Avohoidon toimintojen kirjaaminen: SPAT-luokitus

Transkriptio

1 Avohoidon toimintojen kirjaaminen: SPAT-luokitus Ilkka Kunnamo Dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri Saarijärven-Karstulan terveyskeskus Kustannus Oy Duodecim Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Duodecimin hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimittaja, Käypä hoito toimittaja

2 Miksi toimintoja kirjataan rakenteiseen muotoon Potilaskertomukseen tulee kirjata potilaalle annettu hoito ja neuvonta (ohjeistus) Tietoa hyödynnetään myöhemmissä kontakteissa Toimintoon voidaan liittää tietämystä Yksittäisen potilaan hoidon toteutuminen voidaan tarkistaa Laatua voidaan arvioida Toiminta voidaan kuvata ( tuotteistus ) Kustannuksia voidaan laskea

3 Potilaskertomuksen tärkeimmät rakenteiset (koodatut) ydintiedot Diagnoosit Lääkitys Laboratorio- ja muut tutkimustulokset Toimenpiteet/toiminnot Hoitosuunnitelma

4 Miksi terveydenhuollon ammattilainen kirjaa rakenteisia potilastietoja? Parantaakseen työnsa laatua Helpottaakseen (nopeuttaakseen) työtään Päätöksentuen tarjoama toiminnallisuus motivoi tietojen kirjaamisen, jos saatava hyöty koetaan vaivan arvoiseksi

5 Oire ICPC-2 ICD-10 Diagnoosi Hoitosuositus Näyttö Alueellinen hoito-ohjelma Kuvat, videot Potilasohje Tutkimus Lääkitys Lähetelomake Toimenpide Seuranta Todistus

6 Oire Tutkimus Lääkitys Diagnoosi S53.00 Subluxatio capituli radii Lähetelomake Toimenpide SPAT1205 / NCH10 repositio Video Seuranta Todistus

7 SPAT Suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus

8 SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot

9 SPAT perustuu moneen eri luokitukseen NCSP: Pohjoismainen toimenpideluokitus Yhdenmukaisuus erikoissairaanhoidon koodiston kanssa Tavoitteena täydentää NCSP niin että se sisältää SPAT-koodit ATL: Avohoidon toimintoluokitus SHTOL: Hoitotyön toimintoluokitus ICPC-2: Prosessikoodit Lääkäri-VES: Toimenpidepalkkiot

10 yhmittely tukee luokituksen hahmottamista. Se ei sido kirjaajaa.

11 Yhteiset koodit

12 Mitä potilaalle tapahtuu seuraavaksi?

13 Hoitosuunnitelma Miksi? Diagnoosi/ongelma Milloin? Määräajan kuluttua Jos ilmoitettu ehto toteutuu Mitä? Kontrollikäynti tai yhteydenotto Laboratoriokoe/mittaus Leikkaus/toimenpide Potilasohjaus Asioiden hoito Missä ja kuka? Hoidon tavoitteet Esim. verenpaine <140/90, SCOE-riski < 5

14 Hoitoketjun ja jatkohoidon suunnitelman yhteinen rakenne Fysioterapeutin leikkausta edeltävä ohjaus code = HBA time = 0-21d Leikkausta edeltävät laboratoriokokeet B-Hb, U-Bakt-vi code = 2475; code = 1155 time = 0-7d Polven tekonivelleikkaus code = NGB99 time = 0 tg-kontrolli code = NG1AA time = 0+30d Fysioterapeutin toimintakykyarvio code = HBA time = 0+30d Hoitoketju = softa Jatkohoidon suunnitelma = data

15 Aikojen täyttöaste jatkohoitosuunnitelmien perusteella tulevaisuudessa Aiemman kokemuksen perusteella määritelty suurin sallittu täyttöaste 3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk

16 Aikojen täyttöaste jatkohoitosuunnitelmien perusteella tulevaisuudessa Vältetään kontrollikäyntien määräämistä 3 6 kk päähän tai hankitaan sijaisia 3 vrk 1 vk 1 kk 2kk 3kk 6kk 9kk 12kk

17 Jatkohoitoon ohjaaminen, lääkärit (% potilaista) Kaikki Lääkäri A Lääkäri B Uusi vastaanotto Puhelinaika Kirje Toiselle työntekijälle Lähete ESH Ei jatkohoitoa Saarijärven-Karstulan seudun terveyskeskus

18 Lääkäri A:n kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin kohdistuneista potilaskontakteista vain 28 % oli vastaanottokäyntejä. Loput olivat laboratoriokäyntejä + kirjeitä puhelinsoittoja konsultaatioita hoitajalle

19 Toimintojen kirjaaminen käytännössä SPAT-luokituksella Kirjaamista helpotetaan kytkemällä toimenpiteet diagnooseihin Tiettyyn diagnoosiin voi liittyä vain rajallinen määrä toimenpiteitä, jotka esivalitaan, kun diagnoosi annetaan. Aiemmin tallennetut diagnoosit näkyvissä potilaan diagnoosilistalla

20 Diagnoosit ja toiminnot sitova taulukko koodistopalvelimelle

21 Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Virtanen Ville Y 60.1 v Diagnoosit HbA 1 c Tyypin 2 diabetes 12/ Verenpainetauti fb-gluk / Nivelreuma 05/ LDL-Kol Osteoporoosi /88 Hae uusi Dg 140/90 Pelkkä hoidon tarpeen arviointi Toiminnot Hae /I Kunnamo Oikea polvi ollut turvoksissa 2 viikkoa. Muissa nivelissä ei oireita eikä uusia löydöksiä. Polvessa kohtalainen hydrops. Punktoidaan 25 ml kirkkaankellertävää nestettä ja laitetaan steroidia. ollut kotimittauksissa / Painoa ei ole saanut enempää lasketuksi. Halukas aloittamaan lääkityksen. Lääkitys: Enalapriili (enitec) 20 mg x 1 (uusi) Metyyliprednisoloni (Solomet) 40 mg i.a. Lääkitys Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Metformiini 500 mg 2 x 2 ASA 100 mg 1 x 1 Simvastatiini 20 mg 1 x 1 Enalapriili 20 mg 1 x 1 Päätöksentuki B-lausunto verenpainelääkkeestä S-K ja S-Krea määritettävä (enalapriili aloitettu ) Uusi Hae Nivelreuman diagnostiikka ja hoito Tyypin II diabeteksen hoito-ohjelma KSSHP) Osteoporoosi (potilasohje)

22 Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Virtanen Ville Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes Toiminnot 12/2007 Lääkitys Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Metformiini 500 mg 2 x HbA 1 c ASA 100 mg 1 x 1 Simvastatiini 20 m g 1 x fb-gluk Enalapriili 20 mg 1 x LDL-Kol /88 140/ BMI Päätöksentuki kg 95 kg Tupakka Kyllä B-lausunto verenpainelääkkeestä KV-riski 9 % S-K ja S-Krea määritettävä (enalapriili aloitettu ) Jatkohoitosuunnitelma Lääkärin vastaanotto 12/2008 Silmänpohjakuvaus 11/ Karstula I. Kunnamo KSKS J. Saltevo Hae Uusi Aikuistyypin diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta vieroitus Tyypin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa

23 Virtanen Ville Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 avitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x fb-gluk Todistus avitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 iskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito /88 140/ Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo Hoitotarvikkeiden BMI luovutus kg 95 kg Puhelinaika Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta Ohjaus lääkärille KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu ) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa

24 Virtanen Ville Y 56.1 v DM II 5/1991 Tyypin 2 diabetes 12/2007 Lääkitys Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Toiminnot Hae Päätöksentuki Metformiini 500 mg 2 x Kroonisen sairauden HbA 1 perusteellinen c 9.4 seuranta 7.5 ASA Hoitosuositus 100 mg 1 x 1 avitsemuskartoitus Simvastatiini Tutkimus 20 m g 1 x fb-gluk Todistus avitsemus/aineenvaihduntaohjaus Enalapriili 20 mg 1 x 1 Lähete Liikuntaan liittyvä LDL-Kol neuvonta ja 2.9 ohjaus 3.0 iskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus Jatkohoito /88 140/ Karstula I. Kunnamo Terveysongelman ehkäisyyn liittyvä neuvonta ja ohjaus Uusi vastaanottoaika KSKS J. Saltevo Hoitotarvikkeiden BMI luovutus kg 95 kg Puhelinaika Pikatesti vastaanotolla Tupakka tai kotona Kyllä B-lausunto Kirje/sähköinen verenpainelääkkeestä yhteydenotto Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta Ohjaus lääkärille KV-riski 9 % Jalkaterapeuttisen kuntoutussuunnitelman toteutus S-K Ohjaus S-Krea muulle työntekijälle määritettävä (enalapriili aloitettu ) Välittömän sairaalahoidon valmistelu Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Vastaus, neuvonta tai hoito-ohje Ei toimenpidettä Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Konsultaatio Tutkimuspyyntö Hae Uusi Aikuistyypin Lähete erikoissairaanhoitoon diabeteksen hoito ja seuranta Elämäntapaohjaus aikuistyypin diabeteksessa Lähete yksit. tutkimukseen tai hoitoon. Aikuistyypin diabeteksen insuliinihoito Tupakasta Ohjaus PTH vieroitus vuodeosastolle Tyypin Ohjaus päihdepalveluihin II diabeteksen hoito-ohjelma Keski-Suo messa Ei jatkohoitoa

25 Lopputulos ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT, SPAT, SPAT tai ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio 1 ( Perus-AP ) Tuotealkio 2 ( Perus-AP )

26 Varsinainen tuote (esim. tyypin 2 diabeetikon hoito vuoden aikana = episodi-ap) Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT Suorittaja ICD-10 ICPC-2 SPAT SPAT SPAT Tuotealkio ( Perus-AP ) + Tuotealkio ( Perus-AP ) + jne

27 Teksti Lab Diagnoosit Suunnitelma Lomakkeet Virtanen Ville Y 60.1 v Diagnoosit HbA 1 c Tyypin 2 diabetes 12/ Verenpainetauti fb-gluk / Nivelreuma 05/ LDL-Kol Osteoporoosi /88 Hae uusi Dg 140/90 Pelkkä hoidon tarpeen arviointi Toiminnot /I Kunnamo Dg: Tyypin 2 diabetes Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta Lausunto jatkuvan lääkityksen tarpeesta Dg: Poskiontelotulehdus (vas) Poskionteloiden UÄ: -/+ Lääkitys: Glibenklamid (Origlucon) 5 mg x 1 Amoksisilliini (Amoxin) 750 mg x 2 Jatkohoito: Uusi vastaanotto 6 kk Lab + viesti 3 kk Hae Lääkitys Insulin H Protaphan 32 yks. ilt. Metformiini 500 mg 2 x 2 ASA 100 mg 1 x 1 Simvastatiini 20 mg 1 x 1 Enalapriili 20 mg 1 x 1 Päätöksentuki B-lausunto verenpainelääkkeestä S-K ja S-Krea määritettävä (enalapriili aloitettu ) Uusi Hae Nivelreuman diagnostiikka ja hoito Tyypin II diabeteksen hoito-ohjelma KSSHP) Osteoporoosi (potilasohje)

28 Vaatimukset ohjelman toimintalogiikalle Ensin valitaan diagnoosi ( piikki auki ) Kaikki diagnoosin valinnan jälkeen kirjatut toiminnot liitetään tähän diagnoosiin Uuden diagnoosin valinta aktiiviseksi liittää sen jälkeen kirjatut toiminnot uuteen diagnoosiin Lopuksi näytetään koko tilastointivalikko (= potilaskertomukseen jo kirjautuneet tiedot)

29 Kiitos!