FYSIOTERAPIAPALVELUJEN SÄHKÖINEN DOKUMENTOINTI - ohje rakenteiseen kirjaamiseen potilastietojärjestelmässä.

Transkriptio

1 FYSIOTERAPIAPALVELUJEN SÄHKÖINEN DOKUMENTOINTI - ohje rakenteiseen kirjaamiseen potilastietojärjestelmässä. Versio 1.0/ Tupu Holma Suomen Kuntaliitto, Sirkka-Liisa Tuurihalme Etelä-Pohjanmaan shp, Marja Arkela-Kautiainen Keski- Suomen sairaanhoitopiiri, Päivi Asikainen Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalveluiden kuntayhtymä,tarja Hernesniemi Salon kaupunki SOTE, Leena Mäkelä Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, Riitta Partia (Suomen Fysioterapeutit), Leena Noronen (Metropolia AMK), Tuija Savolainen Suomen Kuntaliitto.. Sisältö 1. Miksi ohje on laadittu 2. Kansalliset perusteet 3. Fysioterapian palveluprosessi 4. Fysioterapiapalvelu 5. Fysioterapiapalvelun kirjaaminen Otsikon valinta Ammatillisten fraasien muodostaminen ja valinta Nimikkeistön käyttö 6. Kirjaamiskäytännön kehittäminen Kirjaamisen arviointi Kirjaamisen parantaminen Kehitän kirjaamista näin 7. Keskeistä säännöstöä ja valtakunnallista ohjeistoa 1. Miksi ohje on laadittu Tämä ohje on laadittu avuksi fysioterapiapalvelujen rakenteiseen kirjaamiseen kaikissa sähköisissä potilastietojärjestelmissä. Tavoitteena on toteuttaa kansallisen lainsäädännön velvoitetta yhdenmukaisesta ja rakenteisesta kirjaamisesta. Ohje koskee julkista ja yksityistä sektoria sekä järjestöissä toimivia. Ohje on tarkoitettu fysioterapiahenkilöstölle, esimiehille, kouluttajille ja opiskelijoille ja tiedoksi muulle sosiaali- ja terveyshenkilöstölle sekä kannanotoksi tietojärjestelmäasiantuntijoille ja valtakunnallisten sähköisten palveluiden suunnittelijoille. Ohje on laadittu kansallisen lainsäädännön ja valtakunnallisten suositusten noudattamiseksi, fysioterapian sekä kuntoutuksen kuvaamiseksi yhdenmukaisesti asiakkaan palvelutapahtumissa ja palveluketjuissa, potilasasiakirjamerkintöjen tekemisen ja merkintöjen hyödyntämisen helpottamiseksi,

2 2 fysioterapian kirjaamisen ja tilastoinnin vertailukelpoisuuden lisäämiseksi ammattikunnan sisällä ja eri organisaatioiden välillä. Ohje luo pohjan kirjaamisen laadun varmistamiselle sekä kirjaamiskäytännön arvioinnille. Järjestelmällisen ja suunnitelmallisen kirjaamisen avulla voidaan myös osoittaa fysioterapian ja kuntoutuksen vaikutukset asiakkaan tilaan ja tilanteeseen. Ohjeen liitteissä tarkennetaan fysioterapianimikkeistön nimikkeiden käyttöä kansallisten otsikoiden tarkentimena (Liite 1) sekä konkretisoidaan otsikoiden ja nimikkeistön nimikkeiden avulla rakenteista kirjaamista fysioterapiaprosessissa (Liite 2). 2. Kansalliset perusteet Ohje perustuu lainsäädäntöön sekä kansallisiin määrityksiin. Keskeinen lähtökohta on vuonna 2009 laadittu valtakunnallinen ohje erityistyöntekijöiden sähköiseen dokumentointiin. Dokumentointiohje on julkaistu osana niin kutsuttua ydintietomääritysopasta (Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Versio 3.0, päivitys menossa). Fysioterapiapalvelujen kirjaaminen toteutuu samoin periaattein kuin muidenkin erityistyöntekijöiden kirjaaminen. Kirjaamisessa otetaan huomioon myös kaikkia ammattiryhmiä velvoittavat yhteiset tietosisällöt (Kuvio 1). Kaikille ammattiryhmille yhteisten tietosisältöjen kirjaaminen Erityistyöntekijöille yhteisten tietosisältöjen kirjaaminen Kansalliset otsikot Hoidon syy, diagnoosiluokitukset, mahd. ICF Muut KanTaan vietävät yhteiset tiedot ja tilastot Erityistyöntekijöiden nimikkeistöt Kansalliset otsikot ja nimikkeistöjen käyttö Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen Fysioterapianimikkeistö, fysioterapiterminologi Kuvio 1. Fysioterapian rakenteinen kirjaaminen osana muuta kokonaisuutta

3 3 Ohjeessa kuvattu rakenteisen kirjaamisen yleismalli on hyväksytty vuonna 2011 valtakunnallisessa erityistyöntekijöiden nimikkeistöjä koordinoivassa ryhmässä (NIKO). Mallin (Kuvio 2) laatimisessa on tehty yhteistyötä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Koodistopalvelun sekä OPER-yksikön kanssa. Rakenteisen kirjaamisen mallia muokattiin edelleen Effica tietojärjestelmää käyttävien sairaanhoitopiirien yhteishankkeessa Proxit II, jossa fysioterapia oli pilottina. Vuoden 2012 aikana malliin perustuva nimikkeistönmukainen kirjaaminen ohjeistettiin yhdessä Suomen Fysioterapeuttien kirjaamisryhmän kanssa. 1. Otsikko: Lähtökohtana on, että käytetään kansallisesti sovittuja otsikoita (Koodistopalvelu), joiden sisältö täsmennetään tarvittaessa ammattiryhmäkohtaisesti. Järjestelmä voi tarjota käyttöön muitakin otsikoita, mutta niiden käyttöä ei suositella Nimikkeistön nimike: Otsikon sisältämää kertomustekstiä jäsennetään nimikkeistön nimikkein (= otsikon tarkennin). Nimikkeet toimivat ala- tai väliotsakkeen tapaan. Nimikkeistön nimikkeiden käyttö tekee ammattiryhmän merkinnöistä vertailukelpoisia eri työpaikkojen ja tietojärjestelmien välillä Vapaa teksti, valmis fraasi tai muu tekstin jäsentäjä Otsikoiden tai nimikkeiden sisältämä vapaa teksti voidaan osittain tai täysin korvata valmiiksi laadituilla mallilauseilla (ammatillinen fraasi). Tekstiä voi jäsentää myös muilla ammattialalle ominaisilla vakiintuneilla käsitteillä (toimintakyvyn, esitietojen jäsennys). Kuvio2. Rakenteisen kirjaamisen malli erityistyöntekijöiden palveluissa. 3. Fysioterapian palveluprosessi Fysioterapian palveluprosessi (Kuvio3) koostuu samansisältöisistä päävaiheista riippumatta toteutustavasta, prosessin pituudesta ja organisaatiosta. Fysioterapiaprosessi voi olla osa hoitojaksoa tai palveluketjua, mutta myös täysin itsenäinen oma prosessinsa esimerkiksi poliklinikalla tai avohoidossa.

4 4 Fysioterapiaprosessin dokumentointi on kuvattu rakenteisen kirjaamisen näkökulmasta tämän ohjeen liitteessä 2. Tavoitteena on osoittaa nimikkeistönmukaisen kirjaamisen toteutuminen osana fysioterapiaprosessia. Fysioterapia kirjataan samoin periaattein, riippumatta siitä, millaisesta prosessista on kyse. Samat päävaiheet on tunnistettavissa ja tarvittava tieto myös kirjattava olipa kyse lyhyestä tai pitkäkestoisesta prosessista. Kuvio 3. Fysioterapian palveluprosessi Valmisteleva työvaihe käynnistyy palvelupyynnön, lähetteen tai muun yhteydenoton seurauksena. Työvaiheeseen sisältyy mm. asiakkaan asiakirjojen ja muiden tarvittavien tietojen hankkimista, tietoihin perehtymistä sekä ajanvaraus- ja muita järjestelyjä. Asiakkaan tulovaihe sisältää asiakkaan haastattelun sekä esitietojen keräämisen. Fysioterapia- ja kuntoutustarpeen arviointi perustuu asiakkaan liikkumisen ja toimintakyvyn tutkimiseen, jonka perusteella tehdään johtopäätökset, asetetaan tavoitteet yhdessä asiakkaan sekä tarvittaessa hänen läheistensä kanssa. Tavoitteet ohjaavat suunnitelman laatimista sisältäen myös keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Toteutus sisältää asiakkaan saaman fysioterapia- ja kuntoutuspalvelun eri muodoissaan. Fysioterapian tulosta ja vaikutuksia arvioitaessa selvitetään, mitä hyötyä fysioterapiasta on ollut asiakkaalle hänen omasta mielestään. Osoitetaan myös ne muutokset, joita asiakkaan toimintakyvyssä on tapahtunut suhteessa tavoitteisiin. Fysioterapiaprosessin päättäminen voi olla lopullinen tai prosessi jatkuu myöhemmin omassa tai muussa organisaatiossa. Kyse on tietyn jakson päättymisestä ja prosessin hallinnollisesta päättämisestä.

5 5 4. Fysioterapiapalvelu Fysioterapalvelu toteutuu 1. yksilöllisenä palveluna, joka voi olla kertaluontoinen palvelu, lyhyt 2-5 kerran jakso, pidempi tapaamiskerran mittainen jakso 1-3 kertaa viikossa, tiheästi toistuva (päivittäin /useita kertoja päivässä) intensiivijakso fysioterapia, joka toteutuu pidemmällä aikavälillä esimerkiksi seurantakäynteinä tietyn hoito-ohjelman mukaisesti tai kuntoutussuunnitelmaan perustuvana lääkinnällisenä kuntoutuksena 2. ryhmäpalveluina, jollaisia ovat esimerkiksi kaikille avoimet ryhmät (esim. liikuntaryhmät, diabetes-ryhmät, terveysliikuntaryhmät, kuntosaliharjoittelu, terveyden edistäminen ja yleisötilaisuudet), joihin ei edellytetä asiakkaan kirjautumista henkilötunnuksin. kohdennetut ryhmät (ensitieto, preoperatiivinen, dgn -pohjaiset), joihin osallistujat kirjautuvat ryhmiin pääsääntöisesti henkilötunnuksin. Kurssit ja harjoitteluryhmät, joihin osallistujat valitaan tai kutsutaan ja joiden ohjelma etenee tietyn protokollan mukaisesti (esimerkiksi niska- ja selkäryhmät, rentouskurssi). Kurssimuotoisessa ryhmätoiminnassa voidaan asettaa henkilökohtaiset tavoitteet, joiden toteutumista seurataan. Usein fysioterapiaprosessi toteutuu samanaikaisesti sekä yksilöllisenä että ryhmämuotoisena. Asiakas saa sopimuksen mukaan fysioterapiapalvelua myös kotona, työpaikoilla ja asiakkaan muissa toiminta- ja elinympäristöissä sekä puhelimitse tai muiden sähköisten välineiden välityksellä. 5. Fysioterapiapalvelun kirjaaminen Fysioterapia kirjataan pääsääntöisesti potilaskertomuksen ammatilliselle näkymälle, FYST. Ammatilliselle näkymälle kirjattu tieto on pysyväisluonteista tietoa. Ammatillinen näkymä tuo näkyviin asiakkaan koko fysioterapiaprosessin mukaan lukien myös fysioterapian tuloksellisuuden ja vaikutukset. Joissakin organisaatioissa fysioterapeutit kirjaavat tiedotusluontoiset asiat päivittäiskirjaamisen alustalle. Merkintöjen tulee täyttää lainsäädännön vaatimukset. Riittävän tarkkojen merkintöjen kautta varmistetaan myös sekä asiakkaan että työntekijän oikeusturva. Merkintöjen tulee mahdollistaa myös se, että asiakastilastot kootaan suoraan potilaskertomusmerkinnöistä. Fysioterapiapalvelu kirjataan ammatilliselle näkymälle rakenteisesti kansallisten otsikoiden ja nimikkeistön nimikkeiden avulla noudattaen potilaan kokonaishoidon prosessia: tulotilanne, hoidon suunnittelu, hoidon

6 6 toteutus ja hoidon arviointi. Rakenteisen tiedon lisäksi kirjataan vapaamuotoista tekstiä tai sovitun käytännön mukaan valmiita mallilauseita. Otsikon valinta Fysioterapian kirjaamisessa käytetään kansallisesti sovittuja otsikoita, joiden käyttöä tietojärjestelmät tukevat. FYST näkymälle suositellaan valittavaksi kansallisista otsikoista seuraavat otsikot, jotka tässä esitetään aakkosjärjestyksessä: 1. Apuvälineet 2. Esitiedot (anamneesi) 3. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot 4. Konsultaatio 5. Kuntoutus 6. Lausunnot 7. Loppuarvio 8. Preventio 9. Suunnitelma 10. Testaus- ja arviointitulokset 11. Toimintakyky 12. Väliarvio 13. Muu merkintä Liitteessä 1. on määritelty kunkin otsikon kohdalla tekstisisällöt sekä fysioterapianimikkeistönmukainen kirjaaminen. Nimikkeistön käyttö Otsikoiden lisäksi käytetään rakenteisen kirjaamisen työkaluna Fysioterapianimikkeistöä (2007). Fysioterapianimikkeistön nimikkeet tarkentavat kansallisia otsikoita ja jäsentävät vapaata tekstiä. Nimike muodostuu kirjaintunnisteesta ja numerokoodista sekä sanallisesta selitteestä (RF110). Fysioterapianimikkeistön kolmiportainen rakenne I PÄÄRYHMÄ RF1 R = Rehabilitation F = Fysioterapia II ALARYHMÄ RF110 RF120 RF130 RF190 III ALARYHMÄÄ TARKENTAVA TASO RF 121 RF 122 RF 123 RF124

7 7 Nimikkeistön kolmiportaisesta ryhmittelystä suositellaan kirjaamisessa käytettäväksi nimikkeitä alimmista ryhmistä II ja III. Yhden otsikon tarkentimina käytetään fysioterapiassa pääsääntöisesti vain tiettyjä nimikkeistön nimikkeitä (Liite 1). Mikäli sama nimike on käytössä useamman otsikon kanssa, valitaan nimike pääasiallisen tarkoituksen mukaan. Ohjeen mukaista kirjaamista voi kuitenkin soveltaa tarkoituksenmukaisesti ja joustavasti. Nimikkeistön nimike voidaan hakea tietojärjestelmistä nimikkeistövalikosta samalla tavoin, kuin haetaan otsikko otsikkovalikosta. Joissakin ohjelmasovelluksissa järjestelmä ei vielä tue nimikkeistönmukaista kirjaamista. Nimike voi tällöin sisältyä simerkiksi fraasiluettelosta. On tärkeää siitä huolimatta noudattaa nimikkeistönmukaista kirjaamista. Mikäli vapaata tekstiä halutaan jäsentää nimikkeistön nimikkein esimerkiksi loppuarvioissa tai väliarvioissa käytetään nimikkeen sanallista selitettä ilman kirjaintunnistetta ja numerokoodia. Ammatillisten fraasien muodostaminen ja valinta Fraasi on valmis mallilause esimerkiksi tilanteisiin, joissa on kyse rutiiniluontoisesti toistuvasta ohjauksesta/neuvonnasta tai muusta informaatiosta. Tällaisia ovat fysioterapiassa esimerkiksi Pre- tai postoperatiivinen ohjaus ja neuvonta tai kuvaus fysioterapiaryhmästä. Esimerkki ryhmätilanteen kirjaamisesta asiakaskohtaisesti Kuntoutus Ryhmän yleiskuvaus Henkilökohtainen osa RF212 Toimintakykyä edistävä ohjaus Potilas on osallistunut päiväkirurgian yksikön olkapääkeikattavan potilaan 45 minuutin pituiseen ohjausryhmään ennen toimenpidettä. Ryhmän tavoitteena on potilaan omatoimisuuden, itseohjautuvuuden ja leikkauksesta toipumisen edistäminen. Potilas saa informaatiota operaation laajuudesta ja sen aiheuttamista rajoituksista sekä kivun hallinnasta. Ryhmässä selvitetään myös tulevan leikkauksen vaikutuksia jokapäiväiseen elämään ja nivelen toimintaan toipumisvaiheen ensimmäisen kolmen viikon aikana. Potilaalle ohjattiin kirjallisen ohjeen mukaiset yksilölliset, itsenäisesti tehtävät harjoitukset sekä opastettiin hakeutumaan jatkofysioterapiaan omalla paikkakunnalla. Ryhmätilanteessa potilas oli aktiivisesti mukana kysellen ja pohtien tulevan kuntoutusjakson tavoitteita omalla kohdallaan sekä suunnitellen osallistumistaan tulevan kesän tapahtumiin. Jatkofysioterapia-ajan hän tilaa yksityissektorilta tutulta fysioterapeutilta..

8 8 Fraasi voi olla myös muokattava tai täydennettävä lause tai muu teksti, kuten esimerkiksi Tutkimistilanteen muistilista Jäsennys toimintakyvyn arvioinnin ulottuvuuksista (fyysinen, psyykkinen kognitiivinen, sosiaalinen) Toimintakykymittauksessa saadut tulokset ICF viitekehykseen perustuva toimintakyvyn arvioinnin jäsennys Lauseentäydennys Fraasi voidaan hakea tietojärjestelmistä näkyviin hakusanalla samalla tavoin, kuin haetaan otsikko otsikkovalikosta tai nimikkeistön nimike nimikkeistövalikosta. Fraasien käyttö helpottaa ja nopeuttaa kirjaamista sekä voi estää päällekkäistä kirjaamista. Fraasien käyttö lisää luettavuutta ja yhtenäistää ilmaisuja. Useimmiten fraasien sisältö harkitaan tarkkaan, joten hyvin laadittu fraasi myös vahvistaa ammatillista otetta. Fraasit tarjoavat opiskelijoille ja uusille työntekijöille oppimisvälineen. Parhaimmillaan ennalta mietittyjen ja yhdessä sovittujen fraasien käyttö lisää koko asiakasprosessin laatua. 6. Kirjaamiskäytännön kehittäminen Fysioterapiapalvelujen kirjaamisen laadusta ja velvoitteiden mukaisesta kirjaamisesta vastaa ensisijaisesti yksikön johto sekä lähiesimies. Kehityskeskusteluissa sekä uusien työntekijöiden ja opiskelijoiden perehdytyksessä kirjaaminen on yksi tärkeä toiminnan osa-alue. Esimiehen

9 9 tehtävänä on myös huolehtia siitä, että fysioterapiahenkilöstö saa riittävän koulutuksen ajanmukaisen kirjaamisen toteuttamiseksi. Kirjaamisen arviointi Työyhteisön kirjaamiskäytäntöjä tulee arvioida säännöllisesti sekä itsearviointeina että asiakasarviointeina. Asiakasnäkökulma voi sisältää potilasasiakkaan, yhteisöasiakkaan sekä moniammatillisen yhteistyökumppanin antaman palautteen fysioterapiadokumenteista. Arvioinnin sisältönä voivat olla esimerkiksi palautteen antajan odotukset kirjaamiselle, kirjatun tekstin laadun arviointi sekä kirjaamisen kehittämistarpeet. Itsearviointi voi tapahtua henkilöstön keskeisenä vertaisarviointina, mutta myös esimiehen ja työntekijän välisissä kehityskeskusteluissa henkilökohtaisena arviointina. Asiakastyö itsessään tuottaa myös palautteita ja reklamaatioita, jotka käynnistävät itsearvioinnin prosessin. Yksikön esimies pitää huolta siitä, että organisaation ja oman yksikön strategiset kehittämisalueet huomioidaan arvioitaessa ja kehitettäessä kirjaamista. Sisäisen laadunvarmistuksen kautta huolehditaan siitä, että yksikön kirjaamiskäytäntö täyttää keskeiset valtakunnalliset velvoitteet. Oman yksikön sisällä tapahtuvan arvioinnin lisäksi saadaan hyvää vertailutietoa ja palautetta kirjaamiskäytännöistä tekemällä yhteistyötä muiden vastaavien organisaatioiden sekä muiden erityistyöntekijäryhmien kanssa. Toimimalla paikallisesti, alueellisesti ja valtakunnallisesti yhteistyössä vertaisorganisaatioiden kesken tuotetaan kirjaamisen kehittämiseen tärkeitä keskustelu- ja kehittämisfoorumeita. Niistä saadaan myös omaan yksikköön lisää kehittämisideoita ja -toimenpiteitä. Yhteistyö korkeakoulujen kanssa tekee mahdolliseksi toteuttaa työyhteisön kirjaamistoiminnan arviointeja ja kehittämishankkeita eriasteisina opinnäytetöinä. Kirjaamisen parantaminen Merkittäväksi peiliksi kirjaamiskäytäntöjen kehittämisessä on osoittautunut oman organisaation erityistyöntekijöiden ja asiantuntijoiden välinen yhteistyö. Tällaisen yhteistyön avulla eri ammattiryhmien näkökulma dokumentointiin laajenee, löytyy uusia yhteisiä käytäntöjä ja saadaan lisävahvistusta oman ryhmän kirjaamiseen. Yhteistyö vahvistaa myös kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden sekä asiantuntijapalveluja tuottavien vaikutusmahdollisuuksia rakenteisen kirjaamisen kehittämiseen omassa organisaatiossa ja omissa tietojärjestelmissä. Erityistyöntekijät ja asiantuntijat voivat ottaa askeleen kohti valtakunnallisesti yhdenmukaisempaa dokumentointia aloittamalla omasta organisaatiosta.

10 10 Fysioterapeuttien kirjaamistaitojen parantamisessa voidaan valita teemoja, joihin keskitytään tekstejä arvioitaessa. Kuntoutujalähtöisyys / kuntoutujakeskeisyys ja toimintakyvyn kuvaamisen kehittäminen ovat tästä esimerkkejä. Kehitän kirjaamista näin 1. Teen merkinnät potilaskertomukseen viiveettä noudattaen kansallisia velvoitteita sekä valtakunnallisia kirjaamissuosituksia 2. Kirjaan potilaskertomuksen ammatilliselle näkymälle FYST 3. Kirjaan asiakkaani saaman tutkimuksen, ohjauksen, terapian ja kuntoutuksen rakenteisesti käyttäen ammattialani suosittelemia kansallisia otsikoita ja vain harkitusti organisaatiokohtaisia tai järjestelmän tarjoamia muita otsikoita 4. Käytän oman alan nimikkeistön nimikkeitä tarkentamaan valitsemaani otsikkoa ja jäsentämään tekemiäni merkintöjä 5. Laadin yhdessä kollegojen kanssa kirjaamista helpottavia palvelujen toteutusta kuvaavia ammatillisia fraaseja (mallilauseet, täydennettävät lauseet, muistilistat) 6. Teen merkinnät asiakkaan toimintakyvyn ja tilanteen sekä niissä tapahtuneiden muutosten näkökulmasta 7. Tuon asiakkaani mielipiteen näkyviin kirjaamalla hänen omat tavoitteensa, näkemyksensä sekä arvionsa ohjauksen, terapian ja kuntoutuksen vaikutuksista ja hyödyistä 8. Selvitän ja otan huomioon, mitä tietoa yhteistyökumppanit tarvitsevat oman alani palveluista 9. Arvioin kirjaamistani yhdessä kollegojen kanssa sekä pyytämällä palautetta yhteistyökumppaneilta ja asiakkailta 10. Kehitän ja uudistan kirjaamiskäytäntöäni saadun palautteen, itse- ja vertaisarvioinnin, kehityskeskustelun sekä muun arvioinnin perusteella 11. Kehitän kirjaamiskäytäntöjä yhdessä organisaatiomme muiden erityistyöntekijäryhmien kanssa. 12. Yhdessä vaikutamme siihen, että organisaatiomme johto ja tietojärjestelmäasiantuntijat luovat edellytykset rakenteiselle nimikkeistönmukaiselle kirjaamiselle myös erityistyöntekijöiden sähköisessä dokumentoinnissa.

11 11 7. Keskeistä säännöstöä ja valtakunnallista ohjeistusta Seuraavassa poimintoja joistakin keskeisistä kirjaamista ohjaavista säädöksistä ja ohjeista. Asetus (165/2012) terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista sekä perustelumuistio Fysioterapian potilaskertomusten tietorakenne ja tietosisällöt pdf Erityistyöntekijöiden palvelunimikkeistöt/ Kuntaliitto tai > sosiaali ja terveys > nimikkeistöt ja luokitukset > kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt Henkilötietolaki (523/1999) Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio Päivitetään. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä /159 (muutoksia 2010) Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. Opas terveydenhuollolle. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:4. Helsinki Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009). Annettu Helsingissä 30 päivänä maaliskuuta Terveydenhuoltolaki /1326 Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely. THL/OPER. Valmisteilla.