ACUTE OHJE. Istunto ja kertomus 1/17

Transkriptio

1 ACUTE OHJE Istunto ja kertomus 1/17

2 Sisällysluettelo: 1. Johdanto 2. Potilaskertomus 2.1. Kertomustiedot Valinnat 2.2. Tapahtumat 3. Uusi istunto 3.1. Uuden istunnon lisääminen 3.2. Istunnon toiminnot Palvelutapahtuma Istunnon otsikot Hoidon syy Diagnoosi Fraasit Uusi fraasiryhmä ja fraasi Mittaukset Tapahtumat Kertomusalkiot 3.3. Jaettu näkymä 3.4. Istunnon valmistaminen 3.5. Istunnon keskeyttäminen ja jatkaminen 3.6. Istunnon korjaaminen 4. Luovutusilmoitus 4.1. Luovutuksen perusteet 4.2. Luovutuksen saaja 4.3. Luovutuksen kohde 5. earkistohaku 2/17

3 1. Johdanto Tässä ohjeessa kerrotaan uudesta kertomusnäkymästä ja istunnon lisäämisestä. 2. Potilaskertomus Uuden kertomuksen kautta voi tarkastella fokuksessa olevan asiakkaan kertomukseen tehtyjä kirjauksia. Tietoja voi suodattaa eri tavoilla ja kertomuksen kautta voidaan lisätä myös uusi istunto. Kertomukseen siirrytään vasemman reunan Potilaskertomus (tai Kertomus) valikosta. Kertomukseen mentäessä kysytään ensimmäiseksi syy, jonka vuoksi käyttäjä haluaa päästä potilastietoihin eli tapahtuu Hoitosuhteen varmistus. Valitaan syy ja mahdolliseen kirjaukseen liittyvä palvelutapahtuma. Valittua palvelutapahtumaa ei voi jälkikäteen vaihtaa. 3/17

4 2.1. Kertomustiedot Käyttäjä siirtyy kertomukseen klikkaamalla OK painiketta. Potilaskertomuksessa näytetään kaikki asiakkaalle kirjatut käynnit listana allekkain, käyntitietojen näkyvyyttä voi suodattaa oikean reunan valinnoilla. Henkilön perustiedoissa Rekisteritietolomake on allekirjoitettu tieto kertoo että asiakas on saanut ja allekirjoittanut rekisteritieto lomakkeen. Jos tietoa ei ole annettu, kertomuksessa ei näytetä mitään, vaan se avautuu tyhjänä. Kertomuksen yläreunassa näytetään aina Star of Life eli potilaan riskitiedot sekä potilaan nimi ja hetu. Riskitietoja pääsee tarkastelemaan tarkemmin klikkaamalla tähteä (ks. erillinen ohje) Valinnat Oikean reunan hauilla voidaan rajata näytettäviä kertomustietoja esim. hakemalla vain käyttäjän omat kirjaukset, takautuvasti aikavälillä tai kelaluokittain. 4/17

5 2.2. Tapahtumat Käyttäjä voi tallentaa tekemänsä haun omaksi oletukseksi tallentamalla valinnat hakuehtojen valitsemisen jälkeen. Jatkossa hänelle näytetään kertomustiedot tehdyn oletushaun mukaan ja näihin oletusvalintoihin voi palata aina Oletusvalinnat linkistä muiden hakujen jälkeen. Tapahtumat listauksessa näytetään kaikki käynneille kirjatut tapahtumat omana listanaan. Listalla näytettäviä tapahtumia voi rajata oikean reunan suodattimilla. 5/17

6 3. Uusi istunto 3.1. Uuden istunnon lisääminen Uusi istunto lisätään valitsemalla kertomuksesta Uusi istunto painike. Istunnon yläreunassa näytetään palvelutapahtuman tiedot, sekä lisätään pudotusvalikoista Kelaluokka sekä miten ja koska hoito on annettu. Istunnon yläreunassa näytetään myös sen ID numero, koska istunto on alkanut, kesto sekä status Istunnon toiminnot Uuden istunnon kautta voidaan lisätä riskitietoja (Star of Life), muuttaa istunnon näkymiä (ks. erillinen ohje ) ja sille voi lisätä uusia tekstikenttiä ja tapahtumia, kirjata tekstejä jne. 6/17

7 Palvelutapahtuma Istunnolla näytetään siihen kuuluva palvelutapahtuma. Palvelutapahtuma kuvakkeesta saa auki listan asiakkaan palvelutapahtumista Istunnon otsikot Lisää/ Muokkaa valinnan kautta hallinnoidaan istunnolle lisättäviä otsikoita. Otsikoita voi raahata listalta halutun prosessivaiheen alle. Lisätyt otsikot näkyvät istunnon muokkaustilassa. Lisätyn valinnan voi myös siirtää paikasta toiseen, tai sen voi poistaa rivin perässä olevasta ruksista Hoidon syy Hoidon syyn voi antaa omasta rekisteristä (vanha käynninsyy) ja/ tai ICPC2 koodistosta (näkyy oletuksena hoitajilla). 7/17

8 Sopiva hoidon syy valitaan pikavalinnoista klikkaamalla tai valitsemalla haluttu syy pudotusvalikosta. Jos hoidon syitä on paljon, voi haluttua syytä hakea tekstihaulla. Valittu/ valitut syyt näkyvät vasemmassa reunassa. Syyn voi poistaa punaisesta ruksista. Oman rekisterin (vanha käynninsyyt) listalta näytetään ensin kelaluokalle ja ammattiryhmälle valitut hoidon syyt. Syyn voi valita klikkaamalla listalta tai hakemalla pudotusvalikon tekstihaulla tai suoraan listasta. ICPC2 hoidon syy valitaan selaamalla rekisteristä tai hakemalla istunnon tekstikentästä haluttua syytä. Valitulle hoidon syylle valitaan ensisijaisuus (onko päädiagnoosi vai sivudiagnoosi) ja lopuksi se tallennetaan Talleta painikkeella. 8/17

9 Diagnoosi Istunnon diagnoosi lisätään joko suoraan hakemalla tiettyä diagnoosia sen koodilla tai nimellä hakukentästä tai Lisää diagnoosi painikkeella. Myös esim. sairauslomatodistukselle lisätty diagnoosi siirtyy istunnon diagnoosiksi. Diagnoosin pikahaussa näytetään annettuun hakusanaan sopivat diagnoosit. Listalla näkyvät Suositellut, asiakkaalle aiemmin kirjattujen ICPC2 koodistosta valittujen hoidon syiden perusteella ehdotettu diagnoosi. Aikaisemmat diagnoosit, asiakkaalle aiemmin kirjatut diagnoosit ICD 10, rekisteristä löytyneet Pikahaun listalta valittaessa diagnoosi lisätään oletusarvoilla täytettynä istunnolle. Lisää diagnoosi valinta avaa sivun, jossa voi hakea diagnoosin asiakkaan pysyväisluontoisista diagnooseista asiakkaalle aiemmin kirjatuista määräaikaisista diagnooseista hoidon syyn perusteella eli asiakkaalle aiemmin kirjattujen ICPC2 koodistosta valittujen hoidon syiden perusteella. käyttäjän diagnoosisalkusta ICD 10 rekisteristä ICD 10 rekisteristä voi hakea sanahaulla antamalla ICD 10 koodin tai diagnoosin nimen osana hakukenttään. Haku tapahtuu automaattisesti kun siihen on täytetty kolme merkkiä. Rekisteriä voi selata nuoli ( ) kuvakkeella 9/17

10 Haluttu diagnoosi valitaan rivin lopusta +kuvakkeesta tai valitsemalla diagnoosin kuvaustekstin.. Lisättävälle diagnoosille annetaan tarkentavat tiedot, ensisijaisuus, pysyvyys ja varmuusaste. Istuntoon ensimmäiseksi lisätty diagnoosi on päädiagnoosi (pakollinen tieto) ja seuraavat sivudiagnooseja. Sivudiagnoosin voi muuttaa päädiagnoosiksi, jolloin diagnoosit järjestellään uudelleen. Episodin avulla linkitetään saman sairauden eri ilmentymät yhteen. Aiemmat episodit näkyvät pudotusvalikossa. Episodiksi ehdotetaan diagnoosin kuvauksen mukaista nimeä, mutta nimen voi muuttaa. Episodi on pakollinen tieto asiakirjan arkistoimiseen. Kun diagnoosi ei ole enää voimassa, sille annetaan päättymispäivä. 10/17

11 Päättämisen yhteydessä annetaan myös syy ja mahdolliset lisätiedot Fraasit Istunnon tekstikenttiin on mahdollista lisätä tekstit kirjoittamalla, mutta myös fraasityökalun kautta. Fraasit saa auki omasta kuvakkeestaan tekstikentän reunassa. Fraaseja voi hakea tekstihaulla tai selaamalla joko yleisistä tai käyttäjän omista fraaseista. Jos fraasistosta löytyy jo tiettyyn istunnon lisäosaan (esim. Esitiedot) tehty fraasi, tarjoaa Fraasilista automaattisesti ko. lisäosaan kytkettyjä fraaseja. Haluttu fraasi kopioidaan tekstikenttään valitsemalla se tekstin edessä olevasta v kuvakkeesta, jonka jälkeen sitä voi istunnolla muokata tai täydentää Uusi fraasiryhmä ja fraasi Käyttäjä voi lisätä uusia fraasiryhmiä omiin fraaseihinsa, sekä fraaseja yleisiin ja omiin fraaseihin. Itse tehtyjä otsikoita ja fraaseja voi muokata kynän kuvakkeesta. 11/17

12 Uusi fraasiryhmä tai fraasi lisätään otsikkorivin perässä näkyvistä + kuvakkeista. Lisää fraasiryhmä lisää otsikon, lisää fraasi lisää fraasin. Istunnon fraaseja voi kytkeä suoraan eri istunnon lisäosiin (esim. Esitiedot, Loppuarvio) Mittaukset Istunnolle voidaan valita halutut fysiologiset mittaukset. Mittauksia voi hakea hakukentästä tekstihaulla tai selaamalla suoraan pudotusvalikosta. Kun halutut mittaukset on valittu, kirjataan niille tulokset Tapahtumat Tapahtumia voi lisätä oikean reunan pikavalikosta tai hakea hinnastosta Lisää tapahtuma hakukentän avulla. Haussa ja pikavalikossa näytetään valitussa Kelaluokassa ja kirjautuneen käyttäjän ammatille sallitut/ lisätyt tapahtumat. 12/17

13 Haluttu tapahtuma valitaan klikkaamalla pikavalikosta tai hakulistalta. Lisätyt tapahtumat siirtyvät istunnon alareunaan oman otsikkonsa alapuolella, ostopalvelutapahtumat näytetään oman otsikkonsa alla. Jokaisesta tapahtumasta näytetään tekopäivä, tapahtuman nimi ja hinta. Tapahtumakohtaisesta Muokkaa linkistä voi muokata kyseisen tapahtuman tietoja. Useamman tapahtuman tietoja voi muokata kerralla valitsemalla halutut tapahtumat rivin lopusta ja valitsemalla Muokkaa painike. Istunnon maksajat ja maksuosuudet näytetään tapahtumatietojen jälkeen Kertomusalkiot Kertomusalkio avataan tapahtumalistalta alleviivatusta linkistä. Istunnon kertomusalkiot avautuvat uudella istunnolla omaan välilehteensä, jolloin on mahdollista helposti siirtyä istunnon ja kertomusalkion välillä. Kun kertomusalkion tiedot on täytetty ja tallennettu, suljetaan näkymä sivun oikeasta reunasta. 13/17

14 3.3. Jaettu näkymä Jaetussa näkymässä voi tarkastella aikaisemmin Acuteen kirjattuja potilastietoja rinnakkain avoinna olevan istunnon kanssa. Jaetun näkymän saa auki ja kiinni sivun yläreunan nuolista Istunnon valmistaminen Istunto valmistetaan Valmis painikkeella kun sen kaikki tiedot on täytetty. Valmistamisen yhteydessä näytetään earkisto ikkuna, jossa kerrotaan mitä tietoja käynnistä lähetetään earkistoon. Valmistettu istunto näkyy kertomuksessa tilassa VALMIS. 14/17

15 3.5. Istunnon keskeyttäminen ja jatkaminen Istunnon voi jättää myös tarvittaessa kesken Keskeytä valinnalla, esimerkiksi jos on tarve tehdä ajanvaraus tai hakea muita tietoja järjestelmästä. Keskeneräinen istunto näkyy kertomuksessa statuksella KESKEN ja istunnon tekijä pääsee takaisin istunnolle Jatka istuntoa painikkeella Istunnon korjaaminen Valmistettua istuntoa pääsee korjaamaan kertomuksessa olevan Muuta istuntoa painikkeen kautta. Jokainen pystyy muokkaamaan itse tekemäänsä istuntoa, vain sallitut henkilöt voivat muokata muiden tekemiä käyntejä. Istuntoa muutettaessa täytyy aina antaa istunnon korjauksen syy. 4. Luovutusilmoitus Valitaan kertomuksella oikean reunan valikosta Kertomustuloste. Tulosteelle/Luovutusilmoitukselle tulevat kertomuksen tiedot oikean reunan valintojen perusteella. 15/17

16 Tulosta painike avaa luovutusilmoituksen Luovutuksen perusteet 4.2. Luovutuksen saaja Luovutusilmoitusta tehdessä valitaan sille tiedot: Suostumuksen tyyppi (pudotusvalikko) Luovutuksen peruste (pudotusvalikko) Asiakirjan säilytyspaikka (pudotusvalikko) Luovutuslokitietojen julkisuus Luovutuksen saaja haetaan rekisteristä jos terveydenhuollon organisaatio, voi olla myös esim. vakuutusyhtiö eli kirjoitetaan organisaation nimi suoraan tekstikenttään. Luovutusilmoitukselle täytyy tehdä myös valinta, toimitetaanko siitä ilmoitus vastaanottajalle ja liitetäänkö asiakirja saajan rekisteriin Luovutuksen kohde Luovutustapa valitaan pudotusvalikosta sekä valitaan kertomustyyppi: Työterveyshuolto tai terveydenhuolto. Lisäksi näytetään mitä asiakirjoja ollaan luovuttamassa. Lopuksi luovutusilmoitus tallennetaan Tallenna painikkeella. 16/17

17 5. earkistohaku Kun luovutusilmoitus on lähetetty, annetaan siitä käyttäjälle ilmoitus. Jos earkisto on käytössä, näytetään potilaskertomuksessa earkistohaku. earkistohaussa voi hakea kaikkia asiakkaasta arkistoon kirjattuja ja sallittuja tietoja valitusta rekisteristä. Hakuehtojen valinnan jälkeen haku tapahtuu Hae painikkeella. 17/17