Rakenteinen kirjaaminen, fysiologiset mittarit kirjaamisessa Ravitsemusseminaari

Transkriptio

1 Rakenteinen kirjaaminen, fysiologiset mittarit kirjaamisessa Ravitsemusseminaari Tays, Finn-Medi 5 Taina Jokinen

2 Sisältö Tietojen rakenteinen kirjaaminen ja koosteet keskeisistä terveystiedoista Fysiologiset mittarit, kuten pituus, paino, kehonkoostumus jne. Vajaaravitsemuksen seulontamenetelmät Muut tiedot, kuten toimenpiteet (mitä seurattiin, mitä tehtiin ym.) Tietojen hyödyntäminen/ jatkojalostaminen Keskeistä - mitä tiedolta halutaan, onko tavoitteena esimerkiksi edistää Asiakkaan/ potilaan ravitsemustilan määrittämistä ja seurantaa Väestön terveydentilan seurantaa Jotain muuta Tammikuu

3 Tietojen kirjaaminen potilaskertomukseen Tietojen arkistointia Potilastiedon arkistoon säädetään vaiheistusasetuksella (STM vaiheistusasetus, 1257/2015) sen mukaan mm. Fysiologiset mittaukset tulee arkistoida siinä muodossa, että tiedot voi Kanta-palvelujen Tiedonhallintapalvelussa koota ja näyttää ns. koostenäkymällä (FMK) viimeistään Kaksi keskeistä dokumenttia opastaa, miten menetellään/ edetään 1. Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1 (2015) Keväällä 2018 tulossa uudistettu versio» Lisäksi laaditaan tarkempia erikoisala- ja palvelukohtaisia ja ammattiryhmittäisiä kirjaamisohjeita, esim. suun th, psykiatria, työterveyshuolto, lasten neuvolatyö, kouluterveydenhuolto, raskausaika ja äitiyshuolto, psykologityö jne. 2. Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely versio 2016, Tammikuu

4 Potilasasiakirjat monta eri näkymää Näkymät Yleiset näkymät Todistukset ja lausunnot Potilaan hallinnoimat näkymät Jatkuvan potilaskertomuksen näkymät Koosteet ja vastaavat näkymät Rekisteriilmoitukset Tekniset näkymät Erikoisalakohtaiset Palvelukohtaiset Ammatilliset ERAS*, YHT*, LÄH, PAL, YHOS, HEN, PHAL, LREA, PAIK MI, MII, MIII, A, B, B1, B2, C, D, E, FL, MATKA, T, NT, AJO, SYT, KUO, KUO28, TOD, SV75, SV97, SV210, KU207, PSYE, PSUO, F200, F201, F202, F203, F123 INFO, SUO, KIE, RKIE, RSUO, EPSU, ELIN, TAH ANE, FON, FYS, GEN, GER, GYN, IHO, KEU, KIR, NKIR, KNK, LAS, LII, LNEU, NEU, OPT, PSY, SÄD, SIS, SIL, YLE, PAIV, PALL, SUU, HAM, HAMK*, OPER*, GE*, SYD*, KIPU*, ALLERG* LAB, RTG, PAT, KLF, KNF, KUN, ENSIH, TYÖ, OPI, NEUVO FYST, PSL, PUH, RAV, SOS, TOI, ERITYIS, SEX, HOI, HOKE RIS, DG, LÄÄ, VLÄÄ DGK, KRIS, RKT, LABK, TMPK, RTGK, RKTK, FMK, KLÄÄ ABORT, ELPK, LASY, TAA, TAB, AMM, PRO, NÄK, SYÖ, IMP LILM, OSVA FMK, fysiologisten mittausten yhteenveto/ kooste * näkymää käytetään vain lisänäkymänä Luonnos: THL, Rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1 (2018) Tammikuu

5 Kirjaamisohjeet koskevat kaikkia ammattiryhmiä Rakenteisen kirjaamisen opas 1 antaa perusohjeet, miten kirjataan arkistokelpoisesti ts. miten tieto voidaan tallentaa Potilastiedon arkistoon yhtenevällä tavalla (jolloin sen voi myös hakea käyttöönsä joku toinen) Ohjaa, kenen ja mitä tietoja kuhunkin näkymään pitäisi kirjata, sekä mitä tietoja ja miten kirjataan eri hoidon vaiheissa eri otsikoiden alle Otsikoiden alle voidaan kirjata rakenteisia tietoja esimerkiksi erilaisin luokituksin/ nimikkeistöin/ koodein ja/tai vapaalla tekstillä Joillekin rakenteisille tiedoille on valmis kenttä/ osio, eikä sinne lisätä mitään muuta kuin koodi Rakenteinen tieto saattaa riittää yksinäänkin, mutta usein sitä täydennetään vapaalla tekstillä, joka yksilöi kirjauksen koskemaan juuri kyseistä potilasta ja kuvattavaa/ tarkennettavaa asiaa (joka koskee häntä tai hänen hoitoaan), etenkin kertomustekstissä Oppaassa on myös kuvattu ne koodistot, joita arkistossa voi käyttää Koodistot ovat ladattavissa tietojärjestelmiin koodistopalvelimelta tämän hoitaa (tilauksesta) ko. tietojärjestelmän toimittaja/ ylläpito Koodistopalvelinta ylläpitää THL ja Kela Tammikuu

6 Kansallinen koodistopalvelu ja koodistopalvelin Tammikuu

7 Tutkimusten ja mittausten kirjaamisesta Tutkimuksilla ja mittauksilla tarkoitetaan tässä yhteydessä fysiologisia mittauksia sekä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia, ja ko. tiedot kirjataan käyttäen tutkimusnimikkeistöjä tai FinLOINC-koodia Fysiologiset mittaustulokset kuvaavat henkilön kliinis-fysiologisia löydöksiä Jotta tietoja voidaan (jatko)käsitellä tietokoneen avulla, ne tulee kirjata rakenteisesti, sovituilla luokituksilla, nimikkeistöillä tai koodistoilla Jotkut ratkaisut mahdollistavat tiedon automaattisen tallennuksen esim. seurantalaitteesta järjestelmään, mutta usein tieto pitää kirjata itse Rakenteisesti kirjattuja tietoja voidaan hyödyntää monin eri tavoin Yhtenevät, kattavat tiedot mahdollistavat nykyistä luotettavamman seurannan ja vertailun ja tietopohjaa jatkosuunnittelulle» Rakenteisen kirjaamisen opas (2015, luku 12) Tammikuu

8 Tutkimusten ja mittausten kirjaamisesta (2) Fysiologiset mittaukset kirjataan rakenteisesti FinLOINC-luokituksen mukaisesti Kyseisten mittausten tulos on numeerinen tai luokitteleva tieto, joka tallennetaan strukturoidussa muodossa ja josta voidaan tuottaa esimerkiksi graafisia esityksiä tai laskea tunnuslukuja Kirjaaminen on mahdollista kaikilla hierarkkisen luokituksen tasoilla Hierarkia mahdollistaa sen, että alemmalle tasolle kirjattuja suureita voidaan hakea ja tarkastella hierarkiassa ylemmällä tasolla olevan termin avulla Näin esimerkiksi Paino sisältää myös tarkemmat tiedot Paino, mitattu ja Paino, ilmoitettu FinLOINC-luokitus on osin päällekkäinen laboratoriotutkimusnimikkeistön kanssa FinLOINC-termiä voi käyttää mm. silloin, kun mittaaminen tapahtuu laboratorion ulkopuolella, esim. vastaanotolla tehtävä PEF-mittaus Tammikuu

9 Tutkimusten ja mittausten kirjaamisesta (3) Jos kirjaamiseen käytetään muuta kuin FinLOINC-luokitusta tai tieto kirjataan ilman luokitusta kertomusnäkymälle Fysiologiset mittaukset -otsikon alle, ei mittaustieto tule jatkossa fysiologisten mittausten koosteelle Tiedon tallentaminen rakenteisessa muodossa ei kuitenkaan estä myös tiedon sanallista kuvaamista kertomustekstissä hyödyntämällä Fysiologiset mittaukset - otsikkoa, jos tämä on tarkoituksenmukaista Potilastietojärjestelmissä fysiologisia mittauksia voidaan kirjata eri näkymiin tai osioihin, esim. kuumekurvaan, hoitokertomukseen tai lääkärien teksteihin Esimerkki verenpainetiedoista: kirjataan FinLOINC-koodeilla Systolinen verenpaine 125 mmhg ja Diastolinen verenpaine 80 mmhg systolinen ja diastolinen verenpaine tallennetaan järjestelmässä erillisinä tietoina, vaikka ne kirjataan ja potilaskertomusjärjestelmä näyttää tiedot yhdessä, ja kertomustekstissä tulos esitetään yleensä totuttuun tapaan kauttaviivalla erotettuna 125/80 Tammikuu

10 Tutkimusten ja mittausten kirjaamisesta (4) Fysiologisten mittausten koosteelle kerätään kaikki FinLOINC-koodistolla koosteeseen kuuluviksi määritetyt fysiologiset mittaukset eri rekisterinpitäjien potilaskertomusasiakirjojen rakenteisista kirjauksista Tiedonhallintapalvelu ei suodata eikä analysoi tutkimuksia, vaan tuo tietojärjestelmän näytettäväksi kaikki ne haetulla aikavälillä rakenteisesti kirjatut mittaukset ja niihin liittyvät lausunnot, joita ei ole kielloin rajattu FinLOINC-luokituksen lisäksi voidaan käyttää apuna muita luokituksia, kuten Tiedon lähde (esim. muu hoitava organisaatio, potilas, potilaan äiti jne) Mittauksen tekotapa (Laboratorio / Vierimittaus / Omamittaus) Mittaustuloksen poikkeavuus (Normaali / Poikkeava / Kriittinen / Ei tiedossa) Lausunnon tila (Alustava lausunto / Lopullinen lausunto / Lisälausunto Tammikuu

11 Tutkimusten ja mittausten kirjaamisesta (5) THL/ Tietosisältö Fysiologiset mittaukset (lähde: koodistopalvelin) Tammikuu

12 Tutkimusten ja mittausten kirjaamisesta (6) Koosteille on esitetty tiettyjä toiminnallisuuksia, kuten koostetut tiedot tulee näyttää käyttäjän kannalta informatiivisessa muodossa tiedot tulee voida rajata halutulle aikavälille, oletuksena voi olla esimerkiksi viimeisen vuoden aikana tehdyt tutkimukset Perustiedot, kuten verenpaine, pituus, paino, BMI tulisi aina esittää fysiologisten mittausten yhteenvedon alussa tai muussa soveltuvassa kohdassa yhteenvetonäytöllä Fysiologiset mittaukset tulee voida näyttää kahdella tavalla aikajärjestyksessä uusimmat ylimpänä ja loogisiin ryhmiin jaoteltuna FinLOINC-koodiston Fysiologisen ryhmityksen mukaisesti Tammikuu

13 Esimerkkimalli Kuva 34. Esimerkki fysiologisten mittauksien esittämisestä (tulevat omalle koosteelle (FMK) - ei lab.yhteenvetokoosteelle kuten esimerkki kuvasta voisi päätellä) Lähde: THP-toiminnalliset määrittelyt 2016 Tammikuu

14 Esimerkkimalli (2) Kuva 35. Esimerkki. Fysiologisia mittauksia esitetään laboratoriotutkimusten tapaan. Klikkaamalla esimerkiksi esiintymiskertojen määrää voidaan avata kaikki esiintymiskerrat allekkain aikajärjestyksessä (tarvittaessa grafiikalla havainnollistettuna) Lähde: THP-toiminnalliset määrittelyt 2016 Tammikuu

15 Tiedonhallintapalvelun koosteiden käyttöönoton aikataulu Tietojärjestelmätoimittajat voivat ryhtyä testaamaan tietojen tuottamista Kelan yhteistestauksessa alkaen. Kanta-palvelut tukevat keskeisten terveystietojen tuottamista sekä hyödyntämistä koosteista lokakuusta 2018 alkaen. Terveydenhuollon takaraja vuoden 2016 määritysten mukaisten tietojen tuottamiselle on Terveydenhuollon takaraja koosteisten tietojen hyödyntämiselle on Tietojärjestelmätoimittajille on annettu aikaa tehdä valmiiksi koosteiden näyttäminen potilastietojärjestelmissä Suositeltavaa on aloittaa tallentaminen ja hyödyntäminen yhtä aikaa Esityksen nimi / Tekijä 15

16 Ravitsemus -keskeisiä mittareita Paino, Paino mitattu/ mitattu vaatteilla/ ilman vaatteita, ilmoitettu, arvioitu Pituus, Pituus mitattu/ ilmoitettu/ arvioitu/ maaten Syntymäpaino ja Syntymäpituus BMI, painoindeksi + ISO-BMI, painoindeksi lapset Rasva%, kehon rasvaprosentti, Viskeraalinen rasva (pinta-ala), Kehon rasvamäärä Vyötärönympärys Päänympärys Pohkeen ympärys, vasen oikea Ihopoimun paksuus triceps vyötärö Diastolinen verenpaine, Diastolinen verenpaine istuen/ seisten/ maaten Systolinen verenpaine, Systolinen verenpaine istuen/ seisten/ maaten Tupakointi kpl ja Tupakointi askivuosina Tammikuu

17 Ravitsemus - keskeisiä mittareita (2) Vajaaravitsemuslomakkeet Vajaaravitsemus/Lomake - MNA-seulontamenetelmä -lomaketta käytetään yli 65- vuotiaiden ravitsemustilan arviointiin lomaketta käyttävät sairaanhoitajat, ravitsemusterapeutit ja lääkärit esimerkiksi kotisairaanhoidossa ja terveyskeskusten avohoidossa Seulontatuloksen tulkinnassa suuri pistemäärä (yli 24 pistettä) tarkoittaa normaalia ravitsemustilaa, ja alle 17 pistettä tarkoittaa vajaaravitsemusta Ei ole määritelty tilastotuotannossa tai Kanta-palveluissa käytettäväksi koodistoksi Vajaaravitsemus/Lomake - NRS2002-seulontamenetelmä -lomaketta käytetään vajaaravitsemuksen riskin seulonnassa kaikissa ikäryhmissä sekä sairaaloissa että terveyskeskusten vuodeosastoilla Seulontatuloksen tulkinnassa 0 pistettä tarkoittaa, ettei vajaaravitsemuksen riskiä ole, ja suurempi pistemäärä tarkoittaa riskin kasvamista, 5-7 pistettä tarkoittaa vakavaa vajaaravitsemuksen riskiä Valtakunnalliseen käyttöön tarkoitettu tietorakenne, jota ei ole määritelty tilastotuotannossa tai Kanta-palveluissa käytettäväksi Tammikuu

18 Muita rakenteisia tietoja käytettävissä Suun/ hampaiden kunto Suun th:n tuottamia nykyisiä rakenteisia tietoja: kariesindeksit ja kiinnityskudossairauksien tilaa kuvaavat indeksit sekä harjauskertojen lukumäärä Suun th:n uusimmissa määrittelyissä todetaan että yleisten terveyteen vaikuttavien tekijöiden (elämäntavat, liikunta, ravitsemus, tupakointi ja päihteiden käyttö) lisäksi suun terveydenhuollossa kirjataan rakenteisesti suun terveyteen vaikuttavat tekijät osana esitietoja ja omahoitoa. Näiltä osin määrittelyt ovat vielä kesken. Esitiedot ja omahoito tulevat rakenteisesti vaadittaviin tietoihin aikaisintaan vuonna 2018 Toimenpiteet ja niiden merkitseminen Ravitsemusterapeutin nimikkeistö, Muut ammattiryhmäkohtaiset toiminnot jne. THL-Toimenpideluokitus, esim. Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito Sair. hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus Painonhallinta- ja laihdutusohjaus THL - ICF Toimintakykykäsitteiden luokitus esim. kohta - 5 itsestä huolehtiminen Tammikuu

19 Kiitos! Kehittämisehdotukset ja muutostoiveet osoitteeseen Tammikuu