RUNKOSOPIMUS SAIRAANHOITOKORVAUKSEN MAKSAMISESTA PALVELUJEN TUOTTAJALLE SUORAKORVAUSMENETTELYLLÄ

Transkriptio

1 RUNKOSOPIMUS SAIRAANHOITOKORVAUKSEN MAKSAMISESTA PALVELUJEN TUOTTAJALLE SUORAKORVAUSMENETTELYLLÄ Tällä sopimuksella Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela) ja Suomen sairaanhoitajaliitto ry (jäljempänä Sairaanhoitajaliitto) sopivat Suomessa sairausvakuutetulle henkilölle sairausvakuutuslain nojalla myönnettävän sairaanhoitokorvauksen maksamisesta palvelujen tuottajalle suorakorvausmenettelyllä. Sopimus koskee Suomessa sairausvakuutettujen henkilöiden (jäljempänä asiakas) lisäksi Kelan erillisellä ohjeella määräämiä henkilöryhmiä, joihin kuuluvilla henkilöillä on oikeus sairaanhoitokorvauksiin, vaikka he eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja. Mitä jäljempänä todetaan asiakkaasta, sovelletaan vastaavasti yllä mainittuihin Kelan määräämiin henkilöryhmiin. Sopimus koskee sairaanhoitajan antamaa hoitoa jäljempänä mainituin rajoituksin. Korvauksen myöntämisessä ja korvausasioiden käsittelyssä noudatetaan voimassa olevia säädöksiä, Kelan antamia ohjeita ja seuraavaa menettelyä. SOPIMUKSEEN LIITTYMINEN 1.1 Sairaanhoitajaliittoon kuuluva palvelujen tuottaja voi liittyä etujärjestönsä allekirjoittamaan sopimukseen tekemällä liitteenä 1 olevan liittymissopimuksen toimipaikkansa tai muun erikseen sovitun Kelan vakuutuspiirin kanssa. 1.2 Palvelujen tuottajalla tarkoitetaan tässä sopimuksessa a) itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivaa sairaanhoitajaa b) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston tai aluehallintoviranomaisen (jäljempänä lupaviranomaisten) luvan saanutta yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavaa yksikköä, jonka toimialana on sairaanhoitajan antama hoito. Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva sairaanhoitaja voi liittyä luvan saaneen palvelujen tuottajan tekemään sopimukseen. Tällöin itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivalla sairaanhoitajalla ei voi olla itsenäistä sopimusta palvelujen tuottamisesta samassa toimintayksikössä. 1.3 Palvelujen tuottaja sitoutuu tarvittaessa antamaan Kelan vakuutuspiirille tiedot itsenäisenä ammatinharjoittajana vastaanottotoimintaa harjoittavista sairaanhoitajista. 1.4 Jos palvelujen tuottajaa koskevissa tiedoissa tai toiminnassa tapahtuu muutoksia, palvelujen tuottajan on ilmoitettava muutokset sopimuksen tehneelle Kelan vakuutuspiirille.

2 2 1.5 Jos itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva sairaanhoitaja työskentelee useammalla kuin yhdellä vastaanotolla, hän tekee sopimuksen Kelan yhden vakuutuspiirin kanssa. Ammatinharjoittajan on ilmoitettava sopimuksen tehneelle vakuutuspiirille kaikista vastaanotoista, joilla hän käyttää suorakorvausmenettelyä. SOPIMUKSEN SOVELTAMISALAN RAJOITUKSET 2.1 Sopimus ei koske liikenne-, ammattitauti- tai tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavaa hoitoa, kun asiakkaalla on vakuutusyhtiön antama päätös hoidon korvaamisesta. 2.2 Sopimus ei koske hoitoa, jonka kunta hankkii palvelujen tuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain 4 :ssä tarkoitetulla tavalla. PALVELUN TUOTTAJAN TEHTÄVÄT JA VELVOLLISUUDET 3.1 Palvelujen tuottajan on tarkistettava suorakorvaussopimuksen mukaisen käynnin yhteydessä asiakkaan sairausvakuutukseen kuuluminen sairausvakuutuskortista (Kela-kortti tai henkilökortti sairausvakuutustiedoin) Niiltä asiakkailta, jotka eivät ole Suomessa sairausvakuutettuja, palvelujen tuottajan on tarkistettava asiakkaan oikeus suorakorvaukseen Kelan tätä tarkoitusta varten antamasta asiakirjasta. Nämä suorakorvaukseen oikeuttavat asiakirjat määritellään Kelan erillisessä ohjeessa. 3.2 Palvelujen tuottaja perii asiakkaalta sairaanhoitotoimenpiteen hinnan ja sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen erotuksen. Asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä hoidon antaneen sairaanhoitajan tai muun palvelujen tuottajan nimi, palvelun kokonaishinta, sairausvakuutuslain mukainen korvaus, asiakkaan maksama omavastuuosuus sekä maksupäivä. Lisäksi asiakkaalle annetusta kuitista tulee näkyä kustannukset, joista ei makseta sairausvakuutuslain mukaista korvausta. 3.3 Palvelujen tuottaja päättää asiakkaalta perittävän palkkion suuruuden. Sairausvakuutuskorvauksen määrittämisessä palvelujen tuottaja käyttää voimassa olevia Kelan vahvistamia taksoja. Kelan vakuutuspiiri opastaa palvelujen tuottajaa taksojen soveltamisessa ja korvausmenettelyssä. Korvausperusteiden muuttumisesta Kelan terveysosasto tiedottaa viivytyksettä palvelujen tuottajia.

3 3 3.4 Palvelujen tuottajalle maksettava korvaus lasketaan palvelujen tuottajan asiakkaalta perimästä hinnasta, kuitenkin enintään vahvistetun taksan määrästä. Jos palvelujen tuottaja myöntää asiakkaalle alennusta, korvausta laskettaessa käytetään perittynä hintana alennettua hintaa. 3.5 Palvelujen tuottaja sitoutuu olemaan käyttämättä suorakorvausmenettelyä kilpailun edistämiskeinona siten, että se edistää vahingollista kilpailua. Mainonnassa ja ilmoituksissa tulee näkyä palvelun kokonaishinta. TILITYKSEN TEKEMINEN 4. Palvelujen tuottaja toimittaa tilitystiedot lomakkeella kahden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Korvausta haetaan Kelan tutkimus- ja hoitomääräyslomakkeilla sekä tilityslomakkeella taikka vastaavilla Kelan hyväksymillä lomakkeilla. Tilitys toimitetaan liitteineen palvelujen tuottajan kanssa sopimuksen tehneeseen Kelan vakuutuspiiriin. Tilityslomakkeelle on merkittävä omavastuuosuuden maksupäivä tai annetun tilisiirron eräpäivä. Tilityksen tekijä allekirjoittaa tilityslomakkeen. TILITYKSESSÄ JA KORVAUKSESSA HAVAITTUJEN VIRHEIDEN OIKAISEMINEN Virhe havaittu ennen tilityksen hyväksymistä 5.1 Jos palvelujen tuottaja havaitsee toimittamassaan tilityksessä virheen, palvelujen tuottajan tulee ilmoittaa virheestä kirjallisesti Kelan vakuutuspiirille. Vakuutuspiiri pyytää palvelujen tuottajalta selvityksen virheistä, jotka se on havainnut tilityksen käsittelyn yhteydessä. Selvityksen perusteella vakuutuspiiri ratkaisee hakemuksen ja suorittaa sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen palvelujen tuottajalle. Virhe havaittu korvauksen maksamisen jälkeen 5.2 Jos palvelujen tuottajalle on maksettu korvausta enemmän kuin mihin asiakkaalla olisi ollut oikeus, palvelujen tuottaja palauttaa liikaa maksetun määrän Kelan vakuutuspiirille. Jos palvelujen tuottaja ei palauta perusteettomasti maksettua korvausta, se peritään takaisin asiakkaalta. Tilanteessa, jossa asiakas ei ole sairausvakuutuslain mukaan vakuutettu, vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle sairausvakuutuskortin, tai jossa asiakkaalla ei ole oikeutta suorakorvaukseen vaikka hän on esittänyt palvelujen tuottajalle runkosopimuksen kohdassa mainitun Kelan antaman asiakirjan, tai jossa henkilöllä ei ole oikeutta sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen julkisen laitoshoidon vuoksi, virheellisen maksun oikaisutoimenpiteet kohdistetaan palvelun saaneeseen henkilöön. Jos korvausta on maksettu palvelujen tuottajalle vähemmän kuin mihin asiakkaalla olisi oikeus, puuttuva osa maksetaan suoraan asiakkaalle.

4 4 SAIRAUSVAKUUTUSKORVAUKSEN MAKSAMINEN PALVELUJEN TUOTTAJALLE 6.1 Kelan vakuutuspiiri maksaa sairaanhoitokorvauksen palvelujen tuottajan tekemän tilityksen perusteella siten, että tilitys maksetaan palvelujen tuottajan ilmoittamalle tilille viimeistään kolmen viikon kuluessa tilityksen saapumisesta. Palvelujen tuottajalle lähetetään tilityskooste maksetusta korvauksesta. 6.2 Jos korvausta ei voida maksaa tilityksessä olevan yksittäisen asiakkaan kustannuksista, palvelujen tuottajalta pyydetään lisäselvitys vakuutuspiirin asettamassa määräajassa ja asia ratkaistaan, kun selvitys on saatu. Lisäselvityksen perusteella korvaus maksetaan kolmen viikon kuluessa lisäselvityksen saapumisesta. Tilityksessä olevasta yksittäisestä korvaushakemuksesta pyydetty lisäselvitys ei estä muiden korvaushakemusten käsittelyä ja maksamista. PÄÄTÖKSEN ANTAMINEN 7. Korvauksen maksamisesta ei anneta päätöstä. Asiakkaalle annetaan kirjallinen päätös, jos hän on sitä erikseen vaatinut kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Jos korvaus evätään kokonaan tai osittain, Kelan vakuutuspiiri antaa päätöksen asiakkaalle ja palvelujen tuottajalle. TIETOJEN ANTAMINEN KANSANELÄKELAITOKSELLE 8. Kelan vakuutuspiirillä on oikeus saada palvelujen tuottajalta hakemuksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot asiakkaan yksilöimiseksi sekä tiedot asiakkaan tutkimus- ja hoitokäynneistä. ERIMIELISYYKSIEN RATKAISEMINEN 9.1 Kelan vakuutuspiiri seuraa sopimuksen toimivuutta ja tarvittaessa selvittää suorakorvaussopimusmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet neuvottelemalla asianomaisen palvelujen tuottajan kanssa. 9.2 Jos palvelujen tuottajan ja vakuutuspiirin välillä käydyissä neuvotteluissa ei päästä yksimielisyyteen tämän sopimuksen tulkinnasta ja ohjeiden soveltamisesta, jatkoneuvottelut voidaan käydä asianomaisen Kelan vakuutusalueen aluekeskuksen kanssa. Jos erimielisyyttä ei saada tällöin selvitettyä, voi jompikumpi sopijapuoli saattaa asian Sairaanhoitajaliiton ja Kelan terveysosaston kesken neuvoteltavaksi. Suorakorvausmenettelyn soveltamisesta aiheutuvat erimielisyydet voidaan myös käsitellä hallintoriita-asiana hallinto-oikeudessa.

5 5 SOPIMUKSEN VOIMASSAOLO JA IRTISANOMINEN 10.1 Tämä runkosopimus tulee voimaan ja on voimassa toistaiseksi. Tämä runkosopimus korvaa solmitun runkosopimuksen Runkosopimus voidaan irtisanoa päättymään kolmen kuukauden kuluttua Kelan tai Sairaanhoitajaliiton kirjallisesta irtisanomisesta Runkosopimusta voidaan muuttaa tämän sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan tämän runkosopimuksen tai solmitun runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa Palvelujen tuottajan Kelan vakuutuspiirin kanssa solmitun runkosopimuksen perusteella tekemä liittymissopimus säilyy voimassa liittymissopimuksen mukaisin ehdoin. Liittymissopimukseen sovelletaan tämän runkosopimuksen määräyksiä runkosopimuksen voimaan astumisesta lukien Suorakorvaussopimuksen voimassaolo lakkaa välittömästi, jos lupaviranomainen keskeyttää tai peruuttaa palvelujen tuottajan toimiluvan tai jos palvelujen tuottaja lopettaa toiminnan kokonaan tai myy liiketoimintansa. Samoin sopimus raukeaa, jos ammatinharjoittaja menettää oikeuden harjoittaa ammattiaan Suomessa laillistettuna ammattihenkilönä. Suorakorvaussopimus raukeaa myös, jos tämä runkosopimus irtisanotaan.

6 6 Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kullekin sopijapuolelle. Helsingissä 31. päivänä toukokuuta 2011 KANSANELÄKELAITOS Helena Pesola Elise Kivimäki SUOMEN SAIRAANHOITAJALIITTO RY Merja Merasto Marianne Sipilä

7 7 LIITTYMISSOPIMUS Sairaanhoitajan antaman hoidon suorakorvausmenettelyä koskevan runkosopimuksen liite 1. SOPIMUS KANSANELÄKELAITOKSEN JA PALVELUJEN TUOTTAJAN VÄLISESTÄ SUORAKORVAUS- JA TILITYSMENETTELYSTÄ Kansaneläkelaitos (jäljempänä Kela) ja alla mainittu palvelujen tuottaja sopivat sairaanhoitokorvauksen maksamisesta suorakorvausmenettelyllä Kelan ja Suomen sairaanhoitajaliitto ry:n (jäljempänä Sairaanhoitajaliitto) allekirjoittaman runkosopimuksen mukaisesti. Tämä sopimus koskee sairaanhoitajan antamaa hoitoa. Kelan vakuutuspiiri tai palvelujen tuottaja voi irtisanoa tämän sopimuksen päättymään kolmen kuukauden kuluttua kirjallisesta irtisanomisesta. Jos vakuutuspiiri irtisanoo sopimuksen, sen on ensin kirjallisesti kuultava palvelujen tuottajaa. Vakuutuspiirin on irtisanomisilmoituksessa esitettävä irtisanomisen perusteet. Runkosopimusta voidaan muuttaa sopimuksen allekirjoittaneiden osapuolten kirjallisesti niin sopiessa. Palvelujen tuottajan runkosopimuksen perusteella tekemän liittymissopimuksen katsotaan kattavan myös tehdyt muutokset, jollei palvelujen tuottaja kahden kuukauden sisällä runkosopimuksen allekirjoittamisesta ilmoita Kelan vakuutuspiirille jättävänsä hyväksymättä tehtyjä muutoksia, jolloin sopimus raukeaa. Jos oikeuden päätöksellä tai muuten luotettavasti palvelujen tuottajan on todettu syyllistyneen väärinkäytöksiin tai palvelujen tuottaja taikka Kelan vakuutuspiiri oleellisesti rikkoo runkosopimuksen ehtoja ja annettuja ohjeita, voidaan sopimus purkaa vastapuolen kirjallisesta esityksestä välittömästi ja lopettaa suorakorvausmenettely kokonaan. Jos on ilmennyt perusteltu syy epäillä väärinkäytöksiä, suorakorvausmenettely voidaan keskeyttää asian selvittämisen ajaksi. Ennen sopimuksen purkamista vakuutuspiirin on kuultava palvelujen tuottajaa. Palvelujen tuottajan pyynnöstä on ennen sopimuksen purkamista neuvoteltava Sairaanhoitajaliiton ja Kelan terveysosaston kesken.

8 8 Tämä sopimus tulee voimaan..20 alkaen ja on voimassa toistaiseksi. Tätä sopimusta on tehty kaksi (2) samanlaista kappaletta, yksi kummallekin osapuolelle. Paikka ja aika päivänä kuuta Kelan vakuutuspiiri / toimisto Vakuutuspiirin edustajan allekirjoitus Palvelujen tuottaja Osoite ja puhelinnumero Palvelujen tuottajan allekirjoitus Itsenäisenä ammatinharjoittajana toimivan sairaanhoitajan rekisteröintinumero Palvelujen tuottajan palveluntuottajanumero Palvelujen tuottajan Y-tunnus Palvelujen tuottajan lupapäätöksen (Valvira/AVI) numero Tämän sopimuksen yhteyshenkilöt ovat: Palvelujen tuottaja puh. Kelan vakuutuspiiri puh. Suorakorvausmenettely on käytössä seuraavilla sairaanhoitajan vastaanotoilla: Tilitykset käsitellään seuraavissa Kelan vakuutuspiirin toimistoissa: Liitteet: Runkosopimus