Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa. Dokumentointiohje 2009

Transkriptio

1 Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa Dokumentointiohje 2009 Seuraaville sivuille on poimittu kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentoinnista laadittu ohje, joka sisältyy kansalliseen oppaaseen: Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt.opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala- ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0. Sisältää myös johdantotekstin varsinaiseen oppaaseen Tupu Holma Erityisasiantuntija Suomen Kuntaliitto

2 2 7 Kuntoutus-ja erityistyöntekijöiden palvelujen dokumentointi sähköisessä potilaskertomuksessa Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen kirjaamisohjeen tarkoituksena on luoda yhdenmukainen käytäntö ja edellytykset kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelujen tarkoituksenmukaiselle sähköiselle kirjaamiselle niin julkiselle kuin yksityisellekin sektorille. Kirjaamisohje koskee niitä kuntoutusja erityistyöntekijäryhmiä, joilla on käytössään omaa alaa koskeva Kuntaliiton palvelunimikkeistö. Näitä ammattiryhmiä ovat fysioterapeutit, toimintaterapeutit, kuntoutusohjaajat, puheterapeutit, ravitsemusterapeutit, jalkaterapeutit, terveyssosiaalityöntekijät ja apuvälineyksiköiden apuvälineasiantuntijat sekä musiikkiterapeutit (kevät 2009). Ohjeen noudattamista suositellaan myös psykologeille, musiikkiterapeuteille, askartelunohjaajille ja muille erityistyöntekijäryhmille. 7.1 Kuntoutus Kuntoutuksen tarkoituksena on auttaa potilasta, jolla tässä suosituksessa tarkoitetaan myös asiakasta ja kuntoutujaa, saavuttamaan paras mahdollinen toimintakyky ja keinot oman elämän hallintaan. Kuntoutus edellyttää aina monialaista ja moniammatillista yhteistyötä. Kuntoutuksen suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin osallistuvat varsinaisten kuntoutustyöntekijöiden ohella myös hoitotyön henkilöstö, lääkärit ja muut terveydenhuollon, sosiaalihuollon ja ammatillisen kuntoutuksen asiantuntijat. Potilaalle laaditaan yhdessä hänen ja /tai hänen omaistensa tai läheistensä kanssa kirjallinen kuntoutussuunnitelma, jossa määritellään kuntoutuksen tavoitteet sekä tarpeelliset kuntoutustoimenpiteet. Kuntoutussuunnitelman laatimisesta vastaa lääkäri ja sen toteutumista seurataan ja arvioidaan määräajoin. Kuntoutussuunnitelmassa hyödynnetään kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden tekemiä tutkimuksia, arvioita ja potilaan/läheisen kanssa yhdessä laadittuja suunnitelmia. Pääosa terveydenhuollossa tapahtuvasta kuntoutuksesta on lääkinnällistä kuntoutusta, johon määritellään kuuluvaksi mm. fysio-, toiminta-, psyko-, ja puheterapia sekä kuntoutusohjaus, apuvälinepalvelu ja neuropsykologinen kuntoutus (Asetus lääkinnällisestä kuntoutuksesta 1015/1991). Kuntoutus käsittää tässä nyt esillä olevassa suosituksessa myös preventiivisen toiminnan. 7.2 Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelut (katso myös oppaan liite 2: Käsitteet) Potilaan saama kuntoutus tai erityistyöntekijöiden antamat palvelut ovat sairaalassa tai terveyskeskuksessa tavallisesti osa muuta palvelukokonaisuutta. Ne voivat toteutua yhden organisaation sisällä tai ulottua yli organisaatiorajojen, myös yksityiselle ja järjestösektorille. Palvelun toteutusprosessi voi olla yhden tapaamiskerran mittainen, kestää potilaan sairaalajakson ajan tai kattaa useita vuosia hänen elämässään. Prosessiin sisältyvät kuitenkin aina samat vaiheet, kuten muussakin hoidossa: tulo palvelun piiriin, suunnittelu, toteutus sekä arviointi.

3 3 Erikoissairaanhoidossa kuntoutukseen, terapiaan tai erityistyöntekijän ohjaukseen tarvitaan pääsääntöisesti lääkärin lähete, jolla tässä suosituksessa tarkoitetaan myös pyyntöä, konsultaatiopyyntöä ja määräystä. Aloitteen kuntoutuksen, terapian tai muun palvelun käynnistymiseksi voi tehdä myös toinen terveydenhuollon ammattihenkilö, muu yhteistyötaho, potilas itse tai potilaan omainen. Potilasasiakirjoista tulee käydä ilmi se, mistä syystä ja/tai minkä tahon lähettämänä terapiaan tai erityistyöntekijän ohjaukseen on tultu. Perusterveydenhuollossa potilas voi hakeutua ohjaukseen ja neuvontaan tai ryhmiin ilman lähetettäkin. Yksityissektorilla kuntoutukseen tai terapiaan voi hakeutua lääkärin lähetteellä (tavallisesti Kelan Sv tutkimus/hoitomääräys) tai ilman lähetettä. Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelut on määritelty Liitteessä 2. Apuvälineet on määritelty ydintiedoksi ks Kuntaliiton kuntoutus-ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt Nimikkeistöllä tarkoitetaan tässä tiivistä ja luokiteltua kuvausta tietyn ammattiryhmän palveluista ja työmuodoista. Nimikkeistöt ovat sähköisen dokumentoinnin ohella työvälineitä myös tilastointiin, käsitteistön ja ammattikielen yhtenäistämiseen, perehdytykseen, yhteistyökumppaneille tiedottamiseen, palvelujen tuotteistamiseen sekä palvelujen kehittämiseen. Kuntaliiton kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palvelunimikkeistöt on laadittu samoin periaattein ja samalla rakenteella. Nimikkeistöt rakentuvat kolmiportaisesti pääluokista, alaluokista ja alaluokkia tarkentavista toiminnoista. Kaikissa Kuntaliiton nimikkeistöissä on oman alan kirjaintunnisteen ja numerokoodin eteen lisätty kirjain R (Rehabilitation). Potilaskertomuksessa käytetään vain niitä nimikkeistöjen pääluokkia, jotka kuvaavat asianomaisen potilaan hoitoa ja kuntoutusta. Muuta työtä kuvaavia pääluokkia käytetään tilastoinnissa. Fysioterapia-ja toimintaterapianimikkeistöt ovat THL:n (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) tuotantokoodistopalvelimella. Ne ovat sieltä haettavissa maksutta organisaatioiden tietojärjestelmiin. Myös muut Kuntaliiton palvelunimikkeistöt on hyväksytty tuotantoon ja ehdotetaan käyttöönotettaviksi vuoden 2009 aikana. Tuotannossa koodistopalvelussa olevat RF: Fysioterapianimikkeistö 2007 (ensimmäinen 1987, päivitys 2000). RT: Toimintaterapianimikkeistö 2003 (ensimmäinen 1994). RT: Ruotsinnos: Ergoterapiterminologi 2003 valmistui Hyväksytty tuotantoon vuonna RS: Terveyssosiaalityön nimikkeistö 2007 (ensimmäinen 1998). RP: Puheterapianimikkeistö (1999) (päivitys 2010). RD: Ravitsemusterapianimikkeistö (2002) RK: Kuntoutusohjausnimikkeistö (2003) RA: Apuvälinepalvelunimikkeistö (2004) RJ: Jalkaterapianimikkeistö (2004) RM: Musiikkiterapianimikkeistö (2009)

4 4 Psykologien ammattiryhmälle on valmistunut oma luokitus vuonna Luokitus sisältää kuvaukset psykologisista työmuodoista, työn kohteista, palvelukontekstista sekä työskentelyn ja vaikuttamisen vaiheista. Psykologisten työmuotojen kuvaus vastaa pääosin Kuntaliiton nimikkeistöjen rakennetta. Luokitus on THL:n tuotantokoodistopalvelimella. 7.4 Kirjaamisohjeet Tiedot kirjataan potilaskertomukseen hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti (tulotilanne, suunnittelu, toteutus, arviointi) käyttäen kansallisesti sovittuja otsikoita ja ydintietoja sekä hyödyntäen kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöjen nimikkeitä ja nimikkeiden selitystekstejä. Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöt ovat käytössä potilaskertomuksen kaikilla tarvittavilla näkymillä Ammatilliseen näkymään kirjaaminen Ensisijaisena kirjaamispohjana toimii alan ammatillinen näkymä. FYST näkymälle kirjaavat fysioterapeutit ja kuntohoitajat. TOI -näkymälle kirjaavat toimintaterapeutit. Muita kansallisesti sovittuja ammatillisia näkymiä ovat PUH (puheterapia), PSL (psykologityö), SOS (sosiaalityö terveydenhuollossa) ja RAV (ravitsemusterapia). Ne kuntoutustyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista näkymää, kirjaavat palvelukohtaiselle KUN näkymälle. Siihen kirjaavat mm. kuntoutusohjaajat, kuntoutussuunnittelijat, kuntoutustutkimusyksiköiden työntekijät sekä apuvälinepalveluyksiköiden apuvälineasiantuntijat. Apuvälineet: katso myös oppaan luku Ne erityistyöntekijäryhmät, joilla ei ole omaa kansallisesti määriteltyä ammatillista näkymää, kirjaavat toistaiseksi erityisalojen ammatilliselle näkymälle (ERITYIS). Siihen kirjaavat mm. musiikkiterapeutit, jalkaterapeutit, askartelunohjaajat sekä muut erityistyöntekijäryhmät. Jos organisaatiossa käytetään ammatillisia tai palvelukohtaisia näkymiä tarkemmalla tasolla, niin lisänäkymiksi suositellaan KUN/kuntoutusohjaus, ERITYIS/Musiikkiterapia, KUN/ Apuvälinepalvelut, ERITYIS/ Jalkaterapia. Lisänäkymät linkitetään kansallisesti KUNtai ERITYISnäkymään. Ammatilliselle näkymälle kirjataan hoitoprosessin vaiheiden mukaisesti potilaan kuntoutuksen, terapian, ohjauksen ja muun erityispalvelun suunnittelu, toteutuminen sekä lopputulokset. Kirjaamisessa hyödynnetään kansallisesti sovittuja otsikoita ja oman alan nimikkeistöjä. Otsikot ja nimikkeistön nimikkeet jäsentävät vapaata tekstiä Moniammatilliseen hoitokertomukseen kirjaaminen Fysioterapeutit, toimintaterapeutit ja muut kuntoutus- ja erityistyöntekijäryhmät voivat tehdä merkintöjä myös moniammatilliseen hoitokertomukseen. Siihen kirjataan menettelyohjeita ja informaatiota muille potilasta hoitaville

5 5 työntekijöille sekä potilaan kuntoutukseen, terapiaan tai ohjaukseen liittyvää päivittäistä tietoa. Moniammatillisella hoitokertomuksella tarkoitetaan potilaan kokonaishoidon kertomusta, johon kirjaavat kaikki ammattiryhmät. Hoitokertomus toimii päivittäisenä tiedonvälityskanavana ammattihenkilöiden välillä. Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden merkinnät kirjataan moniammatilliseen hoitokertomukseen oman alan nimikkeistöjä, ei esimerkiksi hoitotyön tarve- ja toimintoluokitusta (SHTal, SHTol), hyödyntäen. Hoitokertomuksesta tulee päästä helposti katselemaan ammatillisen näkymän (FYST, TOI, SOS) tietoja. Jos erityistyöntekijä tekee merkintöjä hoitokertomukseen, hän voi tehdä ne hyödyntäen Kuntoutusotsikkoa tai oman ammattialan nimen mukaisia omia otsikoita (Fysioterapia, Toimintaterapia, Terveyssosiaalityö). Ohjelmistoissa tulee tällöin määritellä, että kyseisten omien otsikoiden alle tehdyt erityistyöntekijöiden merkinnät kuuluvat kansallisesti Kuntoutusotsikon alle. Merkinnät voidaan tehdä joko nimikkeistön nimikkeitä käyttäen tai koodein (RF 110), jolloin koodiavain aukaisee selitystekstin samanaikaisesti (Fysioterapeuttinen orientoiva arvio). Tarvittaessa kirjataan tarkempi tieto sisällöstä Yhteenvedon kirjaaminen Yhteenveto eli kooste kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden palveluista kirjataan erikoisalakohtaiseen, palvelualakohtaiseen tai ammatilliseen näkymään ja lisänäkymällä ilmaistaan että kyseessä on yhteenveto. Yhteenveto voi olla seurantayhteenveto, jolloin se kirjataan Väliarvio otsikon alle tai terapian, ohjauksen tai kuntoutuksen päättyessä laadittava loppuyhteenveto, joka kirjataan Loppuarvio otsikon alle. Yhteenveto tallennetaan pääasiassa erikoisalakohtaiseen näkymään. Jos palvelutapahtumaan ei liity erikoisalakohtaisia merkintöjä yhteenveto voidaan tallentaa palvelukohtaiseen tai ammatillisen näkymään. Yhteenvedon tulee kuitenkin olla nähtävissä myös ammatillisella näkymällä. Yhteenveto on tiivis esitys terapian, ohjauksen tai kuntoutuksen toteutuksesta sisältäen myös kuvauksen lopputuloksesta sekä tiedon jatkohoidon järjestämisestä. Yhteenvedon kirjaamisessa hyödynnetään nimikkeistöjen nimikkeitä ja/tai koodeja. 7.5 Jatkotyöstämistä vaativat alueet Kuntoutuksen dokumentointiohje kattaa pääosin koko kuntoutuksen ja erityispalvelujen kentän. Se on yleisohje, jota tarkennetaan ammattialoittain jatkotyöskentelyn avulla. Vuoden 2009 aikana selvitetään ja täsmennetään 1. Kuntoutussuunnitelma lomakkeen moniammatillinen käyttö sekä yhteydet muihin hoito- ja palvelusuunnitelmiin selvitetään yhteistyössä kuntoutuslääkäreiden ja muiden kuntoutusasiantuntijoiden kanssa. 2. KUN näkymän moniammatillinen ja ammatillinen käyttö.

6 6 3. Toimintakyky ydintiedon sisältö ja moniammatillinen käyttö samoin kuin potilaskertomusjärjestelmän tarvitsema yhtenäinen rakenne potilaan toimintakyvyn kuvaamiseksi (vrt. Katso myös oppaan luku Nimikkeistöjen tarkoituksenmukainen käyttö rakenteisen tiedon tuottajana mukaan lukien kokeilut ja systemaattinen arviointi. 5. Kansallisesti sovittujen otsikkojen ja ydintietojen käyttö: mitä otsikoita suositellaan kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden käyttöön, mitä asioita niiden alle kirjataan ja miten? 6. Laaditaan tarkempi ja konkreettisempi kirjaajan opas kuntoutus- ja erityistyöntekijäryhmien käyttöön. Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden ohjetta ovat valmistelleet 1. Fysio- ja toimintaterapian dokumentointityöryhmä , joka tuotti kesällä 2008 ehdotuksen fysioterapia- ja toimintaterapiapalvelujen kirjaamisesta sähköisessä potilaskertomuksessa. Puheenjohtajana toimi erityisasiantuntija Tupu Holma Suomen Kuntaliitosta Virpi Aralinna pj, Suomen Toimintaterapeuttiliitto, Etelä-Pohjanmaan shp Titta Karppinen, oh, Etelä-Karjalan shp / fysioterapia Irene Lähteenmäki, sovellusasiantuntija, Medbit Oy (TYKS, Tietohallinto) Riitta Partia, viestintäkoordinaattori, Suomen fysioterapeutit ry. Seidi Saarinen, oh, Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveysyhtymä, Minna Salmi, oh, Kivelän fysioterapia (Helsinki) Kristiina Sandborg, Espoon kaupunki / toimintaterapia (vuoteen 2008 asti) Ritva-Liisa Seppänen, fysioterapeutti, pääkäyttäjä, Tays / fysioterapia Pirjo Viiala, oh, Vantaan kaupunki / fysioterapia 2. Suomen Kuntaliiton koordinoima Kuntoutus- ja erityistyöntekijöiden nimikkeistöryhmä, jossa fysio- ja toimintaterapian dokumentointiryhmän laatimaa suositusta on käsitelty ja muokattu syksyllä Puheenjohtajana on toiminut erityisasiantuntija Tupu Holma Suomen Kuntaliitosta Jouni Aavaluoma, musiikkiterapeutti HYKS, pj Suomen musiikkiterapiayhdistys ry. Virpi Aralinna vastaava toimintaterapeutti, EPSHP, pj, Suomen Toim.ter.liitto ry. Riitta Korkiatupa, vastuuyksikköjohtaja, Alueellinen apuvälinekeskus, EPSHP Anna-Leena Lapinniemi, jalkaterapeutti, TYKS /Suomen Jalkojenhoitajien ja Jalkaterapeuttien liitto ry. Pirjo Lähteenmäki, kuntoutusohjaaja, TYKS, pj. Suomen kuntoutusohjaajien yhdistys ry Jaana Martikainen, ravitsemusterapeutti, Vantaan kaupunki, Ravitsemusterapeuttien yhdistys Vesa Nevalainen, vastaava psykologi, Suomen psykologiliitto ry. Riitta Partia, viestintäkoordinaattori, Suomen fysioterapeutit ry. Heta Piirto, puheterapeutti, Espoon kaupunki, Suomen Puheterapeuttiliitto ry. Eila Sundman, johtava sosiaalityöntekijä, HYKS, pj Terveyssosiaalityöntekijät ry. Maire Toijanen, kuntoutusohjaaja, Tays, Kuntoutusohjaajien yhdistys