Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen

Transkriptio

1 Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen Kaija Saranto, professori Kuopion yliopisto

2 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon koulutusohjelma ainoa laatuaan Suomessa, vuodesta 2000 monitieteinen, sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallintaa ja palvelujärjestelmää laaja-alaisesti hahmottava vakinainen maisteriohjelma tavoitteena antaa valmiuksia sosiaali- ja terveydenhuollon tietoresurssien hyväksikäytön suunnitteluun, johtamiseen, toteutukseen ja seurantaan tietotekniikan ja tietojärjestelmien kehittämiseen sosiaali- ja terveysalan erityispiirteet huomioiden monialaisiin tutkimus-, kehittämis- ja johtotehtäviin julkisella ja yksityisellä sektorilla opiskelijoita 120, valmistuneita 40 (huhtikuu 2007) jatko-opiskelijoita 11

3 Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon koulutusohjelma tutkimus kohdentuu tietojärjestelmien käyttöönottoprosessien arviointiin ja toiminnan mallintamiseen koulutusohjelman yhteyteen perustettu - Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon tutkimusyksikkö Shiftec - Social and Health Information Management Research Unit -

4 Sisältö hoitotyön systemaattinen kirjaaminen edellytykset hoitokertomuksen rakenteelle ja ja sisällölle kehittämishaasteita

5 Motto: Vuonna 2015 "Jokaisella suomalaisella tulee olla henkilökohtainen sähköinen terveyskertomus, jonka hän tai hänen edushenkilönsä voi avata mistä tahansa Suomessa. Sähköinen terveyskertomus on keskeinen lähtökohta tietotekniikan tehokkaalle käytölle terveydenhuollossa. Sähköisen terveyskertomuksen edelleen kehittämistä kohti aidosti älykästä järjestelmää on jatkettava." Eduskunnan tulevaisuusvaliokunta 2006

6 Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen tarkoittaa potilaan hoidon kuvaamista sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä hoidollisen päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen koostuu rakenteisista ydintiedoista, joita kuvataan termistöillä, sekä niitä täydentävistä kertovista teksteistä. Saranto, Ensio, Tanttu & Sonninen 2007

7 Hoidon prosessimalli Tarpeen määritys Diagnosointi Suunnittelu Toteutus Moniammatillisen kirjaamisen tietosisältö Lähete Anamneesi / taustatiedot Status / nykytila Diagnoosi / Hoidon tarve Hoidon tavoite Odotetut tulokset Toimenpiteet / toiminnot Hoidon tulokset Arviointi Epikriisi / yhteenveto Hoitopalaute Saranto 2004

8 Sähköisen potilaskertomuksen ydintiedot Tunnistetiedot Potilas Hoidon antaja Hoitojakso, Palvelutapahtu- -tapahtuma ja palvelukokonaisuus tai palveluketju Muut tiedot Muut tiedot Ydintiedot Ongelmat ja diagnoosit Fysiologiset mittaukset Elinluovutus - Lausunnot testamentti ja todistukset Suostumus Lausunnot Suostumus ja todistukset Hoitoprosessin tiedot Toimintakyky Tutkimukset Toimenpiteet Hoitotyö Hoitotyö Lääkitys Lääkehoito Yhteenveto Terveyteen Apuvälineet Preventio vaikuttavat Terveyteen tekijät vaikuttavat Apuvälineet tekijät Yhteenveto Jatkohoitoa koskevat tiedot Jatkohoitoa Hoitotahto koskevat tiedot Häyrinen & Porrasmaa 2007

9 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne Hoitokertomus (Näkymä) Hoidon tarpeen arviointi (Hoitoprosessin vaihe) Hoidon tarve (ydintieto) vapaamuotoinen teksti Häyrinen 2006

10 Hoitoprosessi luokituksilla kirjattuna Hoitoprosessi Luokitukset Tarpeen arviointi Diagnoosi Tavoitteiden määrittely Suunnitelma Toteutus Arviointi Hoitotyön yhteenveto 17 Hoitokomponenttia 146 Hoitotyön diagnoosia 17 Hoitokomponenttia 379 Hoitotyön toimintoa 379 Hoitotyön toimintoa 17 Hoitokomponenttia 17 Hoitokomponenttia Lähde: Virginia K Saba

11 Rakenteisen kirjaamisen haasteita Tietotuotanto: kirjaamisalusta, joka tukee hoidollista päätöksentekoprosessia käsitteellisesti käyttäjäystävällinen käyttöliittymä yhtenäinen luokittelurakenne sisällölle systemaattisesti koostettu, riittävä konkretiataso yksiselitteiset ja määritellyt termit luokituksissa luokittelukyvyn validointi käyttökoulutus ja tuki asiantuntijaverkostojen kehittäminen

12 Rakenteisen kirjaamisen haasteita... Tietohallinto: termillä uniikki tunniste / koodi koodien ja järjestelmien yhteentoimivuus tietokantaratkaisut Tietopalvelut: koodistopalvelu arkistointipalvelu tilastointi, raportointi vertaiskehittäminen tutkimus

13