärjestöjen kanssa. Suorakorvausmenettelyn soveltaminen edellyttää aina Kelan kanssa solmittavaa suorakorvaussopimusta. Matkakorvausta voi hakea vain Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tehnyt palvelujen tuottaja, jonka suorakorvaussopimus on voimassa matkapäivänä. Suorakorvausmenettely koskee sairaankuljetuksen ja helikopterimatkojen lisäksi lääkärinpalkkioita, hammaslääkärinpalkkioita ja tutkimusta ja hoitoa. Suorakorvaussopimus ei vaikuta palvelujen tuottajan oikeuteen määrätä perimänsä matkakustannuksen määrää. Korvauksen määrään ei myöskään vaikuta, NP

18 p~áê~~åâìäàéíìâëéåëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó maksetaanko korvaus palvelun tuottajalle suorakorvausmenettelyllä vai asiakkaalle Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyä koskevat samat periaatteet, kuin sairausvakuutuskorvauksen maksamista. Tällä perusteella suorakorvausmenettelyä ei voida soveltaa henkilöihin, jotka eivät ole Suomessa vakuutettuja tai ovat hoidossa julkisessa sairaalassa tai hoitolaitoksessa Menettelyyn liittyminen Etujärjestöönsä kuuluva palvelujen tuottaja voi halutessaan liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Etujärjestöön kuulumaton palvelujen tuottaja voi liittyä suorakorvausmenettelyyn tekemällä erillisen liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. Palvelujen tuottaja asioi kaikissa suorakorvausmenettelyyn liittyvissä sopimusasioissa sen vakuutuspiirin kanssa, jonka kanssa hän on tehnyt liittymissopimuksen. Vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa tarvittaessa suorakorvausmenettelyä koskevien säännösten ja ohjeiden soveltamisessa Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn Kelan kanssa valtakirjasopimuksen solminut palvelujen tuottaja soveltaa valtakirjamenettelyä siihen asti, kunnes hän solmii Kelan vakuutuspiirin kanssa suorakorvaussopimuksen. Palvelujen tuottaja voi halutessaan tehdä suorakorvaussopimuksen Kelan kanssa. Valtakirjamenettelystä suorakorvausmenettelyyn siirtyvän palvelujen tuottajan tulee allekirjoittaa liittymissopimus mennessä. Jos palvelujen tuottaja ei halua liittyä suorakorvausmenettelyyn, tulee hänen irtisanoa kirjallisesti valtakirjamenettelyn liittymissopimuksensa Kelan vakuutuspiirin kanssa. Valtakirjasopimusmenettelyssä noudatetaan lähtien soveltuvin osin suorakorvausmenettelyn käytäntöjä. Palvelujen tuottajan ei tarvitse pyytää vakuutetulta lähtien valtakirjaa Kela-korvauksen hakemiseen vakuutetun puolesta. Vakuutetut eivät myöskään saa Kelasta päätöstä myönteisestä korvaustapahtumasta. NQ

19 p~áê~~åâìäàéíìâëéåëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó Muutoksista ilmoittaminen Sopimusmenettelyn toimivuuden kannalta on tärkeää, että palvelujen tuottaja ilmoittaa myös sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille palvelujen tuottajan tietojen ja toiminnan muutoksista, joilla voi olla vaikutuksia sopimukseen tai sen voimassaoloon. Sopimukseen vaikuttavia tietoja ovat esimerkiksi nimen tai osoitteen muuttuminen, lupaehtojen tai toimialojen muutokset, toiminnan loppuminen ja yrityksen tai sen osan myyminen tai yritysmuodon muuttuminen Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Palvelujen tuottaja tarkistaa asiakkaan kuulumisen sairausvakuutukseen asiakkaan Kela-kortista tai voimassa olevasta henkilökortista, jossa on sairausvakuutustiedot. Suorakorvausmenettelyssä ei voida osoittaa sairausvakuutukseen kuulumista Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla. Jos asiakkaalla ei ole esittää Kela-korttia kuljetuksen yhteydessä, on palvelujen tuottajan kuitenkin perittävä asiakkaalta sairaankuljetuksen omavastuu. Palvelujen tuottajan tulee pyrkiä huolellisuuteen Kela-kortin voimassaoloa tarkistaessaan. Sairaankuljetuksen osalta voidaan ottaa huomioon yksittäiseen sairaankuljetustehtävään liittyvät olosuhteet, jolloin asiakkailla ei aina ole Kela-korttia mukana toiminnan luonteesta johtuen. Jos asiakas asuu ulkomailla, palvelujen tuottaja perii kuljetusmaksun kokonaan, jolloin asiakas hakee korvauksen Kelan toimistosta. Sairausvakuutuslaki antaa mahdollisuuden tarkistaa sairausvakuutukseen kuulumisen myös teknisen käyttöyhteyden avulla. Menettely edellyttää Kelan ja palvelujen tuottajan välille rakennettavaa teknistä käyttöyhteyttä. Menettelyn käyttöön ottamisesta sovitaan erikseen Kelan ja etujärjestöjen kesken Omavastuuosuuden periminen Palvelujen tuottajan on aina perittävä asiakkaalta sairausvakuutuslain perusteella määräytyvä omavastuuosuus. Palvelujen tuottajan periessä omavastuuta saajana tulee olla liittymissopimuksen solminut palvelujen tuottaja. Asiakkaalle annetaan tilisiirto tai käteiskuitti omavastuuosuuden maksamisesta. NR

20 p~áê~~åâìäàéíìâëéåëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó Tietojen antaminen Kelalle Palvelujen tuottaja on muiden säännösten perusteella velvollinen antamaan salassapitoa koskevien säännösten estämättä potilasasiakirjojen perusteella pyydettäessä lisäselvityksen korvauksen ratkaisemista varten ja näyttämään toteen, että Kelan vakuutuspiirille toimitetut tiedot vastaavat korvaushakemuksessa olevia tietoja Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Työpaikkakassojen jäsenet hakevat korvauksen suoraan työpaikkakassastaan. Työpaikkakassaan kuulumisesta on merkintä Kela-kortissa. Jos asiakkaan kuljetus johtuu liikennevahingosta tai työtapaturmasta, matkakorvausta tulisi hakea asianomaiselta vakuutusyhtiöltä. Kun näin menetellään ja kuljetusta suoritettaessa korvausvelvollinen vakuutusyhtiö on tiedossa, asiakkaan ei tarvitse maksaa sairausvakuutuslain mukaista omavastuuosuutta. Koska ensisijainen korvauksen maksaja on asianomainen vakuutusyhtiö, tulisi korvaus hakea suoraan sieltä. Jos korvaushakemus kuitenkin toimitetaan Kelaan ja tiedossa on, että kyseessä on työtapaturmassa tai liikennevahingossa loukkaantuneen asiakkaan kuljettaminen, palvelujen tuottajan tulisi mahdollisuuksiensa mukaan toimittaa Kelaan esim. liikenneonnettomuudesta saamansa tiedot, erityisesti auton/autojen vakuutusyhtiön nimi. Näiden tietojen avulla Kelan toimisto lähettää asiakkaalle selvityspyynnön liikennevahingosta. Asiakkaan antamien tietojen perusteella Kelan toimisto selvittää vakuutusyhtiön korvausvelvollisuuden. Jos asiakas on saanut vakuutusyhtiöltä lakisääteisen työtapaturma- tai liikennevakuutuksen tai ammattitautilain perusteella korvauspäätöksen ja hänet on viety tutkimukseen tai hoitoon saman vamman tai sairauden vuoksi, palvelujen tuottaja ei voi hakea korvausta suorakorvausmenettelyllä. Palvelujen tuottajan tulisi ohjata asiakasta hakemaan korvausta vakuutusyhtiöstä. Asiakkaalla on oikeus kuitenkin hakea korvausta myös Kelan toimistosta. Suorakorvausmenettelyllä ei voida korvata kustannuksia, jotka kunta maksaa maksusitoumuksella toimeentulotukena asiakkaan puolesta. NS

21 p~áê~~åâìäàéíìâëéåëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó 13.5 Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Suorakorvausmenettelyssä Kela maksaa palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskorvauksen tämän toimittamien tilitystietojen perusteella. Tilityslomakkeelle SV 130 tai vastaavalle lomakkeelle merkitään jokaisen asiakkaan nimi ja henkilötunnus, matkapäivä, kokonaiskustannukset matkasta, sairausvakuutuslain mukainen korvaus ja omavastuuosuus. Omavastuuosuudesta ilmoitetaan maksupäivä tai annetun tilisiirron antopäivä. Tilityksen tekijä vahvistaa lomakkeella annetut tiedot allekirjoituksellaan. Palvelujen tuottajan tilitystietojen toimittaminen tapahtuu lomakkeilla. Tilitys on tehtävä kahden kuukauden kuluessa matkan tekemisestä. Tilityshakemuksen on oltava tämän ajan kuluessa liitteineen perillä Kelan vakuutuspiirissä. Palvelujen tuottaja voi käyttää tilitystietojen toimittamisessa Kelan lomakkeiden sijasta myös omia lomakkeitaan, jos ne on hyväksytty Kelan terveys- ja toimeentuloturvaosastolla. Tilityslomakkeen SV 130 liitteenä on oltava selvitys ja korvaushakemus sairaankuljetuksesta SV Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Kun palvelujen tuottaja on toimittanut tilitystiedot liittymissopimuksessa sovitulla tavalla Kelan vakuutuspiiriin, vakuutuspiiri maksaa matkakorvauksen siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilityskooste erittelyineen maksetusta korvauksesta. Mikäli korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannusten osalta, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys asiasta vakuutuspiirin asettamassa määräajassa. Asia ratkaistaan palvelujen tuottajan antaman selvityksen perusteella. Korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista Erimielisyyksien ratkaiseminen Kelan asianomainen vakuutuspiiri on velvollinen neuvomaan palvelujen tuottajaa sopimuksen teon ja sopimusmääräysten soveltamisen eri vaiheissa. Suorakorvausmenettelyn soveltamisessa syntyneet erimielisyydet ratkaistaan kolmiportaisesti. Palvelujen tuottajan on ensisijaisesti neuvoteltava Kelan vakuutuspiirin kanssa sopimuksen tulkinnasta. Mikäli yksimielisyyttä ei tällöin NT

22 p~áê~~åâìäàéíìâëéåëìçê~âçêî~ìëãéåéííéäó saavuteta, voi palvelujen tuottaja aloitteestaan käynnistää neuvottelut Kelan asianomaisen aluekeskuksen kanssa. Erimielisyystilanteen jatkuessa asiaa voidaan sovitella vielä palvelujen tuottajaa koskevan runkosopimuksen allekirjoittaneiden etujärjestöjen ja Kelan Terveys- ja toimeentuloturvaosaston kesken. Jos tällöin saavutetaan osapuolten kesken yksimielisyys sopimuksen tulkinnasta, tämä ratkaisu sitoo myös yksittäistä palvelujen tuottajaa. Hallinto-oikeus käsittelee suorakorvaussopimusten tulkintaan liittyvät erimielisyydet hallintoriita-asiana, ellei asia kuulu yleiselle alioikeudelle (esim. väärinkäytösasiat) Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimusosapuolten niin sopiessa. Sopimusmuutokset sitovat liittymissopimuksen tehnyttä palvelujen tuottajaa, jollei tämä kirjallisesti ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä runkosopimukseen tehtyjä muutoksia. Ilmoitus päättää palvelujen tuottajan suorakorvausmenettelyn kokonaisuudessaan ilman irtisanomisaikaa. Suorakorvausmenettely päättyy välittömästi myös silloin, jos palvelujen tuottaja lopettaa toimintansa kokonaan tai myymällä liiketoiminnan. Väärinkäytöstilanteissa tai oleellisissa sopimusrikkomuksissa voidaan palvelujen tuottajan liittymissopimus purkaa ilman irtisanomisaikaa. Väärinkäytöksissä edellytetään, että asiasta on annettu lainvoimainen tuomioistuimen päätös tai asia on muutoin luotettavasti todennettavissa. Epäily väärinkäytöksestä ei vielä oikeuta purkamaan sopimusta. Kelan vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa ennen sopimuksen purkamista. Mikäli palvelujen tuottaja haluaa, asiasta voidaan neuvotella runkosopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kesken. Jos runkosopimuksen allekirjoittanut etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, päättää irtisanominen myös runkosopimuksen perusteella solmitut liittymissopimukset. Kelan irtisanominen päättää suorakorvausmenettelyn kaikkien sopimusosapuolten osalta. Jos jokin etujärjestö irtisanoo runkosopimuksen, jatkuu suorakorvausmenettely kuitenkin muiden sopimusosapuolten kanssa. NU