Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely

Transkriptio

1 Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 8/2011 Heikki Virkkunen, Jari Porrasmaa, Jari Suhonen Vaiheistusasetusta ja julkaisun virallista hyväksymistä odottava Luonnosversio

2 Kirjoittajat ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN (verkko) Helsinki 2011

3 Esipuhe Tässä dokumentissa kuvataan kansallisen potilaskertomusarkiston tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnalliset vaatimukset tietojärjestelmien toteuttamista varten. Tiedonhallintapalvelun tietosisältöjen määrittelyt on kuvattu niiltä osin kuin niistä STM:n asetuksella terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista säädetään käyttöön otettavaksi mennessä. Myöhemmin käyttöön otettavien tietosisältöjen osalta määrittelyt kuvataan dokumentin toisessa painoksessa. Dokumentin tarkoituksena on luoda raamit toimivan kansallisen palvelun toteuttamiseksi potilaan hoidon kannalta keskeisten tietojen ja tahdonilmaisujen kokoamiseksi ammattilaisen käyttöön sekä antaa yhtenäisen mallin potilastietojärjestelmien toteutukselle. Dokumentissa kuvataan rakenteiden ja toiminnallisuuksien vaatimukset ensisijaisesti käyttäjien tarpeista lähtien. Se ei kuitenkaan ole ohje tiedonhallintapalvelun käyttöön, vaan palvelun toteuttamiseen kansalliseen arkistoon ja potilastietojärjestelmiin. Tiedonhallintapalvelun määrittelyä on tehty Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL), Kansaneläkelaitoksen (KELA), Kuntaliiton, potilastietojärjestelmätoimittajien ja terveydenhuollon organisaatioiden edustajien yhteistyönä THL-KELA-työpajoissa (Eeva Huotarinen, Marja-Leena Höylä, Marko Jalonen, Sanna Kaven, Henna Koli, Antti Lehtinen, Merja Miettinen, Tiina Penttinen, Pekka Rinne ja Tero Viitala (Kela), Tuula Ristimäki (Kuntaliitto), Heli Haarala, Maritta Korhonen ja Riikka Vuokko(THL)) sekä Kuntaliiton koordinoimissa Viilapajoissa, terveydenhuollon organisaatioiden ja potilastietojärjestelmätoimittajien yhteisessä monitoimijaelimessä. Lisäksi dokumenttia sen eri vaiheissa ovat kommentoineet eri alojen asiantuntijat Jorma Komulainen ja Ilkka Kunnamo (Duodecim), Tuija Savolainen (Kuntaliitto), Tinja Lääveri ja Arto Virtanen (Lääkäriliitto), Mårten Kvist (Turun yliopisto), Pirkko Kortekangas (VSSHP), Antero Ensio (Ensitieto Oy) ja Juha Mykkänen (Itä-Suomen yliopisto). Suuri kiitos kaikille työhön osallistuneille. Lisäys luonnosversioon Dokumentin ensimmäinen painos julkaistaan Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista julkaisun ilmestyttyä. Sitä ennen dokumentin Luonnosversio on esillä Kanta.fi-sivustolla. Luonnosversio korvataan linkillä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen sivuilla julkaistavaan ensimmäiseen painokseen, kun ensimmäinen painos on julkaistu. Luonnosversiosta puuttuvat tiedonhallintapalvelun ensimmäisen vaiheen Terveys- ja hoitosuunnitelman määrittelyt, jotka täydennetään julkaistavaan ensimmäiseen painokseen. Muilta osin luonnosversion määrittelyihin ei ensimmäiseen painokseen ole odotettavissa oleellisia muutoksia. THL Raportti 8/2011 3

4 Tiivistelmä Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Heikki Virkkunen.. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 8/2011. XXX sivua. Helsinki ISBN (verkko) Suomeen toteutetaan Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettuun lakiin (159/2007) perustuen kansallinen terveysarkisto (KanTa). Kansallinen terveysarkisto tarjoaa kaikille terveydenhuollon organisaatioille maan kattavan, keskitetyn sähköisten potilastietojen arkiston. Samalla arkisto tarjoaa potilasta hoitaville terveydenhuollon ammattihenkilöille teknisen mahdollisuuden saada nähdäkseen potilasta koskevat aiemmat tutkimus- ja hoitotiedot yli organisaatiorajojen. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettua lakia muutettiin voimaan tulleella lainmuutoksella. Muutetun lain 14 :ssä säädetään valtakunnallisesta potilaan tiedonhallintapalvelusta, jonka kautta terveydenhuollon palvelujen antajat saavat käyttää ko. palvelussa olevia ja sen kautta näkyviä tietoja potilaan terveyden- ja sairaanhoitoa järjestettäessä ja toteutettaessa. Kansallisessa terveysarkistossa olevien tietojen luovutus edellyttää aina potilaan allekirjoittamaa suostumusta. Lainmuutoksen myötä suostumusmenettelyä muutettiin. Muutoksen myötä suostumukset ja palvelutapahtuma ja -antajakohtaiset kiellot merkitään keskitetysti potilaan tiedonhallintapalveluun. Tiedonhallintapalveluun merkitään potilaan antama suostumus häntä koskevien tietojen luovutukseen ja hänen mahdollisesti tekemät luovutuskiellot. Samalla suostumus muutettiin toistaiseksi voimassa olevaksi eli potilaan haluamat tiedot ovat suostumuksen antamisen jälkeen aina käytettävissä, jos potilaaseen on voimassa oleva hoitosuhde. Tiedonhallintapalveluun merkitään lisäksi muita potilaan hoidon kannalta merkityksellisiä tietoja, kuten hoitotahto ja kielto irrottaa elimiä, kudoksia tai soluja toisen ihmisen sairauden tai vamman hoitoon. Potilaan tahtoa ilmaisevan sisällön ohella toisen tiedonhallintapalvelun keskeisen kokonaisuuden muodostavat tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot. Keskeisten tietojen sisällöstä säädetään tarkemmin Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella. Määrittelyssä esitettävä tiedonhallintapalvelun keskeisten tietojen tietosisältö perustuu terveyshankkeessa ja Kan- Ta-hankkeessa aiemmin tehtyyn määrittelytyöhön, tiedonhallintapalvelun kehittämistä pohtineen selvitystyöryhmän raporttiin, luonnoksella olleen asetusluonnokseen sekä ministeriön kanssa käytyihin keskusteluihin. Asetus vahvistettaneen marraskuun 2011 aikana. Potilastiedot on arkistoitu earkisto-palvelussa palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäkohtaisesti. Tämä tekee hoidon kannalta keskeisten tietojen hyödyntämisen ja ylläpidon käyttäjien kannalta hankalaksi. Tiedonhallintapalvelun avulla tiedot voidaan koota ja ylläpitää palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäriippumattomasti, potilaskeskeisesti. Tämä mahdollistaa tietojen paremman hyödynnettävyyden ja potilaan kokonaistilanteen helpomman ja nopeamman hahmottamisen ja ajantasaisena pitämisen. Tiedonhallintapalvelun hyötyjen realisoitumiseksi on tärkeää, että tiedonhallintapalvelun hyödyntämistä, tietoarkkitehtuuria, merkintöjen yhdistämistä ja tietosuojaa koskevat periaatteet toteutuvat potilastietojärjestelmiin ja earkistoon toteutettavissa muutoksissa. Tiedonhallintapalvelun käytön ehdoton edellytys on, että sen kautta näytettävät tiedot on tuotettu käyttämällä kansallisesti sovittuja tietorakenteita ja luokituksia. Tiedonhallintapalveluun tallennettavat tai sen kautta näytettävät tiedot voidaan tietojen käytön ja hallinnan kannalta jakaa kahteen käsittelytavaltaan toisistaan eroavaan muotoon: koosteasiakirjoihin ja ylläpidettäviin asiakirjoihin. Koosteasiakirjojen sisältö koostuu rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista. Tiedonhallintapalvelu kokoaa keskeiset tiedot kyselyhetken mukaisista rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista ja tuottaa niistä yhteenvedon esitettäväksi käyttäjälle. Yhteenveto koostetaan joka kyselyllä uudelleen, näin taataan tietojen ajantasaisuus kyselyhetkellä. THL Raportti 8/2011 4

5 Ylläpidettävät asiakirjat ovat osa potilaskertomusta ja ne tallennetaan normaalin potilasasiakirjan tavoin rekisterinpitäjäkohtaisesti, kuitenkin siten että asiakirjoissa voi olla tietoja, jotka on alun perin tuotettu toisessa organisaatiossa. Tiedonhallintapalvelu tarjoa potilastietojärjestelmille aina kyseisen ylläpidettävän asiakirjan uusimman KanTa-arkistosta löytyvän version, pois lukien asiakirjat, joissa on kielloin rajattua tietoa. Uusi ylläpidettävä tieto kirjataan tiedonhallintapalvelusta haettuun asiakirjaan ja tallennetaan rekisterinpitäjän omaksi asiakirjaksi. Tämän jälkeen uuden asiakirjan tiedot ovat muiden organisaatioiden katseltavissa ja päivitettävissä tiedonhallintapalvelun kautta. Tiedonhallintapalvelu muodostaa koosteasiakirjat diagnoosilistasta, toimenpiteistä, toimenpidekoodistolla kirjatuista kuvantamistutkimuksista, laboratoriotuloksista, keskeisistä fysiologisista mittaustuloksista ja rokotuksista. Ylläpidettävät asiakirjat muodostetaan henkilötiedoista, pitkäaikaisdiagnooseista, riskitiedoista, lääkityksestä, terveys- ja hoitosuunnitelmasta, potilaan informointimerkinnöistä (KanTa-palvelut ja SHP- yhteisrekisterit), KanTa-suostumuksista, luovutuskielloista (KanTa ja SHP-yhteisrekisteri) sekä elinluovutus- ja hoitotahdosta. Avainsanat: Tiedonhallintapalvelu, kansallinen terveysarkisto, KanTa-arkisto, sähköinen potilaskertomus, ehealth, teleterveydenhuolto THL Raportti 8/2011 5

6 Sammandrag Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Heikki Virkkunen.. [Publikations namn på svenska]. Institutet för hälsa och välfärd (THL). Klassifikationen, terminologier och statistikanvisning 8/2011. XXX sidor. Helsingfors, ISBN Nyckelord: THL Raportti 8/2011 6

7 Abstract Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Heikki Virkkunen.. [Name of the Publication]. National Institute for Health and Welfare (THL). Report 8/year XXX pages. Helsinki, Finland ISSN (pdf) Keywords: THL Raportti 8/2011 7

8

9 Sisällys Esipuhe... 3 Tiivistelmä... 4 Sammandrag... 6 Abstract Tiedonhallintapalvelun tausta ja säädökset Lainsäädäntö Toiminnallisen näkökulman työryhmän raportti Rajaukset Käsitteitä Tiedonhallintapalvelun tarve ja perustelut Tiedonhallintapalveluun liittyviä periaattellisia linjauksia Tiedonhallintapalvelun hyödyntämiseen liittyviä periaatteita Tietoarkkitehtuuriin liittyviä periaatteita Tiedonhallintapalvelun merkintöjen yhdistämiseen liittyviä periaatteita Tietosuojaan liittyviä periaatteita Tiedonhallintapalvelun käyttöönottoon liittyviä periaatteita Tiedonhallintapalvelun rajapintoihin liittyviä periaatteita Ylläpidettävien tietojen rekisterinpitäjyys ja versiointimalli Tiedonhallintapalvelun tietosisällöt ja toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelun tietosisältö Tiedonhallintapalvelun tietojen rakenteisuus Tiedonhallintapalvelun toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjojen toiminta- ja tietomalli Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Koostetietojen tietomalli ja yhteinen tietosisältö Vaatimukset koosteasiakirjan tietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset koosteasiakirjan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset koosteasiakirjojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelu Potilastietojärjestelmä Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävien asiakirjojen toiminta- ja tietomalli Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Ylläpidettävien asiakirjojen tietomalli ja yhteinen tietosisältö Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan muodostamiselle Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan tietojen kirjaamiselle tietojärjestelmissä Tietojen kirjaaminen Tietojen muuttaminen, kuittaaminen ja päättäminen Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Ylläpidettävien asiakirjojen yhdistäminen Ylläpidettävän asiakirjan toimintamallin kuvaus Ylläpidettävän asiakirjan toimintamalli yhtäaikaisten muokkausten tunnistamisella tallennusvaiheessa Ylläpidettävän asiakirjan toimintamalli asiakirjan varauksella (toteutustarve arvioidaan myöhemmässä vaiheessa) Vaatimukset ylläpidettävien asiakirjojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Tiedonhallintapalvelu Potilastietojärjestelmä Koosteasiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset Diagnoosit: Diagnoosilista THL Raportti 8/2011 9

10 Diagnoosilistan tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset: Koodistot Vaatimukset diagnoositietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Rakenteinen kirjaus Vanhojen diagnoosien poimiminen kirjaukseen ICPC ICD rinnakkaiskirjaus Oletusarvojen päättely Vaatimukset diagnoosilistan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset diagnoosilistan näyttämiselle potilasyhteenvedolla Diagnoosilistan toiminnallisuus Diagnoosin episoditunnus Toimenpiteet Toimenpiteiden tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset: Koodistot: Vaatimukset toimenpiteiden kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset toimenpiteiden kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset tietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimusten tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset: Koodistot Vaatimukset kuvantamistutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset tietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset tietojen näyttämiselle Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimusten tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset Koodistot Vaatimukset laboratoriotutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset laboratoriotutkimusten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset laboratoriotutkimusten näyttämiselle Fysiologiset mittaukset Rokotukset Ylläpidettävät asiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset Pitkäaikaisdiagnoosit Pitkäaikaisdiagnoosien tietosisältö Vaatimukset pitkäaikaisdiagnoosien kirjaamiselle Pitkäaikaisdiagnoosin muuttaminen Päättymistiedon kirjaus Pitkäaikaisdiagnoosin liittäminen toiseen Vaatimukset pitkäaikaisdiagnoosien koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset diagnoositietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Diagnoosiyhteenvedon toiminnallisuus Riskitiedot Riskitietojen tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset Koodistot Vaatimukset riskitietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Riskitiedon kirjaus THL Raportti 8/

11 Päättymistiedon kirjaus Vaatimukset riskitietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset riskitietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Terveys- ja hoitosuunnitelma Lääkitys Potilaan yhteenvetonäyttö (Patient care summary) Henkilötiedot Henkilötietojen kirjaaminen ja ylläpito Henkilötiedot - tietosisältö Jatkokehitys Tahdonilmaisut Elinluovutustahto Yleistä elinluovutustahdosta Elinluovutustahdon tietosisältö Hoitotahto Yleistä hoitotahdosta Hoitotahdon tietosisältö Tahdonilmaisujen hallinta Tahdonilmaisujen kirjaaminen terveydenhuollon palvelunantajan luona Tahdonilmaisujen hallinta Omien tietojen katselun kautta Tahdonilmaisujen katselu terveydenhuollon palvelunantajan toimesta Suostumus, kielto ja informointi Loogisen tason kuvaus tiedonhallintapalvelun sanomista Lähteet THL Raportti 8/

12

13 1. Tiedonhallintapalvelun tausta ja säädökset 1.1. Lainsäädäntö Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettua lakia (159/2007), jäljempänä asiakastietolakia, muutettiin voimaan tulleella lainmuutoksella. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain muuttamisesta annetun lain (1227/2010) yhtenä keskeisenä muutoksena säädetään Kansaneläkelaitoksen toteuttamasta ja ylläpitämästä valtakunnallisesta potilaan tiedonhallintapalvelusta. Asiakastietolain mukaan tiedonhallintapalvelu sisältää sekä potilaan antamat suostumukset että hänen tekemänsä kiellot koskien omien potilastietojensa luovutusta häntä hoitavalle terveydenhuollon toimintayksikölle. l. Suostumusten ja kieltojen hallinnan lisäksi tiedonhallintapalvelu sisältää myös muita potilaan hoidon kannalta merkityksellisiä tietoja, kuten hoitotahto ja kielto irrottaa elimiä, kudoksia tai soluja toisen ihmisen sairauden tai vamman hoitoon. Tiedonhallintapalvelun kautta luodaan myös näkymä potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeisiin tietoihin. Asiakastietolain 14 a :ssä säädetään keskeisten hoidossa tarvittavien tietojen osalta seuraavasti: Potilaan tiedonhallintapalvelun kautta voidaan lisäksi näyttää potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan säätää siitä, mitkä ovat tiedonhallintapalvelun kautta näytettäviä keskeisiä tietoja. Tiedonhallintapalvelun välityksellä ei saa kuitenkaan näyttää sellaisia tietoja, joiden luovutuksen potilas on kieltänyt :n perusteella. Kansaneläkelaitos on potilaan tiedonhallintapalvelun rekisterinpitäjä. Lainsäädäntöä tulkitaan siten, että tiedonhallintapalvelun kautta näytettävien keskeisten tietojen tulee pohjautua rekisterinpitäjäkohtaiseen earkisto-palvelun sisältöön, eikä tiedonhallintapalveluun tallenneta hoidossa hoitoon liittyviä asiakirjoja ei myöskään hoidossa tarvittavia keskeisiä tietoja. Tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät keskeiset tiedot määritellään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (xxx/2011) 2 :ssä. Asetuksella tarkennetaan suostumuksen antamisen jälkeen tehtyjen kieltojen vaikutusta tiedonhallintapalvelun toimintaan. Asetuksen voimaantulosäännös määrittää ajankohdat, jolloin keskeisten tietojen tulee olla saatavissa tiedonhallintapalvelun kautta Toiminnallisen näkökulman työryhmän raportti Potilaan tiedonhallintapalvelun kehittämiseen ja käyttöönottoon liittyvän päätöksenteon tukemiseksi sovittiin STM:n ja Kuntaliiton KunTo-toimiston välisten neuvotteluiden pohjalta työryhmän perustamisesta. Työryhmän tehtäväksi annettiin potilaan tiedonhallintapalvelun kehittämistä ja käyttöönottoa koskevan toiminnallisesta näkökulmasta laaditun ehdotuksen tuottaminen, koskien hoidon kannalta keskeisten tietojen sisältöä, tallentamista ja ylläpitoa. Työryhmän kokoonpano oli seuraava: Heikki Virkkunen (pj, Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri), Ilkka Kunnamo (Duodecim/Karstulan terveyskeskus), Tinja Lääveri (Lääkäriliitto/HUS) ja Karri Vainio (sihteeri, Kuntaliitto). Työssä huomioitiin STM:n, THL:n, Kelan, ohjelmistotoimittajien ja eräiden tietojärjestelmien kehittämistyöhön osallistuneiden lääkäriasiantuntijoiden näkemykset. Ryhmän tuottamassa raportissa on määritelty terveydenhuollon organisaation ja ammattilaisen näkökulmista katsoen hoidon kannalta keskeinen tietosisältö ja tehty arvio niiden tärkeydestä potilaan hoidossa sekä THL Raportti 8/

14 karkea arvio niiden toteuttamismahdollisuudesta potilastietojärjestelmien kannalta. Raportissa arvioitiin myös eri tietojen tallennus- ja ylläpitotapoja tiedon hyödyntämisen kannalta. Raporttinsa työ-ryhmä luovutti STM:lle Raportin tuloksia on huomioitu valmisteella olevan asetuksen laatimisessa. Myös tässä määrittelyssä on keskeisten hoidossa tarvittavien tietojen osalta käytetty pohjana työryhmän raporttia. (Virkkunen ym. 2010) 1.3. Rajaukset Asiakastietolain muutosten ohella toinen potilasasiakirjojen ja potilastietojen käsittelyyn, käyttöön ja luovutuksen muutoksia tuova uudistus on voimaan tulleen terveydenhuoltolain potilasrekistereitä koskeva säädös. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 :n mukaan sairaanhoitopiirin alueen kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasasiakirjat muodostavat yhteisen potilastietorekisterin. Lain tarkoittamia terveydenhuollon toimintayksiköitä ovat sairaanhoitopiirin kuntayhtymä sekä sen alueella toimivat terveyskeskukset ja terveyskeskuskuntayhtymät, tietyin poikkeuksin. Näiden ylläpitämät potilasrekisterit tulevat osaksi lain tarkoittamaa yhteistä potilastietorekisteriä. Tässä dokumentissa rajaudutaan käsittelemään asiakastietolain muutosten, erityisesti säädetyn tiedonhallintapalvelun vaikutusta potilasasiakirjojen ja potilastietojen käsittelyyn. Jatkossa esitettävät toiminnalliset vaatimukset eivät sisällä kokonaisuudessaan yhteisrekisterin rakentamiseen kohdistuvia vaatimuksia. Tiedonhallintapalveluun liittyvien informointimerkintöjen ja kieltojen osalta on vaatimukset on kuitenkin yhtenäistetty KanTan ja yhteisrekisterin välillä. Sairaanhoitopiirin yhteisen potilastietorekisterin mahdollistaman yhtenäisen alueellisen potilastietojärjestelmän hyödyntäminen on myös huomioitu osassa vaatimuksia. Tiedonhallintapalvelun lisäksi uudistunut asiakastietolaki sisältää muutoksia potilaan omien tietojen katseluun (ekatselu). Keskeinen muutos on katseluyhteyteen toteutettava ominaisuus, jonka avulla potilas voi antaa suostumuksensa potilastietojensa käyttöön ja tehdä tietojen käyttöä rajoittavan kiellon. Lisäksi potilas voi tehdä katseluyhteyden kautta elinluovutusta koskevan tahdonilmaisunsa, hoitotahdon ja muun terveyden- ja sairaanhoitoa koskevan tahdonilmaisun. Näiden muutosten perusteella katseluyhteys tulee olemaan nimestään poiketen enemmän kuin tietojen katselun mahdollistava ominaisuus (STM 2011). Kansalaisen omien tietojen katseluun tulevia muutoksia ei esitetä tässä dokumentissa. Tiedonhallintapalvelun, erityisesti suostumusten ja kieltojen hallinnan, informoinnin sekä henkilön perustietojen osalta, käyttöä on mahdollista laajentaa tulevaisuudessa kattamaan terveydenhuollon lisäksi myös sosiaalihuollon asiakastietojen jakamiseen liittyviä seikkoja. Tämä vaatii kuitenkin myös lainsäädännön kehittämistä. Näitä tarpeita ja ratkaisuja on kuvattu mm. Sosiaalialan tietoteknologiahankkeen (Tikesos) määrittelyissä, mutta niitä ei käsitellä tässä dokumentissa Käsitteitä Tähän kappaleeseen on koottu käsitteitä, joita liittyvät nimenomaisesti tiedonhallintapalvelun määrittelyyn. Käsitteet kuvataan tarkemmin varsinaisessa asiayhteydessään myöhemmin tässä julkaisussa. Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirja on kyselyhetkellä potilaskertomusarkiston tiedoista koottu ja muodostettu kokoelma tietoa, joka esitetään käyttäjälle mutta jota ei tallenneta eikä käyttäjä voi muuttaa sen sisältöä. Tietokokoelman näytettävää sisältöä voidaan rajata ja esitysmuotoa voidaan muokata tiedon havainnollistamiseksi. THL Raportti 8/

15 Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävä asiakirja on itsenäinen erillinen asiakirja, joka kertoo poikkileikkaustiedon potilaan kirjaushetken tilanteesta. Käyttäjä voi käyttää olemassa olevaa asiakirjaa pohjana muokatakseen ja tallentaakseen sen uutena kyseisen hetken poikkileikkausasiakirjana. Diagnoosin episoditunnus yhdistää yhteen sairauteen liittyvät diagnoosikirjaukset toisiinsa, jolloin yhteen sairauteen liittyviä tietoja voidaan näyttää tai hakea kokonaisuutena. Diagnoosilista on lista kaikista potilaalle kirjatuista diagnooseista. Pitkäaikaisdiagnoosit ovat potilaalla pysyvästi tai pitkäaikaisesti olevia sairauksia / terveysominaisuuksia, joilla on merkitystä laajasti potilaan elämässä ja jotka on tärkeä huomioida useimpien potilaskontaktien yhteydessä. Hätähaku potilastietojen haku KanTa-arkistosta, potilaslain 13 :n 3 momentin 3 kohdan perusteella, tilanteessa, jossa potilas on kykenemätön antamaan suostumustaan tietojen katseluun eikä potilaalla ole voimassa olevaa suostumusta THL Raportti 8/

16 2. Tiedonhallintapalvelun tarve ja perustelut KanTa-palveluihin sisältyvässä earkisto-palvelussa potilastiedot on arkistoitu palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäkohtaisesti, mikä tukee hyvin sähköisen pitkäaikaisarkistoinnin vaatimuksia. Hoidon kannalta keskeisten tietojen osalta tämä arkistointitapa tekee kuitenkin potilastietojärjestelmien ja terveydenhuollon ammattilaiskäyttäjien näkökulmasta tietojen hyödyntämisen ja ylläpidon hankalaksi. Keskeiset tiedot ovat paremmin hyödynnettävissä, palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäriippumattomasti eli potilaskeskeisesti tarkasteltuina ja ylläpidettyinä. Potilaskeskeisesti kootuista ja ylläpidetyistä tiedoista on potilaan hoidolle huomattava etu, koska silloin eri rekistereihin tallennettuja tietoja voidaan käyttää potilaan hoidon kannalta tehokkaammin ja niiden avulla voidaan paremmin hahmottaa potilaan kokonaistilanne. Tiedonhallintapalvelun avulla tietojen potilaskeskeisen koonti ja ylläpito on mahdollista ja keskeiset tiedot voidaan esittää yhdellä koontinäytöllä, jolloin potilaan kokonaistilanne on helpompi ja nopeampi hahmottaa ja tietojen pitäminen ajantasaisina on helpompaa. Tiivistettynä potilaskeskeisesti koottujen ja ylläpidettyjen tietojen hyötyjä ovat muun muassa tiedot pysyvät paremmin ajantasaisena, kun ne ovat koottuna yhteen ja niitä voidaan ylläpitää keskitetysti tietojen oikeellisuus paranee, kun keskeiset tiedot kirjataan yhteen kertaan yhteen paikkaan, jolloin myös kirjaamisen määrä vähenee kun oleellinen tieto löytyy ilman etsimistä ja hoitopäätökset perustuvat ajantasaiseen tietoon o potilasturvallisuus paranee o hoitovirheiden määrä vähenee o työn tehokkuus paranee o vältetään tarpeettomien päällekkäisten tutkimusten tai hoitotoimenpiteiden tekeminen potilas voi omien tietojen katselun kautta varmistaa oman, myös ammattilaisen käytössä olevan, sairaushistoriansa oikeellisuuden ne luovat perustan EU-tasoisen yhteentoimivuuden rakentamiselle. Hyötyjen saavuttaminen edellyttää, että toteutus mahdollistaa tiettyjen tietojen osalta (lääkitys, terveys- ja hoitosuunnitelma, riskitiedot ja diagnoosit) todellisen potilaskohtaisen ylläpidon, ei pelkkää eri organisaatioiden palvelutapahtumien asiakirjoista tai (e-reseptinä) määrätyistä resepteistä koottua listaa, joissa jonkin organisaation tuottama viimeisin tieto voi olla jo vanhentunut, kun tieto esimerkiksi potilaan diagnoosista tai voimassaolevasta lääkehoidosta on toisaalla muutettu. Kun keskeiset tiedot kootaan potilastietojärjestelmissä tiedonhallintapalvelun avulla yhteen, potilasyhteenvedoksi, parantuu KanTa-arkiston hyödynnettävyys ja sen käytön houkuttelevuus lisääntyy verrattuna siihen että oleellista tietoa pitäisi etsiä palvelutapahtumakohtaisista tiedoista. Kun potilasyhteenvetoon rakennetaan linkitys tiedon synnyttäneeseen asiakirjaan, myös laajemman tiedon löytyminen yhteenvedon avulla helpottuu. Hyötyjen saavuttaminen edellyttää myös käyttäjiltä toimintatapojen muutosta. Vaikka tietojen kirjaaminen toteutettaisiin ohjelmallisesti hyvin, vaatii tietojen ajantasaisena pitäminen käyttäjiltä aktiivisuutta. Ylläpidettävien asiakirjojen suhteen paras hyöty saadaan, kun kukin merkinnän tekijä tarkistaa omalta osaltaan tietojen ajantasaisuuden. Tämä vaatii kuitenkin toimintakulttuurin muutosta, joka ei tapahdu hetkessä. Useimmat perustelut tiedonhallintapalvelun keskeisten tietojen potilaskeskeisyydelle ja yhteisen kansallisen tiedon ylläpitoa tukevalle tiedonhallintapalvelulle ovat sellaisenaan päteviä myös potilaan suostumusten ja kieltojen hallinnan osalta. Tiedonhallintapalvelua tarvitaan myös toteuttamaan niiden asiakirjojen THL Raportti 8/

17 tekninen rekisterinpito, jotka kansalainen voi laatia itse omien tietojen katselusta. Näiden asiakirjojen rekisterinpitäjäksi on asiakastietolaissa (159/2007 ja 1227/2010) säädetty Kela. Luovutuksien hallintaan liittyvien asiakirjojen lisäksi on asiakastietolaissa säädetty mahdollisuus tallentaa henkilön muita tahdonilmaisuja tiedonhallintapalveluun. THL Raportti 8/

18 3. Tiedonhallintapalveluun liittyviä periaattellisia linjauksia 3.1. Tiedonhallintapalvelun hyödyntämiseen liittyviä periaatteita 1. Alkuperäinen potilaskertomustieto, mukaan lukien tiedonhallintapalvelun kautta näytettävä tieto, on tiedonhallintapalvelussa / earkistossa ja uusi tieto tulee muokkausten yhteydessä tallentaa / päivittää mahdollisimman ajantasaisesti tiedonhallintapalveluun / earkistoon (siirtymävaiheessa alkuperäistä tietoa on potilastietojärjestelmissä ja ylläpidettävän asiakirjan päivitysmallin tulee tukea alkuperäisen tiedon kertymistä tiedonhallintapalveluun). 2. Tiedonhallintapalvelun tiedon tulee olla reaaliaikaista ja luotettavaa. 3. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät ja koostetiedot tulee esittää käyttäjälle tiiviinä, yhdelle näytölle muodostettuna, yhteenvetona käyttäjälle. Näytöstä tulee päästä helposti katsomaan yksittäistä tietokokonaisuutta (esim. lääkitys, laboratorio) tai tietoa (lääkemääräys, laboratoriotutkimustulos). 4. Tiedonhallintapalvelun tiedoista on helposti haettavissa tiedon syntykonteksti, eli alkuperäinen merkintä ja palvelutapahtuman potilasasiakirjat palvelutapahtumasta, joista tiedot on koostettu tai joissa ylläpidettävä tieto on kirjattu tai päivitetty. Jos käyttäjä haluaa siirtyä syntykontekstiin, niin näyttävä järjestelmä hakee tarvittavan potilasasiakirjan ja avaa sen kyseisen merkinnän kohdalta. 5. Tiedonhallintapalvelun hyödyntäminen tapahtuu pääasiallisesti terveydenhuollon ammattihenkilön oman potilaskertomusohjelmiston kautta. Tämä on käytettävyyden sekä kansallisten ja omien tietojen yhdistämisen kannalta osoittautunut arvioissa soveltuvimmaksi hyödyntämistavaksi Tietoarkkitehtuuriin liittyviä periaatteita 1. Tiedonhallintapalvelu tukee ja mahdollistaa potilastiedon ylläpitämisen potilaskeskeisesti ja vähentää tiedon riippuvuutta rekisterinpitäjästä. 2. Tiedonhallintapalvelun kaikki alkuperäinen tieto säilytetään valtakunnallisessa potilastietoarkistossa (earkisto). 3. Tiedonhallintapalveluun liittyvä Kelan rekisterinpitäjyys koskee niitä asiakirjoja, joita kansalainen voi hallita omien tietojen katselupalvelun kautta Muut tiedonhallintapalvelusta näytettävät asiakirjat ovat terveydenhuollon palvelunantajien / toimintayksiköiden rekisterinpidossa Suorituskykyvaatimusten takaamiseksi tiedonhallintapalveluun voidaan toteuttaa ns. välitietokanta, joka sisältää koosteissa palautettavia rakenteisia tietoja, kysely- ja tietosuojalogiikkaan liittyviä lisätietoja ja muita toteutuksessa tarvittavia tietoja. Nämä tiedot täsmentyvät Kelan teknisessä suunnittelussa ja voivat sisältää mm. tietosuojaan liittyviä lisätietoja, erilaisia indeksejä ja muita tiedonhallintapalvelun toimintaan tarvittavia tietoja. Välitietokannan tietojen tulee olla muodostetta- 1 Poikkeustilanteiden ja eräiden toissijaisten käyttötarkoitusten takia tullaan myös kansallisen katseluliittymän toteutusmahdollisuudesta laatimaan esiselvitys. 2 Asiakastietolaki (159/2007) 14 a :n 2. momentissa mainitut tiedot ja näiden lisäksi omien tietojen katselussa epäsuorasti syntyvät asiakirjat kuuluvat Kelan rekisterinpitäjyyteen. Tällä tarkoitetaan erityisesti KanTapalveluista omien tietojen katselussa tehtävän informoinnin perusteella syntyvää potilaan informointimerkinnät sisältävää asiakirjaa. 3 Asiakastietolaki (159/2007) 14 a :n 3. momentti toteaa että tiedonhallintapalvelun kautta voidaan näyttää keskeisiä tietoja. Näytettävien tietojen rekisterinpitäjyys kuuluu tiedon tuottaneelle organisaatiolle. THL Raportti 8/

19 vissa uudestaan arkistossa säilytettävistä alkuperäisistä potilasasiakirjoista. Välitietokannan tulee synkronoitua alkuperäiseen tietoon myös poikkeustapauksissa (esimerkiksi alkuperäisten tietojen korjaamiset tai asiakirjojen mitätöinnit). 6. Asiakirjojen versiointia käytetään tiedonhallintapalvelussa tiedon ylläpitämiseen ja korjaamiseen potilaskeskeisesti. Normaalien potilasasiakirjojen osalta versioinnilla tehdään palvelutapahtumakohtaisten asiakirjojen korjausta. 7. Tiedonhallintapalveluun liittyvien ylläpidettävien asiakirjojen säilytysaika on sama kuin niillä tapahtumakohtaisilla tiedoilla, jotka ovat verrattavissa ylläpidettäviin tietoihin. Kaikkien ylläpidettävien asiakirjojen osalta noudatetaan potilasasiakirja-asetuksessa (298/2009) säädettyä ns. pitkää säilytysaikaa (12 vuotta potilaan kuolemasta tai, jos siitä ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä) Tiedonhallintapalvelun merkintöjen yhdistämiseen liittyviä periaatteita 1. Tiedonhallintapalvelun asiakirjojen merkintöjen yhdistäminen tulee toteuttaa käyttäjäystävällisellä ja helpolla tavalla niin, että se tukee tietojen asianmukaista ylläpitoa. 2. Terveydenhuollon organisaation merkintöjen yhdistäminen tiedonhallintapalvelun ylläpidettävään asiakirjaan tulee tapahtua sen toimintayksikön potilastiedosta, jossa tieto on syntynyt. a. Yhdistäminen voi kuitenkin tapahtua myös muun toimintayksikön tekemänä, jos käytettävällä tietojärjestelmällä on tarvittavat tiedot eli esimerkiksi jos tietojärjestelmä toteuttaa terveydenhuoltolain mahdollistaman sairaanhoitopiirin laajuisen potilastietorekisterin 4. b. Periaatteella määritellään, että yhdistämisessä ei tarvitse huomioida KanTa-arkiston tiedonhallintapalvelun ulkopuolisia asiakirjoja. Tiedon tuottamisen vastuu on rekisterinpitäjällä ja yhteisen rekisterin käyttäjällä Tietosuojaan liittyviä periaatteita 1. Pääperiaatteena on asiakastietolain mukainen toiminta, jonka 14 a :ssä todetaan, ettei tiedonhallintapalvelun välityksellä saa näyttää sellaisia tietoja, joiden luovutuksen potilas on kieltänyt asiakastietolain :n perusteella. 2. Täsmennyksenä yllä olevaan todetaan, että jos ylläpidettävälle asiakirjalle merkitty tieto kuuluu palvelutapahtumaan, jonka luovutus kielletään myöhemmin, niin tietoa ei automaattisesti poisteta ylläpidettävältä asiakirjalta. Syynä tähän on se, että ylläpidettävät tiedot ovat pitkäaikaisia ominaisuuksia (esim. riskitiedot), joiden voimassaolo ei lakkaa yhteen palvelutapahtumaan, vaan tieto on ajankohtainen myös tulevissa palvelutapahtumissa. Lisäksi tieto on jo voitu luovuttaa hoitoa varten, ja tällaisen tiedon automaattinen poistaminen kesken mahdollisen hoitoprosessin vaarantaa potilasturvallisuuden. Jos ylläpidettävälle asiakirjalle on siirretty tieto, jonka potilas on halunnut kieltää, niin terveydenhuollon ammattihenkilö voi poistaa kyseisen tiedon potilaan pyynnöstä. 3. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävää asiakirjaa, joka on tuotettu kiellon rajaamassa palvelutapahtumassa, ei palauteta tiedonhallintapalvelun kautta vaan palautetaan viimeisin asiakirja, jota ei kiellolla ole rajattu. Tämä koskee kaikkia palvelunantajia, myös tiedon rekisterinpitäjää. Tämän linjauksen perusteluna on, että toimintalogiikka ylläpidettävän asiakirjan tietojen päivittämisestä tiedonhallintapalvelun ja potilaskertomuksen merkintöjen välillä toteutetaan merkintöjen yhdistämistyökalulla (luku 4.5.6). a. Rekisterinpitäjällä on kielletyt merkinnät käytettävissä omien tietojen haun kautta. 4 Tai alue käyttää jonkin muun säädöksen nojalla yhtenäistä alueellista potilastietojärjestelmää, jossa järjestelmän omassa sisäisessä rakenteessa on hyödynnettävissä usean toimintayksikön potilastietoja. THL Raportti 8/

20 4. Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjoihin tuotettavat tiedot koostetaan siten, että kyselyhetkellä voimassa olevien kieltojen rajaamia tietoja ei tuoda koosteelle. Vaikka koosteasiakirjaa ei tallenneta, koosteasiakirjalle tiedonhallintapalvelusta tuotettu tietosisältö pystytään tarvittaessa jälkikäteen rekonstruoimaan tiedonhallintapalvelussa. 5. Erityissuojattavat tiedot palautetaan tiedonhallintapalvelusta muiden tietojen tapaan. Potilastietojärjestelmissä käyttäjältä kysytään vahvistus tiedonhallintapalvelun erityissuojattavien tietojen katselun tarpeesta ennen erityissuojattavien tietojen näyttämistä hoidon kannalta keskeisten tietojen koosteissa, ylläpidettävissä asiakirjoissa tai potilaan yhteenvedolla (Patient care summary). Erityissuojattavien tietojen näyttämisestä kirjataan lokimerkintänä näyttävän tietojärjestelmän käyttölokiin, että tiedot on katsottu tiedonhallintapalvelun kautta. 6. Hätähaulla haettavien tietojen palautuksen suhteen palautetaan tiedot vaikka potilaalla ei olisi suostumusta. Lisäksi kieltojen noudattamisen suhteen toiminnallisuus toteutuu sen mukaan minkä potilas on merkinnyt kieltolomakkeelle hätähakujen suhteen toimintatavaksi. 7. Suostumusten ja kieltojen toiminnallinen määrittely on tehty omassa THL:n laatimassa erillisessä määrittelydokumentissa Tiedonhallintapalvelun käyttöönottoon liittyviä periaatteita 1. Tiedonhallintapalveluun kuuluva kansallinen suostumus- ja kieltopalvelu tulee olla käyttöönotettavissa, tiedonhallintapalvelun osapalveluna, rajoitetusti ilman täydellistä KanTa-palveluiden toiminnallisuutta. Tällä varmistetaan, että kaikki toimintayksiköt pystyvät mahdollisimman varhaisessa vaiheessa hyödyntämään kansallista palvelua muun muassa sairaanhoitopiirin yhteisrekisterin osalta. 2. Kun tiedonhallintapalvelua otetaan käyttöön, tulee tietojärjestelmissä olla täydellinen tuki käyttöönotettavien osapalvelujen tietosisällöille ja toiminnoille. Kunkin järjestelmän toiminnallisuus ja kyky käsitellä kansallisessa arkistossa olevia tietoja tulee olla varmistettu testaus- ja auditointiprosesseilla Tiedonhallintapalvelun rajapintoihin liittyviä periaatteita 1. Rajapintojen toteutuksessa hyödynnetään KanTa-hankkeessa aiemmin laadittuja ydintietojen rakenteita ja asiakirjarakenteita. Uusien tarvittavien rajapintojen ja palautusformaattien määrittelyssä on painotettava tiedonhallintapalvelun nopeaa ja yksinkertaista toteutusta, erityisesti palvelua hyödyntävissä tietojärjestelmissä. 2. Ylläpidettävien asiakirjojen asiakirjarakenteet noudattavat lähtökohtaisesti earkistoon laadittua asiakirjojen tallentamisrakennetta täydellisine kuvailutietoineen, lukuun ottamatta Kelan rekisterinpitoon kuuluvien asiakirjoja (informaatiot, suostumus, kiellot ja tahdonilmaisut). Ylläpidettävät asiakirjat ovat potilasasiakirjoja, joihin kohdistuu samat vaatimukset kuin muihin potilasasiakirjoihin. Tiedonhallintapalvelun rekisterinpitäjyyteen liittyvät poikkeukset ja ylläpidettävän asiakirjan toiminnallisen mallin vaatimat poikkeukset kuitenkin huomioidaan asiakirjarakenteissa. 3. Koostettavien asiakirjojen palautusrakenteet mukailevat myös aiemmin sovittuja kansallisia rajapintaratkaisuja. Koska koostettavat tiedot muodostavat ns. virtuaalisen asiakirjan, joka ei ole säilytettävä potilasasiakirja, voidaan tämän asiakirjan kuvailutiedot ja sisältörakenteet muodostaa toteutuksen kannalta mahdollisimman suoraviivaisella tavalla 5. 5 Esimerkiksi kuvailutiedoissa riittää kertoa potilaan yksilöinti ja nimitiedot. Asiakirjan tietosisällössä voidaan käyttää palautettavien rakenteisten tietojen osalta jo olemassa olevaa ydintietojen CDA R2 rakennetta täydennettynä koostamiseen liittyvillä tiedonsyntykontekstia kuvaavilla tiedoilla. THL Raportti 8/

21 a. Koosteasiakirjan palautusmuotoja voi olla useita ja niitä voidaan laatia eri käyttötarkoituksiin. Alkuvaiheessa toteutetaan hoidon kannalta soveltuvin tapa tietojen palautukseen, jonka tulee olla yksinkertainen toteuttaa potilastietojärjestelmissä. Mahdollisia palautusmuotoja voi olla mm. yksinkertaistettu CDA, päätöksenteontuen tietorajapinta, kansainvälinen HL7 CDA R2 CCD potilasyhteenveto tai epsos patient summary -muodon mukainen tietotieto. Alkuvaiheessa lähdetään liikkeelle kansallisesti sovitusta HL7 CDA R2 rajapinnasta Ylläpidettävien tietojen rekisterinpitäjyys ja versiointimalli Ylläpidettävien tietojen osalta on käytössä kahdenlaista mallia rekisterinpitäjyydestä terveydenhuollon rekisterinpitäjyys ja Kelan rekisterinpitäjyys. Terveydenhuollon tuottamat keskeiset hoidolliset tiedot ovat aina terveydenhuollon rekisterinpidossa. Rekisterinpitäjä voi näissä asiakirjoissa vaihdella sen mukaan kuka on viimeisimmäksi päivittänyt asiakirjaa. Koosteasiakirjoissa kunkin koosteen lähteenä olevan asiakirjan rekisterinpitäjä on tiedon säilytyksestä vastaava toimintayksikkö ja varsinaisella dynaamisesti muodostettavalla koosteasiakirjalla ei ole rekisterinpitäjää. Kelan rekisterinpitoon puolestaan kuuluvat kansalaisen omien tietojen katselupalvelusta arkistoivat asiakirjat (informaatiot, suostumus, kiellot ja tahdonilmaisut). Nämä asiakirjat arkistoidaan Kelan rekisteriin, vaikka ne tehtäisiin terveydenhuollossa. Näin varmistetaan, että kansalaisella on muokkausoikeus vain näihin kyseisiin asiakirjoihin ja ainoastaan Kelan KanTapalvelussa olevaan osarekisteriin. Varsinaisia hoidollisia asiakirjoja kansalainen ei voi muokata. Toinen ylläpidettävien asiakirjojen ylläpitomalliin vaikuttava tekijä on ajantasaisimman asiakirjan tunnistamistapa ja mekanismi jolla asiakirjaa muokataan. Ylläpidettävien asiakirjojen hallintaan on kehitetty kaksi mallia: normaali asiakirjojen versiointimalli ja asiakirjan arkistointipäivämäärän avulla tapahtuva hallinta. Malleissa on eroja siinä, kuinka kieltojen vaikutukset huomioidaan ja miten eheys varmistetaan. Kaksi mallia on jouduttu kehittämään, koska alun perin ajateltu versiointimalli on ongelmallinen kieltojen huomioinnin kannalta. Mallien ominaisuuksia ja niiden välisiä eroja on havainnollistettu taulukoissa 1, 2 ja 3. Taulukko 1. Ylläpidettävien asiakirjojen versioinnin ja ajantasaisimman asiakirjan tunnistamismallit. Malli Ominaisuus Mallin kuvaus Kieltojen vaikutus Versiointi Edellinen asiakirja haetaan aina muokkausten pohjaksi ja uuden korvaavan asiakirjan versiointitiedoissa on viittaus aiempaan asiakirjaan. Kaikki yhden potilaan tietyn tietokokonaisuuden asiakirjat ovat samassa versiopuussa ja versiopuun viimeisin (ja samalla uusin) asiakirja on ajantasaisin. Kieltojen takia päivitettäväksi saatava versio ei ole uusin, täten tietoa päivittävä järjestelmä ei osaa laittaa versiointitietoja oikein ja arkistoinnissa tulee virhe. Versiointikäsittely tarkennetaan erikseen tältä osin. Hallinta päivämäärän avulla Edellinen asiakirja haetaan aina pohjaksi ja uuden asiakirjan tiedoissa on viittaus aiempaan asiakirjaan tosin viittaus ei ole versiointitiedoissa vaan yleisempänä asiakirjojen välisenä viittauksena. Kyseisen tietokokonaisuuden uusin asiakirja on ajantasaisin asiakirja. Kieltojen takia ei tule erikseen ongelmaa versiointitietojen oikeaksi saattamisessa. Päivityksen pohjaksi saatava versio on kyseisen tietokokonaisuuden uusin asiakirja, jossa ei ole voimassa olevaa kieltoa. THL Raportti 8/

22 Eheyden varmistaminen Yhtäaikaisuuden hallinta Yhteenveto Molemmissa malleissa päivitys voi kieltojen takia tapahtua vanhentuneiden tietojen takia, tämä on kuitenkin hyväksyttävä seurauksena potilaan lainmukaisesta kielto-oikeudesta. Potilaan informoinnissa tulee tuoda esille, että kiellot saattavat aiheuttaa keskeisten tietojen päivityksen vanhojen tietojen pohjalta. Versiointimalli varmistaa eheyttä, koska asiakirja on pakko hakea pohjaksi jo pelkkien versiointitietojen oikeellisuuden takaamiseksi. Arkistoinnissa myös tarkistetaan versiotietojen oikeellisuus. Koska ajantasaisin tieto päätellään pelkästään asiakirjan arkistointi-hetkestä, on eheyden varmistaminen määriteltävä erikseen ylläpidettävän asiakirjan toimintamallissa. Mallissa on oltava pakollisena uusimman version hakeminen arkistosta päivityksen pohjaksi. Vaikkakin toinen malleista vahvistaa eheyttä metatietojen tasolla, on ylläpidettävän tiedon osalta käsittely määriteltävä myös tietojen tasolla molemmissa malleissa. Versiointitietojen avulla voidaan havaita, jos tietokokonaisuutta on päivitetty yhtäaikaisesti eri paikoissa. Tällöin vain ensin muutoksensa tehneen toimijan tiedot menevät talteen ja jälkimmäisenä tallennusta yrittävän pitää aloittaa muokkauksensa alusta. Koska aina arkistoidaan uusia asiakirjoja, ei arkisto voi versiointitietojen nojalla tietää onko muokkauksia tehty yhtäaikaisesti. Asiakirjan kuvailutietoihin lisättävä pohjautuu asiakirjaan X - tietoa tosin voitaisiin käyttää samaan tapaan yhtäaikaisuuden hallintaan. Yhtäaikaisuuden hallintaan voidaan tehdä optimistisella lukituksella eli tunnistetaan ristiriitaiset päivitykset ja estetään ne tai pessimistisellä lukituksella, jossa etukäteen varataan asiakirja päivittämistä varten. Varaus voidaan toteuttaa molempiin malleihin laatimalla uusia sanomia, joilla varaus tehdään. Toimii suoraan oikein sellaisilla asiakirjoilla, joiden luovutusta ei voi kieltää (suostumus, kielto, informointi ja tahdonilmaisut). Soveltuu hyvin asiakirjoille joiden osalta yhtäaikaisen päivityksen tarve on epätodennäköinen (ilman lisäsanomiakin). Hyödyntää pitkälti olemassa olevan asiakirjojen korvaus logiikan arkiston ja potilastietojärjestelmän toteutuksessa. Tarjoaa yhden ratkaisumallin kieltojen vaikutuksista johtuvaan päivitysongelmaan. THL Raportti 8/

23 Taulukko 2. Asiakirjojen rekisterinpitäjyyden ja luovutuksen hallinnan vertailua. Taulukko 3. Asiakirjojen ylläpitomallin vertailua. THL Raportti 8/

24 4. Tiedonhallintapalvelun tietosisällöt ja toiminnallisuus Potilaan hoidon kannalta on tärkeää saada helposti käsitys potilaan ajantasaisista hoitoon liittyvistä keskeisistä tiedoista, ilman että tietoa joutuu etsimään useasta lähteestä tai erottelemaan vanhentuneesta tiedosta. Tiedot tulee myös voida päivittää organisaation omiin tietoihin ja tietojen muuttuessa myös tiedonhallintapalvelussa näytettävät tiedot täytyy pystyä pitämään ajantasaisina myös merkitsemään vanhentunut tieto vanhentuneeksi Tiedonhallintapalvelun tietosisältö Palveluun tallennettavien tietojen määrittely pohjautuu terveyshankkeessa ja KanTa-hankkeessa aiemmin tehtyihin määrittelytöihin. Tallennettavien tietojen osalta arviointi- ja valintakriteerinä on käytetty niiden tarpeellisuutta ja merkittävyyttä potilaan hoidossa. Palveluun tallennettavat tiedot voidaan tietojen käytön ja hallinnan kannalta jakaa kahteen käsittelytavaltaan erilaiseen ryhmään: a) Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjat (kertyvät eli kumulatiiviset tiedot), jotka eivät vaadi aktiivista ylläpitoa, vaan kertyvien tietojen koonti riittää. Näitä ovat: o diagnoosilista o toimenpiteet o toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset o laboratoriotulokset o keskeiset fysiologiset mittaustulokset o rokotukset b) Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat, jotka vaativat aktiivista ylläpitoa ja uusien tietojen lisäämisen lisäksi myös vanhentuneiden / muuttuneiden tietojen päivittämistä. Näitä ovat: o henkilötiedot o pitkäaikaisdiagnoosit o riskitiedot o lääkitys o terveys- ja hoitosuunnitelma o potilaan informointimerkinnät (KanTa-palvelut ja SHP- yhteisrekisterit) o suostumus KanTa-potilastietoarkistoon o potilastietojen luovutuskielto (KanTa ja SHP-yhteisrekisteri) o elinluovutustahto o hoitotahto Tietojärjestelmien teknisistä valmiuksista johtuen kaikkia asiakirjoja ei ensi vaiheessa pystytä ottamaan käyttöön. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (xxx/2011) säädetään ensimmäisessä vaiheessa ( mennessä) käyttöönotettavaksi toimenpiteet, toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset, laboratoriotulokset, henkilötiedot, diagnoosit ja riskitiedot. Muut asiakirjat jäävät toiseen vaiheeseen ( mennessä). Yksityiskohtaisempi tietosisältöjen ja toiminnallisuuksien vaiheistus määritellään kokonaisuudessaan THL:ssa julkaistavassa KanTa-palveluiden vaiheistussuunnitelmassa. THL Raportti 8/

25 4.2. Tiedonhallintapalvelun tietojen rakenteisuus Tiedonhallintapalvelun käyttöönoton ja käytön ehdoton edellytys on, että tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät tiedot on tuotettu käyttämällä kansallisesti sovittuja tietorakenteita ja luokituksia. Rakenteisuuden tai luokitusten puute estäisi ko. tietojen osalta palvelun käytön Tiedonhallintapalvelun toiminnallisuus Dokumentissa on määritelty kunkin keskeisen tiedon oleellinen tietosisältö tiedonhallintapalvelun kannalta ja sen vaikutukset ydintietomäärityksiin. Myös toiminnallisia vaatimuksia tiedonhallintapalvelun toteutukseen sekä potilastietojärjestelmiin on huomioitu. Lisäksi on esitetty potilastietojärjestelmissä tavoiteltavia ominaisuuksia, jotka eivät ole välttämättömiä toteutuksen kannalta mutta parantavat potilasyhteenvedon tietojen käytettävyyttä. Tällä pyritään saamaan määriteltyä kansallisille palveluille toimivat kansallisesti yhteneväiset ominaisuudet eri potilastietojärjestelmiin. Työtä tehdään yhteistyössä käyttäjistä koottujen asiantuntijaryhmien ja järjestelmätoimittajien kanssa tavoitteena helpottaa sekä terveydenhuollon palvelunantajien työtä uusien ominaisuuksien käytettävyyden parantamisessa sekä järjestelmätoimittajien työtä vastata eri organisaatioilta tuleviin erilaisten vaatimusten sijasta yksiin kansallisiin vaatimuksiin. Oleellista tietojen hyödyntämisen kannalta on, että tiedot saadaan hoitotilanteessa käyttöön ilman käyttäjälle näkyvää viivettä potilastyöhön. Kriittisin tilanne tulee, kun hoitotilanteessa haetaan potilasyhteenvedolle hoidon kannalta keskeiset tiedot (diagnoosit, toimenpiteet, kuvantamistutkimukset, laboratoriotutkimukset, fysiologiset mittaukset, rokotukset, riskitiedot, lääkitys ja terveys- ja hoitosuunnitelma). Näiden tietojen näyttämiseen ei optimaalisessa tilanteessa saa kulua yli yhtä (1) sekuntia. On ymmärrettävää, että joka tilanteessa ei optimaaliseen tilanteeseen voida päästä, esimerkiksi monisairaiden potilaiden suuresta tietomäärästä johtuen. Pääosin tietojen tulee kuitenkin olla viiveettä käytössä. Viiveen sattuessa käyttäjän kannalta ei ole merkitystä mistä viive tietojen näyttämisessä johtuu. Koska tiedon tuottamiseen hoitotilanteeseen kuitenkin osallistuvat sekä KanTa-palvelut että potilastietojärjestelmät, on tärkeää määritellä näille molemmille suorituskykyvaatimukset. Suorituskykyvaatimuksena on, että Kelan ylläpitämän tiedonhallintapalvelun tulee pystyä tuottamaan tarvittavat tiedot potilastietojärjestelmille kahdessa (2) sekunnissa 98 %:ssa tapauksista. Jäljelle jäävissä tapauksissa haku saa kestää korkeintaan neljä (4) sekuntia. Potilastietojärjestelmien tulee pystyä näyttämään tiedonhallintapalvelun palauttamat tiedot vaaditussa muodossa vastaavasti kolmen (3) sekunnin kokonaisajassa 98 %:ssa tapauksista ja jäljelle jäävissä tapauksissa kuuden (6) sekunnin kokonaisajassa Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjojen toiminta- ja tietomalli Koosteasiakirja muodostetaan kyselyhetkellä eikä sitä tallenneta osaksi potilaskertomusta. Koostelistat ovat siten vain näytettävää (read only) tietoa, jonka esitysmuotoa voidaan muokata tiedon havainnollistamiseksi. Tietojen näytössä tulee kiinnittää erityistä huomiota esitystavan havainnollisuuteen ja hyödynnettävyyteen sekä toteutusten käytettävyyteen. Vaikka koosteasiakirjan tiedot ovat näytettäviä eikä niitä voi muokata, kustakin tiedosta tulee pystyä tekemään tarvittavia jatkotoimintoja (esim. uuden laboratoriopyynnön tekeminen koosteessa olevan laboratoriotutkimuksen kautta / vanhan diagnoosin poimiminen uuden kirjauksen pohjaksi). THL Raportti 8/

26 Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Koosteasiakirjat koostuvat eri rekisterinpitäjäkohtaisten tietojen tiedoista ja ne kootaan aina KanTaarkistosta hakuhetkellä. Tiedot haetaan KanTa-arkiston rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista ja tiedonhallintapalvelu kokoaa ne yhteen. Koottu yhteenveto näytetään käyttäjille, mutta tietoja ei tallenneta, vaan kysely tehdään aina uudelleen. Näin taataan tietojen ajantasaisuus kyselyhetkellä. Kuva 1. Koosteasiakirjan muodostamisen toimintamalli. (Virkkunen ym. 2010) 1. Tiedot tallennetaan Kanta-arkistoon rekisterinpitäjäkohtaisina tietoina 2. Tiedonhallintapalvelu kokoaa näytettävät tiedot eri rekisterinpitäjän tiedoista 3. Organisaatiot katsovat koottuja tietoja tiedonhallintapalvelun kautta (mutta eivät tallenna niitä omiksi tiedoiksi) Koostettavien tietojen yleinen toimintamalli Tietojen muodostusvaihe: organisaatia A Tietojen muodostusvaihe: organisaatia B Tietojen hyödyntämisvaihe Käyttäjä Kirjaa koostettaviin tietokokonaisuuteen liittyvä tieto Kirjaa koostettaviin tietokokonaisuuteen liittyvä tieto Tarve nähdä koostetietoja Hyödynnä koostetietoja Potilastietojärjestelmä Arkistoi palvelutapahtuman asiakirjat Arkistoi palvelutapahtuman asiakirjat Hae koosteasiakirja(t) Yhdistä paikalliset ja kansalliset tiedot ja muodosta koostenäyttö KanTa Poimi koostettavat tiedot tiedonhallintapalveluun Poimi koostettavat tiedot tiedonhallintapalveluun Palauta koosteet Kuva 2. Koosteasiakirjan toimintamalli uimaratakaaviona. THL Raportti 8/

27 Koostetietojen tietomalli ja yhteinen tietosisältö Kuvassa 3. esitettävä tietomalli määrittelee koosteasiakirjojen rakenteen ja kussakin asiakirjassa käytettävien tietojen rakenteen. Kunkin koostetiedon yksityiskohtaisempi rakenne on kuvattu erikseen omassa luvussaan dokumentin myöhemmissä osissa. Kustakin koostetiedosta (diagnoosilista, toimenpiteet, laboratoriotutkimukset, kuvantamisen tutkimukset ja lausunnot, rokotukset ja fysiologiset mittaukset) tehdään oma itsenäinen asiakirja, joilla kullakin on oma näkymänsä. Koosteasiakirjat voi hakea arkistosta kaikki kerralla tai pyytämällä niitä erikseen. Kukin koosteasiakirja koostuu yhdestä tai useammasta koostetiedosta. Koosteasiakirjan kuvailutiedot ovat minimaaliset ja koosteasiakirja on tyypitetty sisältämänsä tietosisällön mukaisesti. Kuvailutietojen minimijoukko määritellään tarkemmin teknisissä määrittelyissä. Koostiedon suhteeseen kiinnittyneen aliluokan on oltava samaa tyyppiä kuin koosteasiakirjan Koosteasiakirja Minimaaliset kuvailutiedot Koosteasiakirjan näkymä {LAB, RTG jne} 1 1..* Koostetieto Palvelutapahtuma : II Palvelutapahtuman aika : IVL_TS Tiedon tuottaneen organisaation nimi : ST Asiakirja josta tieto poimittu :II Merkintä josta tieto on poimittu : II Rokotukset Toimenpide Tutkimus Fysiologiset mittaukset Toimenpiteen nimi: ST Pää- / sivutoimenpide: CV Toimenpide : CV Tmp-lisäkoodit : CV (0-3 kpl) Toimenpiteen suorituspäivä : TS Toimenpide kertomus : II Toimenpiteen komplikaatio ja sen kuvaus : ST Komplikaation diagnoosi : CV Viiteväli : IVL_PQ Tiedon lähde : CV Laboratoriotutkimus Tutkimuksen nimi : ST Tutkimuskoodi : CV Lausunto löydöksistä : ST Tutkimustulos : observation Kuvantamistutkimus Diagnoosi Diagnoosin nimi: ST Pää- / sivudiagnoosi: CV Diagnoosi : CV Diagnoosin tarkenne : ST Diagnoosin varmuusaste : CV Diagnoosin pysyvyys : CV Diagnoosin episoditunnus : II Tiedon lähde : CV / ST Diagnoosin merkinnän tekijä? Diagnoosin toteamispvm : TS (merkinnän pvm?) Diagnoosi päättymispvm : TS Päättämismerkinnän tekijä? Diagnoosin päättymisen syy : CV Diagnoosin päättymisen tarkenne : ST Kuva 3. Koosteasiakirjan tietomalli Kaikkia koostetietoja yleistävä koostetietoluokka pitää sisällään kuhunkin koostetietoon kuuluvat palvelutapahtuman yksilöintitunnuksen, palvelutapahtuman ajan, tiedon tuottaneen organisaation (palveluiden tuottaja) ja sen asiakirjan yksilöintitunnuksen, josta tieto on poimittu. Palvelutapahtuman yksilöintitunnuksen avulla voidaan hakea täydellinen potilasasiakirjoista löytyvä konteksti tiedonhallintapalveluun poimitulle koostetiedolle. Tätä tarvitaan, jos ammattilainen klikkaa koostetietoa avatakseen varsinaisen kertomuksen kohdasta, josta tieto on poimittu. Vaihtoehtoisesti voidaan hakea vain se asiakirja, josta tieto on varsinaisesti poimittu. Suositeltavaa on kuitenkin hakea palvelutapahtuman kaikki asiakirjat, jotta nähdään kokonaistilanne, jossa merkintä on syntynyt Vaatimukset koosteasiakirjan tietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Tiedon oikeellisuuden kannalta on tärkeää, että järjestelmät tukevat käyttäjän itsensä tekemää rakenteista kirjaamista (muun muassa sanelun sijasta). Tällöin merkinnän tekijä pystyy heti varmistamaan ohjelman THL Raportti 8/

28 oletusarvoisesti täyttämien tietojen oikeellisuuden, ja myös tarkentavien lisätietojen kirjaaminen on helpompaa. Tämä edellyttää toimintatapojen muutosta ja sitä tukemaan hyvää potilastietojärjestelmien käytettävyyttä ja helppoa tiedon hakutoimintoa potilaan olemassa olevista tiedoista tai käytetyistä koodistoista. Kun kertaalleen kirjattu tieto on myös automaattisesti käytettävissä muissa kirjauksissa, voidaan toiminnallisuudesta kokea saatavan myös todellista hyötyä mikä on tärkeä käyttöä motivoiva tekijä. Koosteasiakirjoina käsiteltävien tietojen osalta merkinnät kirjataan potilastietojärjestelmiin rakenteisesti. Tiedot tallennetaan KanTa-palveluun earkiston rekisterinpitäjäkohtaisiin asiakirjoihin osana potilaskertomusta. Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että kirjattavan tiedon (esimerkiksi diagnoosi) pakolliset tietosisällöt on kirjattu. Mikäli pakollisia tietoja puuttuu, tulee käyttäjää huomauttaa niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. Tietojen kirjauksessa tulee käyttää tietojen automaattista täydennystä niiltä osin kuin se on mahdollista.. Käyttäjän halutessa täytyy myös automaattisesti täydennettyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan. Myös vapaaehtoisten lisätietojen täydentämisen tulee olla helposti toteutettavissa. Tiedon oikeellisuuden varmistamisessa tulee ohjelmistoissa käyttää myös tarkistus- ja varoitusominaisuuksia aina kun mahdollista Vaatimukset koosteasiakirjan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamien koosteasiakirjojen listoihin palautetaan kaikki kyseiset tiedot eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista kirjauksista, lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien tietoja. Oman organisaation tiedot tulevat lain mukaisesti aina mukaan. Näin ollen eri organisaatioihin palautetut tiedot voivat poiketa toisistaan, mikäli potilas on tehnyt tiedon luovutusta rajoittavia kieltoja. Tällä taataan, että terveydenhuollon ammattilaisella on käytössä kieltojen puitteissa mahdollisimman ajantasainen ja luotettava tietosisältö Vaatimukset koosteasiakirjojen näyttämiselle Potilastietojärjestelmissä tietojen näyttämisessä ja jatkohyödyntämisessä tulee pyrkiä vähintään tämän dokumentin mukaisiin kansallisiin vaatimuksiin, joita voidaan pitää minimikäytettävyysvaatimuksina. Lisäksi tietojärjestelmiin on suositeltavaa toteuttaa tässä dokumentissa erikseen mainittuja suositeltavia lisäominaisuuksia. Määritellyt vaatimukset ja suositukset koskevat myös ylläpidettäviä asiakirjoja Tiedonhallintapalvelu Tiedonhallintapalvelu välittää kokoamansa listan potilastietojärjestelmälle kunkin tiedon osalta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti. Kansallinen Ammattilaisen katseluyhteys Niitä tilanteita varten, joissa potilastietojärjestelmä ei pysty näyttämään potilasyhteenvetoa, on mahdollista kansallisen tiedonhallintapalvelun osaksi rakentaa Ammattilaisen katseluyhteys, johon kooste- ja ylläpidettävät asiakirjat kootaan nähtäviksi. Katseluyhteyteen tulee voida kirjautua kun potilas on tunnistettu henkilötunnuksella ja käyttäjä tunnistetaan luotettavasti, (pääsääntöisesti) potilastietojärjestelmän kautta, sekä varmennetaan käyttäjän käyttöoikeudet ja hoitosuhde potilaaseen. Kansallisen katseluyhteyden kautta katsottaessa ei potilastietojärjestelmissä olevia arkistoimattomia tietoja ole käytettävissä, mutta muutoin tietosisältö on vastaava. Kansallisen Ammattilaisen katseluyhteyden mahdollisesta toteuttamisesta tehdään erillinen esiselvitys. Tässä tiedonhallintapalvelun määrittelyssä esitetyt vaatimukset tiedon näyttämiselle koskisivat (pääsääntöisesti) myös kansallista katseluyhteyttä. THL Raportti 8/

29 Potilastietojärjestelmä Potilastietojärjestelmät saavat koosteasiakirjalistat tiedonhallintapalvelusta kunkin tiedon osalta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti. Lisäksi tiedonhallintapalvelun kokoamiin tietoihin tulee lisätä potilastietojärjestelmässä olevat vastaavat tiedot, joita ei ole vielä arkistoitu. Koosteasiakirjalla tietoja ei näytetä pelkkänä koottujen tietojen listana, vaan havainnollisena koosteena, jossa näytetään hoidon kannalta oleelliset tiedot. Koosteelta tulee päästä helposti myös tarkempiin kirjaustietoihin. Koosteella ei myöskään esitetä saman tiedon (esimerkiksi diagnoosin) toistuvia kirjauksia, vaan kukin tieto näytetään kertaalleen (viimeisin kirjaus). Suositeltavaa on näyttää myös ajanjakso, jolla kirjauksia on tehty, sekä sinä aikana tehtyjen saman diagnoosin kirjausten kokonaismäärä. Kaikkien kirjausten listaan tulee päästä tarvittaessa helposti. Suositeltavaa on, että tiedot näytetään aikajärjestyksessä uusimmat kirjaukset ylimpänä, mutta siten, että listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen). Kustakin tiedosta tulee pystyä poimimaan kirjauksen tiedot uuden kirjauksen pohjaksi (esimerkiksi uuden laboratoriopyynnön tekemiseksi koosteessa olevan laboratoriotutkimuksen kautta / vanhan diagnoosin poimimiseksi uuden kirjauksen pohjaksi) Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävien asiakirjojen toiminta- ja tietomalli Ylläpidettävät asiakirjat ovat osa potilaskertomusta ja ne tallennetaan normaalin potilasasiakirjan tavoin organisaatiokohtaisiin rekistereihin aina kun niiden tietosisältöä muutetaan. Asiakirjan pohjana käytetään edellistä vastaavaa asiakirjaa. Hoitotilanteessa on tärkeää, että voidaan hyödyntää olemassa olevaa ajantasaista tietoa. Ylläpidettävien tietojen osalta pelkät kootut listat eivät riitä, vaan oleellista on että vanhentuneita ja muuttuneita tietoja pystytään päivittämään, jotta tiedot voidaan pitää ajantasaisina. Diagnoosien, riskitietojen ja lääkityksen osalta KanTa-arkistossa on jo määritelty omat (koonti)näkymät, terveys- ja hoitosuunnitelmatietojen osalta määrittelyt ovat valmistumassa. Tässä vaiheessa oleellista on varmistaa, että kyseisten näkymien määrittelyt vastaavat myös tiedonhallintapalvelun tarpeita ja niissä pystytään ylläpitämään ja näyttämään potilaan ajantasainen tieto, mutta myös hallitsemaan historiatiedot ja mahdollistamaan niiden katsominen Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Ylläpidettävät tiedot tallennetaan erillisinä asiakirjoina rekisterinpitäjäkohtaisesti, kuitenkin siten että asiakirjoissa voi olla tietoja, jotka on alun perin tuotettu toisessa organisaatiossa. Tiedonhallintapalvelussa näytetään aina uusin Kanta-arkistoon tallennettu tieto, jota ei kielloin rajata. Eri organisaatiot käyttävät tätä pohjana tehdessään uutta kirjausta. Uusi tieto kirjataan rekisterinpitäjän omaksi asiakirjaksi, josta se uusimpana kirjauksena näytetään tiedonhallintapalvelussa (ns. Viestikapulamalli ). THL Raportti 8/

30 Kuva 4. Ylläpidettävän asiakirjan muodostaminen. (Virkkunen ym. 2010) 1. Organisaatio A tallentaa tiedot Kanta-arkistoon rekisterinpitäjäkohtaisina tietoina (koontinäkyminä/-asiakirjoina) 2. Tiedonhallintapalvelu näyttää viimeksi tallennetut (organisaatio A) tiedot (ajantasaisina) 3. Organisaatio B katsoo tiedonhallintapalvelun näyttämät tiedot ja 4. siirtää ne omien tietojen pohjaksi, täydentää/päivittää niitä ja 5. tallentaa tiedot Kanta-arkistoon omina rekisterinpitäjäkohtaisina tietoina 6. Tiedonhallintapalvelu näyttää viimeksi tallennetut (organisaatio B) tiedot (ajantasaisina) 7. Organisaatio B katsoo tiedonhallintapalvelun näyttämät tiedot ja Viestikapulamalli mahdollistaa todellisten ajantasaisten tietojen ylläpitämisen riippumatta potilaan hoitopaikasta. Sen täysimittainen hyödyntäminen kuitenkin edellyttää käyttäjiltä aktiivisuutta ja huolellisuutta tietojen kirjaamisessa. Mallissa tietoja ei lähtökohtaisesti suoraan tallenneta niitä katsovan organisaation asiakirjaan, vaan käyttäjien tulee pääsääntöisesti käydä läpi ja hyväksyä tiedot Ylläpidettävien asiakirjojen tietomalli ja yhteinen tietosisältö Kuvassa 5. esitettävä tietomalli määrittelee ylläpidettävien asiakirjojen rakenteen ja kussakin asiakirjassa käytettävien tietojen rakenteen. Kunkin tiedon yksityiskohtaisempi rakenne on kuvattu erikseen omassa luvussaan dokumentin myöhemmissä osissa. Kustakin tiedosta (pitkäaikaisdiagnoosit, riskitiedot, lääkitys, terveys- ja hoitosuunnitelma) tehdään oma itsenäinen asiakirja. Asiakirjat voi hakea arkistosta kaikki kerralla tai pyytämällä niitä erikseen. Haku palauttaa aina kunkin ylläpidettävän tiedon ajantasaisin (uusin kielloin rajaamaton) asiakirja. Kukin ylläpidettävä asiakirja pohjautuu kansallisessa terveyshankkeessa ja KanTa-hankkeessa tehtyihin aiempiin määrittelyihin seuraavasti: pitkäaikaisdiagnoosit päivitetään aiempi diagnoosilistan tekninen määrittely vastaamaan tämän dokumentin pitkäaikaisdiagnoosien määrittelyä riskitiedot päivitetään asiakirjan rakenteet vastaamaan tässä dokumentissa esitettyjä täsmennyksiä lääkitystiedot päivitetään nykyinen lääkityslista ja siinä olevat tiedot vastaamaan tämän dokumentin määrittelyitä, koskee erityisesti VLÄÄ-näkymän käyttöä terveys- ja hoitosuunnitelma noudatetaan THL:n ja STM:n yhteistyönä vuonna 2011 tästä dokumentista erillään tehtyä määrittelyä (Komulainen ym. 2011). THL Raportti 8/

31 Ylläpidettävä asiakirja Asiakirjan kuvailutiedot kuten normaalissa potilasasiakirjassa, pakollisuus kuitenkin erikseen määritelty Kelan rekisterinpidossa olevien asiakirjojen osalta Päivämäärän avulla ajantasaisemmaksi tunnistettavan asiakirjan osalta lisäksi: - pohjautuu asiakirjaan (on muunnon asiakirjasta), uusi kuvailutieto - ajantasaisin asiakirja tunnistetaan arkistointiaika kentästä Ylläpidettävän asiakirjan näkymä (minkä ylläpidettävän tiedon alaluokkia asiakirjassa on) 1 Ylläpidettävän tiedon suhteeseen kiinnittyneen aliluokan on oltava samaa tyyppiä kuin ylläpidettävänasiakirjan näkymän 1..* Ylläpidettävä tieto Palvelutapahtuma : II Palvelutapahtuman aika : IVL_TS Tiedon tuottaneen organisaation nimi : ST Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio : merkinnän tekijä Päiväys, ylläpidettävän tiedon anto (Toteamispvm) : TS Ylläpidettävän tiedon päättyminen Päättymispvm : TS Päättämismerkinnän tekijä : merkinnän tekijä Päättymisen syy : CV Päättymisen tarkenne : ST Lääkitys Kaikilla asiakirjoilla oma spesifi rakenne määrittely: - henkilötiedot - terveys ja hoitosuunnitelma - potilaan informointimerkinnät - KanTa-suosumus - kieltoasiakirja - elinluovutustahto - Riskitieto Riskitiedon aste : CV Riskitiedon tyyppi : CV Riskin nimi tai kuvaus : ST Riskin koodiarvo : CV Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa : ST Riskitietoon liittyvä tieto : ST Riskitietoon liittyvä tiedon koodaus ja koodisto (esimerkiksi lääkeaine) Pysyvyys : CV Varmuusaste :CV Tiedon lähde : CV / ST Diagnoosi Diagnoosin nimi: ST Ensisijaisuus (Pää- / sivudiagnoosi): CV Diagnoosi : CV Diagnoosin tarkenne : ST Lisäkoodit : (CV) Rinnakkaiskoodi ICPC:lle (CV) Diagnoosin varmuusaste : CV Diagnoosin pysyvyys : CV Diagnoosin episoditunnus : II Tiedon lähde : CV / ST Kuva 5. Ylläpidettävän asiakirjan tietomalli Kaikkia ylläpidettäviä tietoja yleistävä ylläpidettävä tietoluokka pitää sisällään palvelutapahtuman yksilöintitunnuksen, palvelutapahtuman ajan ja tiedon tuottaneen organisaation (palveluiden tuottaja). Palvelutapahtuman yksilöintitunnuksen avulla voidaan hakea täydellinen potilasasiakirjoista löytyvät konteksti tiedonhallintapalveluun poimitulle ylläpidettävälle tiedolle. Tätä tarvitaan, jos ammattilainen klikkaa ylläpidettävää tietoa avatakseen varsinaisen kertomuksen kohdasta, josta tieto on poimittu. Kullekin ylläpidettävälle asiakirjalle määritellään oma koodiarvo kansalliseen näkymäkoodistoon Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan muodostamiselle Ylläpidettävät asiakirjat muodostetaan aina siinä tilanteessa kun niihin tehdään ensimmäinen kirjaus. Niitä ei ole tarpeen muodostaa kaikista tiedoista kaikille potilaille. Henkilötietojen sekä informointien ja suostumusten osalta asiakirjat tarvitaan joka potilaalla. Kieltojen ja tahdonilmaisujen suhteen asiakirjat tarvitaan vain jos potilas haluaa ilmaista tietojen luovutuskieltoja tai tahdonilmaisuja, eikä keskeisten hoidossa huomioitavien tietojen osaltakaan perusterveelle potilaalle ole tarpeen muodostaa kyseisiä asiakirjoja.. Ylläpidettävän asiakirjan yhtäaikaisuuden hallinta Ylläpidettävien asiakirjojen toimintamallissa otetaan aina aiempi versio tiedoista pohjaksi kansallisesta tiedonhallintapalvelusta. Ylläpidettävän asiakirjan muokkauksen suhteen on tehty analyysiä siitä, kuinka paljon kullakin asiakirjalla on mahdollisuuksia tulla muokatuksi yhtäaikaisesti eri käyttäjien toimesta. Luovutuksien hallintaan liittyvien asiakirjojen ja potilaan tahdonilmaisujen suhteen yhtäaikaista muokkaamista ei käytännössä tapahdu (suostumus, kiellot, informointiasiakirja, elinluovutus ja hoitotahto). Näihin asiakirjoihin tulee potilaan allekirjoitus tai potilaan tulee olla läsnä kun asiakirjaa muokataan. Näiden asiakirjojen lisäksi pitkäaikaisdiagnoosit ja riskitiedot ovat kokonaisuuksia, joihin lisätään tietoja suhteellisen harvoin ja yhtäaikaisen muokkaamisen todennäköisyys on hyvin pieni. Lääkitystietojen sekä terveys- ja hoitosuunnitelman suhteen yhtäaikaisen muokkaamisen todennäköisyys on puolestaan suurempi. THL Raportti 8/

32 Tiedonhallintapalvelun tietosisällön eheyden varmistaminen edellyttää, että yhtäaikainen muokkaaminen joko havaitaan ja vain ensimmäisen tallentajan tiedot hyväksytään, tai että yhtäaikainen muokkaaminen aktiivisesti estetään. Tiedonhallintapalvelun ensimmäinen vaihe pitää sisällään asiakirjoja, joiden yhtäaikaisen muokkaamisen todennäköisyys on pieni. Siksi alkuvaiheessa toteutetaan vain malli, jossa tiedon käsittelyyn ei tehdä varaus- tai lukitussanomia. Yhtäaikaisen muokkaamisen tilanteessa tuotetaan tallennusvaiheessa myöhemmälle tallentajalle ilmoitus, että kyseistä asiakirjaa on muutettu samanaikaisesti. Jotta käyttäjän tekemiä merkintöjä ei menetetä, voidaan asiakirjan uusi (muutettu) versio hakea tiedonhallintapalvelusta ja yhdistämistyökalun avulla liittää käyttäjän tekemät merkinnät siihen(luku ). Tiedonhallintapalvelun toisen vaiheen osalta ratkaistaan erikseen tarvitaanko varaussanomia. Alla oleva lista esittää yhtäaikaisuuden hallinnan asiakirjakohtaisesti: tunnistetaan päällekkäinen päivittäminen versiointi tietojen avulla o KanTa-suostumus o Kieltoasiakirja o Informointiasiakirja o Elinluovutus o Hoitotahto o Henkilötiedot o Pitkäaikaisdiagnoosit o Riskitiedot varaussanoma, jolla asiakirja vain yhden päivitettävissä + täydennysmahdollisuus o Lääkitys o Terveys- ja hoitosuunnitelma Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan tietojen kirjaamiselle tietojärjestelmissä Ylläpidettävissä asiakirjoissa kirjaamisajankohdan kokonaistilanne kirjataan aina tallennettavalle asiakirjalle. Tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät voimassa olevat tiedot otetaan ylläpidettävien tietojen osalta rekisterinpitäjäkohtaisten tietojen pohjaksi, missä ammattilainen päivittää niihin ko. palvelutapahtuman aikana tulleet muutokset Tietojen kirjaaminen Ylläpidettäviin asiakirjoihin tulee voida kirjata tarvittava tieto suoraan asiakirjaan. Tämä ei kuitenkaan usein ole käyttäjän kannalta paras tapa. Jotta tärkeät tiedot tulevat asianmukaisesti kirjattua ylläpidettäville asiakirjoille, täytyy ohjelmistojen tukea helppoa kirjaamista, tietojen kertakirjaamisen hyödyntämistä ja kirjaamisesta muistuttavia toimintoja. Tiedon kirjauksessa tulee olla mahdollista hyödyntää jo olemassa olevaa tai toisaalle kirjattavaa tietoa poimimalla se ylläpidettävien asiakirjamerkintöjen pohjaksi. Ohjelmistojen on myös suositeltavaa ehdottaa käyttäjälle tiedon kirjaamista ylläpidettäville asiakirjoille, silloin kun se voidaan tietosisällöstä tai asiayhteydestä päätellä (todennäköiseksi). Myös tiedon kirjaamista automaattisesti voidaan käyttää, jos sen tarve ja sisältö voidaan (aukottomasti) päätellä. Yksittäisten tietojen kirjauksessa tulee käyttää tietojen automaattista täydennystä niiltä osin kuin se on mahdollista. Käyttäjän halutessa täytyy myös automaattisesti täydennettyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan. Myös vapaaehtoisten lisätietojen täydentäminen tulee olla helposti toteutettvissa. Näistä toimintoja on kuvattu esimerkein tietosisältöjen kohdassa (luvut 5 ja 6). Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että kaikki kyseisen tiedon (esim. riskitieto) pakolliset tiedot on kirjattu. Mikäli pakollisia tietoja puuttuu, tulee käyttäjää huomauttaa niiden puuttumisesta ja vaatia niitä THL Raportti 8/

33 kirjattavaksi. Palvelutapahtumakohtaisia asiakirjoja tallennettaessa päivitetyt ylläpidettävien tietojen koontinäkymät tallennetaan ajantasaisin tiedoin KanTa-palveluun earkiston rekisterinpitäjäkohtaisiin asiakirjoihin osana potilaskertomusta. Kunkin ylläpidettävän asiakirjan kirjaamisen vaatimuksista määritellään tarkemmin kyseisen asiakirjan määrittelyissä Tietojen muuttaminen, kuittaaminen ja päättäminen Kirjaamisen yhteydessä käyttäjän tulee tarkistaa aiempien kirjausten tietosisältöjen ajantasaisuus tai vähintään kirjata muuttuneet tiedot. Muuttuneen tiedon voi kirjata suoraan ylläpidettävään asiakirjaan, jollei asiayhteys vaadi tiedon kirjaamista myös muualle kertomukseen. Asiakirjakohtaisesti määritellään, tuleeko muutoshistoria tallentaa erikseen osaksi asiakirjaa. Osassa ylläpidettävistä asiakirjoista (mm. lääkitys) käyttäjä voi myös kuitata tietojen paikkansapitävyyden. Kuittaaminen voidaan tehdä koko asiakirjalle tai vain osalle tiedoista, jolloin kuittaamattomien tietojen osalta aiempi kuittausmerkintä jää voimaan. Mikäli kirjatun tiedon voimassaolo päättyy (esimerkiksi lääkitys lopetetaan), tulee käyttäjän kirjata tiedolle päättymispäivä. Osalle tiedoista kirjataan lisäksi päättymisen syy Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Ylläpidettävien tietojen osalta tiedonhallintapalvelu palauttaa aina KanTa-arkiston eri rekisterinpitäjien arkistoista haetun uusimman asiakirjan, jota ei kielloin rajata Ylläpidettävien asiakirjojen yhdistäminen Ylläpidettävän asiakirjan hallintatavasta johtuen tiedonhallintapalvelussa oleva uusin asiakirja ja organisaation omassa potilastietojärjestelmässä oleva uusin asiakirja eivät välttämättä ole samansisältöiset. Erot voivat syntyä arkistoon liityttäessä kun eri organisaatiot liittyvät eri aikaan tai jos potilas kieltää palvelujen antajan tai palvelutapahtuman tietojen luovutuksen. Lähtökohtaisesti uuden ylläpidettävän asiakirjan pohjana käytetään aina tiedonhallintapalvelussa olevaa asiakirjaa. Mikäli tiedonhallintapalvelussa ei asiakirjaa ole, käytetään pohjana potilastietojärjestelmän tietoja ja mikäli niitä ei ole potilastietojärjestelmässäkään, aloitetaan asiakirjan luonti tyhjästä asiakirjasta. Jos asiakirja on sekä potilastietojärjestelmässä että tiedonhallintapalvelussa, verrataan asiakirjoja keskenään. Mikäli molemmissa on sama asiakirja, käytetään pohjana tiedonhallintapalvelussa olevaa asiakirjaa. Jos asiakirjat eivät ole samoja, tuodaan molemmat asiakirjat potilastietojärjestelmän yhdistämistyökaluun verrattavaksi tietojen ajantasaistamista varten. THL Raportti 8/

34 Kuva 6. Uuden ylläpidettävän asiakirjan muodostaminen tiedonhallintapalvelun (THP) tai oman organisaation potilastietojärjestelmän (PTJ) asiakirjoja hyödyntäen. Mikäli tiedonhallintapalvelun palauttama ylläpidettävä asiakirja poikkeaa organisaation omasta vastaavasta uusimmasta asiakirjasta, koostetaan potilastietojärjestelmässä käyttäjälle yhdistämistyökaluun yhteenveto asiakirjoissa olevista poikkeamista. Tällä edesautetaan tietojen ajantasaisuuden ylläpitoa. Yhdistämistyökalulla näytetään toisistaan poikkeavat tiedot havainnollisesti samalla näytöllä. Pelkästään tiedonhallintapalvelun palauttamassa asiakirjassa olevat ja vain oman organisaation asiakirjassa olevat tiedot näytetään toisistaan ja yhtenevistä tiedoista poikkeavasti (esim. eri väreillä koodattuna). Kuva 7. Poikkeamayhteenvedolla näytetään vain potilastietojärjestelmässä olevat tiedot (oranssi) eroteltuna yhteneväisistä (lila) ja vain tiedonhallintapalvelussa olevista tiedoista. Ominaisuus ohjaa tarkistamaan potilaalta todellisen tilanteen ja mahdollistaa helpon tiedon päivittämisen. Tiedonhallintapalvelussa olevat tiedot ovat lähtökohtaisesti uuden asiakirjan pohjana. Yhdistämistyökalun avulla terveydenhuollon ammattilaista ohjataan tarkistamaan potilaalta todellinen ajantasainen tilanne ja mahdollistetaan sen helppo kirjaaminen. Yhdistäminen tulee toteuttaa siten, että tiedonhallintapalvelun asiakirjalta puuttuvat, mutta oman organisaation tiedoissa olevat tiedot voidaan helposti lisätä uudelle asiakirjalle, toisistaan poikkeavista tiedoista (esim. henkilötiedoissa muuttunut puhelinnumero) voidaan oman organisaation (oletuksena aina tiedonhallintapalvelun tieto) tieto helposti valita uudelle asiakirjalle, tiedonhallintapalvelussa oleva vanhentunut tieto (oman organisaation tiedoissa päättynyt) voidaan helposti päättää. Suositeltavaa on lisäksi erikseen huomauttaa, jos oman organisaation tieto on uudempi ja siten todennäköisesti oikeampi. THL Raportti 8/

35 Ylläpidettävän asiakirjan toimintamallin kuvaus Ylläpidettävän asiakirjan hallinnassa on mahdollista, että kaksi käyttäjää pyrkii samanaikaisesti luomaan uutta ylläpidettävää asiakirjaa saman asiakirjan pohjalta. Jos kaksi tahoa muokkaa asiakirjaa yhtä aikaa, niin jommankumman muutokset saattavat hävitä asiakirjasta, ja tämä tulee estää. Näitä tilanteita varten on luotava asiakirjan oikeellisuuden takaava toimintamalli ja estettävä asiakirjan samanaikainen muokkaus. Jos tiedonhallintapalvelun asiakirja on varattu, tai varaus epäonnistuu jostain muusta syystä, niin terveydenhuollon toiminta ei kuitenkaan saa pysähtyä. Esimerkiksi jos lääkityslistan varaus ei onnistu, tulee lääkärin silti pystyä määräämään uusi lääkitys. Ylläpidettävän asiakirjan toimintamalleja on kaksi optimistisen lukituksen malli ja asiakirjan varausta edellyttävä malli. Optimistisen lukituksen mallissa tietoa ei lukita muokkaamista varten, vaan ainoastaan estetään muokkaaminen yhtäaikaisesti tutkimalla asiakirjan versiointitietoja tai pohjautuu asiakirjaan linkitys -tietoja ja päättelemällä näiden pohjalta onko tallennettavan asiankirjan pohjatiedot uusimmasta palvelussa olevasta asiakirjasta (jos ei ole, niin on tehty yhtäaikaista muokkausta ja tallennus epäonnistuu). Varausmallissa puolestaan asiakirja lukitaan ennen muokkausten aloittamista kyseiselle käyttäjälle. Varausmalli kuitenkin mahdollistaa rajatun yhtäaikaisen muokkaamisen. Tällöin tosin vain uusien tietojen luominen on sallittua ja tietojärjestelmän tulee täydentää nämä lisäykset tiedonhallintapalveluun siinä vaiheessa kun se saa asiakirjan varattua. Olemassa olevien tietojen päivittäminen ja poistaminen eivät ole mahdollisia, jos asiakirjaa ei saa varattua. Molemmissa malleissa on yhteistä se, että tiedonhallintapalvelun tiedot pitää aina hakea lähtökohdaksi ja tarpeen vaatiessa potilastietojärjestelmän ja tiedonhallintapalvelun tiedot on kyettävä yhdistämään merkintöjen yhdistämistyökalulla. Työkalun tulee helpottaa yhdistämistä ja tehdä ehdotuksia, mutta varsinainen yhdistäminen ei voi olla automaattinen vaan se edellyttää käyttäjän tekemiä päätöksiä siitä, mikä on oikeaa ja ajantasaista tietoa Ylläpidettävän asiakirjan toimintamalli yhtäaikaisten muokkausten tunnistamisella tallennusvaiheessa Kuva alla esittää tiedonhallintapalvelun ylläpidettävän asiakirjan toimintamallia niissä tilanteissa, joissa asiakirjan muokkaaminen ei edellytä asiakirjan varaamista. Kun tietoja tarvitaan, niin ensimmäiseksi haetaan tiedonhallintapalvelusta käsiteltävään asiakokonaisuuteen liittyvä ylläpidettävä asiakirja. Jos tiedonhallintapalvelusta ei löydy ylläpidettävää asiakirjaa, voidaan kyseinen asiakirja perustaa potilastietojärjestelmän omien tietojen pohjalta. Jos asiakirja puolestaan palautuu, joudutaan ratkaisemaan pitääkö tiedonhallintapalvelun ja potilastietojärjestelmän tietoja yhdistää. Tämä päättely tehdään muun muassa aikaleimojen perusteella. Päättelysäännöt on kuvattu yksityiskohtaisemmin luvussa Ylläpidettävien asiakirjojen yhdistäminen esitetyssä päätöspuussa. Tämän jälkeen voidaan tiedot esittää käyttäjälle ja hän voi lisätä uusia tietoja tai poistaa aiempia tietoja asiakirjalta. Kun käyttäjä on tehnyt tarpeelliset muokkaukset, asiakirja tallennetaan. Jos kyseessä on yhtäaikaisen muokkaamisen aiheuttama virhetilanne, käyttäjän pitää aloittaa muokkaaminen uudestaan hakemalla ajantasainen versio tiedosta tiedonhallintapalvelusta. THL Raportti 8/

36 Ylläpidettävän asiakirjan toiminnallisuus (yhtäaikaisten muokkausten tunnistuksella) kyllä ty Potilastietojärjestelmä Käyttäjä Tarve katsoa tai käsitellä THP:n tietoja Hae ylläpidettävä asiakirja KanTa Asiakirja + PTJ tiedot Onko tarpeen yhdistellä merkintöjä Omien ja kansallisten tietojen yhdistäminen kyllä Kyllä ei KanTa asiakirja tiedon katselu Onko THP:n perustettu asiakirja Perusta ylläpidettävä kokonaisuus PTJ:n tiedoista Asiakirja tai Tyhjä tieto Muokkaus / Lisäys? ei PTJ tiedot Ylläpidettävän tiedon käsittely ei Prossessi loppuu kyllä Tallennus OK? Tallenna päivitetty asiakirja Ilmoita ettei muokkausten tallennus onnistunut ja aloita alusta ei KanTapalvelut Palauta ylläpidettävä asiakirja Tallenna asiakirja Kuva 8. Uuden ylläpidettävän asiakirjan muodostaminen tiedonhallintapalvelun (THP) tai oman organisaation potilastietojärjestelmän (PTJ) asiakirjoja hyödyntäen Ylläpidettävän asiakirjan toimintamalli asiakirjan varauksella (toteutustarve arvioidaan myöhemmässä vaiheessa) Ylläpidettävien asiakirjojen osalta perustoiminnallisuus on kuvattu kuvassa 9. Kuvassa olevat toiminnot on jaettu KanTa-palveluiden tuottamaan osioon ja potilastietojärjestelmien toteuttamaan osioon. Tiedonhallintapalvelun keskeisten tietojen käsittely käynnistyy kun terveydenhuollon ammattihenkilöllä on tarve katsella tai käsitellä hoidon kannalta keskeisiä tietoja. Määriteltyjen periaatteiden mukaisesti on Kan- Ta-palvelusta aina haettava käsiteltävien keskeisten ylläpidettävien asiakirjojen uusimmat versiot. KanTa-palvelusta palautettava ylläpidettävän asiakirjan ja potilastietojärjestelmän tietojen välillä tehdään potilastietojärjestelmän toimesta analyysi, jonka tuloksena tiedetään onko KanTa-palvelusta saatu tieto täydellinen vai tarvitaanko tiedonhallintapalvelun ja paikallisten tietojen yhdistämistä. Päättelysäännöt, joilla ratkaistaan onko merkintöjen yhdistäminen tarpeellista, on esitetty erillisessä päätöspuussa luvussa Yllä-pidettävien asiakirjojen yhdistäminen. Merkintöjen yhdistäminen on oleellinen toiminnallisuus ylläpidettävien tietojen eheän kokonaisuuden synnyttämisessä, sillä nykyisin tiedot ovat rekisterinpitäjäkohtaisesti säilytettyjä ja voivat sisältää moninkertaisia merkintöjä. KanTa-palveluiden vaiheistettu käyttöönotto johtaa siihen, että tiedot täydentyvät potilaskeskeiseen asiakirjaan vähitellen organisaatioiden liittyessä palveluun ja potilaan käyntien yhteydessä tapahtuvan ylläpidon myötä. Jos merkintöjen yhdistämistarvetta ei ole, niin näytetään kyseisen keskeisen tiedon näyttö, jonka sisältö ja käytettävyysominaisuudet on toteutettu tämän dokumentin tietosisältökohtaisten osien mukaan. THL Raportti 8/

37 Tässä näytössä voidaan tehdä keskeisten tietojen lisäyksiä, poistoja ja muokkauksia (eli ylläpitoa). Jos tarvitaan merkintöjen yhdistämistä tiedonhallintapalvelun ja paikallisten tietojen suhteen tai ylläpidettävälle asiakirjalle halutaan tehdä muutoksia, tulee asiakirja varata muokkauksia varten. Tämä on tietojärjestelmien automaattisesti taustalla toteuttama toimenpide, jonka avulla varmistutaan kyseisen tietokokonaisuuden osalta yhtäaikaisuuden hallinnasta eli estetään, ettei samaa tietoa päivitetä eri paikoista yhtä aikaa (mikä johtaisi tiedon eheyden ja oikeellisuuden rikkoutumiseen). Varaus tulee toteuttaa käyttäjälle mahdollisimman huomaamattomasti, esimerkiksi siten että toiminto tehdään kun käyttäjä aloittaa muokkaamisen tai lisää uuden tiedon. Asiakirjan varaus muokkausta varten voi näkyä käyttäjälle niissä tilanteissa, joissa toiminto epäonnistuu. Koska hoidollisessa käytössä olevien keskeisten tietojen rooli on hyvin merkityksellinen ja hoito toteutetaan riippumatta siitä saadaanko asiakirja varattua, on tarpeellista määritellä toimintasäännöt tilanteisiin, joissa varaus epäonnistuu ja kyseiseen tietokokonaisuuteen tulee silti muokkaustarvetta. Näissä tilanteissa tietoja voidaan vain lisätä ja potilastietojärjestelmä päivittää tiedot automaattisesti KanTa-palveluun myöhemmässä vaiheessa. Nämä säännöt on määritelty yksityiskohtaisesti omassa luvussaan. Asiakirjan varauksella on aikaraja, joka on yksi (1) tunti. Jos asiakirjaa ei tallenneta tänä aikana, tulee käyttäjälle virheilmoitus ja asiakirja vapautetaan varauksesta. Virheitä ei ole esitetty erikseen kuvassa. Ylläpidettävän asiakirjan toiminnallisuus ty Potilastietojärjestelmä Käyttäjä Tarve katsoa tai käsitellä THP:n tietoja Hae ylläpidettävä asiakirja KanTa Asiakirja + PTJ tiedot Onko tarpeen yhdistellä merkintöjä kyllä Onko THP:n perustettu asiakirja Omien ja kansallisten tietojen yhdistäminen Kyllä ei ei KanTa asiakirja tiedon katselu PTJ tiedot Muokkaus / Lisäys? Varaa asiakirja muokkausta varten Perusta ylläpidettävä kokonaisuus PTJ:n tiedoista Ylläpidettävän tiedon käsittely Ylläpidettävän tiedon lisäys Kyllä OK? ei Tallenna päivitetty asiakirja Täydennä KanTa-asiakirjaa Varaa asiakirja muokkausta varten OK? Täydennä lisätyt tiedot asiakirjalle Asiakirja tai Tyhjä tieto KanTapalvelut Palauta ylläpidettävä asiakirja Asiakirjantilahallinta Tallenna asiakirja Kuva 9. Uuden ylläpidettävän asiakirjan muodostaminen tiedonhallintapalvelun (THP) tai oman organisaation potilastietojärjestelmän (PTJ) asiakirjoja hyödyntäen. THL Raportti 8/

38 Vaatimukset ylläpidettävien asiakirjojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Tiedonhallintapalvelu Tiedonhallintapalvelu välittää kokoamansa listan potilastietojärjestelmälle kunkin asiakirjan osalta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti Potilastietojärjestelmä Potilastietojärjestelmät saavat ylläpidettävät asiakirjalistat tiedonhallintapalvelusta kunkin tiedon osalta Kelan rajapintamäärittelyiden mukaisesti. Ylläpidettävällä asiakirjalla tietoja ei näytetä pelkkänä koottujen tietojen listana, vaan havainnollisena koosteena, jossa näytetään hoidon kannalta oleelliset tiedot. Koosteelta tulee päästä helposti myös tarkempiin kirjaustietoihin. Koosteella ei myöskään esitetä saman tiedon (esimerkiksi diagnoosin) toistuvia kirjauksia, vaan kukin tieto näytetään kertaalleen (viimeisin kirjaus). Suositeltavaa on näyttää myös ajanjakso, jolla kirjauksia on tehty, sekä sinä aikana tehtyjen saman diagnoosin kirjausten kokonaismäärä. Kaikkien kirjausten listaan tulee päästä tarvittaessa helposti. Suositeltavaa on, että tiedot näytetään aikajärjestyksessä uusimmat kirjaukset ylimpänä, mutta siten, että listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen). Kustakin tiedosta tulee pystyä poimimaan kirjauksen tiedot uuden kirjauksen pohjaksi (esim. uuden laboratoriopyynnön tekemiseksi koosteessa olevan laboratoriotutkimuksen kautta / vanhan diagnoosin poimimiseksi uuden kirjauksen pohjaksi). THL Raportti 8/

39 5. Koosteasiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset 5.1. Diagnoosit: Diagnoosilista Diagnooseja käytetään kahdessa, jossakin määrin toisistaan poikkeavassa merkityksessä. Tiedonhallintapalvelussa erotetaan käsitteellisesti ja toiminnallisesti potilaan terveysongelmat, joita kulloisenkin kontaktin yhteydessä hoidetaan sekä pitkäaikaisdiagnoosit, jotka voidaan ymmärtää potilaan terveysominaisuuksiksi ja joilla on laajaalaista merkitystä potilaan elämässä. Diagnoosilista ( käynnin diagnoosit ) Käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä diagnoosit kirjataan kuvaamaan mitä terveysongelmia kunkin kontaktin yhteydessä hoidetaan. Diagnoosien kirjaus on hoidon kannalta jokaisen hoitodokumentin tärkeimpiä ydintietoja, mutta niitä voidaan hyödyntää myös kuvaamaan palvelutuotantoa ja helpottamaan kustannusanalyysiä. Käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä diagnooseiksi kirjataan kaikki kontaktin aikana hoidetut sekä hoitoon olennaisesti vaikuttaneet potilaan diagnoosit, riippumatta siitä ovatko ne akuutteja/lyhytkestoisia, kuten esimerkiksi tavallinen flunssa, tai kroonisia/pitkäkestoisia diagnooseja, kuten esimerkiksi diabetes. Diagnoosilista kootaan koosteasiakirjan tavoin käyntien ja hoitojaksojen yhteydessä kirjatuista diagnooseista. Pitkäaikaisdiagnoosit Pitkäaikaisdiagnoosit ovat potilaan terveysominaisuuksia ja niillä on merkitystä laajasti potilaan elämässä. Ne vaikuttavat muiden sairauksien kulkuun ja hoitoon ja ne on tärkeää huomioida useimpien potilaskontaktien yhteydessä vaikka eivät olisikaan varsinainen hoitoon hakeutumisen syy. Hoitoon liittyessään myös pitkäaikaisdiagnoosit kirjataan käynnin tai hoitojakson diagnooseiksi. Potilaalla todetuista diagnooseista pitkäaikaisdiagnooseiksi kirjataan ne diagnoosit, jotka potilaalla voidaan katsoa kroonisiksi. ICD- ja ICPC-luokitusten lisätiedoksi tulee määritellä ne diagnoosit, jotka pääsääntöisesti ovat kroonisia (AR/YDIN-Pysyvyys = Pysyvä ). Pitkäaikaisdiagnoosit hallitaan omana ylläpidettävänä asiakirjana ja niiden määrittelyt on kuvattu ylläpidettävien asiakirjojen yhteydessä Diagnoosilistan tietosisältö Ydintietojen määrityksissä on kuvattu diagnoosien tietosisältö. Tässä dokumentissa kuvataan ydintietomäärityksiin tarvittavat muutokset. Pitkäaikaisdiagnoosien tietosisältö sama kuin diagnoosilistan tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset: Diagnoosi # Diagnoosin nimi # Ensisijaisuus (Pää- / sivudiagnoosi ) # Diagnoosikoodi ja luokitus Diagnoosin tarkenne (vapaa teksti, toistaiseksi tarpeeton) THL Raportti 8/

40 Lisäkoodit (0-2 kpl) (mm. tapaturmakoodit)* Rinnakkaiskoodi ICPC-koodille** Diagnoosin tila Koodi, varmuusaste # Koodi, pysyvyys Koodi, diagnoosin tyyppi (poistetaan)*** # Diagnoosin episoditunnus Tiedon lähde # Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio # Päiväys, diagnoosin anto (Toteamispvm) # Linkki kertomustekstiin, jossa diagnoosi todettu ## Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio ## Päiväys, diagnoosin päättyminen ## Diagnoosin päättymisen syy**** Diagnoosin päättymisen syyn tarkenne (vapaa teksti)**** ## Linkki kertomustekstiin, jossa diagnoosin päättyminen todettu # = pakollinen tieto (## = pakollinen, jos päättymispvm) Linkki kertomustekstiin, sisältää vähintään # Palvelutapahtuma # Palvelutapahtuman aika # Organisaatio yksikkötasolla (nimi, oid-koodi, erikoisala) Asiakirja (ja näkymä), josta tieto poimittu Muutostarpeita (yllä olevassa listassa punaisella): * Kuhunkin diagnoosiin voitava liittää tarvittavat lisäkoodit (mm. tapaturmakoodit) ** Otetaan rinnakkaiskoodaus käyttöön ICPC-koodeille *** Ei tarvita. tietosisältö yhdistetään varmuusaste ja tiedon lähde tietoihin **** Lisätään päättymisen syy tiedot (koodattuna ja tarvittaessa vapaana tekstinä) Koodistot Diagnoosit koodataan käyttäen Stakes - Tautiluokitusta ICD-10 tai Kuntaliitto ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokitusta Pää- / sivudiagnoosi koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Dg ja tmp ensisijaisuus (= Päädiagnoosi / Sivudiagnoosi) Varmuusaste koodataan käyttäen AR/YDIN- Varmuusaste (=Epäily / Todennäköinen / Varma / Korjattu) * * Luokituksen päivittämistä harkittava. Pysyvyys koodataan käyttäen AR/YDIN- Pysyvyys (=Pysyvä / Kertaluonteinen / Alustava) * * Luokituksen päivittämistä harkittava. Tiedon lähde koodataan käyttäen AR/YDIN- Tiedon lähde (=Hoitava organisaatio / Toinen hoitava organisaatio / Potilas / Potilaan äiti / Potilaan isä / Potilaan edustaja / Viranomainen / Muu lähde) THL Raportti 8/

41 Diagnoosin päättymisen syy koodataan käyttäen Uusi määrittelemätön luokitus: (Ehdotus: Parantunut / Tarkentunut / Virheellinen tieto / Muu syy) * Luokitus tuotettava koodistopalvelimelle Vaatimukset diagnoositietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Tiedon oikeellisuuden kannalta on tärkeää, että järjestelmät tukevat käyttäjän itsensä tekemää rakenteista kirjaamista (muun muassa sanelun sijasta). Tällöin merkinnän tekijä pystyy heti varmistamaan ohjelman oletusarvoisesti täyttämien tietojen oikeellisuuden ja myös tarkentavien lisätietojen kirjaaminen on helpompaa. Tämä edellyttää erittäin hyvää käytettävyyttä ja helppoa diagnoosien hakutoimintoa potilaan olemassa olevista diagnooseista tai ICD- / ICPC-luetteloista. Kun kertaalleen (esimerkiksi todistukselle) kirjattu diagnoosi on automaattisesti käytettävissä muuallakin (muun muassa kertomustekstissä ja tilastokirjauksissa) voidaan toiminnallisuudesta kokea saatavan myös todellista hyötyä mikä on tärkeä käyttöä motivoiva tekijä Rakenteinen kirjaus Diagnoosit tulee kirjata potilastietojärjestelmiin rakenteisesti ja tallentaa KanTa-arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla diagnoosilistalle. Diagnoosin kirjaaminen tulee pyrkiä tekemään pääsääntöisesti mahdollisimman yksinkertaiseksi vain kirjaamalla välttämättömät tiedot (diagnoosikoodi) automatiikan täydentäessä puuttuvat tiedot. Mikäli pakollisia tietoja puuttuu, tulee käyttäjää huomauttaa niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. Käyttäjän halutessa täytyy myös automaattisesti pääteltyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan sekä lisäämään vapaaehtoisia lisätietoja Vanhojen diagnoosien poimiminen kirjaukseen Vanhojen diagnoosien kirjaamisen helpottamiseksi ja diagnoosien kirjaamisen yhtenäistämiseksi myös aiemmin kirjattuja diagnooseja on voitava poimia kertomukseen kirjattavaksi. Diagnoosilistalta tai pitkäaikaisdiagnooseista haettaessa kirjaukselle tulee päivämäärä-, merkinnän tekijä- ja organisaatiotietoja lukuun ottamatta oletuksena kaikki aiemman kirjauksen tiedot. Kaikkia tietoja tulee voida sen jälkeen vapaasti muuttaa. Kuva 10. Oletustietojen muuttaminen ja lisätietojen kirjaus voidaan toteuttaa esim. erillisellä dgkirjausnäytöllä, jossa tarkenteet ovat oletusarvoisesti täytettynä ja jossa tietoja pystyy tarvittaessa helposti lisäämään tai muokkaamaan. Diagnoosin haku tulee mahdollistaa paitsi ICD- ja ICPCluokituksista, myös vanhoista diagnoosikirjauksista - diagnoosiyhteenvedolta. Pakolliset tiedot (mm. tapaturma lisäkoodit) tulee vaatia tilanteen mukaan. THL Raportti 8/

42 ICPC ICD rinnakkaiskirjaus ICPC-koodistoa käytettäessä on suositeltavaa, että diagnoosi kirjataan / tarkennetaan myös ICDkoodistolla. ICD-koodin kentän voi kuitenkin alkuvaiheessa jättää tyhjäksi. Koodistopalvelussa on julkaistu muunnostaulukko, jonka avulla merkinnän tekijälle tarjotaan ICPC-koodia vastaavien ICD-koodien lista, josta merkinnän tekijä voi valita sopivan vaihtoehdon. Koodistopalvelimella tulee julkaista myös teknisluontoinen tarkennus, jolla määritellään ICPC-koodia vastaavaa todennäköisin ICD-koodi. Tämän, ns. ensisijaisuustaulukon tarkoituksena on tukea diagnoosien kirjaamista sekä yhteenvetojen/koosteiden esittämistä. Ensisijaisuustaulukon mukaista todennäköisintä ICD-koodia käytetään oletusarvona ICPC:tä vastaavaa ICD-koodia kirjattaessa. Kuva 11. ICPC-koodistoa käytettäessä tarjotaan vastaavien ICD-koodien listaa Oletusarvojen päättely Diagnoosien kirjauksessa tulee hyödyntää mahdollisuuksien mukaan tietojen automaattista päättelyä sekä varmistaa, että tietosisältö on määritysten mukainen ja pakolliset tiedot on täytetty. Käyttäjän tulee aina pystyä tarvittaessa muokkaamaan oletusarvojen mukaisia tietoja. Diagnoosin nimi tuodaan oletusarvoisesti koodin perusteella ICD- / ICPC-luokituksesta. Tekstiä voi vapaasti muuttaa. Diagnoosin ensisijaisuuteen tulee käyttäjän pääsääntöisesti ottaa kantaa. Mikäli käyttäjä ei tietoa erikseen kirjaa, merkitään ensimmäiseksi kirjattu diagnoosi päädiagnoosiksi. Diagnoosin varmuusaste määritellään kirjausta tehtäessä. Ei (toistaiseksi) oletusarvopäättelyä. Diagnooseille tulee määritellä, mitkä diagnoosit ovat todennäköisesti pitkäaikaisia diagnooseja. Tieto diagnoosin pitkäaikaisuudesta (AR/YDIN-pysyvyys = Pysyvä ) tulee lisätä koodistopalvelun ICD- ja ICPC-luokitusten lisätiedoksi. Jos diagnoosin mukainen oletus on pitkäaikainen, eikä diagnoosia ole potilaan pitkäaikaisdiagnoosien listalla, ehdotetaan käyttäjälle kirjaamista pitkäaikaiseksi mutta kirjaus tehdään käyttäjän valinnan mukaan. Jos diagnoosi on potilaan pitkäaikaisdiagnoosien listalla, kirjataan diagnoosi automaattisesti pitkäaikaiseksi. Pitkäaikaisuus kirjataan merkitsemällä pysyvyydeksi Pysyvä. Pysyväksi kirjatut diagnoosit lisätään myös pitkäaikaisdiagnooseihin. Episoditunnuksen päättelystä tarkemmin omassa luvussaan. Tiedon lähde määritellään kirjausta tehtäessä. Oletusarvona on hoitava organisaatio. Toteamispäivänä on oletuksena kirjauksen päivä. Diagnoosin toteajana / päättäjänä on oletuksena merkinnän tekijä ja palvelun antajana kirjauksen organisaatio ja yksikkö. THL Raportti 8/

43 Vaatimukset diagnoosilistan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamiin diagnoosilistoihin kerätään kaikki diagnoosit eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista diagnoosikirjauksista lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien diagnooseja. Koosteasiakirjana toteutetut listat mahdollistavat kieltojen ajantasaisen huomioimisen, eikä ylläpidossa tarvitse huomioida tietojen käsin päivittämistä. Varjopuolena ovat diagnoosien yhdistämisen rajoitukset, minkä merkitys lyhytaikaisissa diagnooseissa ei ole niin merkittävää kuin pitkäaikaisissa Vaatimukset diagnoosilistan näyttämiselle potilasyhteenvedolla Diagnoosilistalla näytetään oletuksena kukin diagnoosi kertaalleen (esim. uusin kirjaus) ei kaikkia kirjauksia. On suositeltavaa, että diagnoosit näytetään aikajärjestyksessä uusimmat kirjaukset ylimpänä ja Listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen). Diagnoosilista voidaan näyttää yhdessä pitkäaikaisdiagnoosien kanssa ja se voi oletuksena olla myös piilossa, mutta yhdellä klikkauksella avattavissa. Diagnooseista listalla näytetään keskeiset tiedot, tarkemmat tiedot näytetään tarvittaessa erikseen. Kuva 12. Kustakin diagnoosista näytetään esim. kirjausten määrä ja aikajakso, jolla kirjauksia on tehty (ensimmäisen ja viimeisimmän kirjauksen päivämäärät), diagnoosin koodi ja nimi. THL Raportti 8/

44 Kuva 13. Diagnoosin kaikki tiedot näytetään tarvittaessa erillisellä näytöllä. Diagnoosilistalta saa tarvittaessa helposti yhdellä klikkauksella (esimerkiksi kirjausten määrää klikkaamalla) näkyviin kunkin diagnoosin kaikkien kirjausten listan. Listassa diagnoosikirjauksista näytetään diagnoosin ajankohta, koodi, nimi sekä päättyneistä diagnooseista päättymispäivä. Kuva 14. Diagnoosin (tai episoditunnuksella yhteenliitettyjen diagnoosien) kaikki kirjaukset näytetään tarvittaessa erillisellä näytöllä. Listalta on linkki kyseisen kirjauksen kertomustekstiin, joka näytetään erillisellä näytöllä ja johon pääsee helposti yhdellä klikkauksella (esim. klikkaamalla ko. kirjauksen päivämäärää yhteenvedolla loppupäivämäärää). THL Raportti 8/

45 Diagnoosilistan toiminnallisuus Diagnoosilistanäytöltä ja pitkäaikaisdiagnoosinäytöltä tulee päästä suoraan viimeisimmän (esim. klikkaamalla aikajakson loppupäivämäärää) ja ensimmäisen kirjauksen tietoihin (esim. klikkaamalla yhteenvetonäytöllä aikajakson alkupäivämäärää). Muiden kirjausten tietoihin pääsee listanäkymän kautta vastaavasti (esim. klikkaamalla ko. kirjauksen päivämäärää). Myös diagnoosin kaikkien kirjausten tekstit aikajärjestyksessä olisi toivottavaa voida saada vastaavasti jatkuvana kertomuksena erilliselle näytölle. A B C D E F G Kuva 15. Kuva Diagnoosiyhteenvedon / Diagnoosilistan esimerkkitoimintoja: A. Poimii diagnoosin kertomukseen kirjattavaksi (ja muokattavaksi) diagnoosiksi B. Avaa listan kaikista diagnoosikirjauksista omaan ikkunaan C. Avaa ensimmäisen kirjauksen kertomustekstin omaan ikkunaan D. Avaa viimeisimmän kirjauksen kertomustekstin omaan ikkunaan E. Näyttää kaikki diagnoosikirjauksen tiedot omassa ikkunassa F. Pitkäaikaisdiagnoosit: Avaa diagnoosin päättymiskirjausdialogin G. Pitkäaikaisdiagnoosit: Avaa päättyneiden diagnoosien näytön omaan ikkunaan Diagnoosin episoditunnus Episoditunnuksella yhteen sairauteen/ongelmaan liittyviä tapahtumia voidaan liittää yhteen palvelujen antajasta riippumatta, mikä poikkeaa ydintieto-oppaan (Hartikainen ym. 2009) episodimäärittelystä yhden palvelujen antajan yhteen ongelmaan liittyviä tapahtumia. Episoditunnuksella diagnoosit liitetään toisiinsa, jotta muun muassa samaan sairauteen liittyvät muuttuvat (tarkentuvat) diagnoosikirjaukset (esim. päänsäryn tarkentuessa aivokasvaimeksi) voidaan hallita kokonaisuutena. Toiminnallisuus vastaa kansainvälistä episode of care ja entinen kansallista palvelukokonaisuus -määrittelyä poislukien siihen kohdistuneita tietojenluovutuksen käsittelyn vaatimuksia. Ensivaiheessa episoditunnuksen käyttö liittyy nimenomaan eri diagnoosikirjauksien yhdistämiseen. Jatkossa ominaisuutta voi kuitenkin käyttää myös tietojen laajempaan sairauskohtaiseen yhdistämiseen. Pitkäaikaisdiagnoosit liittyvät kukin yhden episoditunnuksen alle. Lyhytaikaisissa diagnooseissa eri kirjausten liittäminen saman episoditunnuksen alle mahdollistetaan ja sitä tuetaan automaattisella päättelyllä kirjauksen yhteydessä. Episoditunnus muodostetaan automaattisesti, eikä sitä tarvitse näyttää käyttäjälle (näkyy vain kaikkien tietojen näytöllä). Diagnoosien liittäminen tehdään mahdollisimman pitkälle automaattisesti ja käyttäjän kannalta toiminnallisesti mahdollisimman vaivattomasti. Sen vuoksi episoditunnuskäsittelyssä ei pyritä täydellisyyteen vaan hyväksytään vain osittainen kattavuus ja muun muassa se, että aiemmin kirjattua lyhytaikaista diagnoosia ei jälkikäteen pysty yhdistämään toiseen lyhytaikaiseen diagnoosiin. Pitkäaikaisdiagnoosiin yhdistäminen sen sijaan on aina mahdollista sen suuremman merkityksen vuoksi. THL Raportti 8/

46 Kuva 16. Episoditunnuksen avulla voidaan yhdistää myös (näennäisesti) eri diagnoosikirjaukset samaan kokonaisuuteen. Episoditunnuksen hallinta Diagnoosia kirjattaessa, sille luodaan ohjelmallisesti episoditunnus alla kuvatun päättelylogiikan mukaan: Jos potilaan pitkäaikaisdiagnooseissa tai <3kk vanhoissa diagnoosilistan diagnooseissa on sama diagnoosi(koodi), liitetään kirjattu diagnoosi automaattisesti vanhaan diagnoosiin (=annetaan sama episoditunnus). o Jos diagnoosi on >3kk vanhoissa diagnoosilistan diagnooseissa, kysytään käyttäjältä liittyykö vanhaan diagnoosiin vai onko uusi sairausjakso. (Jos ei liity, muodostetaan uusi episoditunnus.) Kuva 17. Diagnoosien yhteenliittämiskysely uutta diagnoosia kirjattaessa, kun sama diagnoosi löytyy vanhoista diagnooseista. Jos potilaalla ei ole kyseistä diagnoosia, muodostetaan uusi episoditunnus. Diagnoosinkirjauksen yhteydessä käyttäjällä on tarvittaessa mahdollisuus liittää diagnoosi mihin tahansa potilaan diagnoosilistalta tai pitkäaikaisdiagnooseista löytyvään diagnoosiin esimerkiksi poimimalla vanha diagnoosi uuden kirjauksen pohjaksi. Jos samalla kertaa kirjataan useampi diagnoosi, joita potilailla ei ole pitkäaikaisdiagnooseissa tai < 3kk vanhoissa diagnoosilistan diagnooseissa, saa kukin diagnoosi oman episoditunnuksen. (Vanhat diagnoosit päätellään yllä kuvatulla tavalla.). Uusi episoditunnus muodostetaan aina potilaan kannalta yksilöllisenä (eri potilailla voi olla sama tunnus). THL Raportti 8/

47 5.2. Toimenpiteet Toimenpiteiden tietosisältö Ydintietojen määrityksissä on kuvattu toimenpiteiden tietosisältö. Tässä dokumentissa kuvataan ydintietomäärityksiin tarvittavat muutokset Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset: Toimenpide # Toimenpiteen nimi # Ensisijaisuus (Pää- / sivutoimenpide) # Toimenpidekoodi ja luokitus Tmp-lisäkoodit (0-3 kpl)* # Toimenpiteen suorituspäivä** # Toimenpide kertomus (Linkki kertomustekstiin, jossa toimenpide kirjattu) *** # Palvelutapahtuma # Palvelutapahtuman aika # Organisaatio yksikkötasolla (nimi, oid-koodi, erikoisala) # Asiakirja (ja näkymä), josta tieto poimittu Toimenpiteen komplikaatio ja sen kuvaus Komplikaation diagnoosi**** Komplikaation koodi # = pakollinen tieto Muutostarpeita (yllä olevassa listassa punaisella): * Kuhunkin toimenpiteeseen voitava liittää 0-3 lisäkoodia (ZX ) ** Toimenpiteelle kirjattava suoritus pvm (pitää voida kirjata vanhoja toimenpiteitä -> minimitarkkuus yyyy) *** Yhteys toimenpidekertomukseen järjestetään linkittämällä tmp kertomustekstiin ei tallenneta kertomusta osana tmp-tietoa **** Komplikaatioiden kirjaamiskäytännöt (vs. dg-lista) mietittävä Koodistot: Toimenpiteet koodataan käyttäen Pohjoismaista toimenpideluokitusta (NCSP) Pää- / sivutoimenpide koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Dg ja tmp ensisijaisuus (= Päätoimenpide / Sivutoimenpide) Komplikaatiot koodataan käyttäen Stakes - Tautiluokitusta ICD Vaatimukset toimenpiteiden kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Toimenpiteet tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisesti ja tallentaa KanTa-arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla toimenpidekoosteeseen. Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että pakollisia tietoja ei puutu ja tarvittaessa huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. THL Raportti 8/

48 Tietojärjestelmät tulee toteuttaa siten, että kertaalleen kirjattu tieto toimenpiteestä (esimerkiksi leikkauskertomus) voidaan liittää toiseen asiakirjaan (esimerkiksi epikriisi) ilman että toimenpide kirjautuu uutena toimenpiteenä. Näin ehkäistään toimenpidetietojen kahdentuminen tiedonhallintapalvelun koosteessa Vaatimukset toimenpiteiden kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamiin toimenpidekoosteisiin kerätään kaikki toimenpiteet eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista toimenpidekirjauksista. Tiedonhallintapalvelu ei suodata tai analysoi toimenpiteitä, vaan tuo koosteeseen kaikki rakenteisesti kirjatut toimenpiteet lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien toimenpiteitä Vaatimukset tietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Tiedonhallintapalvelun kautta koostetut tiedot tulee näyttää käyttäjän kannalta informatiivisena koosteena ei pelkkinä toimenpidelistoina. Toimenpiteistä näytetään oletusarvoisesti kukin toimenpide kertaalleen (esim. uusin kirjaus). On suositeltavaa, että toimenpiteet näytetään aikajärjestyksessä uusimmat kirjaukset ylimpänä ja listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen). Kuva 18. Kustakin toimenpiteestä näytetään esim. kirjausten määrä ja aikajakso, jolla kirjauksia on tehty (ensimmäisen ja viimeisimmän kirjauksen päivämäärät), toimenpidekoodi ja nimi. Toimenpidekoosteessa näytetään keskeiset tiedot, kunkin toimenpiteen tarkemmat tiedot ja lista kaikista toimenpiteistä näytetään tarvittaessa erikseen. Kuva 19. Toimenpiteen kaikki tiedot näytetään tarvittaessa erillisellä näytöllä. THL Raportti 8/

49 Kuva 20. Toimenpiteen kaikki kirjaukset näytetään tarvittaessa erillisellä näytöllä. Listalta on linkki kyseisen kirjauksen kertomustekstiin, joka näytetään erillisellä näytöllä ja johon pääsee helposti yhdellä klikkauksella (esim. klikkaamalla ko. kirjauksen päivämäärää yhteenvedolla loppupäivämäärää). THL Raportti 8/

50 5.3. Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimusten tietosisältö Tutkimusten tietosisältö on kuvattu ydintietojen määrityksissä. Tässä dokumentissa kuvataan ydintietomäärityksiin tarvittavat muutokset Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset: Tutkimukset # Tutkimuksen nimi # Tutkimuskoodi ja luokitus # Lausunto löydöksistä (Linkki kertomustekstiin, jossa toimenpide kirjattu) * # Palvelutapahtuma # Palvelutapahtuman aika # Organisaatio yksikkötasolla (nimi, oid-koodi, erikoisala) # Asiakirja (ja näkymä), josta tieto poimittu # Tutkimustulos (ei kuvantamistutkimuksissa) Tiedon lähde Säteilyannos # = pakollinen tieto Muutostarpeita (yllä olevassa listassa punaisella): * Pyyntö ja lausunto käsitellään yhtenä kokonaisuutena. Yhteys (pyyntöön ja lausuntoon sekä) kuviin järjestetään linkittämällä Koodistot Kuvantamistutkimukset koodataan käyttäen Pohjoismaista toimenpideluokitusta (NCSP) Vaatimukset kuvantamistutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Kuvantamistutkimukset tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisesti ja tallentaa KanTa-arkistoon osana potilaskertomusta, mistä ne kootaan tiedonhallintapalvelun avulla toimenpidekoosteeseen. Potilastietojärjestelmän tulee tarkistaa, että pakollisia tietoja ei puutu ja tarvittaessa huomauttaa käyttäjää niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi Vaatimukset tietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamille kuvantamistutkimuslistoille kerätään kaikki toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista kirjauksista. Tiedonhallintapalvelu ei suodata tai analysoi kuvantamistutkimuksia, vaan tuo koosteeseen kaikki rakenteisesti kirjatut kuvantamistutkimukset lukuun ottamatta kieltojen rajaamien palvelunantajien ja palvelutapahtumien toimenpiteitä Vaatimukset tietojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelun kautta koostetut tiedot tulee näyttää käyttäjän kannalta informatiivisena koosteena ei pelkkinä kuvantamistutkimuslistoina. THL Raportti 8/

51 Kuvantamistutkimuksista näytetään oletusarvoisesti kukin tutkimus kertaalleen (esimerkiksi uusin kirjaus). On suositeltavaa, että tutkimukset näytetään aikajärjestyksessä uusimmat kirjaukset ylimpänä ja listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen). Kuvantamistutkimuskoosteessa näytetään keskeiset tiedot, tarkemmat tiedot näytetään tarvittaessa erikseen. Kuva 21. Kustakin kuvantamistutkimuksesta näytetään tutkimusten määrä ja aikajakso, jolla tutkimuksia on tehty (ensimmäisen ja viimeisimmän kirjauksen päivämäärät), pyynnön ja lausunnon olemassaolo (P=vain pyyntö, L=vain lausunto, P/L=molemmat)tutkimuskoodi ja tutkimuksen nimi. Pyyntötieto näytetään vasta kun tutkimus on tehty. Tutkimuskoosteelta saa tarvittaessa helposti yhdellä klikkauksella (esim. kirjausten määrää klikkaamalla) näkyviin kunkin tutkimuksen kaikkien kirjausten listan. Myös linkki pyyntöön ja lausuntoon (esim. P/L klikkaamalla) ja kyseiseen kuvantamistutkimuksen kuvaan (esim. tutkimuskoodia klikkaamalla) tulee toteuttaa helposti yhdellä klikkauksella. THL Raportti 8/

52 5.4. Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimusten tietosisältö Tutkimusten tietosisältö on kuvattu ydintietojen määrityksissä. Tässä dokumentissa kuvataan ydintietomäärityksiin tarvittavat muutokset Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset Tutkimukset # Tutkimuksen nimi # Tutkimuskoodi ja luokitus Lausunto löydöksistä (# Linkki kertomustekstiin, jossa toimenpide kirjattu) # Palvelutapahtuma # Palvelutapahtuman aika # Organisaatio yksikkötasolla (nimi, oid-koodi, erikoisala) # Asiakirja (ja näkymä), josta tieto poimittu # Tutkimustulos Viiteväli*? Tiedon lähde Säteilyannos # = pakollinen tieto Muutostarpeita (yllä olevassa listassa punaisella): * Laboratoriokohtainen tuloksen viiteväli Koodistot Laboratoriotutkimukset koodataan käyttäen Kuntaliitto Laboratoriotutkimusnimikkeistöä tai Paikallisia luokituksia (niiltä osin kun Kuntaliiton nimikkeistö ei kata tutkimuksia) Vaatimukset laboratoriotutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Laboratoriotutkimustulokset tulee kirjata potilastietojärjestelmissä rakenteisesti käyttäen Kuntaliiton laboratoriotutkimusnimikkeistöä silloin kun se on mahdollista. Paikalliset luokitukset voidaan huomioida kun tutkimuskoodin mukana kirjataan myös käytetty luokitus. Paikallisten luokitusten käyttöön tulee varautua myös kansallisia luokituksia määriteltäessä Vaatimukset laboratoriotutkimusten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Tiedonhallintapalvelun muodostamille laboratoriotutkimuslistoille kerätään kaikki laboratoriotutkimukset eri rekisterinpitäjien asiakirjojen rakenteisista kirjauksista. Tiedonhallintapalvelu ei suodata tai analysoi tutkimuksia, vaan tuo kaikki rakenteisesti kirjatut laboratoriotutkimukset potilastietojärjestelmien näytettäväksi. Samalla tutkimuksella (esim. HbA1c) tai tuloksen tulkinnan kannalta toisiaan vastaavilla tutkimuksilla (kuten seerumista tai plasmasta määritetty pitoisuus) voi olla useita eri koodeja. Nämä tutkimukset tulkitaan koosteessa eri tutkimuksiksi. THL Raportti 8/

53 Vaatimukset laboratoriotutkimusten näyttämiselle Tiedonhallintapalvelun kautta kostetut tiedot tulee näyttää käyttäjän kannalta informatiivisena koosteena ei pelkkinä laboratoriotutkimuslistoina. Laboratoriotutkimukset tulee voida näyttää kahdella tavalla: potilaalle tehdyt uusimmat tutkimukset aikajärjestyksessä uusimmat ylimpänä loogisiin ryhmiin jaoteltuna Ryhmitellyllä näkymällä on suositeltavaa näyttää oletuksena kunkin tutkimuksen 2-5 viimeisintä arvoa. Kunkin tutkimuksen osalta, arvojen lisäksi, on suositeltavaa näyttää tutkimuskoodi, tutkimusten viitearvot, ajanjakso, jona ko. toimenpidettä on tehty (1. ja viimeisimmän tutkimusaika) ja tutkimuksen kokonaismäärä. Kunkin tutkimuksen kohdalta on tarvittaessa erikseen saatava näkyviin lista kaikista tutkimuksen esiintymiskerroista sekä kunkin esiintymiskerran kaikki kirjatut tiedot. Suositeltavaa on lisäksi, että Listalta pääsee tarvittaessa helposti kyseisen palvelutapahtuman kertomustekstiin. (Yleisimpiä) tuloksia voidaan esittää myös havainnollisin graafisina esityksinä Kuva 22. Esimerkki kerralla otettujen tutkimusten arvojen näyttämisestä. Viemällä kursori pvm-kentän päälle avautuu ponnahdusikkuna, jossa näytetään ko. tutkimuskerran kaikki tiedot. Kuva 23. Esimerkkitapa tulosten havainnollisesta graafisesta esittämisestä. Klikkaamalla esiintymiskertojen määrää avautuu kaikki esiintymiskerrat allekkain aikajärjestyksessä (tarvittaessa grafiikalla havainnollistettuna). THL Raportti 8/

54 5.5. Fysiologiset mittaukset Fysiologiset mittaukset tulevat käyttöön vaiheistusasetuksen mukaisessa toisessa vaiheessa. Määrittelyt kuvataan julkaisun toisessa painoksessa Rokotukset Rokotukset tulevat käyttöön vaiheistusasetuksen mukaisessa toisessa vaiheessa. Määrittelyt kuvataan julkaisun toisessa painoksessa. THL Raportti 8/

55 6. Ylläpidettävät asiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset 6.1. Pitkäaikaisdiagnoosit Pitkäaikaisdiagnoosien tietosisältö Pitkäaikaisdiagnoosien tietosisältö on sama kuin diagnoosilistan. Tietosisältö ja ydintietoihin tarvittavat on kuvattu diagnoosilistan yhteydessä Vaatimukset pitkäaikaisdiagnoosien kirjaamiselle Kun potilaalle kirjataan käynnin tai hoitojakson yhteydessä diagnoosi, jonka pääsääntöisesti katsotaan olevan krooninen ja jota potilaalla ei aiemmin ole kirjattu pitkäaikaisdiagnoosiksi, ehdotetaan käyttäjälle diagnoosin kirjaamista pitkäaikaisdiagnoosiksi. Jos käyttäjä hyväksyy ehdotuksen, merkitään diagnoosin pysyvyydeksi (AR/YDIN-pysyvyys) Pysyvä ja diagnoosi lisätään pitkäaikaisdiagnoosiksi. Pitkäaikaisdiagnooseillle luodaan automaattisesti kirjauksen yhteydessä episoditunnus. Kuva 24. Kertomukseen kirjattavan diagnoosin kirjaaminen pitkäaikaisdiagnoosiksi. Pitkäaikaisdiagnoosiksi tulee voida lisätä myös diagnoosi, jota ei kirjata kontaktin diagnoosiksi tai aiemmin kirjattu diagnoosi. Vanhoista diagnooseista haettaessa kirjaukselle tulee päivämäärä-, merkinnän tekijä ja organisaatiotietoja lukuun ottamatta oletuksena kaikki aiemman kirjauksen tiedot. Aiemmin kirjaamatonta diagnoosia kirjatessa kaikki (pakolliset) tiedot tulee kirjata käsin. Alkuajankohta tulee voida kirjata myös kuukausi- tai vuositarkkuudella. Pitkäaikaisdiagnoosilistalle kirjattavia diagnooseja ei tarvitse kirjata rakenteisesti muualle potilaskertomukseen, elleivät ne liity suoranaisesti käyntiin/hoitojaksoon. Esimerkiksi esitiedoissa esiin tullut psoriasis, joka ei liity hoidettavaan sairauteen, voidaan kirjata pelkästään pitkäaikaisdiagnoosiksi Pitkäaikaisdiagnoosin muuttaminen Pitkäaikaisdiagnoositietoa tulee voida muokata myös suoraan diagnoosilistalta. Tällöin vanha diagnoosi kirjataan päättyneeksi (syyllä diagnoosi muuttunut/tarkentunut). Uusi diagnoosi liitetään vanhaan (=saa vanhan diagnoosin episoditunnuksen). Yleensä diagnoosin muutos kuuluu kuitenkin myös käynnin/hoitojakson tietoihin ja on silloin lisättävä kirjauksena kertomukseen (ja sitä kautta myös pitkäaikaisdiagnoosiksi - liittämällä kirjaus vanhaan pitkäaikaisdiagnoosiin). THL Raportti 8/

56 Kuva 25. Pitkäaikaisdiagnoosia muutettaessa vanha pitkäaikaisdiagnoosi merkitään päättyneeksi ja uudelle diagnoosille annetaan vanhan diagnoosin episoditunnus (ei näy kuvassa). Muutoslistalla näytetään saman pitkäaikaisdiagnoosin erilaiset (=eri koodilla) diagnoosikirjaukset. Kunkin diagnoosin kohdalla näkyy diagnoosin koodi ja nimi sekä päättyneiden pitkäaikaisdiagnoosien päättymispäivä. Suositeltavaa on, että listalla näytetään myös kunkin diagnoosin kirjausten määrä sekä ajanjakso (ensimmäinen ja viimeinen pvm) Päättymistiedon kirjaus Mikäli pitkäaikaisdiagnoosi päättyy (esimerkiksi parantuu), kirjataan pitkäaikaisdiagnoosille päättymispäivä. Kirjauksen yhteydessä käyttäjältä kysytään päättymisen syy, ja samalla käyttäjä voi tarvittaessa muuttaa myös päättymispäivää. Kuva 26. Diagnoosin päättymiselle kysytään syy (pakollinen rakenteinen tieto ja vapaaehtoinen vapaatekstitarkenne) Pitkäaikaisdiagnoosin liittäminen toiseen Uutta pitkäaikaisdiagnoosia kirjattaessa kysytään käyttäjältä liitetäänkö diagnoosi johonkin listalla olevaan pitkäaikaisdiagnoosiin vai kirjataanko uusi pitkäaikaisdiagnoosi. Mikäli diagnoosi liitetään vanhaan, annetaan uudelle pitkäaikaisdiagnoosille vanhan pitkäaikais-diagnoosin episoditunnus ja vanha pitkäaikaisdiagnoosi kirjataan päättyneeksi (syyllä diagnoosi muuttunut/tarkentunut). Myös pitkäaikaisdiagnoosilistalla oleva diagnoosi tulee voida liittää toiseen pitkäaikaisdiagnoosiin. Liittäminen tehdään kirjaamalla valittu diagnoosi päättyneeksi (syyllä diagnoosi muuttunut/tarkentunut) ja valitaan mihin pitkäaikaisdiagnoosiin se liitetään. Ohjelma muuttaa päätettävän diagnoosin episoditunnukseksi voimaan jäävän diagnoosin episoditunnuksen. Samalla muutetaan myös kaikkien aiemmin päättyvään diagnoosiin liitettyjen diagnoosien episoditunnukset voimaan jäävän diagnoosin episoditunnukseksi Vaatimukset pitkäaikaisdiagnoosien koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Pitkäaikaisdiagnoosilista muodostetaan ylläpidettävän asiakirjan tavoin noutamalla asiakirjan pohjaksi arkistosta eri rekisterinpitäjien asiakirjojen viimeisin pitkäaikaisdiagnoosilista, jonka käyttöä ei ole kielloilla rajattu. Mikäli tiedonhallintapalvelusta noudettu asiakirja on ristiriidassa organisaation oman asiakirjan THL Raportti 8/

57 kanssa, päivitetään tiedonhallintapalvelusta noudettu asiakirja ylläpidettävän asiakirjan täydennysmäärittelyjen mukaisesti Vaatimukset diagnoositietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Pitkäaikaisdiagnoosien listalla näytetään pitkäaikaisdiagnooseiksi kirjatut diagnoosit kukin diagnoosi kertaalleen (esim. diagnoosin uusimman kirjauksen mukaisessa aikajärjestyksessä uusin ylimpänä). On suositeltavaa, että listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen). Diagnooseista listalla näytetään keskeiset tiedot, tarkemmat tiedot näytetään tarvittaessa erikseen. Kuva 27. Kustakin pitkäaikaisdiagnoosista näytetään eri diagnoosien määrä ja aikajakso, jolla kirjauksia on tehty (ensimmäisen ja viimeisimmän kirjauksen päivämäärät), diagnoosin koodi ja nimi sekä päättyneiden pitkäaikaisdiagnoosien näytöllä niiden päättymispäivä. Päättyneet pitkäaikaisdiagnoosit näytetään erikseen tarvittaessa. Voimassa olevan pitkäaikaisdiagnoosin päättyneet eri diagnoosit näytetään tarvittaessa omana listanaan (kuva 28). Jos päättymisen syynä on virheellinen kirjaus, tulee diagnoosi näyttää listalla yliviivattuna. Kuva 28. Päättyneitä pitkäaikaisdiagnooseja ei oletuksena näytetä listalla. Ne näytetään erikseen tarvittaessa Diagnoosiyhteenvedon toiminnallisuus Pitkäaikaisdiagnoosiyhteenvedon toiminnallisuus on vastaava kuin diagnoosilistalla. Toiminnallisuus on kuvattu diagnoosilistan yhteydessä. THL Raportti 8/

58 6.2. Riskitiedot Riskitietojen tietosisältö Riskitiedot ovat suurelta osin kooste muista koodatuista tiedoista (diagnoosit, lääkkeet, toimenpiteet, mittaustulokset) ja niiden koodauksessa käytetään pääosin samoja koodeja. Riskitietojen koonti omaksi dokumentikseen on kuitenkin tarpeen. Riskitietojen kansallisesti hyväksytyt sisältömäärittelyt on tarkennettava ja hyväksyttävä koodistopalvelimelle Ydintiedoissa määritelty tietosisältö ja siihen tarvittavat muutokset Riskitieto # Riskitiedon aste (Kriittiset tiedot / Keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot) # Riskitiedon tyyppi # Riskin nimi tai kuvaus Riskin koodiarvo ja käytetty koodistoluokitus Selite, riskin huomiointi potilaan hoidossa Riskitietoon liittyvä tieto (esimerkiksi lääkeaine) Riskitietoon liittyvä tiedon koodaus ja koodisto (esimerkiksi lääkeaine) Pysyvyys Varmuusaste # Linkki kertomustekstiin, jossa riski on todettu Tiedon lähde # Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio # Päiväys, riskitiedon anto (Toteamispvm) ## Terveydenhuoltoa toteuttava henkilö ja organisaatio (Riskin poistaja) ## Päiväys, riskitiedon poisto ## Riskin päättymisen syy* Riskin päättymisen syyn tarkenne (vapaa teksti)* ## Linkki kertomustekstiin, jossa riski on poistettu** # = pakollinen tieto (## = pakollinen jos riski poistetaan) Linkki kertomustekstiin, sisältää vähintään # Palvelutapahtuma # Palvelutapahtuman aika # Organisaatio yksikkötasolla (nimi, oid-koodi, erikoisala) Asiakirja (ja näkymä), josta tieto poimittu Muutostarpeita: * Lisätään päättymisen syy tiedot (koodattuna ja vapaana tekstinä) ** Myös riskin poistosta tarvitaan linkki kertomustekstiin Koodistot Riskitiedon aste koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Riskitiedon aste () Riskitiedon tyyppi koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Riskitiedon tyyppi () THL Raportti 8/

59 Riskin koodiarvo koodataan käyttäen Stakes - Tautiluokitusta ICD-10 tai Stakes Toimenpideluokitus tai AR/YDIN ABO-Veriryhmä Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus (esim. lääkeaine) käyttäen Lääkelaitos ATC Luokitus tai RhD-veriryhmä Pysyvyys koodataan käyttäen AR/YDIN- Pysyvyys (=Pysyvä / Kertaluonteinen / Alustava) * * Luokituksen päivittämistä harkittava. Varmuusaste koodataan käyttäen AR/YDIN- Varmuusaste (=Epäily / Todennäköinen / Varma / Korjattu) * * Luokituksen päivittämistä harkittava. Tiedon lähde koodataan käyttäen AR/YDIN- Tiedon lähde (=Hoitava organisaatio / Toinen hoitava organisaatio / Potilas / Potilaan äiti / Potilaan isä / Potilaan edustaja / Viranomainen / Muu lähde) Riskin päättymisen syy koodataan käyttäen Uusi määrittelemätön luokitus: (Ehdotus: Poistunut / Tarkentunut / Virheellinen tieto / Muu syy) * Luokitus tuotettava koodistopalvelimelle Vaatimukset riskitietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Riskitiedon kirjaus Riskitiedot tulee kirjata potilastietojärjestelmiin rakenteisesti. Kirjaamisessa tulee hyödyntää kirjaamisautomatiikkaa muun muassa diagnoosi-, toimenpide- ja lääkitystiedoista. Riskitietojen kirjaaminen tulee pyrkiä tekemään pääsääntöisesti mahdollisimman yksinkertaiseksi vain kirjaamalla välttämättömät tiedot automatiikan täydentäessä puuttuvat tiedot. Mikäli pakollisia tietoja puuttuu, tulee käyttäjää huomauttaa niiden puuttumisesta ja vaatia niitä kirjattavaksi. Käyttäjän halutessa täytyy myös automaattisesti pääteltyjä tietoja pystyä helposti muuttamaan sekä lisäämään vapaaehtoisia lisätietoja. Alkuajankohta tulee voida kirjata myös kuukauden tai vuoden tarkkuudella Päättymistiedon kirjaus Mikäli riski ei enää ole voimassa, kirjataan riskitiedolle päättymispäivä. Kirjauksen yhteydessä kysytään käyttäjältä päättymisen syy ja samalla käyttäjä voi tarvittaessa muuttaa myös päättymispäivää Vaatimukset riskitietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Riskitietolista muodostetaan ylläpidettävän asiakirjan tavoin noutamalla asiakirjan pohjaksi arkistosta eri rekisterinpitäjien asiakirjojen viimeisin riskitietolista, jonka käyttöä ei ole kielloilla rajattu. Mikäli tiedonhallintapalvelusta noudettu asiakirja on ristiriidassa organisaation oman asiakirjan kanssa, päivitetään tiedonhallintapalvelusta noudettu asiakirja ylläpidettävän asiakirjan täydennysmäärittelyjen (luku 4.5.6) mukaisesti Vaatimukset riskitietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Riskitietolistalla näytetään kirjatut riskit viimeisimmän esim. kirjauksen mukaisessa aikajärjestyksessä uusin ylimpänä. Suositeltavaa on, että listan näyttöjärjestystä voidaan vaihtaa kunkin sarakkeen mukaiseen THL Raportti 8/

60 järjestykseen klikkaamalla kyseisen sarakkeen otsikkoa (toisella klikkauksella käänteiseen järjestykseen). Riskeistä listalla näytetään keskeiset tiedot (riskin nimi/kuvaus ja selite / riskin huomiointi hoidossa), tarkemmat tiedot näytetään tarvittaessa erikseen. Päättyneet riskit näytetään tarvittaessa erikseen. Jos päättymisen syynä on virheellinen kirjaus, tulee riskit näyttää listalla yliviivattuna Terveys- ja hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelman määrittelyt puuttuvat julkaisusta. Määrittely lisätään viralliseen julkaisuun Lääkitys Lääkitys tulee käyttöön vaiheistusasetuksen mukaisessa toisessa vaiheessa. Määrittely kuvataan julkaisun toisessa painoksessa. THL Raportti 8/

61 6.5. Potilaan yhteenvetonäyttö (Patient care summary) Edellä on kuvattu asiakirjakohtaisesti eri tietojen yhteenvedon määrittelyjä. Hoitotilanteessa näiden tietojen kokoaminen yhdellä silmäyksellä nähtäväksi helpottaa potilaan kokonaistilanteen hahmottamista. Hoidon kannalta keskeiset tiedot (lukuun ottamatta henkilötietoja) tulee koota terveydenhuollon ammattilaisille tiiviissä muodossa nähtäväksi Potilaan yhteenvetonäytöksi. Yhteenvetonäytöllä ei voida näyttää kaikkia tietoja kerralla, vaan on määriteltävä keskeisimmät tiedot, jotka tulee näyttää näkymän etusivulla. Muut keskeiset tiedot voidaan sijoittaa yhden klikkauksen päähän etusivulta. Tärkeimpiä tietoja ovat potilaan kriittiset riskit, pitkäaikaisdiagnoosit ja voimassa oleva lääkitys. Lisäksi uusimmat laboratoriotulokset, fysiologiset mittaukset ja kuvantamistutkimukset on tärkeää nähdä ensi silmäyksellä. Myös terveys- ja hoitosuunnitelma on oleellinen tieto potilaan hoitoa suunniteltaessa, mutta on itsessään jo niin laaja kokonaisuus, että vaatinee oman näyttönsä. Toimenpiteet ja rokotukset eivät ole yhtä merkityksellisiä jokaisessa hoitotilanteessa ja voidaan siksi sijoittaa yhden klikkauksen päähän etusivulta. Myös hoidossa huomioitavien riskitietojen, kaikkien hoidettujen diagnoosien diagnoosilistan sekä päättyneiden lääkitysten olemassaolo (esimerkiksi aktiivisena kuvakkeena) on hyvä esittää etusivulla, mutta varsinaiset listat voidaan näyttää erikseen haettaessa. Potilaan yhteenvedon tietoihin voidaan jatkossa yhdistää myös päätöksentekoa tukevia ja hoitopolkuja ohjaavia toimintoja. Silloin palvelusta voidaan saada potilaan hoidolle entistä parempi hyöty. Potilaan yhteenveto on toiminnallisuuden vuoksi parasta rakentaa potilastietojärjestelmien yhteyteen. Niitä tilanteita varten, joissa potilastietojärjestelmä ei pysty näyttämään potilaan yhteenvetoa, on mahdollista myös kansallisen tiedonhallintapalvelun osaksi rakentaa Ammattilaisen katseluyhteys, josta potilaan yhteenvedon voi nähdä. Myös kansalliseen ratkaisuun on mahdollista yhdistää päätöksenteon tukea palvelevia ja hoitopolkuja ohjaavia toimintoja. Tiedon kirjaamista helpottavien toimintojen rakentaminen kuitenkaan ei käytännössä ole mahdollista ja siksi kansallista palvelua voitaisiinkin hyödyntää ainoastaan katseluyhteytenä. Kuva 29. Esimerkki Potilaan yhteenvedon etusivusta. Esillä olevat tiedot erottuvat linkeissä sinisinä, avaamattomat listat mustina. Linkit, jotka eivät sisällä tietoa ovat harmaina. Tietosisällön saa avattua (>) tai suljettua (<) linkkiä klikkaamalla. Riskitiedoissa lisäksi punainen väri ilmaisee kriittisen riskin ja keltainen hoidossa huomioitavan riskin olemassa oloa. THL Raportti 8/