Elintapaohjauksen kirjaamisen ja tilastoinnin kansalliset ohjeet

Transkriptio

1 Elintapaohjauksen kirjaamisen ja tilastoinnin kansalliset ohjeet VESOTE-Pirkanmaan päättäjäispäivä Elintapaohjauksen tulevaisuus Pirkanmaalla , Tampere-talo Kirsti Sammallahti, laillistettu ravitsemusterapeutti Tays

2 Kirjaamisen ja tilastoinnin merkitys Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta sekä hoidon jatkuvuuden varmistaminen Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva Terveydenhuollon palveluiden turvallisuus ja laadunvalvonta Tutkimus ja opetus Toiminnan suunnittelu, seuranta ja arviointi Paikallisella, alueellisella, valtakunnallisella ja kansainvälinen tasolla

3 Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonkeruu Lakisääteistä tiedonkeruuta, joka mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ohjauksen ja seurannan monin eri tavoin. Merkittävä osa THL:n maakuntien arvioinnissa käyttämistä indikaattoreista pohjautuu Hilmotiedonkeruun tietoihin. Sotejärjestämislakiluonnoksen (HE 15/2017 vp) mukaan THL arvioi jatkossa maakuntien kykyä järjestää palveluja laissa määritellyillä tavoilla, Lähde: Hilmo - Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019

4 Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonkeruu Lisäksi monet sosiaali- ja terveydenhuollon virallisista tilastoista perustuvat Hilmo-tietoihin (Sotkanet, Hyvinvointikompassi, TEAviisari) Tietoja käytetään myös kansainvälisiin tilastoihin (Nomesko, EU:n Eurostatin sekä WHO:n ja OECD:n tilastoihin) Tietoja käytetään lisäksi Valviran ja THL:n perusterveydenhuollon hoitoonpääsyn seurannassa. Lähde: Hilmo - Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019

5 Viimeaikaiset uudistukset Avohilmo 3.1, julkaistiin loppuvuonna 2017 Hilmo - Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019 : Määrittely ja ohjeistus : Versio 1.0, julkaistiin ,voimassa 2019 alkaen Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, 2018 Opas on julkaistu THL.fi > Aiheet > Tiedonhallinta sosiaali- ja terveysalalla > Ohjeet ja soveltaminen > Rakenteinen kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa> Terveydenhuollon rakenteinen kirjaaminen

6 Käyntisyy Jokaisesta palvelutapahtumasta kirjataan mitä asiaa, terveysongelmaa tai - ongelmia käynti koskee ( STM potilasasiakirja-asetus 298/2009) Lääkäri kirjaa diagnoosin ICD ( ICPC) Muut ammattihenkilöt kirjaavat käyntisyyn (hoidon syyn) ICPC-luokituksella tai vaihtoehtoisesti ICDluokituksella, jos käynti perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin

7 Käyntisyy kirjaaminen Tieto kirjataan Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään esim. Käyntisyy otsikon alle 2019 alkaen Terveys-Hilmo (terveydenhuollon vuode-osastohoidon, päiväkirurgian sekä julkisen erikoissairaanhoidon avohoidon tietoja) ottaa vastaan myös ICPC-luokituksen mukaan kirjatun käyntisyy! Tämä parantaa tilastointia!

8 Käyntisyy - miten löytyy koodien vastinparit/siltaukset? Viralliset ICD-10 ja ICPS-2 siltaukset on löydettävissä Koodistopalvelusta Tieto ICD-10 koodia vastaavista ICPC-2 koodeista on julkaistu osana ICD-10 luokitusta sekä tieto ICPC-2 koodia vastaavista ICD-10 koodeista osana ICPC-2- luokitusta Lisätietona ICD- ja ICPC-koodistoissa on julkaistu myös em. siltausten ensisijaisuus, oletusarvoinen paras osuma, silloin kun koodistojen keskinäinen suhde on yksi-moneen Joissakin tilanteissa ICD on tarkempi ja siten suositeltavampi

9 Tee oma tai yksikön yhteinen siltaustaulukko

10 Kirjaa Esitietoihin aiemmin saatu ohjaus ravitsemuksesta, liikunnasta, unesta, tupakasta ja päihteistä

11 Kirjaa Toimintakykyyn unesta

12 Fysiologiset mittaukset Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan terveydentilaan liittyviä fysiologisia suureita kuten pituus, paino ja verenpaine sekä näiden perusteella tehdyt johtopäätökset Tiedot ovat tärkeitä potilaan hoidon kannalta Hyvinvointikertomustyöhön kunta- ja alueellisella tasolla tarvitaan tietoa kuntalaisten /potilaiden /asiakkaiden terveyden- ja ravitsemustilasta

13 Fysiologiset mittaukset Jos fysiologisille mittaukselle ole ei ole FinLOINCkoodia, kirjataan mittaukset Fysiologiset mittaukset otsikkoa käyttäen tekstin joukkoon. Tällaisten mittausten tulokset eivät arkistoidu rakenteisina tietoina. FinnLOINC koodit haetaan potilastietojärjestelmissä Fysiologiset mittaukset tai Mittarit otsikon alta

14 Lähde: Ravitsemusseminaari Tampere THL:n esitys

15 Fysiologiset mittaukset Fysiologisista mittauksista vain osa siirtyy Hilmoon Kirjaa pituus, paino ja vyötärönympärys FinLOINC koodeilla näkymälle, jotta tieto siirtyy tilastointialustalle ja Hilmoon ( nämä ovat ainoat mittarit ravitsemustilasta) Kirjaa huolellisesti paino kg, pituus cm ( aikuiset) Nämä ja muut mittaustulokset ovat käytettävissä omassa potilastietojärjestelmässä ja Kantapalvelussa Paikallisesti on mahdollista hakea tietojärjestelmistä lisämittareita tiedollajohtamisen tueksi

16 Fysiologisten mittausten näkyvyys potilastietojärjestelmissä muuttuu FMK fysiologisten mittausten kooste * näkymää käytetään vain lisänäkymänä Potilastiedon rakenteinen kirjaaminen, osa 1, 2018 Kuvio 5. Sähköisen potilaskertomuksen näkymät Takaraja tiedon tuottamiselle on ja hyödyntämiselle

17 Vajaaravitsemuksen riskin arvioinnin tulos Kirjataan kansallisen Terveyteen vaikuttavat tekijät otsikon alle Keskeiset tiedot/pysyvät tiedot Hoitotaulukko Tulos pitää olla helposti havaittavissa. Sitä käsitellään myös hoitokohdassa ja tieto siitä siirtyy potilaalle, hoitoon osallistuville ja jatkohoitopaikkaan.

18 Terveyteen vaikuttavat tekijät Nykyiset liikuntatottumukset. Vajaaravitsemuksen riskin arvioinnin, Diabetesriskitestin ja Finriskilaskurin tulokset. Tupakointi (tupakointistatus, askivuosi, Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti), tupakkatuotteet. Alkoholi (AUDIT ja AUDIT C testi) ja päihteet. FinLOINC-luokituksen käyttäminen on ensisijainen kirjaamistapa. Lääkäri *voi kirjata Liikkumisreseptillä nykyiset liikkumistiedot ja annetut liikuntaohjeet (LREA-näkymä). * korjaus ohjeesee LREA kaikkien käytössä

19 Anamneesi (ravinto) ammattiryhmän kirjaamisohjeen mukaan

20 Toteutuneen ravitsemus- ja elintapaohjauksen kirjaaminen Kuntoutus Ennaltaehkäisy Hoitotyö Hoitotoimet ( HOI-näkymä), Hoitokertomus: Hoidon tavoitteet ja suunnitellut toimenpiteet -> komponentit Ravitsemus, Aktiviteetti, Terveyskäyttäytyminen Toimenpiteet Lääkäri voi kirjata toimenpidekoodin OAB ja vapaana tekstinä annetut ohjeet

21

22 Kirjaa Suunnitelmaan ravitsemus- ja elintapaohjauksen toteutuksen suunnitelma tai jatkoon ohjaaminen nykyisessä palvelutapahtumassa tai jatkohoitopaikassa

23 Hoitotyönyhteenvedon perusotsikot Hoidon tarve, hoidon tavoitteet, hoitotoimet, hoidon tulokset, suunnitelma Hoitotyönyhteenvedossa ja itsenäisen hoitajavastaanoton kirjaamisessa on suositeltavaa käyttää muitakin kansallisia otsikoita: Käyntisyy /Hoidon syy Fysiologiset mittaukset ja muut suureet FinnLOINC koodeilla tilastoinnin vuoksi FinCC tä ei vielä ole julkaistu. Hoitotyön kirjaamisohjeita tehdään THL:ssä

24 Avohilmo versio perusterveydenhuollon tilastointi muuttui SPAT koodien osalta. Avohilmo versio 3.1 Avohilmo : Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2018 : Määrittelyt ja ohjeistus Tehdyt toimenpiteet, kuten ravitsemus- ja elintapaohjaus kirjataan uudella tavalla. Perusterveydenhuollon toimintoluokitus (SPAT) on sulautettu osaksi THL - Toimenpideluokitukseen erityisesti perusterveyden-huollon käyttöön tarkoitettuun toimenpiteiden/toimintojen kirjaamiskokonaisuuteen.

25 Uusi tapa tilastoida 2018 alusta toimenpiteet ovat olleet löydettävissä THL-Toimenpideluokituksesta Tunnistekohdasta O Ehkäisevä toiminta ja terveyden edistäminen Alikoodeista OAB Ohjaus ja neuvonta Toimenpiteet -otsikon kautta pääset tilastoimaan ravitsemus- ja elintapaohjauksen

26 OAB Ohjaus ja neuvonta Ravitsemusohjaus, vanhat koodit OAB31 Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus OAB42 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta OAB43 Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus OAB44 Yleinen terveysneuvonta OAB70 Nesteytykseen liittyvä ohjaus

27 OAB Ohjaus ja neuvonta Uudet ravitsemusohjauksen koodit OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito OAB74 Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus OAB75Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus OAB76 Yleinen ravitsemus- ja elintarvikeneuvonta Jatkossa saadaan paremmin tilastoitua ravitsemuksen perusohjaus, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoito

28 OAB Ohjaus ja neuvonta Liikunta OAB36 Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus uudistuksia mahdollisesti tulossa Alkoholi ja päihteet OAB40 Päihteisiin/riskikäyttäymiseen liittyvä ohjaus Uni OAB42 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta

29 Avohilmo 3.1 Jatkohoitoon ohjaaminen tilastoidaan kuitenkin edelleen SPAT-luokituksen jatkohoitokoodeilla (SPAT , , pth, kotihoito) Valitettavasti monet potilastietojärjestelmät eivät alkuvuonna 2018 vielä mahdollista uusien toimenpideluokitusten koodien käyttöönottoa. Seurattava potilastietojärjestelmän päivityksiä. Ota tilastointi käyttöön heti kun se on mahdollista! Vuonna 2018 THL ottaa vastaan vanhoja SPAT koodeja.

30 Avohilmo ja Hilmo yhdistyvät HILMOKSI Hilmo Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019 Määrittely ja ohjeistus Versio 1.0 julkaistiin , voimassa 2019 alkaen Se koostuu kolmesta eri osasta Sosiaali-Hilmo = sosiaalihuollon laitoshoidon ja asumispalvelujen sekä kotihoidon laskennan tiedot (kotihoidon laskenta tehdään viimeisen kerran 11/18) Terveys-Hilmo = terveydenhuollon vuode-osastohoidon, päiväkirurgian sekä julkisen erikoissairaanhoidon avohoidon tietoja Avohilmo = perusterveyden huollon avohoitokäyntien sekä kotihoidon tietoja

31 Hilmo Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus alkaen Terveys-Hilmo (terveydenhuollon vuode-osastohoidon, päiväkirurgian sekä julkisen erikoissairaanhoidon avohoidon tietoja) ottaa vastaan myös ICPC-luokituksen mukaan kirjatun käyntisyy! Tämä parantaa tilastointia.

32 Ravitsemus- ja elintapaohjaus saadaan näkyväksi kirjaamalla ja tilastoimalla Kirjaa käyntisyy Käytä kansallisia otsikoita Kirjaa fysiologiset mittaukset ja vastaavat tiedot mahdollisuuksien mukaan aina FinLOINC-koodeilla Kirjaa vajaaravitsemuksen riskin tulos ja tulkinta Kirjaa annettu hoito ja jatkohoito Kirjaa toimenpidekoodit THL Toimenpideluokista käyttäen (SPAT-> OAB koodit) Pth:ssa ja kotihoidossa tilastoi jatkohoito SPAT koodeilla

33 Kehittäminen jatkuu Toimintakyky-tietomalli hanke alkamassa toimintamallin kehittämiseksi Toimintakyky - kappale rakenteisen kirjaamisen oppaaseen (osa2) Kuntoutuksen tietopohja - KUTI-hanke Rakenteinen kirjaaminen - Modulaariset tietosisältömääritykset -> tietomallit FinCC tä ei vielä ole julkaistu ( 2019?). Hoitotyön kirjaamisohjeita tehdään THL:ssä

34