Elintapaohjauksen kansalliset kirjaamisohjeet

Transkriptio

1 Elintapaohjauksen kansalliset kirjaamisohjeet VESOTE -seminaari Ravitsemusterapeutti Kirsti Sammallahti Tays Tiivistelmä

2 Lisäyksiä dioihin kirjattu kursiivilla Tämä diasarja on tehty saatavissa olevan tiedon perusteella. Verkkokoulutukseen materiaaliin tulee mahdollisesti muutoksia

3 Potilasasiakirjojen käsittelystä koskevista viranomaisohjauksesta vastaavat viranomaiset 1/2 Eduskunta Lainsäädäntö Sosiaali Ja terveysministeriö Lainsäädännön valmistelu ja toimeenpano Asetukset, päätökset, lainsäädännön tulkinta Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL Potilasasiakirjaopas Kooste lainsäädännöstä Yleinen kehitys potilasasiakirjojen käsittelylle

4 Potilasasiakirjojen käsittelystä koskevista viranomaisohjauksesta vastaavat viranomaiset 2/2 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL TOIMINTAMALLIT JA MENETTELYTAVAT - Säännösten soveltamisen tarkentava ohjeistus THL ja KELA TEKNINEN DOKUMENTAATIO - Kuvaukset ja ohjeet potilastietojärjestelmien ja kansallisten palveluiden käytöstä THL ja Arkistolaitos - Potilasasiakirjojen säilytykset ja arkistoinnin rakenteet - Tehtäväluokitus ja muut ohjeistus Lähde: POTILASASIAKIRJOJEN LAATIMINEN JA KÄSITTELY Opas terveydenhuollolle STM 2012:

5 Kirjaamisen perusteet tulevat lainsäädännöstä 1/2 Lainsäädäntö ohjaa potilas- ja hoitotietojen kirjaamista ja käsittely Mm. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista ( 785/1992, potilaslaki) STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (1088/2010) Henkilötietolaki ( 523/1999) Laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999, julkisuuslaki)

6 1/2 Keskeisenä STM:n asetus potilasasiakirjoista (298/2009, potilasasiakirja-asetus), joka ohjaa mm. rakenteista kirjaamista Arkistointipalveluun tallennettavien sähköisten potilasasiakirjojen rakenteissa ja merkinnöissä tulee käyttää THL:n valtakunnalliseen koodistopalveluun hyväksymien velvoittavien koodistojen mukaisia rakenteita ja merkintöjä sekä Kansaneläkelaitoksen ylläpitämiä tietoteknisiä määrityksiä ( 7 )

7 Sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa potilasasiakirjoista (298/2009) 11 Potilaskertomukseen merkittävät keskeiset hoitotiedot Potilaskertomukseen tulee tehdä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta Palvelutapahtumia koskevista tiedoista tulee tarpeellisessa laajuudessa käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto

8 Potilasasiakirjojen tarkoituksena on palvella Potilaan hoidon suunnittelua, toteutusta ja seurantaa sekä edistää hoidon jatkuvuutta Potilaan tiedonsaantioikeutta ja oikeusturvaa Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa Terveydenhuollon palveluiden turvallisuutta ja laadunvalvontaa Toiminnan suunnittelua ja arviointia sekä tutkimusta ja opetusta

9 Kirjaamisen ohjeita 1/2 Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely, opas terveydenhuollolle STM:n julkaisu 2012:4 Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Keskeisten kertomusrakenteiden kirjaaminen sähköiseen potilaskertomukseen, Osa 1, Versio 2015 Julkari.fi /Julkaisun pysyvä osoite on Oppaan ohjeiden ja suositusten avulla keskeiset tietorakenteet voidaan tallentaa Potilastiedon arkistoon kansallisesti yhdenmukaisella tavalla -> mahdollistaa hoitotietojen jatkokäytön ( haku, katselu, selaus ym.) myös muissa organisaatioissa Päivitys Osasta 1 julkaistaan kevään 2018 aikana

10 Jatkossa tulossa myös erikoisalakohtaisia, tarkempia kirjaamisohjeita (osa 2) 2/2 Aihealueina mm. suun terveydenhuolto, työterveyshuolto, äitiyshuolto, lastenneuvola ja kouluterveydenhuolto, hoitotyö sekä kuntoutus, toimintakyky ja apuvälineet Suun terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen ohje on jo saatavilla Kantapalvelujen käsikirjasta -> Potilastiedon arkiston toimintamallit ja ohjeet 2 Lisäys: Julkaisu tapahtuu sähköisenä julkaisuna. Aikataulu sidotaan määrittelykokonaisuuteen eli julkaistaan kun potilastietojärjestelmiin on tehty käyttöönoton edellyttämät muutokset Työterveyshuollon osuus on ensimmäisiä julkaistavia osia

11 Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen käyttöä ja yhdenmukaista kirjaamista tukevia ohjeita Kuntaliitto, Tuija Savolainen 2018 Koska THL:n viranomaistyönä tuotettavat määrittelyt ja kirjaamisohjeet tarkentuvat vasta asteittain, tähän julkaisuun on koottu keskeisimpiä suuntaviivoja kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden kirjaamisen yhdenmukaistamiseksi, potilastietojärjestelmätoteutusten tueksi sekä alueellisten ja ammattiryhmäkohtaisten soveltamisohjeiden pohjaksi. Julkaistaan Kuntaliitto.fi -palvelimella

12 KUVA 6. Esimerkkejä kansallisista näkymistä

13 KUVA 8: Koko merkinnän otsikot ja muut kansalliset otsikot (Rakenteisen kirjaamisen opas Osa 1. THL. 2015)

14 Kuvassa 11 on pyritty esittämään rakenteisuuden eri asteet

15 Kansalliset otsikot Lähteet: Terveydenhuollon rakenteisen kirjaamisen opas Osa 1, Versio 2015 ja Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen käyttöä ja yhdenmukaista kirjaamista tukevia ohjeita Kuntaliitto 2018 Kansalliset otsikot on lähtökohtaisesti tarkoitettu kaikkien terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön. Erikoisala-, palvelukohtainen-,ammatilliset näkymät Tulosyy Esitiedot (anamneesi) Nykytila (status) Fysiologiset mittaukset Toimintakyky Testaus- ja arviointitulokset Terveyteen vaikuttavat tekijät Apuvälineet ja hoitotarvikkeet Hoidon syy Suunnitelma Kuntoutus Ennaltaehkäisy (preventio) Lausunto Konsultaatio / Lähete Väliarvio Loppuarvio (epikriisi) Päivittäismerkintä (decursus) Etäkontakti Muu merkintä Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot

16 Kansallisten otsikkojen kuvauksia on Rakenteisen kirjaamisen oppaassa (versiossa 2015). Lyhyet, uudemmat kuvaukset otsikoista löytyvät myös Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen käyttöä ja yhdenmukaista kirjaamista tukevia ohjeita Kuntaliitto, Tuija Savolainen 2018 Otsikkojen ei pitäisi muuttua merkittävästi, mutta otsikon alle kirjoitettavat asiat voivat muuttua. Kuntoutus- ja erityistyöntekijät käyttävät omia nimikkeistöjä tiettyjen kansallisten otsikoiden alla tarkentimina. Seuraavassa diassa on kuvattu uudistuksen pääkohdat. Testaus- ja arviontulosten alle ei saa jatkossa käyttää nimikkeistöjä tarkentavina otsikoina. Tämän vuoksi esim. ravitsemusterapeuttien kirjaamissuositus tullaan uudistamaan. Toimintakyky otsikkoa voidaan nimikkeistöllä tarkentaa vain poikkeuksellisesti, koska Toimintakyky- otsikon alle on tarkoitus kirjata tieto asiakkaan toimintakyvystä. Verkkosivuille pyritään laittamaan kooste miten kukin työntekijä kirjaa elintapaohjauksen. Ohje tehdään yhteistyössä Kuntaliiton kanssa

17 KUVA 12: Nimikkeistöillä tarkennettavat otsikot Lähde: Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen käyttöä ja yhdenmukaista kirjaamista tukevia ohjeita Kuntaliitto, Tuija Savolainen

18 Hoitotyön FinnCC uudistumassa Valmistuu tämän vuoden aikana Taysissa vain pääotsikkotaso käytössä Hoidon tarve Hoidon tavoitteet ja suunnitellut toimenpiteet Hoitotoimet Hoidon tulokset

19 Esitiedot ( anamneesi) Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan, hänen omaisensa tai saattajansa antamat tai aiemmista potilaskertomuksista kootut tiedot sairauden alkamisesta, kulusta ja saadusta hoidosta sekä hoitoon vaikuttavista muista oleellisista sairauksista ja ongelmista Tähän voi kirjata esim. aiemman saadun elintapaohjaus

20 Terveyteen vaikuttavat tekijät Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan terveyteen ja sairauteen liittyviä elintapoja ja elämäntilanteita tai muita terveyteen vaikuttavia tekijöitä, esimerkiksi tupakointi ja päihteiden käyttö, liikunta, ravitsemus ja masennus Käytetään mahdollisuuksien mukaan mittareita AUDIT-alkoholin liikakäytön riskitesti, Fagerströmin nikotiiniriippuvuustesti, tupakointistatus, Beckin masennuskysely, tai vapaata tekstiä Otsikon alle kirjataan todettu eli nykyinen tilanne, mutta ei ohjausta

21 Toimintakyky Otsikko, jonka alle kirjataan tietoa potilaan kyvyistä selviytyä arjen toimintojen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista ja kognitiivisista vaatimuksista sekä näihin liittyvä kehitys tai muutokset Kirjataan vain toimintakyky, ei mitä sen edistämiseksi tehdään Ei nimikkeistön otsikoita käytetä tarkenteena ICF vasta tulevaisuudessa laajempaan käyttöön? Unitoiminnot osio! Kirjaa uniongelmat tähän

22 Fysiologiset mittaukset Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan terveydentilaan liittyviä fysiologisia suureita kuten pituus, paino ja verenpaine sekä näiden perusteella tehdyt johtopäätökset Jos fysiologisille mittaukselle ole ei ole FinLOINC-koodia, kirjataan mittaukset fysiologiset mittaukset otsikkoa käyttäen tekstin joukkoon. Tällaisten mittausten tulokset eivät arkistoidu rakenteisina tietoina. Potilastietojärjelmissä haetaan FinnLOINC koodit Fysiologisten mittaukset tai Mittarit otsikon alta. Näin esim. pituus ja paino saadaan kirjattua näkymälle siten, että tieto siirtyy tilastointialustalle Sairaanhoitajat voivat kirjata FinLOINC:in mukaiset fysiologiset mittaukset hoitokertomukseen mahdollisuuksien mukaisesti hoitotyön luokitusta hyödyntäen.

23

24

25

26

27

28

29 Testaus- ja arviointitulokset Otsikko, jonka alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilöiden potilaalle tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset Vanha tieto: Tällaisia tutkimuksia ovat, muun muassa erityistyöntekijöiden, esimerkiksi psykologien, tekemät, erilaiset tutkimukset, testaukset, kyselyt ja haastattelut, esimerkiksi muistitestit

30 Testaus- ja arviointitulokset Ravitsemusterapeuttien kirjaamissuositus: Vajaaravitsemuksen riskin seulonta (NRS 2002, MUST), subjektiivinen ravitsemustilan arviointi (MNA, SGA, PG- SGA), syömishäiriöseulat (BES, BITE) ja muut ravitsemusterapeutin tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut, kuten ravintoanamneesi, sekä niihin perustuen johtopäätöksenä ravitsemusterapeutin tekemä arvio asiakkaan kokonaistilanteesta. Ravitsemusterapeutit kirjaavat todennäköisesti nämä tiedot jatkossa nykytilan alle. Kirjataan toistaisesti vanhan käytännön mukaan

31 Kuntoutus Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan moniammatillisen kuntoutuksen ja terapia- ja erityispalveluiden toteutukseen, sisältöihin tai toimintoihin avo- ja laitoshoidossa liittyviä tietoja Kuntoutus- ja erityistyöntekijät kirjaavat antamansa ohjauksen ja neuvonnan Hoitohenkilöstö voi kuitenkin kirjata ohjauksen, neuvonnan kansallisen Hoitotoimet otsikon alle Työterveydessä tämä otsikko on Ennaltaehkäisy (preventio)

32 Elintapaohjauksen tilastointi

33 Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus Avohilmo On osa laajempaa sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmäkokonaisuutta (Hilmo) Avohilmo-tietoja käytetään päätöksenteossa, suunnittelussa ja tutkimuksessa. Avohilmo- raportointi tarjoaa ajantasaista tietoa väestön palvelujen käytöstä hoidon saatavuudesta väestön terveysongelmista ja epidemioiden leviämisestä terveyden edistämisen palveluista työnjaosta ja hoitamisen käytännöistä Toimintayksiköissä Avohilmo-tietoja voidaan hyödyntää sekä käytännön operatiivisessa että strategisessa toiminnassa. Avohilmon tuottama tieto on tärkeää indikaattoritietoa kuntien hyvinvointikertomustoiminnassa ja SOTE-seurannan pohjatiedoiksi

34 Avohilmo versio 3.1 Avohilmo uusi versio 3.1 Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2017 : Määrittelyt ja ohjeistus perusterveydenhuollon tilastointi muuttui SPAT koodien osalta. Tehdyt toimenpiteet, kuten ravitsemushoito ja ohjaus, liikuntaohjaus kirjataan uudella tavalla. Perusterveydenhuollon toimintoluokitus (SPAT) on sulautettu osaksi THL - Toimenpideluokitukseen erityisesti perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitettuun toimenpiteiden/toimintojen kirjaamiskokonaisuuteen. Jatkohoitoon ohjaamisen tilastoidaan kuitenkin edelleen SPAT-luokituksen jatkohoitokoodeilla (SPAT , )

35 Käyntisyy Tieto käyntisyystä kirjataan Hoidon syy- otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään esim. Käyntisyyt Tautiluokitus ICD-10:llä tai ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokituksella Muut kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt kirjaavat asiantuntijavastaanotoillaan terveydenhuollon ammattihenkilön arvioon pohjautuvan tiedon käyntisyystä ja hoitamistaan terveysongelmista ICPC-2- luokituksella tai ICD10-luokituksella, jos arvio perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin

36 Käyntisyy HUOMIO Tarkoitus on, että jokaisella Avohilmon palvelutapahtumalla on kirjattu, mitä asiaa, terveysongelmaa tai - ongelmia käynti koskee. Tähän ohjaa jo STM:n asetus potilasasiakirjoista. Yhden käynnin aikana voidaan ottaa kantaa useampaan asiakkaan ongelmaan, joten koodeja voi olla useita. Koodeista ensimmäiseksi kirjataan se, joka eniten kuormitti kyseisellä käynnillä. Verkkokoulutukseen tulee arjen helpottamiseksi ICD10 ja ICPC 2 siltaustaulukko Viralliset siltaukset on vain Koodistopalvelimella. Ohje on tarkastettavana THL:ssä

37 Fysiologiset mittaukset Avohilmo 3.1. Kirjaaminen, tilastointi vaihtelee potilastietojärjestelmissä Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kansallisen otsikon fysiologiset mittaukset tai Mittarit otsikon alta voi joissa potilastietojärjestelmissä valita otsikon paino tai pituus. Tieto siirtyy näkymältä tilastointialustalle suoraan. Tällä tavalla kirjatessa terveyden edistämiseen tarvittavia tietoja saadaan helposti tilastoitua. Paino ilmoitetaan THL:ään kokonaislukuna kilogrammoina tai grammoina. Pituus ilmoitetaan THL:ään senttimetrein

38 Terveyteen vaikuttavat tekijät Avohilmo 3.1 Kansallisen otsikon Terveyteen vaikuttavat tekijät alle voidaan lisätä Tupakointistatus. Luokat ja koodit: 1 Tupakoi päivittäin 2 Tupakoi satunnaisesti 3 Merkittävä passiivinen tupakointi 4 Ei merkittävää tupakka-altistusta 9 Ei tietoa tupakoinnista AUDIT-C Kolmen kysymyksen pikatesti alkoholin ongelmakäytön tunnistamiseksi (AUDIT-C), kokonaispistemäärä. Tieto poimitaan THL:ään, jos se on käynnillä kirjattu. AUDIT Maailman terveysjärjestön kehittämä kymmenen kysymyksen Audit-testi (Alcohol Use Disorders Identification Test) alkoholin suurkulutuksen tunnistamiseksi (AUDIT), kokonaispistemäärä. Tieto poimitaan THL:ään, jos se on käynnillä kirjattu

39 Uusi tapa tilastoida ravitsemusneuvonta: Ravitsemusohjauksen perusterveydenhuollon toimenpiteet löytyvät THL- Toimenpideluokitukseksesta Tunnistekohdasta 0 Ehkäisevä toiminta ja terveyden edistäminen alakohdasta OAB Ohjaus ja neuvonta

40 THL-Toimenpideluokitus OAB Ohjaus ja neuvonta Ravitsemus OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito OAB74 Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus OAB75 Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus OAB76 Yleinen ravitsemus- ja elintarvikeneuvonta

41 THL-Toimenpideluokitus OAB Ohjaus ja neuvonta Liikunta Uni Muita OAB36 Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus OAB42 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta OAB31 Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus OAB42 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta OAB43 Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus OAB44 Yleinen terveysneuvonta OAB70 Nesteytykseen liittyvä ohjaus OAB40 Päihteisiin/riskikäyttäymiseen liittyvä ohjaus

42 AvoHILMON ja HILMON yhdistäminen on meneillään. Kirjaamista ja tilastointia kehitetään siihen suuntaan, että ne tehdään samanaikaisesti

43 Ennakoivan hyvinvoinnin ekosysteemin rakentaminen ja kehkeyttäminen Kohti ihmisläheistä toimintamallia ja uusien teknologioiden hyödyntämistä Tuomas Pöysti

44 Yksi iso tietosisältö vs joukko tiedon osia Xxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxx Xxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx xxx zzzzz yyyyyyyyyyyy yyyyyyyyyyyy x kkkkkkkkkkkk kkkkkkkkkk

45 Käytä kansallisia otsikoita Kirjaa mittaukset niin, että tieto on käytettävissä Tilastoi elintapaohjaus