Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi

Transkriptio

1 Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi

2 Rakenteinen kirjaaminen mikä muuttuu arkiston käytön myötä? Potilaskertomustiedon rakenne ja kirjaaminen yhtenäistyvät Sähköiset potilaskertomukset ja niiden tietosisällöt muodostuvat kansallisesti yhtenäisistä rakenteista Yhdenmukainen rakenne syntyy, kun käytetään kansallisia luokituksia ja koodistoja Organisaatiokohtaisten näkymien ja otsikoiden käyttö loppuu / vähenee Potilastiedon arkiston tiedot tallennetaan kansallisille näkymille ja otsikoille, jolloin tiedot ovat arkistosta myös muiden organisaatioiden käytettävissä Jos käytössä on omia näkymiä, ne on linkitettävä vastaavaan kansalliseen näkymään ennen asiakokonaisuuden tallentamista potilastiedon arkistoon Hoitoprosessin vaihe tulee huomioiduksi aiempaa paremmin Potilaan keskeiset hoitotiedot kirjataan kansallisesti sovituilla luokituksilla sekä tarvittaessa tietoa täydennetään omin sanoin Mahdollistaa koosteiden muodostamisen tiedonhallintapalveluun (THP) Merkintöjen palvelutapahtumakohtaisuus Potilasasiakirjamerkinnät kiinnitetään aina johonkin palvelutapahtumaan 2

3 Mikä on palvelutapahtuma? Palvelutapahtumalla tarkoitetaan terveydenhuollon palvelujen antajan ja potilaan välistä yksittäisen palvelun järjestämistä tai toteuttamista. Avohoidon vastaanottokäynti tai vastaava tapahtuma (pth, esh) siihen liittyvine tutkimuksineen, toimenpiteineen ja muine merkintöineen. Määritellystä syystä tapahtuva hoitosarja. Laitoshoitojakso siihen liittyvine toimenpiteineen, tutkimuksineen ja konsultaatioineen. Potilasasiakirjamerkinnöistä koostettavat asiakirjat kiinnitetään johonkin palvelutapahtumaan. 3

4 Palvelutapahtuman muodostuminen Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät merkinnät ja asiakirjat muodostavat palvelutapahtuman Käyntiin tai osastojaksoon ajallisesti ja asiallisesti liittyvät asiat niputetaan yhdeksi kokonaisuudeksi Potilaalla on mahdollisuus kieltää tietojen haku arkistosta palvelutapahtumakohtaisesti Käyntiin tai osastojaksoon liittyvät oheistoiminnot, joista muodostuu merkintöjä ja asiakirjoja, kuuluvat samaan palvelutapahtumaan käynnin kanssa Jokainen asiakirja on kiinnitettävä johonkin palvelutapahtumaan Potilastietojärjestelmä päättelee mahdollisimman pitkälle automaattisesti oikean palvelutapahtuman, poikkeustilanteissa käyttäjä joutuu valitsemaan käynnin tai osastojakson, mihin merkintä liitetään 4

5 5

6 Rakenteisen potilaskertomuksen tietorakenteet Rakenteinen kirjaaminen vaatii valintoja: Näkymä (ja lisänäkymät) Hoitoprosessin vaihe Otsikko Keskeiset rakenteiset hoitotiedot Rakenteista tietoa täydennetään vapaalla tekstillä Kaikki rakenteisesti tallennettava tieto viedään asianmukaisen otsikon alle hierarkisesti. 6

7 Näkymän valinta hoitoyksikön, erikoisalan, kirjaajan ammattiryhmän tai palvelun mukaan Potilaan hoitotiedot sidotaan tiettyyn tieto- ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun Näkymien jaottelu: Henkilötiedot Yleis- ja perusterveydenhuollon näkymät Erikoisalakohtaiset näkymät Palvelukohtaiset näkyvät Ammatilliset näkymät Kirjaamisessa pyritään koko terveydenhuollolle yhteisiin rakenteisiin. Näkymäluokitusta ylläpidetään THL:n koodistopalvelimella Mahdolliset paikalliset näkymät on kytkettävä kansallisiin näkymiin. Kytkeminen tehdään potilastietojärjestelmässä näkymä kerrallaan. 7

8 Arkistoitavat näkymät Henkilötietonäkymä Yleiset näkymät Koosteet (kirjataan rakenteisesti, näytetään koosteina THP:ssa) Henkilötiedot (HEN) toistaiseksi arkistoidaan vain nimi ja henkilötunnus Lähete (LÄH) ja Hoitopalaute (PAL), Terveys- ja hoitosuunnitelma (YHOS), Erillinen asiakirja (ERAS), Yhteenveto (YHT), Potilashallinnon näkymä (PHAL), Elinluovutus (ELIN), Hoitotahto (TAH) Riskitiedot (RIS), Diagnoosit (DG), Rokotukset (RKT), Lääkitys (VLÄÄ, ei näytetä Omakannassa), Kokonaislääkitys (LÄÄ) Arkistoasiakirjat Informointi (INFO), Suostumus (SUO), Potilastietojen luovutuskielto (KIE) Tekniset näkymät (eivät näy Palvelutapahtuma-asiakirja, Luovutusilmoitus (LILM) käyttäjälle) Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät: Erikoisalakohtaiset näkymät Kaikki lääketieteen erikoisalanäkymät (ANE YLE) Palvelukohtaiset näkymät Perusterveydenhuollon näkymät Ammatilliset näkymät Patologia (PAT), Kliininen fysiologia (KLF) ja Kliininen neurofysiologia (KNF), Laboratorio (LAB), Radiologia (RTG), Päivystys (PAIV), Ensihoitaja (ENSI) Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto (OPI), Äitiys-, lasten- ja perheneuvonta (neuvolatoiminta) (NEUVO) Fysioterapia (FYST), Kuntoutus (KUN), Psykologia (PSY), Puheterapia (PUH), Ravitsemusterapia (RAV), Sosiaalityö (SOS), Toimintaterapia (TOI), Erityisalojen ammatillinen näkymä (ERITYIS), Hoitotyön näkymä (HOI), Hoitokertomus (HOKE) (alkuvaiheessa arkistoidaan yhteenvetotiedot) 8

9 Hoitoprosessin vaiheet ja otsikon valinta Eri näkymien tietosisältö käsittää hoitoprosessin eri vaiheet: tulotilanne hoidon suunnittelu toteutus arviointi Potilastietojärjestelmät tuottavat hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti (eli pääasiallinen vaihe potilaan näkökulmasta) Kaikki hoitoprosessin vaiheet voivat toteutua yhden käynnin aikana mutta niitä kaikkia ei yleensä kirjata erikseen Hoitokertomuksessa hyödynnetään yleensä kaikkia hoitoprosessin vaiheita Joidenkin asiakirjojen yhteydessä on tarpeetonta ilmaista hoitoprosessin vaihetta, jolloin käytetään vaihetta määrittämätön Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään ja sidotaan asiayhteyteen otsikon / otsikoiden avulla. Käytettäessä paikallisia otsikoita potilastietojärjestelmä muuntaa otsikon kansallista otsikkoa vastaavaksi Otsikoiden käyttöä ohjeistetaan tarkemmin kirjaamisoppaassa 9

10 Lista kansallisista otsikoista Diagnoosi Loppuarvio (Riskitiedot)* (Lääkehoito)* Apuvälineet Muu merkintä Esitiedot (anamneesi) Nykytila (status) Fysiologiset mittaukset Ongelmat Hoidon syy (= tulosyy) Preventio (= rokotustiedot) Hoidon tarve Suunnitelma/pohdinta Hoidon tavoitteet Terveystarkastukset Hoidon tulokset Terveyteen vaikuttavat tekijät Hoitoisuus Testaus- ja arviointitulokset Hoitotyön toiminnot Toimenpiteet Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Toimintakyky Konsultaatio Kuntoutus Lausunnot Etätiedot (uusi) Tutkimukset Väliarvio Päivittäismerkintä (decursus), uusi Riskitiedot ja lääkitys kirjataan ensisijaisesti omille näkymilleen, ei otsikoiden alle Kansallisten otsikoiden lista täydentyy syksyn 2014 aikana 10

11 11

12 Keskeiset rakenteiset hoitotiedot Otsikoiden alle kirjataan vapaan tekstin lisäksi keskeisiä rakenteisia hoitotietoja Käytetään standardoituja termistöjä (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset) Rakenteiset keskeiset hoitotiedot (arkistointivelvoite käyttöönottovaiheessa, näytetään koosteina Tiedonhallintapalvelussa vuoteen 2016 mennessä) Diagnoosit Toimenpiteet Kuvantamistutkimusten pyynnöt ja lausunnot Laboratoriotutkimusten pyynnöt ja vastaukset Fysiologiset mittaukset Riskitiedot Rokotukset Lääkitys (soveltuvin osin) 12

13 Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset Diagnoosit: käytetään sekä ICD-10 ja ICPC-2 -luokituksia. Lisäksi kirjataan tieto siitä, onko diagnoosi pääsääntöisesti pitkäaikainen (pysyvä). Toimenpiteet: kirjaamisessa käytetään THL:n toimenpideluokitusta. Myös toimenpiteen tila ja ensisijaisuus voidaan kirjata. Kuvantamistutkimukset: kirjaamisessa käytetään radiologista tutkimusnimikkeistöä. Lausunnon tilan (alustava, lopullinen tai lisälausunto) kirjaamisessa käytetään laboratoriovastausten tulkintakoodistoa. Laboratoriotutkimusten kirjaamisessa voidaan käyttää sekä Kuntaliiton nimikkeistöä että toimintayksikön omaa luokitusta. Fysiologiset mittaukset tulee kirjata sovituilla luokituksilla, nimikkeistöllä tai koodistolla (FinLOINC-luokitus). 13

14 Keskeisten hoitotietojen kirjaamisluokitukset (2) Riskitiedot ovat suurelta osin kooste muista tiedoista, kuten diagnoosit, lääkkeet, toimenpiteet ja mittaustulokset. Riskeistä voidaan kirjata riskin nimi tai kuvaus, riskin tyyppi varmuusaste, pysyvyys, tautiluokitus ICD-10 ja ICPC-2 tieto, ATC luokka (Fimea), toimenpideluokka, riskitiedon tyyppi Rokotukset: kirjataan rokotteeseen, rokotustapahtumaan ja haittavaikutuksiin liittyvät tiedot hyödyntäen rokotekoodia sekä rokotustapa-, pistokohta- ja diagnoosiluokituksia. Eri potilastietojärjestelmissä on erilaisia tapoja rokotusten kirjaamiseen. Lääkityslista: lääkehoidon kirjaamiseen on tulossa muutoksia v mennessä, joten arkistoon liittymisvaiheessa ei edellytetä muutoksia lääkitystietojen kirjaamiseen. Voimassa olevan lääkityksen tietoja ylläpidetään edelleen organisaation omassa potilastietojärjestelmässä. 14

15 Esimerkki rakenteisuudesta: diagnoosit 15

16 Esimerkki rakenteisesta kirjaamisesta NEU (neurologia) (näkymä) Tulotilanne (hoitoprosessin vaihe) Esitiedot (otsikko) 91-vuotias nainen, jolla MCC ja dieettihoitoinen diabetes. 11/03 basaalinen collummurtuma hoidettu DHS-ruuveilla. Potilas kotiutunut jo omatoimiseksi ja pärjännyt kotona, kunnes tänään kaatunut, kun vasen puoli mennyt kehosta voimattomaksi. Nykytila (otsikko) Yleistila hyvä. Asiallinen. Vasemmassa lonkassa kipua. Jalka lämmin, periferiset pulssit palpoituvat. Fysiologiset mittaukset (otsikko) Lämpö, kainalo 37.8 (8328-7)(FinLOINC - luokitus) Verenpaine 161/79 (8480-6, ) (FinLOINC -luokitus) Diagnoosi (otsikko) S72.0 reisiluun kaulan murtuma (ICD-10) I63.5 aivoinfarkti (ICD-10) 16

17 Koosteasiakirjat: esimerkkinä potilaan diagnoositiedot tai toimenpiteet 17 17

18 Ylläpidettävät asiakirjat esimerkkinä terveys- ja hoitosuunnitelma (v. 2016) 18 18