Ulkomailla syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaaminen

Transkriptio

1 Ulkomailla syntyneiden sairaanhoitokustannusten korvaaminen Vakuutusyhtiöiltapäivä Reetta Kyyrö Terveysosasto Kv-sairaanhoitotiimi

2 Ulkomailla syntyneet sairaanhoitokustannukset 1. Äkillinen sairastuminen EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä 2. Asuminen EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä 3. Omatoiminen hoitoon hakeutuminen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin Muualle kuin EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin 4. Ennakkoluvallinen hoitoon hakeutuminen EU- tai Eta-maahan tai Sveitsiin 2

3 3 Äkillinen sairastuminen EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä

4 Eurooppalainen sairaanhoitokortti Eurooppalaisella sairaanhoitokortilla asiakas todistaa oikeutensa lääketieteellisesti välttämättömään sairaanhoitoon EU- ja Eta-maissa sekä Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana. Lääketieteellisesti välttämätön hoito = hoito, joka ei voi odottaa asiakkaan kotiinpaluuta. Huomioidaan oleskelun kesto. Tilapäinen oleskelu = pääsääntöisesti alle vuoden oleskelu Kortilla tulisi saada hoito samaan hintaan ja samojen ehtojen mukaisesti kuin maassa asuvien henkilöiden. 4

5 Korvauksen hakeminen Jos eurooppalaista sairaanhoitokorttia ei ole hyväksytty tai sitä ei ole ollut mukana ja asiakas/vakuutusyhtiö on maksanut hoidon todelliset kustannukset, Kelasta voi hakea jälkikäteen korvausta. Vakuutusyhtiö hakee korvausta asiakkaan valtuutuksen perusteella Kelan lomakkeella SV 133 tai muulla vastaavalla Kelan hyväksymällä lomakkeella, jossa on lomaketta SV 133 vastaavat tiedot. Hakuaika on 6kk kustannusten maksamisesta.

6 Korvauslainsäädännön valinta Vakuutusyhtiön on valittava korvausta hakiessaan Suomen lainsäädännön mukainen korvaus (Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta) TAI Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus 6

7 Lomake SV 133 Lomakkeen SV 133 uusi versio julkaistaan

8 Mitä on lääketieteellisesti välttämätön hoito? Hoitoa ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen (hoito ei voi odottaa asiakkaan kotiinpaluuta) huomioidaan sairauden kulku Hoidon tarkoituksena on, että asiakas voi jatkaa ulkomaan oleskeluaan kuten oli alun perin suunnitellutkin. Huomioidaan ulkomailla oleskelun kesto ja hoitotoimenpiteet Lääketieteellisesti välttämättömäksi katsottavan hoidon sisältö voi siis vaihdella ja olla erilaista riippuen siitä, onko hoito annettu esimerkiksi viikon kestävän lomamatkan aikana vai lukuvuoden kestävän vaihto-opiskelun aikana. 8

9 Mitä on lääketieteellisesti välttämätön hoito? Lääketieteellisesti välttämättömän hoidon määritelmään kuuluu myös pitkäaikaissairauksien ja aiemmin todettujen sairauksien hoito, kuten myös raskauden ja synnytyksen hoito. Olennaista myös näissä tapauksissa on tieto, miksi henkilö on ulkomailla: onko kyse äkillisestä ulkomailla sairastumisesta vai onko asiakas matkustanut ulkomaille saadakseen siellä hoitoa. Esim. pelkän toimenpidekoodin perusteella ei voida arvioida sairastumisen äkillisyyttä tai tapahtumien kulkua. 9

10 Miksi Kela tarkistaa, että kyseessä on ollut lääketieteellisesti välttämätön hoito? Jos kyse ei ole lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta vaan omatoimisesta hoitoon hakeutumisesta (asiakas matkustanut ulkomaille saadakseen siellä sairaanhoitoa), korvaus määräytyy sairausvakuutuslain mukaisesti eikä julkiselle terveydenhuollolle lähetetä tietopyyntöä. 10

11 11 Suomen lainsäädännön mukainen korvaus (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta)

12 Taustalla EU-lainsäädäntö Oikeus lääketieteellisesti välttämättömään hoitoon EU-lainsäädäntöä soveltavissa maissa äkillisen sairastumisen tilanteissa perustuu EU-asetukseen 883/2004, joka on ollut voimassa vuodesta EU-säädösten velvoitteet on kirjattu lakiin rajat ylittävästä terveydenhuollosta, joka tuli voimaan

13 Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta Kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, joka olisi aiheutunut hoidon antamisesta vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa (Laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 1201/2013, 9 ja 12 ). Kela tiedustelee tarvittavat tiedot asiakkaan kotikunnan mukaiselta julkiselta terveydenhuollolta 13

14 Haasteet prosessissa Lain mukainen korvausprosessi ja tietopyyntömenettely osoittautuivat haastaviksi. Käsittely ruuhkautui Käsittelyaika tällä hetkellä noin 7 kk Kela kehitti prosessia sekä tietopyyntöjä yhteistyössä STM:n ja Kuntaliiton kanssa loppuvuodesta Uusi prosessi otettiin käyttöön Kela kohdentaa tietopyynnön ulkomailla annetun hoidon perusteella joko perusterveydenhuollolle tai erikoissairaanhoidolle Kela tekee ulkomailla annetusta hoidosta yhteenvedon Hoitoselvitykset toimitetaan vain julkisen terveydenhuollon pyynnöstä 14

15 Tietopyyntö Kela lähettää tietopyynnön julkiselle terveydenhuollolle sähköpostilla. Jos ulkomailla annettu hoito kuuluu perusterveydenhuollon piiriin, tietopyyntö lähetetään asiakkaan kotikunnan kirjaamolle. Jos ulkomailla annettu hoito kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin, tietopyyntö lähetetään kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin kirjaamolle. 15

16 Tietopyyntö TIETOPYYNTÖ Kelan tunnistetieto: Hyvä vastaanottaja Pyydämme tietoja henkilöasiakkaan korvaushakemuksen käsittelemiseksi. Asiakas on joutunut ulkomailla oleskellessaan sairaanhoidon tarpeeseen. Korvaus ulkomailla annetun sairaanhoidon kustannuksista maksetaan asiakkaalle julkisen terveydenhuollon antamien tietojen perusteella (laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta 1201/ ja 12 ). Tietopyyntöön vastaaminen edellyttää tutustumista liitteenä olevaan ohjeeseen ja yhteenvetoon. Ilmoita tiedot.. mennessä jollakin seuraavista tavoista: lähettämällä täydentämäsi yhteenveto sähköpostilla osoitteeseen kymenlaakso.kv@kela.fi vastaamalla sähköpostilla tähän viestiin (älä muuta alkuperäisen viestin otsikkoa) postittamalla yhteenveto osoitteeseen Kelan kansainvälisten asioiden keskus, Valtakatu 40, Kuusankoski Jos tarvitset lisäaikaa vastaamiselle, ota yhteys Kelan kansainvälisten asioiden keskukseen. Jos et ole oikea henkilö vastaamaan tietopyyntöön, lähetä se oikealle henkilölle tai taholle. Katso lisätietoja ohjeesta. Ystävällisin terveisin Kelan kansainvälisten asioiden keskus p kymenlaakso.kv@kela.fi 16

17 Tietopyynnön liitteet Tietopyynnön liitteenä on ohje tietopyyntöön vastaamisesta ja yhteenveto asiakkaan ulkomailla saamasta hoidosta ja sen kustannuksista. Julkinen terveydenhuolto vertaa ulkomailla hoidosta perittyä hintaa nk. vieraskuntalaskutuksen hintaan (terveydenhuoltolaki 58 ), jonka yksikkö laskuttaisi toisessa kunnassa asuvan asiakkaan kotikunnalta, jos hoitoa olisi annettu yhteenvetolomakkeella kuvatussa tilanteessa. 17

18 Yhteenveto ulkomailla annetusta hoidosta Julkinen terveydenhuolto arvioi, mitä hoitoa potilaalle olisi annettu vastaavassa tilanteessa Suomen julkisessa terveydenhuollossa. Jotta arvion tekeminen olisi mahdollista, Kelan korvauskäsittely tekee vakuutusyhtiön toimittamien tilitysasiakirjojen perusteella julkiselle terveydenhuollolle yhteenvedon ulkomailla sairastumisen tilanteesta ja asiakkaalle ulkomailla annetusta sairaanhoidosta. 18

19 Mitä tilitysasiakirjoista tulee selvitä Mitä on tapahtunut? Miksi asiakas on joutunut hoidon tarpeeseen? Kuinka pitkästä ulkomailla oleskelusta on kyse? (jos selvillä) Minkälaista hoitoa asiakas on saanut? Varsinaisten toimenpiteiden ja muun asiakkaan ulkomailla saamaa sairaanhoitoa koskevan tiedon lisäksi tarvitaan siis tieto tilanteesta, jonka vuoksi asiakas joutui ulkomailla hoidontarpeeseen. 19

20 Tapahtumaselvitys Esimerkiksi, oliko kyseessä sairastuminen? Asiakas kertoo syöneensä rantakahvilassa katkarapusalaatin, jonka jälkeen alkoi voimakas ripuli ja nousi korkea kuume sairauskohtaus? Asiakas alkoi kouristelemaan bussissa matkalla kaupunkiin ja menetti tajuntansa tapaturma? Asiakas kaatui hotellin uima-altaalla ja loukkasi ranteensa onnettomuus? Asiakas joutui auton tönäisemäksi ylittäessään suojatietä kroonisen sairauden paheneminen? Asiakkaalla sydämen vajaatoiminta, joka paheni lomamatkalla. Mukana omat lääkkeet, jotka eivät kuitenkaan auttaneet raskauteen tai synnytykseen liittyvät hoito? Asiakas raskausviikolla 24, kivuliaat supistukset alkoivat kävelyretkellä 20

21 Tapahtumaselvitys Tarvitaan siis tieto sairaanhoidon tarpeeseen johtaneesta tilanteesta/tapahtumasta (esim. oireet ja tapahtumien kulku) Jos hoito liittyy raskauteen tai asiakkaalla jo olemassa olevaan sairauteen, tulisi selvityksistä käydä ilmi, miksi hoito oli välttämätöntä saada ulkomailla. Myös ulkomailla oleskelun kesto on hyvä ilmoittaa, jos se on selvillä. 21

22 Tilityksen palauttaminen, lisäselvityspyyntö Jos yhteenvetoa ei voida tehdä tilitysasiakirjojen perusteella, Kela palauttaa tilityksen vakuutusyhtiölle niiden hakemusten osalta, joiden ratkaisemiseksi tarvitaan lisäselvitystä. Kela ei pysty tekemään yhteenvetoa ilman tarvittavia tietoja. Julkinen terveydenhuolto ei pysty vastaamaan Kelan tietopyyntöön ilman yhteenvetoa. Hakemusta ei voida ratkaista ilman julkisen terveydenhuollon vastausta. 22

23 Korvauksen määräytyminen Kustannukset korvataan julkisen terveydenhuollon antamien tietojen perusteella. Esimerkkejä korvauksen määräytymisestä kela.fi/sairaanaulkomailla > EU- ja Eta-maat ja Sveitsi > Kustannukset ja korvaukset / Suomen lainsäädännön mukainen korvaus 23

24 Jos julkinen terveydenhuolto ei vastaa Kelan tietopyyntöön Jos Kela ei saa julkiselta terveydenhuollolta vastausta tietopyyntöön kiirehtimisen jälkeenkään, vakuutusyhtiölle ilmoitetaan asiasta. Kela ei pysty ratkaisemaan hakemusta ilman julkisen terveydenhuollon vastausta. Mahdollisuus vaihtaa Suomen lainsäädännön mukainen korvauskäsittely hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaiseen korvauskäsittelyyn. Huom! Kela ei pysty arvioimaan, vaikuttaako vaihtaminen hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukaiseen korvauskäsittelyyn hakemuksen käsittelyaikaan tai korvauksen suuruuteen. 24

25 Matkakustannusten korvaaminen Matkakustannukset korvataan sairausvakuutuslain nojalla seuraavasti: Ulkomailla tehdyn matkan kustannus korvataan siihen lähimpään hoitopaikkaan ulkomailla, jossa asiakas olisi saanut tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. Suomessa tehdyn matkaosuuden kustannus korvataan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta lähimpään hoitopaikkaan, jossa asiakas saisi tarpeellisen tutkimuksen tai hoidon. 25

26 Lääkekustannusten korvaaminen Lääkekustannukset korvataan seuraavasti: Apteekista reseptillä ostetut lääkkeet korvataan sairausvakuutuslain mukaisesti. Ulkomailla sairaalassa annetun lääkehoidon katsotaan tulevan huomioiduksi vieraskuntalaskutuksen hinnassa. 26

27 27 Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus

28 Hoitoa antaneen maan lainsäädännön mukainen korvaus Kela kysyy korvauksen määrän hoitoa antaneelta maalta (ns. avuksitulomenettely). Tiedot pyydetään lomakkeella E126FI Korvaus maksetaan hoitoa antaneen maan ilmoituksen mukaisesti. Kela ei pysty antamaan tietoja muiden maiden korvauslainsäädännöstä, käsittelyajoista eikä maksettavan korvauksen suuruudesta. 28

29 29 Äkillinen sairastuminen muualla kuin EU- tai Etamaassa tai Sveitsissä

30 Äkillinen sairastuminen muualla kuin EU- tai Eta-maassa tai Sveitsissä Korvaus hoitokustannuksista maksetaan sairausvakuutuslain mukaisesti samansuuruisena kuin jos vastaava hoito olisi annettu Suomessa yksityisessä terveydenhuollossa. Matkakustannuksia korvataan vain Suomessa tehdyltä matkaosuudelta tarpeelliseksi katsottavan matkustustavan mukaan kotimaan lentoasemalta, satamasta tai valtakunnan rajalta lähimpään tutkimus- tai hoitopaikkaan Suomessa, jossa asiakas saisi tarpeellisen tutkimuksen ja hoidon. 30

31 31 Lisätietoja

32 Lisätietoja Kelan kansainvälisten asioiden keskuksen korvausryhmä, p kela.fi/vakuutusyhtiot 32

33 33 Kiitos ja hyvää kesää!