iìâáà~ääé= ry:n ja Erikoishammasteknikkoliitto ry:n kanssa.

Transkriptio

1 iìâáà~ääé Lukijalle Tässä ohjekirjassa esitellään hammashoidon korvaamista sairausvakuutuksesta. Kirja korvaa julkaistun Hammashoito Korvaaminen sairausvakuutuksesta -ohjekirjan. Ohjeet perustuvat sairausvakuutuslakiin, siihen liittyviin valtioneuvoston asetuksiin, lakiin rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta sekä Kansaneläkelaitoksen (Kelan) suorakorvausmenettelystä solmimiin sopimuksiin Suomen Hammaslääkäriliitto ry:n ja Erikoishammasteknikkoliitto ry:n kanssa. Sairausvakuutuslakia on alkaen muutettu siten, että suuhygienistin antama hoito on korvattavaa, kun hoito perustuu yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin antamaan määräykseen. Hammashoidon toimenpideluettelot ja korvaustaksat on poistettu ohjekirjasta. Taksat löytyvät ajantasaisina Kelan internetsivuilta ( > Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö > Sairaanhoitokorvaukset > Sairaanhoitokorvausten taksat). Ohjekirja sisältää sairausvakuutuksen yleiset periaatteet ja ohjeita hammashoidon kustannusten korvaamisesta sairausvakuutuslain mukaan. Lisäksi selvitetään suorakorvausmenettelyä sekä siihen liittymistä. Kirjasta löytyvät mallit lomakkeista ja sairausvakuutuskorteista. Ohjekirja on tarkoitettu palvelujen tuottajien ja Kelan toimihenkilöiden käyttöön. Sairausvakuutusetuuksista on tietoa myös Kelan internetsivuilla ( ja Kelan julkaisemissa esitteissä, joista on luettelo tämän kirjan lopussa. Yhteistyöterveisin Kansaneläkelaitos

2

3 páë ääóë Sisällys 1 Sairausvakuutuksen periaatteita Tavoite Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Sairaus, raskaus, synnytys Tarpeellinen sairaanhoito Korvattavuutta koskevat rajoitukset Korvauksen määrä Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Korvauksen laskeminen Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Korvauksen hakeminen Lomakkeet Asiakkaalle annettava kuitti Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Hammashoito Hammashoidon korvaaminen Hammaslääkärin antaman hoidon korvaaminen Hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaaminen Suuhygienistin antaman hoidon korvaaminen Hammaslääkärin määräämien radiologisten ja laboratoriotutkimusten korvaaminen Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaaminen Hammashoidon taksa Hammashoidon taksan soveltamisohjeet Lääkärinpalkkiot Lääkekustannukset Lääkevaihto ja viitehintajärjestelmä Lisäkorvaus suurista lääkekustannuksista Lisätietoja lääkekorvauksista Matkakustannukset Hammaslääkäreiden suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Menettelyyn liittyminen Muutoksista ilmoittaminen... 31

4 páë ääóë 6.3 Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Omavastuuosuuden periminen Asiakkaalle annettavat selvitykset Mainonta Tietojen antaminen Kelalle Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Tilitystiedot lomakkeilla Tilitystiedot konekielisesti Lomakkeilla tapahtuvasta tilitysmenettelystä konekieliseen toimittamismenettelyyn Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Erimielisyyksien ratkaiseminen Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Erikoishammasteknikoiden suorakorvausmenettely Suorakorvausmenettely Menettelyyn liittyminen Muutoksista ilmoittaminen Palvelujen tuottajan tehtävät ja velvollisuudet Sairausvakuutukseen kuulumisen tarkistaminen Omavastuuosuuden periminen Asiakkaalle annettavat selvitykset Mainonta Tietojen antaminen Kelalle Rajoitukset suorakorvausmenettelyyn Tilitystietojen toimittaminen Kelaan Korvauksen maksaminen palvelujen tuottajalle Erimielisyyksien ratkaiseminen Sopimuksen voimassaolo ja päättäminen Seuranta ja valvonta...49

5 páë ääóë LIITTEET Liite 1. Hammaslääkäreiden runkosopimus Liite 2. Hammaslääkäreiden liittymissopimus Liite 3. Hammaslääkäreiden liittymissopimuksen liite Liite 4. Erikoishammasteknikoiden runkosopimus Liite 5. Erikoishammasteknikoiden liittymissopimus Liite 6. Sitoumus Liite 7. Selvitys hammaslääkärin /erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV Liite 8. Tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille, SV 3SHM Liite 9. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista, SV 3SHS Liite 10. Tutkimus- tai hoitomääräys, SV Liite 11. Korvaushakemus ja valtakirja, SV Liite 12. Tilitys sairausvakuutuslain mukaisista sairaanhoitokustannuksista, SV Liite 13. Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvausmenettelyssä, SV Liite 14. Todistus matkakorvausta varten, SV Liite 15. Malleja Kela-korteista Liite 16. Henkilökortti sairausvakuutustiedoin Liite 17. Eurooppalainen sairaanhoitokortti Liite 18. Sairausvakuutuslomakkeiden tilaukset Liite 19. Yksilöintitunnus, leimasin, rekisteröintinumero Liite 20. Kelan osoitteita Liite 21. Kelan esitteitä Liite 22. Tunne perusturvasi -esitteet Liite 23. Esitetilaukset... 85

6

7 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ 1 Sairausvakuutuksen periaatteita 1.1 Tavoite Sairausvakuutus turvaa vakuutetun oikeuden korvaukseen tarpeellisista sairauden hoidon aiheuttamista kustannuksista. Sairausvakuutus korvaa vakuutetulle osan yksityisten terveydenhuoltopalveluiden kustannuksista sekä sairauden vuoksi tehtyjen matkojen ja lääkehoidon kustannuksista. 1.2 Oikeus ja edellytykset Oikeus sairausvakuutuslain mukaisiin korvauksiin Suomessa asuva henkilö on vakuutettu sairausvakuutuslain 1224/2004 (SVL) mukaisesti. Suomessa asuminen ratkaistaan asumiseen perustuvan sosiaaliturvalainsäädännön soveltamisesta annetun lain (1573/1993) mukaan riippumatta henkilön kansallisuudesta. Myös Suomessa työskentelevä tai yrittäjänä toimiva henkilö on vakuutettu työskentelyn tai yritystoiminnan aloittamisesta lukien, jos työskentely tai yritystoiminta jatkuu yhtäjaksoisesti vähintään neljän kuukauden ajan. Oikeus etuuksiin on henkilöllä, joka täyttää SVL:ssa säädetyt etuuden saamisen edellytykset. Vakuutukseen kuulumisen asiakas osoittaa Kela-kortilla tai voimassa olevalla sairausvakuutustiedoilla varustetulla henkilökortilla. Kelan myöntämällä eurooppalaisella sairaanhoitokortilla ei voi osoittaa sairausvakuutukseen kuulumista. Suomessa tilapäisesti oleskelevalla henkilöllä voi myös olla oikeus sairaanhoitokorvaukseen, jos hän kuuluu Suomen ja asuinmaansa välisen sosiaaliturvasopimuksen tai sairaanhoitosopimuksen tai EU-maan / EY-lainsäädäntöä soveltavan maan sairaanhoitomääräyksien piiriin. Tällöin asiakas maksaa aina hoidon antajalle tämän perimät palkkiot ja apteekissa lääkkeen kustannukset. Tämän jälkeen hän voi hakea korvausta oleskelupaikan Kelan toimistosta, jossa hänen tulee todistaa oikeutensa korvaukseen siten kuin on määrätty EU-maan / EY-lainsäädäntöä soveltavan maan sosiaaliturvalainsäädännössä tai siinä sopimuksessa, johon hän vetoaa. Uudet Euroopan parlamentin ja neuvoston sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista koskevat asetukset (EY-asetus N:o 883/04 sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta) astuvat voimaan EY-asetukset tuovat muutoksia rajat ylittävissä tilanteissa mm. henkilöiden hoitoetuusoi- N

8 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ keuksiin ja näiden kustannusten hallintaan. Lisätietoa uusista EY-asetuksista on jälkeen Kelan internetsivuilla osoitteessa Sairaus, raskaus, synnytys Vakuutetulla on oikeus saada korvausta sairauden vuoksi tarpeellisen sairaanhoidon kustannuksista sekä raskauden ja synnytyksen aiheuttamista tarpeellisista kustannuksista. Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus mahdollisen sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi on myös korvattavaa Tarpeellinen sairaanhoito Hoidon tarpeellisuus on aina korvauksen maksamisen edellytys. Korvaus maksetaan vain siltä osin, jonka hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, potilaan terveydentilaa vaarantamatta olisi tullut maksamaan. Tarpeellisena pidetään yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin ja kliinisiin tutkimuksiin Korvattavuutta koskevat rajoitukset Sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset on tarkoitettu pienentämään yksityisten terveydenhoitopalvelujen käyttämisestä asiakkaalle aiheutuvia kustannuksia. Korvausta ei makseta kunnallisista terveyspalveluista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992) nojalla perityistä maksuista. kunnan tai kuntayhtymän sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetun lain (733/1992) 4 :ssä tarkoitetulla tavalla järjestämän sairaanhoidon kustannuksista, kun o julkinen terveydenhuolto on ostanut palvelut yksityiseltä palvelujen tuottajalta o potilas on lähetetty terveyskeskuksesta tai julkisesta sairaalasta yksityisen palvelujen tuottajan tutkimuksiin tai hoitoon. O

9 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ sairaanhoidon kustannuksista, kun yksityisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty kunnallisen sosiaali- tai terveydenhuollon tiloissa. kunnallisen sairaanhoidon yhteydessä annetun lääkehoidon kustannuksista silloin, kun lääkehoito annetaan avovastaanotolla. jos hoito on annettu aikana, jolloin vakuutettu on ollut hoidossa julkisessa sairaalassa tai laitoksessa. sairaanhoitoon liittyvien tai vakuutetun muutoin tarvitsemien hoitotarvikkeiden, apuvälineiden ja proteesien hankkimisesta aiheutuvista kustannuksista. yksityisistä terveydenhuoltopalveluista perityistä hoitopäivä-, poliklinikka, toimisto- ja muista vastaavista maksuista. Terveyskeskuslääkärin tai sairaalalääkärin kirjoittaman määräyksen perusteella SVL:n mukainen korvaus myönnetään vain fysioterapian ja ihosairauksien valohoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle (SVL 3 luku 3 3 mom.). Terveyskeskushammaslääkärin kirjoittaman lähetteen perusteella SVL:n mukainen korvaus myönnetään rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille erikoishammasteknikon suorittaman kokoproteesihoidon kustannuksista, jotka potilas on maksanut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Jos asiakas käy yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin lähetteellä tutkimuksissa julkisessa terveydenhuollossa, lähtökohtana on, että hän maksaa asiakasmaksuasetuksen mukaisen maksun eikä sairausvakuutuslain mukaista korvausta makseta. Korvaus voidaan kuitenkin maksaa silloin, kun yksityinen palvelujen tuottaja perii asiakkaalta maksun julkiselta sektorilta hankkimistaan laboratoriotutkimuksista tai yksityissektorin asiakkaan laboratorionäyte otetaan terveyskeskuksessa ja lähetetään analysoitavaksi yksityiseen laboratorioon, joka laskuttaa asiakasta. Edellä olevia rajoituksia sovelletaan myös Ahvenanmaan maakunnan järjestämään hoitoon. Lisäksi sairausvakuutuksesta ei korvata ennalta ehkäisevää hoitoa, hammashoitoa lukuun ottamatta P

10 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ rokotuksia, terveystarkastuksia eikä tutkimuksia, jotka on tehty lääkärintodistuksen antamiseksi esim. ajokorttia tai oppilaitokseen pyrkimistä varten seulontatutkimuksia, esim. ikäryhmittäin tehdyt mammografia-, osteoporoosi-, kolesteroli- tai Papa-tutkimukset tieteellisiä tutkimuksia materiaaleja (esim. keinojuuret). 1.3 Korvauksen määrä Sairausvakuutus korvaa osan sairaanhoitokustannuksista. Muu osa, kokonaiskustannuksen ja korvauksen välinen erotus, jää asiakkaan itsensä maksettavaksi. Lääkärin ja hammaslääkärin palkkioiden sekä heidän määräämiensä tutkimuksen ja hoidon kustannusten korvaus lasketaan Kelan vahvistamien korvaustaksojen määrästä. Jos peritty palkkio tai maksu on pienempi kuin korvaustaksa, korvaus lasketaan asiakkaalta peritystä määrästä. Hammaslääkärin määräyksen perusteella suuhygienistin suorittamasta tutkimuksesta ja hoidosta korvataan korvaustaksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu taksa, korvaus on taksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu korvaustaksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä Korvauksen perusteena olevat korvaustaksat Valtioneuvosto säätää asetuksella sairausvakuutuksen korvaustaksojen perusteista ja enimmäismääristä. Tämän asetuksen perusteella Kela vahvistaa taksat. Taksoissa olevat lääkärin ja hammashoidon toimenpiteiden nimikkeet ja koodit ovat pääosin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä toimenpideluokituksesta. Laboratorio- ja radiologisten tutkimusten sekä toimenpiteiden nimikkeet ja koodit noudattavat pääosin Suomen Kuntaliiton ylläpitämää nimikkeistöä. Kela voi tarvittaessa antaa taksatulkinnan tutkimukselle tai toimenpiteelle, joka on THL:n toimenpideluokituksessa tai Suomen Kuntaliiton nimikkeistössä, mutta jolla ei ole vahvistettua taksaa. Jos toimenpiteelle tai tutkimukselle ei löydy koodia mainituista luokituksista, voi palvelujen tuottaja ehdottaa sitä asianomaisille tahoille. Q

11 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Ajan tasalla olevat taksaluettelot löytyvät Kelan internetsivuilta kohdasta Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö > Sairaanhoitokorvaukset > Sairaanhoitokorvausten taksat Korvauksen laskeminen Hammaslääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 %, kuitenkin enintään korvaustaksan määrästä. Kun hoidon on antanut erikoishammaslääkäri ja hoito on kuulunut hänen erikoisalaansa, korvaustaksaa korotetaan 30 %:lla. Rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille hammaslääkärin suorittamaa tutkimusta ja ehkäisevää hoitoa sekä hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon suorittamaa protetiikan kliinistä työtä korvataan 100 % ja protetiikan teknistä työtä 50 % enintään korvaustaksan määrästä. Lääkärin ja hammaslääkärin samalla kertaa määräämän, muun kuin suuhygienistin suorittaman tutkimuksen tai hoidon kustannuksista korvataan enintään taksan määrästä 75 % siltä osin kuin korvausperusteet ylittävät kiinteän omavastuun (13,46 euroa vuonna 2010). Palkkiosta, jonka lääkäri tai hammaslääkäri on perinyt suorittamastaan laboratorio- tai radiologisesta tutkimuksesta, maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan. Korvauksen määrä lasketaan siten, että verrataan toimenpiteittäin perityn palkkion ja taksan määrää. Jos peritty palkkio on suurempi kuin taksa, korvaus lasketaan taksan määrästä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin taksa, korvaus lasketaan perityn palkkion määrästä. Tutkimuksen ja hoidon kiinteä omavastuu vähennetään korvausperusteiden yhteismäärästä. Suuhygienistin hammaslääkärin määräämänä suorittamasta tutkimuksesta ja hoidosta korvataan suuhygienistinpalkkiotaksan mukainen määrä ilman kiinteää omavastuuta. Jos peritty palkkio on suurempi kuin taksa, korvaus on taksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin taksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Jos asiakkaalle annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetuissa selvityksissä olla todellinen, alennettu palkkio kunkin toimenpiteen kohdalla. R

12 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Korvausprosentit ja omavastuuosuudet Etuuslaji Korvausprosentti Kiinteä omavastuuosuus, Lääkärinpalkkiot 60 1 Tutkimus ja hoito (laboratorio- ja radiologiset tutkimukset) ,46 Fysioterapia ,46 Vuotuinen omavastuuosuus, Hammashoito hammaslääkärin palkkiot 60 1 rintamaveteraanien suun ja hampaiden tutkimus ja ehkäisevä hoito sekä protetiikan kliininen työ rintamaveteraanien protetiikan tekninen työ 50 1 suuhygienistin tutkimus ja hoito 7 Lääkkeet peruskorvaus 42 alempi erityiskorvaus 72 ylempi erityiskorvaus 100 3,00 2 lisäkorvaus lääkekustannuksista 100 1, ,70 5 annosjakelupalkkio 42 6 Matkat 100 9, ,25 4 Yöpymisraha enintään 20,18 /yö Peritystä palkkiosta, kuitenkin enintään taksan määrästä. Kiinteä omavastuu on lääkekohtainen. Yhdensuuntaiselta matkalta. Vuotuisen omavastuuosuuden ylittävä osa korvataan kokonaan. Vuoden 2009 indeksitaso. Korvaus tietyin edellytyksin enintään 3 euron palkkiosta / viikko. Korvaus on taksan määrä, kuitenkin enintään perityn palkkion määrä. S

13 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ 1.4 Suhde muun lain mukaiseen korvaukseen Jos sairaanhoitokustannukset ovat aiheutuneet liikennevahingosta, työtapaturmasta tai ammattitaudista, asiakas ohjataan hakemaan korvausta suoraan vakuutusyhtiöstä. Jos asiakkaalle on maksettu korvausta sairaanhoitokustannuksista tapaturma tai liikennevakuutusta koskevien lakien perusteella, hänellä on oikeus saada sairausvakuutuslain mukaista korvausta vain siltä osin kuin se ylittää muun lain mukaisen korvauksen. Vakuutetulla on oikeus saada potilasvahingosta aiheutuneista sairaanhoidon kustannuksista korvausta sairausvakuutuslain perusteella. Jos vakuutettu on jo saanut sairaanhoidon kustannuksista korvausta potilasvahinkolain perusteella, niin sairausvakuutuslain ensisijaisuuden vuoksi sairausvakuutuksesta maksettava korvaus suoritetaan potilasvahinkokeskukselle. 1.5 Korvauksen hakeminen Korvausta sairaanhoidon kustannuksista on haettava Kelan toimistosta kuuden kuukauden kuluessa maksun suorittamisesta. Jos maksu on peritty etukäteen, korvausta voidaan hakea vasta kun hoito on annettu. Työpaikkakassan jäsenet hakevat korvausta aina työpaikkakassastaan. Korvauksen hakijana voi olla vakuutettu, sosiaalihuollon toimielin tai vakuutetun antamalla valtakirjalla työnantaja tai vakuutusyhtiö. Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista SV 127 tai erillistä Kelan terveysosaston hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi tulostaa Kelan internetsivuilta osoitteesta kohdasta Asioi verkossa > Lomakkeet. Vakuutettu, hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu pääasiallisesti hakijasta huolehtiva henkilö täyttää korvaushakemuksen, vakuuttaa antamansa tiedot oikeiksi sekä allekirjoittaa hakemuksen. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla selvitys annetusta hoidosta sekä mahdollinen tutkimus- ja hoitomääräys (ks. kohta Lomakkeet 1.5.1). Tarvittaessa vakuutettu voi antaa valtakirjan korvauksen hakemiseen. Valtakirjan voi allekirjoittaa myös vakuutetun huoltaja tai edunvalvoja. Vakuutettu, joka on täyttänyt 15 vuotta, on oikeutettu itse hakemaan ja nostamaan hänelle tulevan korvauksen, sekä oikeutettu antamaan valtakirjan. Jos täysi-ikäiselle on määrätty edunvalvoja hoitamaan hänen taloudellisia asioitaan, valtuutuksen antaa edunvalvoja. T

14 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Palvelujen tuottaja voi hakea korvausta tehtyään Kelan kanssa sopimuksen suorakorvausmenettelystä. Hammaslääkärin hakiessa korvausta vakuutetun puolesta, korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Erikoishammasteknikon hakiessa korvausta vakuutetun puolesta korvausta on haettava kahden kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Suorakorvausmenettelyn hakuajat perustuvat liittojen kanssa neuvoteltuihin runkosopimuksiin. Suorakorvausmenettelyssä ei täytetä korvaushakemusta eikä valtakirjaa. Suuhygienistin antaman hoidon korvaaminen tapahtuu vakuutetun itsensä hakemana Kelan toimistosta Lomakkeet Sairausvakuutuskorvauksen hakemista varten vakuutetun tulee esittää hoidon antajan selvitys tehdyistä tutkimuksista tai annetusta hoidosta. Selvitykset annetaan Kelan lomakkeilla. Näiden lomakkeiden sijaan voidaan käyttää myös muita lomakkeita, jotka on hyväksytty Kelan terveysosastolla. Palvelujen tuottajien antamat selvitykset ovat virallisia asiakirjoja. Hammaslääkäri, erikoishammasteknikko ja suuhygienisti ovat vastuussa lomakkeen täyttämisestä niin, että toimenpiteet vastaavat potilaalle annettua hoitoa ja ovat lain tarkoittamaa tarpeellista sairaudenhoitoa, tutkimusta tai ehkäisevää hoitoa. Esimerkiksi kosmeettista hoitoa kuten hampaiden valkaisua, hammaskorun kiinnittämistä tai täytteiden vaihtoa ilman sairausperustetta ei korvata. Mahdollisia kustannuksia hoitosuunnitelmasta, kustannusarviosta, lähetteestä tai lomakkeiden täytöstä ei korvata. Sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä kustannuksia ei merkitä selvityslomakkeille. Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 126 Hammaslääkärinpalkkioiden korvaamista varten on vahvistettu lomake Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 126. Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden hammaslääkärin suorittamat toimenpiteet. U

15 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilas Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Henkilötietojen lisäksi rastitetaan, onko kyseessä rintamaveteraani tai miinanraivaaja. Poikkeuksellisesti korvattava hoito -kohta rastitetaan, kun haetaan korvausta oikomishoidosta tai hammashoitomateriaalin vaihdosta. Tällöin merkitään sairauden diagnoosi, myös ICD-luokitus ja hakemuksen liitteeksi annetaan tarvittavat lisäselvitykset (ks. kohta 2.2). Myös koodin SCA02 Ehkäisevä suun terveydenhoitokäynti tarpeellisuus muun hoitokäynnin yhteydessä tulee perustella kohdassa Sairauden diagnoosi. Toimenpiteet Toimenpiteet merkitään eriteltyinä noudattaen hammashoidon korvaamista koskevan taksan toimenpidenimikkeitä ja soveltamisohjetta. Lomakkeelle merkitään asianomaisiin kohtiin toimenpiteen suorittamispäivämäärä, toimenpiteen koodi ja nimike sekä hampaan tai leukapuoliskon ensimmäisen hampaan numero. Jokaisesta toimenpiteestä merkitään siitä peritty palkkio. Jos palkkiosta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetussa selvityksessä olla todellinen, alennettu kustannus kunkin toimenpiteen kohdalla. Selvityslomakkeelle ei merkitä sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä toimenpiteitä tai kustannuksia. Asiakkaalle annettavaan maksukuittiin tulee eritellä korvauksen ulkopuolelle jäävät kustannukset korvaukseen oikeuttavista kustannuksista. Erikoishammaslääkäri vahvistaa nimikirjaimillaan sen toimenpiteen, jonka hän on suorittanut omalla erikoisalallaan tai kliinisen hammashoidon erikoishammaslääkäri omalla painotusalueellaan (ks. kohta 2.5). Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien protetiikan teknisen työn toimenpidenimikkeet vastaavat yleensä kliinisen työn nimikkeitä. Poikkeuksena ovat sillan välihampaat, joiden tekninen työ merkitään kruunun toimenpidenimikkeinä. Protetiikan kliinisen työn suorittanut hammaslääkäri merkitsee korvaamista varten selvityslomakkeelle proteesin kliinisen ja teknisen työn toimenpiteet, koodit ja perityt toimenpidekohtaiset palkkiot. Toimenpide merkitään suoritetuksi, kun työ luovutetaan asiakkaalle. Protetiikan implanttivalmisteiden kustannukset, joista ei makseta korvausta, eritellään muista kustannuksista. Myös potilaan maksukuitissa kliinisen ja teknisen työn kustannusten tulee olla eriteltyinä. Lisäksi Kelaan toimitetaan ham- V

16 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ maslaboratorion tekemän teknisen työn selvitys tai sen kopio korvausratkaisua varten. Lisätietoja Tähän kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muutoin ilmene selvityksestä. Poikkeava käyntiaika Hoitava hammaslääkäri merkitsee toimenpiteen asianomaiseen kohtaan sen mukaan, onko toimenpide suoritettu arkipäivänä kello , lauantaina tai pyhäpäivän aattona kello jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Radiologiset ja laboratoriotutkimukset Hammaslääkärin määräämä tutkimuksen ja hoidon taksaan kuuluva toimenpide (esimerkiksi panoraamakuvaus), joka suoritetaan hammaslääkärin vastaanoton yhteydessä tai jonka kustannukset peritään hammaslääkärinpalkkioiden yhteydessä, merkitään tähän kohtaan. Toimenpiteiden lisäksi hammaslääkäri ilmoittaa rastilla, onko kyseessä sairauden toteamiseksi tehty tutkimus. Sarakkeisiin täytetään päivämäärä, jolloin tutkimus on tehty, tutkimusta vastaava koodi ja toimenpidenimike sekä tutkimuksen määräyspäivä. Kun näyte lähetetään tutkittavaksi vastaanoton ulkopuolelle, merkitään tutkimuksen suorittavan lääninhallituksen luvan saaneen palvelujen tuottajan nimi. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa potilaan tutkinut ja suoritetusta hoidosta vastaava itsenäisenä ammatinharjoittajana toimiva hammaslääkäri tai lääninhallituksen luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeessa tulee aina olla selvennys hoidosta vastaavan hammaslääkärin nimestä ja yksilöintitunnuksesta. Tutkimus- ja hoitomääräyslomake SV 3 Hammaslääkäri käyttää SV 3 -lomaketta määrätessään potilaan laboratoriotai radiologiseen tutkimukseen vastaanoton ulkopuolelle. Lomakkeeseen merkitään tutkimuksen ja hoidon taksan mukainen koodi ja tutkimus- tai hoitotoimenpiteen nimike. NM

17 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Määrättäessä rintamaveteraani tai miinanraivaaja kokoproteesihoitoon erikoishammasteknikolle käytetään SV 3 -lomaketta rastittamalla kyseinen kohta. Erikoishammasteknikko erittelee selvityslomakkeelle SV 3 kokoproteesihoidon kliinisen ja teknisen työn koodit, nimikkeet ja kustannukset. Käyntipäiväksi merkitään päivämäärä, jolloin työ luovutetaan asiakkaalle. Tutkimus- ja hoitomääräyslomake suuhygienistille SV 3SHM Hammaslääkärin käyttöön on vahvistettu lomake SV 3SHM. Hammaslääkäri käyttää lomaketta määrätessään potilaan suuhygienistin tutkimukseen ja hoitoon. Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Henkilötietojen lisäksi hammaslääkäri merkitsee lomakkeelle päivämäärän, jolloin teki määräyksen perusteena olevan hammaslääketieteellisen tutkimuksen. Ien- tai kiinnityskudossairauden hoito Hammaslääkäri tekee lomakkeelle merkinnän, jos määräys sisältää diagnosoidun ien- tai kiinnityskudossairauden hoitoa. Merkintä on edellytys ientai kiinnityskudossairauden korvattavuudelle. Suuhygienistin tekemän tutkimuksen tai antaman hoidon tavoitteet Hammaslääkäri määrittää tavoitteet suuhygienistin tutkimukselle ja hoidolle. Tavoitteet ja muu hoidossa huomioitava tieto voidaan merkitä määräyslomakkeelle tai antaa erillisellä lähetteellä. Erillistä lähetettä ei toimiteta Kelalle, vaan sen antamisesta tehdään merkintä lomakkeelle. Tutkimus tai hoito annettava potilaan kotona Hammaslääkäri tekee merkinnän lomakkeelle, jos potilaan terveydentila edellyttää suuhygienistin tekevän tutkimuksen tai antavan hoidon potilaan kotona. Perustelut kotikäynnille merkitään kohtaan Hoidossa huomioitavaa tai erilliselle liitteelle. Merkintä on edellytys kotikäynnin ja sen matkakustannusten korvattavuudelle. NN

18 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Hammaslääkärin määräämät tutkimus- ja hoitokerrat Hammaslääkäri merkitsee potilaan hoidon tarpeen perusteella määräämiensä tutkimus- ja hoitokertojen lukumäärän asianomaiseen kohtaan lomakkeelle. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa potilaan tutkinut ja määräyksen antanut hammaslääkäri. Määrääjän nimestä ja yksilöintitunnuksesta tulee aina olla joko leima tai selvennys. Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 3SHS Suuhygienistin palkkioiden korvaamista varten on vahvistettu lomake Selvitys suuhygienistin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 3SHS. Selvityslomakkeelle merkitään vain yhden suuhygienistin suorittamat toimenpiteet. Ohjeet lomakkeen täyttämisestä Potilas Potilasta koskevat tiedot täytetään kaikkiin asianomaisiin kohtiin. Potilaan henkilötietojen lisäksi merkitään tiedot (yksilöintitunnus ja nimi) määräyksen antaneesta hammaslääkäristä, määräyksen antopäivämäärä sekä määrättyjen hoitokertojen lukumäärä. Toimenpiteet Toimenpiteet merkitään eriteltyinä noudattaen suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidenimikkeitä ja soveltamisohjetta. Lomakkeelle merkitään asianomaisiin kohtiin toimenpiteen suorittamispäivämäärä, toimenpiteen koodi ja nimike. Kohtaan Hammas merkitään hampaan tai leukapuoliskon ensimmäisen hampaan numero toimenpiteissä, jotka kohdistuvat tiettyyn hampaaseen tai leukapuoliskoon. Jokaisesta toimenpiteestä merkitään siitä peritty palkkio. Jos palkkiosta annetaan alennusta, tulee Kelalle toimitetussa selvityksessä olla todellinen, alennettu kustannus kunkin toimenpiteen kohdalla. Selvityslomakkeelle ei merkitä sairausvakuutuskorvauksen ulkopuolelle jääviä toimenpiteitä tai kustannuksia. Asiakkaalle annettavaan maksukuittiin NO

19 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ tulee eritellä korvauksen ulkopuolelle jäävät kustannukset korvaukseen oikeuttavista kustannuksista. Poikkeava käyntiaika Hoitava suuhygienisti merkitsee toimenpiteen asianomaiseen kohtaan sen mukaan, onko toimenpide tehty arkipäivänä kello , lauantaina tai pyhäpäivän aattona kello jälkeen tai sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Lisätietoja Tähän kohtaan voidaan tarvittaessa merkitä korvaamisen kannalta oleellista tietoa, joka ei muutoin ilmene selvityksestä. Suuhygienisti ja palvelujen tuottaja Tähän kohtaan merkitään suuhygienistin nimi, rekisteröintinumero ja puhelinnumero ja tarvittaessa lääninhallituksen luvan saaneen palvelujen tuottajan toimintayksikön nimi tai leima ja puhelinnumero. Allekirjoitus Lomakkeen allekirjoittaa suuhygienisti, joka on antanut hoidon ja vastaa siitä tai lääninhallituksen luvan saaneen palvelujen tuottajan edustaja. Lomakkeella tulee aina olla selvennys hoidosta vastaavan suuhygienistin nimestä ja rekisteröintinumerosta. Korvauksen hakemista varten selvitykseen on liitettävä hammaslääkärin antama alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys suuhygienistille. Jos korvausta haetaan osasta määräyksen käyntejä, liitetään alkuperäinen tutkimus- ja hoitomääräys ensimmäiseen selvitykseen Kelalle toimitettavaksi. Seuraavat käynnit selvitetään uudella lomakkeella. Seuraavia käyntejä varten voidaan tutkimus- ja hoitomääräyksestä ottaa asiakkaalle kopio, johon merkitään jo toteutuneet käynnit. Määräyksen kopioita ei toimiteta Kelalle. Korvaushakemus SV 127 Korvaushakemuksena voidaan käyttää selvityslomakkeen kääntöpuolella olevaa lomaketta, Korvaushakemus sairaanhoitokustannuksista SV 127 tai erillistä Kelan terveysosaston hyväksymää lomaketta. Korvaushakemuksen voi tulostaa Kelan internetsivuilta osoitteesta kohdasta Asioi verkossa > Lomakkeet. NP

20 p~áê~ìëî~âììíìâëéåééêá~~ííéáí~ Jos vakuutettu hakee korvausta useista sairaanhoidon kustannuksista samalla kertaa, riittää yhden hakemuksen ja valtakirjan täyttäminen. Muut SV-lomakkeet Hammashoidon yhteydessä käytettäviä muita lomakkeita ovat Lääkemääräys SV 1 Lääkärintodistus A SV 6 Todistus matkakorvausta varten SV 67 Tilitys sairaanhoitokustannuksista suorakorvaussopimusmenettelyssä SV Asiakkaalle annettava kuitti Asiakkaalle on aina annettava kuitti perityistä hoitomaksuista. Asiakkaan ei tarvitse toimittaa kuittia Kelalle korvaushakemuksen liitteenä, jos selvityslomakkeesta käy ilmi korvauksen ratkaisemiseksi tarvittavat tiedot. Palvelujen tuottajan hakiessa korvausta suorakorvaussopimusmenettelyllä asiakkaalle on annettava selvitys omavastuuosuuden maksamisesta (ks. kohta 7.3.3). 1.6 Muutoksenhaku sairausvakuutusasioissa Jos korvauksen saaja on tyytymätön Kelan toimiston tai työpaikkakassan korvausratkaisuun, hän voi tehdä siitä valituksen sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalle. Kun vakuutettu hakee itse korvausta sairaanhoitokustannuksista, Kelan toimisto tai työpaikkakassa lähettää hänelle aina päätöksen ratkaisusta. Valitus on toimitettava Kelaan tai työpaikkakassaan 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Suorakorvausmenettelyssä vakuutettu saa kirjallisen päätöksen, jos hakemus hylätään kokonaan tai osittain. Päätös lähetetään tiedoksi myös palvelujen tuottajalle. Vakuutetulle annetaan päätös myönteisestä ratkaisusta vain pyydettäessä. Päätöstä on pyydettävä kuuden kuukauden kuluessa palvelun saamisesta. Päätökseen tyytymätön voi hakea siihen muutosta sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnalta 30 päivän kuluessa päätöksen tiedoksisaamisesta. Sosiaaliturvan muutoksenhakulautakunnan päätökseen tyytymätön voi hakea muutosta vakuutusoikeudelta. NQ

21 e~ãã~ëüçáíç 2 Hammashoito 2.1 Hammashoidon korvaaminen Sairaanhoitona korvataan hammaslääkärin antama suun ja hampaiden hoito, suun ja hampaiden tutkimus kerran kalenterivuodessa sekä oikomishoito silloin, kun kysymyksessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito. Korvausta ei makseta hammasproteettisista toimenpiteistä eikä hammasteknisistä kustannuksista muille kuin rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Sairaanhoitona korvataan suuhygienistin suorittama tutkimus ja hoito hammaslääkärin määräämänä. Samoin korvataan hammaslääkärin määräämät, hammaslääkärin toimialaan liittyvät tarpeelliset laboratorio- ja radiologiset tutkimukset sekä lääkkeet. Myös erikoishammasteknikon hammaslääkärin määräyksestä rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle antama kokoproteesihoito on korvattavaa. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut henkilö, jolla on oikeus harjoittaa Suomessa hammaslääkärin tai erikoishammaslääkärin, suuhygienistin tai erikoishammasteknikon ammattia laillistettuna ammattihenkilönä. Korvattavaa on myös käytännön palvelua suorittavan hammaslääkärin antama hoito laillistetun hammaslääkärin johdon ja valvonnan alaisena. 2.2 Hammaslääkärin antaman hoidon korvaaminen Hammaslääkärin antama hoitona korvataan Hammaslääkärin suorittama tarpeellinen suun ja hampaiden hoito on korvattavaa hoitoa, lukuun ottamatta protetiikkaa ja hammasteknisiä kustannuksia. Hammaslääkärin perimästä palkkiosta korvataan 60 % tai, jos peritty palkkio on suurempi kuin noudatettavaksi vahvistettu korvaustaksa, 60 % taksan määrästä. Hammaslääkärin suorittama suun ja hampaiden tutkimus korvataan enintään kerran kalenterivuodessa. Valtioneuvoston asetuksen mukaan hammaslääkärin suorittamasta suun ja hampaiden tutkimuksesta maksetaan korvausta taksan mukaisesta määrästä enintään 20 minuuttia kestävältä toimenpiteeltä. NR

22 e~ãã~ëüçáíç Sairausvakuutuksesta korvattavalla hammaslääkärin suorittamalla suun ja hampaiden tutkimuksella tarkoitetaan hammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystä ja siihen liittyvää hoidon suunnittelemista. Kerran kalenterivuodessa korvattava tutkimustoimenpide on suun suppea tutkimus SAA01 tai suun perustutkimus SAA02. Rajoitus ei koske rintamaveteraaneja ja miinanraivaajia. Oikomishoitoa korvataan vain, kun se on välttämätöntä muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi. Näitä sairauksia tai tiloja ovat esimerkiksi huomattavat leukojen synnynnäiset kasvu- ja kehityshäiriöt, halkiot sekä merkittävä ylä- tai alaleuan mikro- tai makrognatia. Oikomishoidon korvausratkaisua varten hakemuksen liitteenä tulee olla lausunnot, joista toisen on antanut oikomishoidon erikoishammaslääkäri ja toisen muun alan erikoishammaslääkäri tai erikoislääkäri. Lausunnoista tulee ilmetä muun sairauden kuin hammassairauden diagnoosi, sairauden kuvaus ja hoitosuunnitelma. Jos hoitovaihtoehtoja on useampia, tulee hoitosuunnitelmakuvaus olla kaikista. Lausuntoon liitetään potilaan röntgenkuvat (optg, lateraalikallokuva ja transversaali-ongelmissa AP-kallokuva) peitepiirroksineen, joista selviää tilanne ennen hoitoa sekä arvioitu tilanne hoidon jälkeen. Lisäksi mukaan liitetään joko potilaan purennasta otetut ja tilanteen vaikeusastetta kuvaavat valokuvat tai kipsimallit. Mukaan voi liittää myös muuta anatomista rakennetta ja tilannetta kuvaavaa materiaalia. Oikomishoitoa voidaan korvata annettujen lausuntojen perusteella aikuisille korkeintaan viisi vuotta sekä lapsille ja nuorille 18-vuotiaaksi. Näiden määräaikojen täytyttyä vakuutetun tulee toimittaa edellä mainitut materiaalit uudesta tilanteesta, jos oikomishoitoa haetaan edelleen korvattavaksi. Halkiohoitojen yhteydessä oikomishoito korvataan siihen saakka, kunnes halkiohoito katsotaan päättyneeksi. Suun terveyttä edistävää hoitoa korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä tarpeellisena hoitona vain yksi toimenpide. Vähintään 20 minuuttia kestävän toimenpiteen SCA02 tarpeellisuus muun hoitokäynnin yhteydessä tulee erityistilanteessa perustella selvityslomakkeen kohdassa sairauden diagnoosi. Perusteita ovat esimerkiksi säde- ja sytostaattihoito sekä hampaiden reikiintymisen tai hampaiden kiinnityskudossairauden riskipotilaat. NS

23 e~ãã~ëüçáíç Hammashoitomateriaalin vaihto voidaan korvata, jos epikutaanitestissä on osoitettu materiaalin sisältämien aineiden, esim. elohopean, tinan tai kuparin allergia sekä kudosnäytteessä (PAD) on todettu limakalvomuutoksia suussa. Korvaushakemuksen liitteenä tulee olla ihotautien tai allergologian erikoislääkärin lausunto epikutaanitestistä. Limakalvomuutoksista tulee olla lisäksi hoitavan hammaslääkärin lausunto, josta ilmenee limakalvomuutoksien yhteys todettuun allergiaan. Postitse tai puhelimitse annettujen hoito-ohjeiden korvaustaksaa sovelletaan silloin, kun ohjeet on annettu muutoin kuin vastaanottokäynnin yhteydessä. Reseptin uusimisesta suoritettava korvaus on riippumaton reseptien lukumäärästä. Vastaanottokäynnin yhteydessä reseptin kirjoittamisesta tai uusimisesta ei makseta erikseen korvausta. Lääkärintodistuksista tai -lausunnoista suoritetaan sairausvakuutuskorvaus silloin, kun todistus tai lausunto on kirjoitettu sairausvakuutuslain mukaista etuutta varten. 2.3 Hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon korvaaminen Sairausvakuutuslain mukaan korvataan Suuhygienistin antaman tarpeellisen hoidon kustannukset yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona (ks. luku 2.3.1). Hammaslääkärin määräämät, hammaslääkärin toimialaan liittyvät tarpeelliset laboratorio- ja radiologiset tutkimukset(ks. luku 2.3.2). Sairausvakuutuslain mukaan ei korvata hammaslääkärin määräämän fysioterapian kustannuksia Suuhygienistin antaman hoidon korvaaminen Suuhygienistin antaman tarpeellisen, sairausvakuutuslain mukaisen hoidon kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämänä tutkimuksena ja hoitona. Suuhy- NT

24 e~ãã~ëüçáíç gienistin antamaa tutkimusta ja hoitoa korvataan, kun määräys suuhygienistin hoitoon perustuu hammaslääkärin tekemään tutkimukseen ja hoidon suunnitteluun. Määräyksen perusteena oleva tutkimustoimenpide tarkoittaa laillistetun hammaslääkärin suorittamaa hammaslääketieteellistä tutkimusta, taudinmääritystä ja siihen liittyvän hoidon suunnittelemista (laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/ ). Parodontologinen hoito edellyttää ikenen tai kiinnityskudosten sairautta, jonka hoidosta hammaslääkärin tulee tehdä merkintä tutkimus- ja hoitomääräykseen. Tutkimus- ja hoitomääräystä annettaessa tulee ottaa huomioon potilaan hoidon tarve, jonka tulee vaikuttaa määrättävien hoitokertojen lukumäärään. Sairausvakuutus korvaa myös suuhygienistin asiakkaan luokse tekemiä matkoja, jos hammaslääkäri on määrännyt tutkimuksen tai hoidon annettavaksi asiakkaan kotona. Korvausta maksetaan vain suuhygienistin itsenäisestä työstä. Suuhygienistin antamana hoitona ei korvata esimerkiksi hammaslääkärin toimenpiteisiin liittyvästä avustamisesta. Suuhygienistin itsenäisesti suorittamia toimenpiteitä ei tule selvittää hammaslääkärin tekeminä sairausvakuutuksesta korvattaviksi. Korvaus suuhygienistin hoidosta on euromääräinen ilman kiinteää omavastuuta. Suuhygienistin tekemästä tutkimuksesta tai antamasta hoidosta korvataan taksan mukainen määrä. Jos peritty palkkio on suurempi kuin korvauksen perusteeksi vahvistettu taksa, korvaus on taksan määrä. Jos peritty palkkio on pienempi kuin vahvistettu taksa, korvauksena maksetaan perityn palkkion määrä. Hammaslääkärin määräämä suuhygienistin tekemä tutkimus ja antama hoito korvataan saman määräyksen perusteella enintään viideltätoista tutkimus- ja hoitokerralta, kun tutkimus on tehty tai hoito annettu kahden vuoden kuluessa määräyksen antamisesta. Tutkimus- ja hoitokerralla tarkoitetaan kaikkia yhden kalenterivuorokauden aikana suoritettuja toimenpiteitä. Suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidenimikkeisiin sisältyy suun ja hampaiden terveystarkastus (SAB01 ja SAB02). Suuhygienistin tekemä terveystarkastus ei sisällä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 22 :n mukaista taudinmääritystä. Suun ja hampaiden terveystarkastus korvataan enintään kerran kalenterivuodessa. Korvaus on mahdollinen samalta kalenterivuodelta hammaslääkärin tekemän tutkimuksen kanssa. Käynniltä, jolla on tehty suun NU

25 e~ãã~ëüçáíç ja hampaiden terveystarkastus, ei korvata hoidon tarpeen arviota sisältävää ehkäisevää hoitoa (SCF). Suun terveyttä edistävää hoitoa korvataan saman hoitokäynnin yhteydessä vain yksi toimenpide lukuun ottamatta hampaan pinnoitusta. Ehkäisevää suun terveydenhoitoa SCA01 ei korvata samalta hoitokäynniltä, jolla on tehty hoidon tarpeen arviota sisältävää ehkäisevää hoitoa (SCF) tai parodontologista perushoitoa (SDE). Vähintään 20 minuuttia kestävä toimenpide SCA02 korvataan vain erilliseltä hoitokäynniltä. Suuhygienistin antama parodontologinen hoito perustuu hammaslääkärin tekemään taudin määritykseen ja hoitosuunnitelmaan. Hoito on korvattavaa vain silloin, kun tutkimus- ja hoitomääräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt hoitomääräykseen ien- tai kiinnityskudossairauden hoitoa osoittavan merkinnän. Jos suuhygienistin on tarpeen tehdä tutkimus tai antaa hoito asiakkaan luona, tulee hammaslääkärin perustella se määräyksessä. Suuhygienistin käynti potilaan luona (WYA20) korvataan vain silloin, kun tutkimus- ja hoitomääräyksen antanut hammaslääkäri on tehnyt määräykseen kotikäynnin tarpeellisuutta osoittavan merkinnän Hammaslääkärin määräämien radiologisten ja laboratoriotutkimusten korvaaminen Sairausvakuutuslain mukaan korvataan hammaslääkärin toimialaan liittyvä tarpeellinen radiologinen tai laboratoriotutkimus, joka on tehty sairauden toteamiseksi. Radiologisesta tai laboratoriotutkimuksesta peritystä palkkiosta maksetaan korvaus tutkimuksen ja hoidon taksan mukaan (ks. kohta 1.3.1). Hammashoidon taksassa ovat ainoastaan vastaanotolla hoidon yhteydessä suoritetut mikrobiologiset tutkimukset. Näistä korvaus maksetaan hammaslääkärin- tai suuhygienistinpalkkiotaksan mukaan. Laboratoriotutkimuksiin sisältyy myös patologian alaan kuuluvat tutkimukset. Patologian alaan kuuluvien tutkimusten näytteenotto korvataan hammaslääkärinpalkkiotaksan mukaan. Muissa näytteenottoa vaativissa tutkimuksissa näytteenotto sisältyy tutkimuksen taksaan. Tutkimustulokseen sisältyy asiantuntijan lausunto. NV

26 e~ãã~ëüçáíç Hammaslääkärin määräämä hoito tai tutkimus korvataan, kun tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut sairausvakuutuslaissa tarkoitettu muu terveydenhuollon ammattihenkilö tai silloin, kun tutkimus tai toimenpide on suoritettu yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä. Yksityisen terveydenhuollon palveluja tuottavalla toimintayksiköllä tulee olla lääninhallituksen lupa terveydenhuollon palvelujen antamiseen (laki yksityisestä terveydenhuollosta 152/1990). Sairausvakuutuslain mukainen korvaus voidaan myöntää niistä palveluista, jotka lääninhallituksen päätöksen mukaan kuuluvat palvelujen tuottajan toimialoihin. Kela ylläpitää rekisteriä lääninhallituksen luvan saaneista yksityisen terveydenhuollon palvelujen tuottajista. Julkisessa laitoksessa hammaslääkärin tai lääkärin antama hoito ei ole korvattavaa. Sen sijaan Helsingin yliopiston hammaslääketieteenlaitoksen suorittama yksityisessä terveydenhuollossa toimivan hammaslääkärin määräämä radiologinen tutkimus rinnastetaan yksityiseen terveydenhuoltoon, kun tutkimus tehdään yliopiston omana toimintana. Radiologisen tutkimuksen korvaamisen edellytykset täyttyvät, kun sen on määrännyt potilasta hoitava hammaslääkäri kliinisen tutkimuksen perusteella. Tutkimukseen tulee sisältyä tutkimusmateriaalin analysointi, tulkinta, hammaslääkärin tai radiologin antama lausunto ja riittävä dokumentointi. Radiologinen tutkimus on yleensä samalla kertaa tehtävä, samaan elimeen tai anatomiseen alueeseen kohdistuva tutkimuskokonaisuus. Esimerkiksi koodi EB1AA (hammasröntgen) selvitetään korvattavaksi vain kerran samalta käynniltä ja tarvittavat muut hammaskuvat koodilla EB1CA (hammasröntgen, lisäkuva) samoin kerran käynniltä. Kun potilaalle tehdään hampaiston ja leuan panoraama- tai muu yksinkertainen rakokuvaus (EB1HA), ja tätä on tarpeen samalla käynnillä täydentää hammaskuvilla, selvitetään lisäkuvat kerran koodilla EB1CA. Koodia EB1AA ei ole tarkoitettu käytettäväksi lisäkuvista tai täydentävistä tutkimuksista. Hampaiston sivualueen Bite-Wing-tutkimus selvitetään korvattavaksi koodilla EB1SA (hammasröntgen, Bite-Wing-kuva hampaiston sivualueelta) kerran samalta käynniltä. Myös koodia EB1SA OM

27 e~ãã~ëüçáíç voidaan täydentää kerran koodilla EB1CA tarvittavien hammaskuvien osalta. Magneetti-, tietokonetomografia- sekä hampaiston ja leukojen TTtutkimuksia korvataan, kun tutkimuksen on määrännyt potilasta hoitava erikoislääkäri tai erikoishammaslääkäri. Jos hampaiston ja leukojen TT-tutkimus suoritetaan yleistietokonetomografialaitteella, tutkimus luokitellaan Nenän sivuonteloiden ja kasvojen natiivi- TT:ksi (DM1AD). 2.4 Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoidon korvaaminen Rintamaveteraanien ja miinanraivaajien hammashoito korvataan rintamaveteraanien hammashuollon järjestämisestä ja korvaamisesta annetun lain mukaan. Hammaslääkärin suorittamaa tutkimusta ja ehkäisevää hoitoa sekä hammaslääkärin tai erikoishammasteknikon suorittamaa protetiikan kliinistä työtä korvataan 100 % ja protetiikan teknistä työtä 50 % enintään taksan määrästä. Implanttivalmisteiden kustannuksia ei korvata. Muilta osin rintamaveteraanien hammashoito korvataan noudattaen sairausvakuutuslain periaatteita. Hammaslääkärin suorittaman tutkimuksen korvaamista koskeva rajoitus ei kuitenkaan koske rintamaveteraaneja eikä miinanraivaajia. Rintamasotilastunnus, rintamapalvelutunnus, rintamatunnus, veteraanitunnus tai todistus miinanraivauksesta oikeuttaa korvaukseen hammashoidon kustannuksista. Jos edellä mainitun rintamaveteraanitunnuksen omaava rintamaveteraani tai miinanraivaaja asuu ulkomailla, hänelle suoritetun hoidon kustannuksia voidaan korvata Suomen lain mukaan siltä osin kuin Suomesta maksettava korvaus on suurempi kuin kyseisessä maassa suoritettu korvaus. Korvausta ei makseta kuitenkaan henkilölle, jolla on ulkomaalaisen rintamasotilastunnus. Erikoishammasteknikon antama hoito Erikoishammasteknikko voi tehdä kokoproteesin valmistus- ja huoltotyön. Erikoishammasteknikon suorittama kokoproteesihoito korvataan rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille hammaslääkärin suorittaman suun tutkimuksen ja hänen antamansa määräyksen (lomake SV 3) perusteella. Määräys on voimassa kaksi vuotta. ON

28 e~ãã~ëüçáíç Lääkärin määräys vastaa hammaslääkärin määräystä niissä poikkeustapauksissa, joissa välittömän hoidon tarpeen johdosta hammaslääkärin tutkimusta ei voida toteuttaa. Tällainen on esimerkiksi vuodepotilas, jonka kokoproteesi on rikkoutunut. Julkisen terveydenhuollon palveluksessa olevan hammaslääkärin määräyksen (SV 3) perusteella korvataan vain yksityisen erikoishammasteknikon rintamaveteraanille tai miinanraivaajalle suorittaman kokoproteesihoidon kliinisen ja teknisen työn kustannuksia. Sotainvalidit Sotilasvammalain mukaisesti Valtiokonttori maksaa korvattavasta vammasta aiheutuneet tarpeelliset hammashoitokustannukset. Valtiokonttori antaa veteraanille maksusitoumuksen korvattavista hoitotoimenpiteistä ja korvausta haetaan Valtiokonttorilta. Kela korvaa muut mahdolliset rintamaveteraanien hammashuollosta annetun lain mukaan korvattavat toimenpiteet, kuten ehkäisevän hoidon toimenpiteet, joista yksityinen palvelujen antaja antaa erikseen selvityksen. 2.5 Hammashoidon taksa Hammashoidon taksa jakautuu hammaslääkärinpalkkiotaksaan, rintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksaan ja suuhygienistinpalkkiotaksaan. Hammashoidon kustannuksista maksetaan korvausta valtioneuvoston taksojen perusteista antaman asetuksen ja Kelan hammashoidon korvaamista koskevien taksapäätösten mukaisesti. Ajantasaiset taksat löytyvät Kelan internetsivuilta Perusteasetuksen mukaan taksojen euromääriä voidaan korottaa 100 %:lla, kun työ on suoritettu o arkipäivänä klo o lauantaina tai pyhäpäivän aattona klo jälkeen o sunnuntaina tai muuna pyhäpäivänä. Nämä korotukset eivät koske lääkärintodistuksen tai reseptin kirjoittamista. Taksan mukaisia euromääriä korotetaan 30 %:lla, kun erikoishammaslääkärin oikeudet saanut hammaslääkäri suorittaa tutkimuksen tai hoidon omalla erikoisalallaan. OO

29 e~ãã~ëüçáíç Vain hammashoidon erikoisalat, joissa erikoishammaslääkärillä omalla erikoisalallaan on potilaan hoidosta kliininen hoitovastuu, oikeuttavat korotukseen. Näitä ovat suu- ja leukakirurgia, hampaiston oikomishoito ja kliininen hammashoito painotusalueena protetiikka ja purentafysiologia, kariologia ja endodontologia, lasten hammashoito tai parodontologia. Korotus on mahdollinen myös kyseisellä erikoisalalla aiemmin suoritetulla tutkintonimikkeellä. Kliinisen hammashoidon painotusalueista hammaslääketieteellinen radiologia ja suupatologia voivat poikkeustilanteissa oikeuttaa korotukseen tutkimustoimenpiteen osalta. Ehkäisevän hoidon toimenpiteistä ei suoriteta erikoishammaslääkärikorotusta. Hammaslääkärinpalkkiotaksan korkeimman taksan, 323 euron, mukaisen toimenpiteen taksaa voidaan poikkeuksellisesti korottaa 50 %:lla, kun toimenpiteen suorittaminen sen laadun ja vaikeusasteen vuoksi kestää huomattavasti normaalia kauemmin. Toimenpiteistä tulee hammaslääkärin antaa erillinen selvitys korvaushakemuksen liitteeksi. Nämä eivät kuulu suorakorvausmenettelyn piiriin. 2.6 Hammashoidon taksan soveltamisohjeet Kelan vahvistamissa hammaslääkärinpalkkiotaksassa, rintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksassa ja suuhygienistinpalkkiotaksassa luetellaan korvauksen perusteena käytettävät toimenpidenimikkeet soveltamisohjeineen. Nimikkeitä ja koodeja käytetään Kelan lomakkeilla SV 126, SV 3 ja SV 3SHS tai Kelan terveysosaston hyväksymillä vastaavilla lomakkeilla selvitettäessä annettua hammashoitoa ja sen kustannuksia. Toimenpiteitä selvitettäessä tulee noudattaa soveltamisohjeita. Aikaperusteisen toimenpiteen aika arvioidaan käytännössä toimenpiteen kliiniseen työhön kuluneena aikana. Yhdellä käyntikerralla korvataan samalta toimenpidealueelta vain yksi aikaperusteinen toimenpide, lukuun ottamatta mahdollisesti useampaan hampaaseen samalla käynnillä suoritettua hampaan juurikanavien avaus- ja laajennustoimenpidettä, jotka ovat paitsi aikaperusteisia myös hammaskohtaisia. Protetiikan toimenpiteitä korvataan vain rintamaveteraaneille ja miinanraivaajille. Proteesityö käsittää kliinisen ja hammaslaboratorion tekemän teknisen työn. Koska protetiikan kliinistä ja teknistä työtä korvataan eri prosenttien mukaan, selvitetään nämä omina toimenpiteinä. OP