Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012

Transkriptio

1 Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012 Heikki Virkkunen, Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Jukka Lehtovirta

2 Kirjoittajat ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN (verkko) Helsinki 2012

3 Esipuhe Tässä dokumentissa kuvataan kansallisen potilaskertomusarkiston tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnalliset vaatimukset tietojärjestelmien toteuttamista varten. Tiedonhallintapalvelun tietosisältöjen määrittelyt on kuvattu niiltä osin kuin niistä STM:n asetuksella terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (165/2012) (vaiheistusasetus) säädetään käyttöön otettavaksi mennessä. Asetuksessa mennessä käyttöön otettaviksi säädettyjen tietosisältöjen osalta määrittelyt kuvataan dokumentin toisessa painoksessa. Dokumentin tarkoituksena on kuvata periaatteet ja rajaukset toimivan kansallisen palvelun toteuttamiseksi potilaan hoidon kannalta keskeisten tietojen ja tahdonilmaisujen kokoamiseksi ammattilaisen käyttöön sekä antaa yhtenäisen mallin potilastietojärjestelmien toteutukselle. Dokumentissa kuvataan rakenteiden ja toiminnallisuuksien vaatimukset ensisijaisesti käyttäjien tarpeista lähtien. Kyseessä ei ole ohje tiedonhallintapalvelun käyttöön, vaan palvelun toteuttamiseen kansalliseen arkistoon ja potilastietojärjestelmiin. Tiedonhallintapalvelun määrittelyä on tehty Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL), Kansaneläkelaitoksen (KELA) ja Kuntaliiton, yhteistyönä THL-KELA-työpajoissa (Eeva Huotarinen, Kirsi Hytönen, Marja-Leena Höylä, Marko Jalonen, Sanna Kaven, Henna Koli, Antti Lehtinen, Merja Miettinen, Tiina Penttinen, Pekka Rinne ja Tero Viitala (Kela), Tuula Ristimäki (Kuntaliitto), Heli Haarala, Maritta Korhonen ja Riikka Vuokko (THL)). Määrittelyjä on tarkennettu Kuntaliiton koordinoimissa Viilapajoissa, terveydenhuollon organisaatioiden ja potilastietojärjestelmätoimittajien yhteisessä monitoimijaelimessä. Lisäksi dokumenttia sen eri vaiheissa ovat kommentoineet eri alojen asiantuntijat Jorma Komulainen ja Ilkka Kunnamo (Duodecim), Tuija Savolainen (Kuntaliitto), Tinja Lääveri ja Arto Virtanen (Lääkäriliitto), Mårten Kvist (Turun yliopisto), Pirkko Kortekangas (VSSHP), Antero Ensio (Ensitieto Oy) ja Juha Mykkänen (Itä- Suomen yliopisto ja HL7 Finland ry). Suuri kiitos kaikille työhön osallistuneille. THL Raportti 8/2011 3

4 Tiivistelmä Heikki Virkkunen. Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Riikka Vuokko, ja toiminnallinen määrittely. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL). Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012. XXX sivua. Helsinki ISBN (verkko) Suomeen toteutetaan Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettuun lakiin (159/2007) perustuen kansallinen terveysarkisto (KanTa). Kansallinen terveysarkisto tarjoaa kaikille terveydenhuollon organisaatioille maan kattavan, keskitetyn sähköisten potilastietojen arkiston. Samalla arkisto tarjoaa potilasta hoitaville terveydenhuollon ammattihenkilöille teknisen mahdollisuuden saada nähdäkseen potilasta koskevat aiemmat tutkimus- ja hoitotiedot yli organisaatiorajojen. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettua lakia muutettiin voimaan tulleella lainmuutoksella. Muutetun lain 14a :ssä säädetään valtakunnallisesta potilaan tiedonhallintapalvelusta, jonka kautta terveydenhuollon palvelujen antajat saavat käyttää ko. palvelussa olevia ja sen kautta näkyviä tietoja potilaan terveyden- ja sairaanhoitoa järjestettäessä ja toteutettaessa. Kansallisessa terveysarkistossa olevien tietojen luovutus edellyttää aina potilaan allekirjoittamaa suostumusta. Lainmuutoksen myötä suostumusmenettelyä muutettiin. Muutoksen myötä suostumukset ja palvelutapahtuma ja -antajakohtaiset kiellot merkitään keskitetysti potilaan tiedonhallintapalveluun. Tiedonhallintapalveluun merkitään potilaan antama suostumus häntä koskevien tietojen luovutukseen ja hänen mahdollisesti tekemät luovutuskiellot. Samalla suostumus muutettiin toistaiseksi voimassa olevaksi eli potilaan haluamat tiedot ovat suostumuksen antamisen jälkeen aina käytettävissä, jos potilaaseen on voimassa oleva hoitosuhde. Tiedonhallintapalveluun merkitään lisäksi muita potilaan hoidon kannalta merkityksellisiä tietoja, kuten hoitotahto ja kielto irrottaa elimiä, kudoksia tai soluja toisen ihmisen sairauden tai vamman hoitoon. Potilaan tahtoa ilmaisevan sisällön ohella toisen tiedonhallintapalvelun keskeisen kokonaisuuden muodostavat tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot. Keskeisten tietojen sisällöstä säädetään tarkemmin Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (165/2012) (vaiheistusasetus). Määrittelyssä esitettävä tiedonhallintapalvelun keskeisten tietojen tietosisältö perustuu terveyshankkeessa ja KanTahankkeessa aiemmin tehtyyn määrittelytyöhön, tiedonhallintapalvelun kehittämistä pohtineen selvitystyöryhmän raporttiin, vaiheistusasetukseen sekä ministeriön kanssa käytyihin keskusteluihin.. Potilastiedot on arkistoitu earkisto-palvelussa palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäkohtaisesti. Tämä tekee hoidon kannalta keskeisten tietojen hyödyntämisen ja ylläpidon käyttäjien kannalta hankalaksi. Tiedonhallintapalvelun avulla tiedot voidaan koota ja ylläpitää palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäriippumattomasti, potilaskeskeisesti. Tämä mahdollistaa tietojen paremman hyödynnettävyyden ja potilaan kokonaistilanteen helpomman ja nopeamman hahmottamisen ja ajantasaisena pitämisen. Tiedonhallintapalvelun hyötyjen realisoitumiseksi on tärkeää, että tiedonhallintapalvelun hyödyntämistä, tietoarkkitehtuuria, merkintöjen yhdistämistä ja tietosuojaa koskevat periaatteet toteutuvat potilastietojärjestelmiin ja earkistoon toteutettavissa muutoksissa. Tiedonhallintapalvelun käytön ehdoton edellytys on, että sen kautta näytettävät tiedot on tuotettu käyttämällä kansallisesti sovittuja tietorakenteita ja luokituksia. Tiedonhallintapalveluun tallennettavat tai sen kautta näytettävät tiedot voidaan tietojen käytön ja hallinnan kannalta jakaa kahteen käsittelytavaltaan toisistaan eroavaan muotoon: koosteasiakirjoihin ja ylläpidettäviin asiakirjoihin. Koosteasiakirjojen sisältö koostuu rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista. Tiedonhallintapalvelu kokoaa keskeiset tiedot kyselyhetken mukaisista rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista potilastietojärjestelmille, jotka tuottavat niistä yhteenvedon esitettäväksi käyttäjälle. Yhteenveto koostetaan joka kyselyllä uudelleen, näin taataan tietojen ajantasaisuus kyselyhetkellä. THL Raportti 8/2011 4

5 Ylläpidettävät asiakirjat ovat osa potilaskertomusta ja ne tallennetaan normaalin potilasasiakirjan tavoin rekisterinpitäjäkohtaisesti, kuitenkin siten että asiakirjoissa voi olla tietoja, jotka on alun perin tuotettu toisessa organisaatiossa. Tiedonhallintapalvelu tarjoa potilastietojärjestelmille aina kyseisen ylläpidettävän asiakirjan uusimman KanTa-arkistosta löytyvän version, pois lukien asiakirjat, joissa on kielloin rajattua tietoa. Uusi ylläpidettävä tieto kirjataan tiedonhallintapalvelusta haettuun asiakirjaan ja tallennetaan rekisterinpitäjän omaksi asiakirjaksi. Tämän jälkeen uuden asiakirjan tiedot ovat muiden organisaatioiden katseltavissa ja päivitettävissä tiedonhallintapalvelun kautta. Tiedonhallintapalvelu muodostaa koosteasiakirjat diagnooseista, riskitiedoista, toimenpiteistä, toimenpidekoodistolla kirjatuista kuvantamistutkimuksista, laboratoriotuloksista, keskeisistä fysiologisista mittaustuloksista, rokotuksista ja lääkityksestä. Ylläpidettävät asiakirjat muodostetaan henkilötiedoista, terveys- ja hoitosuunnitelmasta, potilaan informointimerkinnöistä (KanTa-palvelut ja SHP- yhteisrekisterit), KanTasuostumuksista, luovutuskielloista (KanTa ja SHP-yhteisrekisteri) sekä elinluovutus- ja hoitotahdosta. Avainsanat: Tiedonhallintapalvelu, kansallinen terveysarkisto, KanTa-arkisto, sähköinen potilaskertomus, ehealth, teleterveydenhuolto THL Raportti 8/2011 5

6 Sammandrag Heikki Virkkunen. Jari Porrasmaa, Jari Suhonen,. [Publikations namn på svenska]. Institutet för hälsa och välfärd (THL). Klassifikationen, terminologier och statistikanvisning?/2012. XXX sidor. Helsingfors, ISBN Nyckelord: THL Raportti 8/2011 6

7 Abstract Heikki Virkkunen. Jari Porrasmaa, Jari Suhonen,. [Name of the Publication]. National Institute for Health and Welfare (THL). Report?/year XXX pages. Helsinki, Finland ISSN (pdf) Keywords: THL Raportti 8/2011 7

8

9 Sisällys Esipuhe... 3 Tiivistelmä... 4 Sammandrag... 6 Abstract Tiedonhallintapalvelun tausta ja säädökset Lainsäädäntö Toiminnallisen näkökulman työryhmän raportti Rajaukset Käsitteitä Tiedonhallintapalvelun tarve ja perustelut Tiedonhallintapalveluun liittyviä periaattellisia linjauksia Tiedonhallintapalvelun hyödyntämiseen liittyviä periaatteita Tietoarkkitehtuuriin liittyviä periaatteita Tiedonhallintapalvelun merkintöjen yhdistämiseen liittyviä periaatteita Tietosuojaan liittyviä periaatteita Tiedonhallintapalvelun rajapintoihin liittyviä periaatteita Ylläpidettävien asiakirjojen rekisterinpitäjyys ja versiointimalli Tiedonhallintapalvelun tietosisällöt ja toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelun tietosisältö Tiedonhallintapalvelun tietojen rakenteisuus Tiedonhallintapalvelun toiminnallisuus Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjojen toiminta- ja tietomalli Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Koostetietojen tietomalli ja yhteinen tietosisältö Vaatimukset koosteasiakirjan tietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset koosteasiakirjan kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset koosteasiakirjojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelu Potilastietojärjestelmä Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävien asiakirjojen toiminta- ja tietomalli Tallennettujen asiakirjojen suhde rekisterinpitäjiin Ylläpidettävien asiakirjojen tietomalli Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan muodostamiselle Ylläpidettävien asiakirjojen yhdistäminen Ylläpidettävän asiakirjan yhtäaikaisen muokkauksen hallinta Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan tietojen kirjaamiselle tietojärjestelmissä Vaatimukset ylläpidettävän asiakirjan palauttamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset ylläpidettävien asiakirjojen näyttämiselle Tiedonhallintapalvelu Potilastietojärjestelmä Koosteasiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset Diagnoosit Diagnoosien tietosisältö Diagnooseihin liittyvät koodistot Vaatimukset diagnoositietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Diagnoosin rakenteinen kirjaus ICPC ICD rinnakkaiskirjaus Oletusarvojen päättely Vanhojen diagnoosien poimiminen kirjaukseen THL Raportti 8/2011 9

10 Diagnoosin tarkentaminen Diagnoosin liittäminen toiseen Pitkäaikaisdiagnoosin kirjaaminen Pitkäaikaisdiagnoosin päättymistiedon kirjaus Vaatimukset diagnoosien kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset diagnoosien näyttämiselle potilasyhteenvedolla Pitkäaikaisdiagnoosien näyttäminen Käyntidiagnoosien näyttäminen Diagnoosinäyttöjen sisällöt Diagnoosien yhdistäminen ja episoditunnus Episoditunnuksen hallinta Riskitiedot Riskitietojen tietosisältö Riskitietoihin liittyvät koodistot Vaatimukset riskitietojen kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Riskitiedon rakenteinen kirjaus Riskitedon tarkentaminen Riskin päättymistiedon kirjaus Vaatimukset riskitietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset riskitietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Toimenpiteet Toimenpiteiden tietosisältö Vaatimukset toimenpiteiden kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset toimenpiteiden kokoamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset tietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Kuvantamistutkimukset Kuvantamistutkimusten tietosisältö Kuvantamistutkimusten tietosisältö Koodistot Vaatimukset kuvantamistutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset tietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset tietojen näyttämiselle Laboratoriotutkimukset Laboratoriotutkimusten tietosisältö Laboratoriotutkimusten tietosisältö Koodistot Vaatimukset laboratoriotutkimusten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset laboratoriotutkimusten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset laboratoriotutkimusten näyttämiselle Fysiologiset mittaukset Fysiologisten mittausten tietosisältö Koodistot Vaatimukset fysiologisten mittausten kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset fysiologisten mittausten koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset fysiologisten mittausten näyttämiselle Rokotukset Muutostarpeita tietosisältöön Vaatimukset rokotustietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset rokotustietojen koostamiselle tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset rokotustietojen näyttämiselle potilasyhteenvedolla Kansallinen lääkityslista THL Raportti 8/

11 Lääkityslistan tietosisältö Kansallisen lääkityslistan luokitukset ja koodistot Kansallisen lääkityslistan toiminnallisuus Potilasyhteenvedon lääkitysnäkymä ja lisäkenttätiedot Voimassa oleva lääkitys Kansallisen lääkityslistan linkitykset Kansallisen lääkityslistan tietojen päivittäminen Vaatimukset lääkityslistan kirjaamiselle potilastietojärjestelmissä Vaatimukset Kelan ylläpitämälle earkistolle Ylläpidettävät asiakirjat tietosisällöt ja toiminnalliset vaatimukset Terveys- ja hoitosuunnitelma Terveys- ja hoitosuunnitelman tietosisältö Ydintiedoissa määritelty tietosisältö: Terveys- ja hoitosuunnitelman sisältö ja käyttö Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaamiselle potilastietojäjestelmissä Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman ylläpitoon tiedonhallintapalvelussa Vaatimukset terveys- ja hoitosuunnitelman näyttämiselle potilasyhteenvedolla Potilaan yhteenvetonäyttö (Patient care summary) Henkilötiedot Henkilötietojen kirjaaminen ja ylläpito potilastietojärjestelmissä Henkilötiedot tiedonhallintapalvelussa Tietosisältö Tietosisältö Vaatimukset henkilötietojen kirjaamiselle potilastietojärjestelmässä Henkilötietojen ylläpito tiedonhallintapalvelussa Henkilötiedot osana tietovarantoa jatkokehitys Henkilötietoihin liittyvät haasteet ja jatkokehitys Tahdonilmaisut Elinluovutustahto Yleistä elinluovutustahdosta Elinluovutustahdon tietosisältö Hoitotahto Yleistä hoitotahdosta Hoitotahdon tietosisältö Tahdonilmaisujen hallinta Tahdonilmaisujen kirjaaminen terveydenhuollon palvelujen antajan luona Tahdonilmaisujen hallinta Omien tietojen katselun kautta Tahdonilmaisujen katselu terveydenhuollon palvelujen antajan toimesta Suostumus, kielto ja informointi Loogisen tason kuvaus tiedonhallintapalvelun sanomista Lähteet THL Raportti 8/

12 1.Tiedonhallintapalvelun tausta ja säädökset 1.1. Lainsäädäntö Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annettua lakia (159/2007), jäljempänä asiakastietolakia, muutettiin voimaan tulleella lainmuutoksella. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä annetun lain muuttamisesta annetun lain (1227/2010) yhtenä keskeisenä muutoksena säädetään Kansaneläkelaitoksen toteuttamasta ja ylläpitämästä valtakunnallisesta potilaan tiedonhallintapalvelusta, joka on osa KanTa-palveluhin sisältyvää kansallista terveysarkistoa. Asiakastietolain mukaan tiedonhallintapalvelu sisältää potilastietojen luovutusta koskevan informaation antamismerkinnän, potilaan antaman suostumuksen ja hänen tekemänsä kiellot koskien omien potilastietojensa luovutusta häntä hoitavalle terveydenhuollon toimintayksikölle. Suostumusten ja kieltojen hallinnan lisäksi tiedonhallintapalvelu sisältää muita potilaan hoidon kannalta merkityksellisiä tahdonilmaisuja, kuten hoitotahto ja kielto irrottaa elimiä, kudoksia tai soluja toisen ihmisen sairauden tai vamman hoitoon. Tiedonhallintapalvelun kautta luodaan myös näkymä potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeisiin tietoihin. Asiakastietolain 14 a :ssä säädetään keskeisten hoidossa tarvittavien tietojen osalta seuraavasti: Potilaan tiedonhallintapalvelun kautta voidaan lisäksi näyttää potilaan terveyden- ja sairaanhoidon kannalta keskeiset tiedot. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan säätää siitä, mitkä ovat tiedonhallintapalvelun kautta näytettäviä keskeisiä tietoja. Tiedonhallintapalvelun välityksellä ei saa kuitenkaan näyttää sellaisia tietoja, joiden luovutuksen potilas on kieltänyt :n perusteella. Kansaneläkelaitos on potilaan tiedonhallintapalvelun rekisterinpitäjä. Lainsäädäntöä tulkitaan siten, että tiedonhallintapalvelun kautta näytettävien keskeisten tietojen tulee pohjautua rekisterinpitäjäkohtaiseen earkisto-palvelun sisältöön, eikä tiedonhallintapalveluun tallenneta hoitoon liittyviä asiakirjoja ei myöskään hoidossa tarvittavia keskeisiä tietoja. Tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät keskeiset tiedot määritellään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista (vaiheistusasetuksen) (165/2011) 2 :ssä. Asetuksella tarkennetaan suostumuksen antamisen jälkeen tehtyjen kieltojen vaikutusta tiedonhallintapalvelun toimintaan. Asetuksen voimaantulosäännös määrittää ajankohdat, jolloin keskeisten tietojen tulee olla saatavissa tiedonhallintapalvelun kautta Toiminnallisen näkökulman työryhmän raportti Potilaan tiedonhallintapalvelun kehittämiseen ja käyttöönottoon liittyvän päätöksenteon tukemiseksi sovittiin STM:n ja Kuntaliiton KunTo-toimiston välisten neuvotteluiden pohjalta työryhmän perustamisesta. Työryhmän tehtäväksi annettiin potilaan tiedonhallintapalvelun kehittämistä ja käyttöönottoa koskevan toiminnallisesta näkökulmasta laaditun ehdotuksen tuottaminen, koskien hoidon kannalta keskeisten tietojen sisältöä, tallentamista ja ylläpitoa. Työryhmän kokoonpano oli seuraava: Heikki Virkkunen (pj, Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri), Ilkka Kunnamo (Duodecim/Karstulan terveyskeskus), Tinja Lääveri (Lääkäriliitto/HUS) ja Karri Vainio (sihteeri, Kuntaliitto). Työssä huomioitiin STM:n, THL:n, Kelan, ohjelmistotoimittajien ja eräiden tietojärjestelmien kehittämistyöhön osallistuneiden lääkäriasiantuntijoiden näkemykset. THL Raportti 8/

13 Ryhmän tuottamassa raportissa (Virkkunen ym. 2010) on määritelty terveydenhuollon organisaation ja ammattilaisen näkökulmista katsoen hoidon kannalta keskeinen tietosisältö ja tehty arvio niiden tärkeydestä potilaan hoidossa sekä karkea arvio niiden toteuttamismahdollisuudesta potilastietojärjestelmien kannalta. Raportissa arvioitiin myös eri tietojen tallennus- ja ylläpitotapoja tiedon hyödyntämisen kannalta. Raporttinsa työ-ryhmä luovutti STM:lle Raportin tuloksia on huomioitu vaiheistusasetuksen laatimisessa. Myös tässä määrittelyssä on keskeisten hoidossa tarvittavien tietojen osalta käytetty pohjana työryhmän raporttia. (Virkkunen ym. 2010) 1.3. Rajaukset Asiakastietolain muutosten ohella toinen potilasasiakirjojen ja potilastietojen käsittelyyn, käyttöön ja luovutuksen muutoksia tuova uudistus on voimaan tulleen terveydenhuoltolain potilasrekistereitä koskeva säädös. Terveydenhuoltolain (1326/2010) 9 :n mukaan sairaanhoitopiirin alueen kunnallisen terveydenhuollon toimintayksiköiden potilasasiakirjat muodostavat yhteisen potilastietorekisterin. Lain tarkoittamia terveydenhuollon toimintayksiköitä ovat sairaanhoitopiirin kuntayhtymä sekä sen alueella toimivat terveyskeskukset ja terveyskeskuskuntayhtymät. Näiden ylläpitämät potilasrekisterit tulevat osaksi lain tarkoittamaa yhteistä potilastietorekisteriä. Tässä dokumentissa rajaudutaan käsittelemään asiakastietolain muutosten, erityisesti säädetyn tiedonhallintapalvelun vaikutusta potilasasiakirjojen ja potilastietojen käsittelyyn. Jatkossa esitettävät toiminnalliset vaatimukset eivät sisällä kokonaisuudessaan yhteisrekisterin rakentamiseen kohdistuvia vaatimuksia. Tiedonhallintapalveluun liittyvien informointimerkintöjen ja kieltojen osalta vaatimukset ovat yhtenäistetty KanTan ja yhteisrekisterin välillä. Sairaanhoitopiirin yhteisen potilastietorekisterin mahdollistaman yhtenäisen alueellisen potilastietojärjestelmän hyödyntäminen on myös huomioitu osassa vaatimuksia. Tiedonhallintapalvelun lisäksi uudistunut asiakastietolaki sisältää muutoksia potilaan omien tietojen katseluun (ekatselu). Keskeinen muutos on katseluyhteyteen toteutettava ominaisuus, jonka avulla potilas voi kirjata saaneensa potilastietojen luovutusta koskevan informaation, antaa suostumuksensa potilastietojensa käyttöön ja tehdä tietojen käyttöä rajoittavan kiellon tai kieltoja (STM 2011). Lisäksi potilas voi tehdä katseluyhteyden kautta elinluovutusta koskevan tahdonilmaisunsa, hoitotahdon ja muun terveyden- ja sairaanhoitoa koskevan tahdonilmaisun. Näiden muutosten perusteella katseluyhteys tulee olemaan nimestään poiketen enemmän kuin tietojen katselun mahdollistava ominaisuus. Kansalaisen omien tietojen katseluun tulevia muutoksia ei esitetä tässä dokumentissa. Tiedonhallintapalvelun, erityisesti suostumusten ja kieltojen hallinnan, informoinnin sekä henkilön perustietojen osalta, käyttöä on mahdollista laajentaa tulevaisuudessa kattamaan terveydenhuollon lisäksi myös sosiaalihuollon asiakastietojen jakamiseen liittyviä seikkoja. Tämä vaatii kuitenkin myös lainsäädännön kehittämistä. Näitä tarpeita ja ratkaisuja on kuvattu mm. Sosiaalialan tietoteknologiahankkeen (Tikesos) määrittelyissä, mutta niitä ei käsitellä tässä dokumentissa Käsitteitä Tähän kappaleeseen on koottu käsitteitä, joita liittyvät nimenomaisesti tiedonhallintapalvelun määrittelyyn. Käsitteet kuvataan tarkemmin varsinaisessa asiayhteydessään myöhemmin tässä julkaisussa. Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirja on kyselyhetkellä potilaskertomusarkiston tiedoista koottu ja muodostettu kokoelma tietoa, joka esitetään käyttäjälle mutta jota ei tallenneta eikä käyttäjä voi muuttaa THL Raportti 8/

14 sen sisältöä. Tietokokoelman näytettävää sisältöä voidaan rajata ja esitysmuotoa voidaan muokata tiedon havainnollistamiseksi. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävä asiakirja on itsenäinen erillinen asiakirja, joka kertoo poikkileikkaustiedon potilaan kirjaushetken tilanteesta. Käyttäjä voi käyttää olemassa olevaa asiakirjaa pohjana muokatakseen ja tallentaakseen sen uutena kyseisen hetken poikkileikkausasiakirjana. Diagnoosin episoditunnus yhdistää yhteen sairauteen liittyvät diagnoosikirjaukset toisiinsa, jolloin yhteen sairauteen liittyviä tietoja voidaan näyttää tai hakea kokonaisuutena. Käyntidiagnoosit ovat lista kaikista potilaalle kirjatuista diagnooseista. Pitkäaikaisdiagnoosit ovat potilaalla pysyvästi tai pitkäaikaisesti olevia sairauksia / terveysominaisuuksia, joilla on merkitystä laajasti potilaan elämässä ja jotka on tärkeä huomioida useimpien potilaskontaktien yhteydessä. Hätähaku potilastietojen haku KanTa-arkistosta, potilaslain 13 :n 3 momentin 3 kohdan perusteella, tilanteessa, jossa potilas on kykenemätön antamaan suostumustaan tietojen katseluun eikä potilaalla ole voimassa olevaa suostumusta THL Raportti 8/

15 2.Tiedonhallintapalvelun tarve ja perustelut KanTa-palveluihin sisältyvässä earkisto-palvelussa potilastiedot on arkistoitu palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäkohtaisesti, mikä tukee hyvin sähköisen pitkäaikaisarkistoinnin vaatimuksia. Hoidon kannalta keskeisten tietojen osalta tämä arkistointitapa tekee kuitenkin potilastietojärjestelmien ja terveydenhuollon ammattilaiskäyttäjien näkökulmasta tietojen hyödyntämisen ja ylläpidon hankalaksi. Keskeiset tiedot olisivat paremmin hyödynnettävissä, palvelutapahtuma- ja rekisterinpitäjäriippumattomasti eli potilaskeskeisesti tarkasteltuina ja ylläpidettyinä. Potilaskeskeisesti kootuista ja ylläpidetyistä tiedoista on potilaan hoidolle huomattava etu, koska silloin eri rekistereihin tallennettuja tietoja voidaan käyttää potilaan hoidon kannalta tehokkaammin ja niiden avulla voidaan paremmin hahmottaa potilaan kokonaistilanne. Tiedonhallintapalvelun avulla tietojen potilaskeskeisen koonti ja ylläpito on mahdollista. Keskeiset tiedot voidaan esittää yhdellä koontinäytöllä, jolloin potilaan kokonaistilanne on helpompi ja nopeampi hahmottaa ja tietojen pitäminen ajantasaisina on helpompaa. Tiivistettynä potilaskeskeisesti koottujen ja ylläpidettyjen tietojen hyötyjä ovat muun muassa tiedot pysyvät paremmin ajantasaisena, kun ne ovat koottuna yhteen ja niitä voidaan ylläpitää keskitetysti tietojen oikeellisuus paranee, kun keskeiset tiedot kirjataan yhteen kertaan yhteen paikkaan, jolloin myös kirjaamisen määrä vähenee kun oleellinen tieto löytyy ilman etsimistä ja hoitopäätökset perustuvat ajantasaiseen tietoon o potilasturvallisuus paranee, o hoitovirheiden määrä vähenee, o työn tehokkuus paranee ja o vältetään tarpeettomien päällekkäisten tutkimusten tai hoitotoimenpiteiden tekeminen. potilas voi omien tietojen katselun kautta varmistaa oman, myös ammattilaisen käytössä olevan, sairaushistoriansa oikeellisuuden tiedot luovat perustan EU-tasoisen yhteentoimivuuden rakentamiselle. Hyötyjen saavuttaminen edellyttää, että toteutus mahdollistaa tiettyjen tietojen osalta (lääkitys, terveys- ja hoitosuunnitelma, riskitiedot ja diagnoosit) todellisen potilaskohtaisen ylläpidon, eikä esimerkiksi pelkkää eri organisaatioiden palvelutapahtumien asiakirjoista tai (ereseptinä) määrätyistä resepteistä koottua listaa, joissa jonkin organisaation tuottama viimeisin tieto voi olla jo vanhentunut, kun tieto esimerkiksi potilaan diagnoosista tai voimassaolevasta lääkehoidosta on jo toisaalla muutettu. Kun keskeiset tiedot kootaan potilastietojärjestelmissä tiedonhallintapalvelun avulla yhteen, potilasyhteenvedoksi, parantuu KanTa-arkiston hyödynnettävyys ja sen käytön houkuttelevuus lisääntyy verrattuna siihen että oleellista tietoa pitäisi etsiä palvelutapahtumakohtaisista tiedoista. Kun potilasyhteenvetoon rakennetaan linkitys tiedon synnyttäneeseen asiakirjaan, myös laajemman tiedon löytyminen yhteenvedon avulla helpottuu. Hyötyjen saavuttaminen edellyttää myös käyttäjiltä toimintatapojen muutosta. Vaikka tietojen kirjaaminen toteutettaisiin ohjelmallisesti hyvin, vaatii tietojen ajantasaisena pitäminen käyttäjiltä aktiivisuutta. Ylläpidettävien asiakirjojen suhteen paras hyöty saadaan, kun kukin merkinnän tekijä tarkistaa omalta osaltaan tietojen ajantasaisuuden. Tämä vaatii kuitenkin toimintakulttuurin muutosta, joka ei tapahdu hetkessä. Useimmat perustelut tiedonhallintapalvelun keskeisten tietojen potilaskeskeisyydelle ja yhteisen kansallisen tiedon ylläpitoa tukevalle tiedonhallintapalvelulle ovat sellaisenaan päteviä myös potilaan suostumusten ja kieltojen hallinnan osalta. Tiedonhallintapalvelua tarvitaan myös toteuttamaan niiden asiakirjojen THL Raportti 8/

16 tekninen rekisterinpito, jotka kansalainen voi laatia itse omien tietojen katselusta. Näiden asiakirjojen rekisterinpitäjäksi on asiakastietolaissa (159/2007 ja 1227/2010) säädetty Kela. Luovutuksien hallintaan liittyvien asiakirjojen lisäksi on asiakastietolaissa säädetty mahdollisuus tallentaa henkilön muita tahdonilmaisuja tiedonhallintapalveluun. THL Raportti 8/

17 3.Tiedonhallintapalveluun liittyviä periaattellisia linjauksia 3.1. Tiedonhallintapalvelun hyödyntämiseen liittyviä periaatteita 1. Alkuperäinen potilaskertomustieto, mukaan lukien tiedonhallintapalvelun kautta näytettävä tieto, on tiedonhallintapalvelussa tai earkistossa ja uusi tieto tulee muokkausten yhteydessä tallentaa tai päivittää mahdollisimman ajantasaisesti tiedonhallintapalveluun tai earkistoon (käyttöönoton alkuvaiheessa alkuperäistä tietoa on potilastietojärjestelmissä ja ylläpidettävän asiakirjan päivitysmallin tulee tukea alkuperäisen tiedon kertymistä tiedonhallintapalveluun). 2. Tiedonhallintapalvelun tiedon tulee olla reaaliaikaista ja luotettavaa. 3. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät ja koostetiedot tulee esittää käyttäjälle tiiviinä, yhdelle näytölle muodostettuna, yhteenvetona käyttäjälle. Näytöstä tulee päästä helposti tarkastelemaan toimintoprosessiin johdonmukaisesti liittyvää yksittäistä tietokokonaisuutta (esim. lääkitystiedot, laboratoriotutkimukset) tai tietoa (lääkemääräys, laboratoriotutkimustulos). 4. Tiedonhallintapalvelun tiedoista on helposti haettavissa tiedon syntykonteksti, eli alkuperäinen merkintä ja palvelutapahtuman potilasasiakirjat palvelutapahtumasta, joista tiedot on koostettu tai joissa ylläpidettävä tieto on kirjattu tai päivitetty. Jos käyttäjä haluaa siirtyä syntykontekstiin, niin näyttävä järjestelmä hakee tarvittavan potilasasiakirjan ja avaa sen kyseisen merkinnän kohdalta. 5. Tiedonhallintapalvelun hyödyntäminen tapahtuu pääasiallisesti terveydenhuollon ammattihenkilön oman potilaskertomusohjelmiston kautta. Tämä on käytettävyyden sekä kansallisten ja omien tietojen yhdistämisen kannalta soveltuvin hyödyntämistapa Tietoarkkitehtuuriin liittyviä periaatteita 1. Tiedonhallintapalvelu tukee ja mahdollistaa potilastiedon ylläpitämisen potilaskeskeisesti sekä vähentää tiedon riippuvuutta rekisterinpitäjästä. 2. Tiedonhallintapalvelun alkuperäinen tieto säilytetään valtakunnallisessa potilastietoarkistossa (earkisto). 3. Tiedonhallintapalveluun liittyvä Kelan rekisterinpitäjyys koskee niitä asiakirjoja, joita kansalainen voi hallita omien tietojen katselupalvelun kautta Muut tiedonhallintapalvelusta näytettävät asiakirjat ovat terveydenhuollon palvelunantajien / toimintayksiköiden rekisterinpidossa Suorituskykyvaatimusten takaamiseksi tiedonhallintapalveluun voidaan toteuttaa ns. välitietokanta, joka sisältää koosteissa palautettavia rakenteisia tietoja, kysely- ja tietosuojalogiikkaan liittyviä lisätietoja ja muita toteutuksessa tarvittavia tietoja. Nämä tiedot täsmentyvät Kelan teknisessä suunnittelussa ja voivat sisältää mm. tietosuojaan liittyviä lisätietoja, erilaisia indeksejä ja muita tiedonhallintapalvelun toimintaan tarvittavia tietoja. Välitietokannan tietojen tulee olla muodostetta- 1 Poikkeustilanteiden ja eräiden toissijaisten käyttötarkoitusten takia tullaan myös kansallisen web-pohjaisen ammattilaisen katseluliittymän toteutusmahdollisuudesta laatimaan esiselvitys. 2 Asiakastietolaki (159/2007) 14 a :n 2. momentissa mainitut tiedot ja näiden lisäksi omien tietojen katselussa epäsuorasti syntyvät asiakirjat kuuluvat Kelan rekisterinpitäjyyteen. Tällä tarkoitetaan erityisesti KanTapalveluista omien tietojen katselussa tehtävän informoinnin perusteella syntyvää potilaan informointimerkinnät sisältävää asiakirjaa. 3 Asiakastietolaki (159/2007) 14 a :n 3. momentti toteaa että tiedonhallintapalvelun kautta voidaan näyttää keskeisiä tietoja. Näytettävien tietojen rekisterinpitäjyys kuuluu tiedon tuottaneelle organisaatiolle. THL Raportti 8/

18 vissa uudestaan arkistossa säilytettävistä alkuperäisistä potilasasiakirjoista. Välitietokannan tulee synkronoitua alkuperäiseen tietoon myös poikkeustapauksissa (esimerkiksi alkuperäisten tietojen korjaamiset tai asiakirjojen mitätöinnit). 6. Asiakirjojen versiointia tai vaihtoehtoisesti päivämäärään ja linkitykseen perustuvaa rakennetta käytetään tiedonhallintapalvelussa tiedon ylläpitämiseen ja korjaamiseen potilaskeskeisesti. Normaalien potilasasiakirjojen osalta versioinnilla tehdään palvelutapahtumakohtaisten asiakirjojen korjausta. 7. Tiedonhallintapalveluun liittyvien ylläpidettävien asiakirjojen säilytysaika on sama kuin niillä tapahtumakohtaisilla tiedoilla, jotka ovat verrattavissa ylläpidettäviin tietoihin. Kaikkien ylläpidettävien asiakirjojen osalta noudatetaan potilasasiakirja-asetuksessa (298/2009) säädettyä ns. pitkää säilytysaikaa (12 vuotta potilaan kuolemasta tai, jos siitä ei ole tietoa, 120 vuotta potilaan syntymästä) Tiedonhallintapalvelun merkintöjen yhdistämiseen liittyviä periaatteita 1. Tiedonhallintapalvelun asiakirjojen merkintöjen yhdistäminen tulee toteuttaa käyttäjäystävällisellä ja helpolla tavalla niin, että se tukee toimintaprosesseja ja tietojen asianmukaista ylläpitoa. 2. Terveydenhuollon organisaation merkintöjen yhdistäminen tiedonhallintapalvelun ylläpidettävään asiakirjaan tulee tapahtua sen toimintayksikön potilastiedosta, jossa tieto on syntynyt. a. Yhdistäminen voi kuitenkin tapahtua myös muun toimintayksikön tekemänä, jos käytettävällä tietojärjestelmällä on tarvittavat potilaskertomustiedot käytössään eli esimerkiksi jos ko. tietojärjestelmä toteuttaa terveydenhuoltolain mahdollistaman sairaanhoitopiirin laajuisen potilastietorekisterin 4. b. Periaatteella määritellään, että yhdistämisessä ei tarvitse huomioida KanTa-arkiston tiedonhallintapalvelun ulkopuolisia asiakirjoja. Tiedon tuottamisen vastuu on rekisterinpitäjällä ja yhteisen rekisterin käyttäjällä Tietosuojaan liittyviä periaatteita 1. Pääperiaatteena on asiakastietolain mukainen toiminta, jonka 14 a :ssä todetaan, ettei tiedonhallintapalvelun välityksellä saa näyttää sellaisia tietoja, joiden luovutuksen potilas on kieltänyt asiakastietolain :n perusteella. 2. Täsmennyksenä yllä olevaan todetaan, että jos ylläpidettävälle asiakirjalle merkitty tieto kuuluu palvelutapahtumaan, jonka luovutus kielletään myöhemmin, niin tietoa ei automaattisesti poisteta ylläpidettävältä asiakirjalta. Syynä tähän on se, että ylläpidettävät tiedot ovat pitkäaikaisia ominaisuuksia kuten esimerkiksi riskitiedot), joiden voimassaolo ei lakkaa yhteen palvelutapahtumaan, vaan tieto on ajankohtainen myös tulevissa palvelutapahtumissa. Lisäksi tieto on jo voitu luovuttaa hoitoa varten, ja tällaisen tiedon automaattinen poistaminen kesken mahdollisen hoitoprosessin vaarantaa potilasturvallisuuden. Jos ylläpidettävälle asiakirjalle on siirretty tieto, jonka potilas on halunnut kieltää, niin terveydenhuollon ammattihenkilö voi poistaa kyseisen tiedon potilaan pyynnöstä. 3. Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävää asiakirjaa, joka on tuotettu kiellon rajaamassa palvelutapahtumassa, ei palauteta tiedonhallintapalvelun kautta vaan sen sijaan palautetaan viimeisin asiakirja, jota ei kiellolla ole rajattu. Tämä koskee kaikkia palvelunantajia, myös tiedon rekisterinpitäjää. Linjauksen perusteluna on, että toimintalogiikka ylläpidettävän asiakirjan tietojen päivittämisestä 4 Tai alue käyttää jonkin muun säädöksen nojalla yhtenäistä alueellista potilastietojärjestelmää, jossa järjestelmän omassa sisäisessä rakenteessa on hyödynnettävissä usean toimintayksikön potilastietoja. THL Raportti 8/

19 tiedonhallintapalvelun ja potilaskertomuksen merkintöjen välillä toteutetaan merkintöjen yhdistämistyökalulla (luku 4.5.6). a. Rekisterinpitäjällä on kielletyt merkinnät käytettävissä omien tietojen haun kautta. 4. Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjoihin tuotettavat tiedot koostetaan siten, että kyselyhetkellä voimassa olevien kieltojen rajaamia tietoja ei tuoda koosteelle. Vaikka koosteasiakirjaa ei tallenneta, koosteasiakirjalle tiedonhallintapalvelusta tuotettu tietosisältö pystytään tarvittaessa jälkikäteen rekonstruoimaan tiedonhallintapalvelussa. 5. Erityissuojattavat tiedot palautetaan tiedonhallintapalvelusta muiden tietojen tapaan. Potilastietojärjestelmissä käyttäjältä kysytään vahvistus tiedonhallintapalvelun erityissuojattavien tietojen katselun tarpeesta ennen erityissuojattavien tietojen näyttämistä hoidon kannalta keskeisten tietojen koosteissa, ylläpidettävissä asiakirjoissa tai potilaan yhteenvedolla (patient care summary). Erityissuojattavien tietojen näyttämisestä kirjataan lokimerkintänä näyttävän tietojärjestelmän käyttölokiin, että tietoja on tarkasteltu tiedonhallintapalvelun kautta. 6. Hätähaulla haettavien tietojen palautuksen suhteen palautetaan tiedot myös silloin kun potilaalla ei ole annettua suostumusta. Lisäksi kieltojen noudattamisen suhteen toiminnallisuus toteutuu sen mukaan, mitä potilas on merkinnyt kieltolomakkeelle hätähakujen suhteen haluamakseen toimintatavaksi. 7. Suostumusten ja kieltojen toiminnallinen määrittely on tehty omassa THL:n laatimassa erillisessä määrittelydokumentissa (Vuokko 2011) Tiedonhallintapalvelun rajapintoihin liittyviä periaatteita 1. Rajapintojen toteutuksessa hyödynnetään KanTa-hankkeessa aiemmin laadittuja ydintietojen rakenteita ja asiakirjarakenteita. Uusien tarvittavien rajapintojen ja palautusformaattien määrittelyssä on pyrittävä suosimaan tiedonhallintapalvelun nopeaa ja yksinkertaista toteutusta, erityisesti palvelua hyödyntävissä tietojärjestelmissä. 2. Ylläpidettävien asiakirjojen asiakirjarakenteet noudattavat lähtökohtaisesti earkistoon laadittua asiakirjojen tallentamisrakennetta täydellisine kuvailutietoineen, lukuun ottamatta Kelan rekisterinpitoon kuuluvien asiakirjoja (informaatiot, suostumus, kiellot ja tahdonilmaisut). Ylläpidettävät asiakirjat ovat potilasasiakirjoja, joihin kohdistuvat samat vaatimukset kuin muihin potilasasiakirjoihin. Tiedonhallintapalvelun rekisterinpitäjyyteen liittyvät poikkeukset ja ylläpidettävän asiakirjan toiminnallisen mallin vaatimat poikkeukset kuitenkin huomioidaan asiakirjarakenteissa. 3. Koostettavien asiakirjojen palautusrakenteet mukailevat myös aiemmin sovittuja kansallisia rajapintaratkaisuja. Koska koostettavat tiedot muodostavat ns. virtuaalisen asiakirjan, joka ei ole säilytettävä potilasasiakirja, voidaan tämän asiakirjan kuvailutiedot ja sisältörakenteet muodostaa toteutuksen kannalta mahdollisimman suoraviivaisella tavalla 5. a. Koosteasiakirjan palautusmuotoja voi olla useita ja niitä voidaan laatia eri käyttötarkoituksiin. Alkuvaiheessa toteutetaan hoidon kannalta soveltuvin tapa tietojen palautukseen, jonka tulee olla yksinkertainen toteuttaa potilastietojärjestelmissä. Mahdollisia palautusmuotoja voivat olla mm. yksinkertaistettu CDA-muoto, päätöksenteontuen tietorajapinta, kansainvälinen HL7 CDA R2 CCD potilasyhteenveto tai epsos patient summary - muodon mukainen tieto. Alkuvaiheessa lähdetään liikkeelle kansallisesti sovitusta HL7 CDA R2 rajapinnasta. 5 Esimerkiksi kuvailutiedoissa riittää kertoa potilaan yksilöinti ja nimitiedot. Asiakirjan tietosisällössä voidaan käyttää palautettavien rakenteisten tietojen osalta jo olemassa olevaa ydintietojen CDA R2 rakennetta täydennettynä koostamiseen liittyvillä tiedonsyntykontekstia kuvaavilla tiedoilla. THL Raportti 8/

20 3.6. Ylläpidettävien asiakirjojen rekisterinpitäjyys ja versiointimalli Ylläpidettävien asiakirjojen osalta on käytössä kahdenlaista mallia rekisterinpitäjyydestä terveydenhuollon rekisterinpitäjyys ja Kelan rekisterinpitäjyys. Terveydenhuollon tuottamat keskeiset hoidolliset tiedot ovat aina terveydenhuollon rekisterinpidossa. Rekisterinpitäjä voi näissä asiakirjoissa vaihdella sen mukaan, kuka on viimeisimmäksi päivittänyt asiakirjaa. Koosteasiakirjoissa kunkin koosteen lähteenä olevan asiakirjan rekisterinpitäjä on tiedon säilytyksestä vastaava toimintayksikkö ja varsinaisella dynaamisesti muodostettavalla koosteasiakirjalla ei ole rekisterinpitäjää. Kelan rekisterinpitoon puolestaan kuuluvat kansalaisen omien tietojen katselupalvelusta arkistoivat asiakirjat (informaatiot, suostumus, kiellot ja tahdonilmaisut). Nämä asiakirjat arkistoidaan Kelan rekisteriin, vaikka ne tehtäisiin terveydenhuollossa. Näin varmistetaan, että kansalaisella on muokkausoikeus vain näihin kyseisiin asiakirjoihin ja ainoastaan Kelan KanTa-palvelussa olevaan osarekisteriin. Varsinaisia hoidollisia asiakirjoja kansalainen ei voi muokata. Toinen ylläpidettävien asiakirjojen ylläpitomalliin vaikuttava tekijä on ajantasaisimman asiakirjan tunnistamistapa ja mekanismi jolla asiakirjaa muokataan. Ylläpidettävien asiakirjojen hallintaan on kehitetty kaksi mallia: normaali asiakirjojen versiointimalli ja asiakirjan arkistointipäivämäärän avulla tapahtuva hallinta. Malleissa on eroja siinä, kuinka kieltojen vaikutukset huomioidaan ja miten eheys varmistetaan. Mallien ominaisuuksia ja niiden välisiä eroja on havainnollistettu taulukoissa 1, 2 ja 3. Taulukko 1. Ylläpidettävien asiakirjojen versioinnin ja ajantasaisimman asiakirjan tunnistamismallit. Malli Ominaisuus Mallin kuvaus Kieltojen vaikutus Versiointi Edellinen asiakirja haetaan aina muokkausten pohjaksi ja uuden korvaavan asiakirjan versiointitiedoissa on viittaus aiempaan asiakirjaan. Kaikki yhden potilaan tietyn tietokokonaisuuden asiakirjat ovat samassa versiopuussa ja versiopuun viimeisin (eli samalla uusin) asiakirja on ajantasaisin. Versiointikäsittely tarkennetaan erikseen tältä osin. (Kieltojen takia päivitettäväksi saatava versio ei olisi uusin, täten tietoa päivittävä järjestelmä ei osaisi laittaa versiointitietoja oikein ja arkistoinnissa tulisi virhe.) Hallinta päivämäärän avulla Edellinen asiakirja haetaan aina pohjaksi ja uuden asiakirjan tiedoissa on viittaus aiempaan asiakirjaan tosin viittaus ei ole versiointitiedoissa vaan yleisempänä asiakirjojen välisenä viittauksena. Kyseisen tietokokonaisuuden uusin asiakirja on ajantasaisin asiakirja. Kieltojen takia ei tule erikseen ongelmaa versiointitietojen oikeaksi saattamisessa. Päivityksen pohjaksi saatava versio on kyseisen tietokokonaisuuden uusin asiakirja, jossa ei ole voimassa olevaa kieltoa. Eheyden varmistaminen Molemmissa malleissa päivitys voi kieltojen takia tapahtua vanhentuneiden tietojen takia, tämä on kuitenkin hyväksyttävä seurauksena potilaan lainmukaisesta kieltooikeudesta. Potilaan informoinnissa tulee tuoda esille, että kiellot saattavat aiheuttaa keskeisten tietojen päivityksen vanhojen tietojen pohjalta. Versiointimalli varmistaa eheyttä, koska asiakirja on pakko hakea pohjaksi jo pelkkien versiointitietojen oikeellisuuden takaamiseksi. Arkistoinnissa myös tarkistetaan versiotietojen oikeellisuus. Koska ajantasaisin tieto päätellään pelkästään asiakirjan arkistointihetkestä, on eheyden varmistaminen määriteltävä erikseen ylläpidettävän asiakirjan toimintamallissa. Mallissa on oltava pakollisena uusimman version hakeminen arkistosta päivityksen pohjaksi. THL Raportti 8/

21 Yhtäaikaisuuden hallinta Yhteenveto Vaikkakin toinen malleista vahvistaa eheyttä metatietojen tasolla, on ylläpidettävän tiedon osalta käsittely määriteltävä myös tietojen tasolla molemmissa malleissa. Versiointitietojen avulla voidaan havaita, jos tietokokonaisuutta on päivitetty yhtäaikaisesti eri paikoissa. Tällöin vain ensin muutoksensa tehneen toimijan tiedot menevät talteen ja jälkimmäisenä tallennusta yrittävän pitää aloittaa muokkauksensa alusta. Koska aina arkistoidaan uusia asiakirjoja, ei arkisto voi versiointitietojen nojalla tietää onko muokkauksia tehty yhtäaikaisesti. Asiakirjan kuvailutietoihin lisättävä pohjautuu asiakirjaan X - tietoa tosin voitaisiin käyttää samaan tapaan yhtäaikaisuuden hallintaan. Yhtäaikaisuuden hallintaan voidaan tehdä optimistisella lukituksella eli tunnistetaan ristiriitaiset päivitykset ja estetään ne tai pessimistisellä lukituksella, jossa etukäteen varataan asiakirja päivittämistä varten. Varaus voidaan toteuttaa molempiin malleihin laatimalla uusia sanomia, joilla varaus tehdään. Toimii suoraan oikein sellaisilla asiakirjoilla, joiden luovutusta ei voi kieltää (suostumus, kielto, informointi ja tahdonilmaisut). Soveltuu hyvin asiakirjoille joiden osalta yhtäaikaisen päivityksen tarve on epätodennäköinen (ilman lisäsanomiakin). Hyödyntää pitkälti olemassa olevaa asiakirjojen korvauslogiikkaa arkiston ja potilastietojärjestelmän toteutuksessa. Tarjoaa yhden ratkaisumallin kieltojen vaikutuksista johtuvaan päivitysongelmaan. THL Raportti 8/

22 Taulukko 2. Asiakirjojen rekisterinpitäjyyden ja luovutuksen hallinnan vertailua. Taulukko 3. Asiakirjojen ylläpitomallin vertailua. THL Raportti 8/

23 4. Tiedonhallintapalvelun tietosisällöt ja toiminnallisuus Potilaan hoidon kannalta on tärkeää saada helposti käsitys potilaan ajantasaisista hoitoon liittyvistä keskeisistä tiedoista, ilman että tietoa pitäisi etsiä useasta lähteestä tai erottelemaan vanhentuneesta tiedosta. Tiedot tulee myös voida päivittää organisaation omiin tietoihin ja tietojen muuttuessa myös tiedonhallintapalvelussa näytettävät tiedot täytyy pystyä pitämään ajantasaisina, myös merkitsemään mahdollinen vanhentunut tieto vanhentuneeksi Tiedonhallintapalvelun tietosisältö Palveluun tallennettavien ja palvelun kautta näytettävien tietojen määrittely pohjautuu terveyshankkeessa ja KanTa-hankkeessa aiemmin tehtyihin määrittelytöihin. Tallennettavien tietojen osalta arviointi- ja valintakriteerinä on käytetty niiden tarpeellisuutta ja merkittävyyttä potilaan hoidossa. Palveluun kuuluvat tiedot voidaan tietojen käytön ja hallinnan kannalta jakaa kahteen käsittelytavaltaan erilaiseen ryhmään: a) Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjat (kertyvät eli kumulatiiviset tiedot), jotka tuotetaan tehtyjen merkintöjen tietoja kokoamalla ja yhdistämällä. Näitä ovat: o diagnoosit, o riskitiedot, o toimenpiteet, o toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset, o laboratoriotulokset, o keskeiset fysiologiset mittaustulokset ja o rokotukset. o lääkitystiedot, b) Tiedonhallintapalvelun ylläpidettävät asiakirjat, jotka vaativat aktiivista ylläpitoa ja uusien tietojen lisäämisen lisäksi myös vanhentuneiden / muuttuneiden tietojen päivittämistä. Näitä ovat: o terveys- ja hoitosuunnitelma, o henkilötiedot, o potilaan informointimerkinnät (KanTa-palveluun ja SHP- yhteisrekisteriin liittyen), o suostumus KanTa-potilastietoarkistosta tapahtuvaan tietojen luovutukseen, o potilastietojen luovutuskielto (KanTa-palveluun ja SHP-yhteisrekisteriin liittyen), o elinluovutustahto ja o hoitotahto Tietojärjestelmien teknisten valmiuksien vaatimuksista johtuen kaikkia asiakirjoja ei ensimmäisessä vaiheessa pystytä ottamaan käyttöön. Vaiheistusasetuksella (165/2011) säädetään ensimmäisessä vaiheessa (käyttöönotto mennessä) käyttöönotettavaksi diagnoosit, riskitiedot, toimenpiteet, toimenpidekoodistolla kirjatut kuvantamistutkimukset, laboratoriotulokset, henkilötiedot ja terveys- ja hoitosuunnitelma sekä potilaan informointimerkinnät, suostumus ja luovutuskiellot. Keskeiset fysiologiset mittaustulokset, rokotukset ja lääkitys jäävät toiseen vaiheeseen (käyttöönotto mennessä) Tiedonhallintapalvelun tietojen rakenteisuus THL Raportti 8/

24 Tiedonhallintapalvelun käyttöönoton ja käytön ehdoton edellytys on, että tiedonhallintapalvelun kautta näytettävät tiedot on tuotettu käyttämällä kansallisesti sovittuja tietorakenteita ja luokituksia, jotta eri tietojärjestelmien tuottamia tietoja voidaan hyödyntää myös toisissa tietojärjestelmissä. Myös tietojen yhdistäminen ja automaattinen käsittely potilasyhteenvedolla vaatii tiedon olevan rakenteisena Tiedonhallintapalvelun toiminnallisuus Dokumentissa on määritelty kunkin keskeisen tiedon oleellinen tietosisältö tiedonhallintapalvelun kannalta. Myös toiminnallisia vaatimuksia tiedonhallintapalvelun toteutukseen sekä potilastietojärjestelmiin on huomioitu. Lisäksi on esitetty potilastietojärjestelmissä tavoiteltavia ominaisuuksia, jotka eivät ole välttämättömiä toteutuksen kannalta, mutta jotka parantavat potilasyhteenvedon tietojen käytettävyyttä. Tällä pyritään määrittelemään kansallisille palveluille toimivat, mahdollisimman yhteneväiset ominaisuudet eri potilastietojärjestelmiin. Oleellista potilastietojen hyödyntämisen kannalta on, että tiedot saadaan hoitotilanteessa käyttöön ilman käyttäjälle näkyvää viivettä potilastyössä. Kriittisintä hoitotilanteessa on potilasyhteenvedolle haettavien keskeisten tietojen haku. On ymmärrettävää, että aina ei optimaaliseen tilanteeseen voida päästä, esimerkiksi monisairaiden potilaiden laajasta potilastietomäärästä johtuen. Pääosin tietojen tulee kuitenkin olla viiveettä käytettävissä. Viiveen sattuessa käyttäjän kannalta ei ole merkitystä mistä viive tietojen näyttämisessä johtuu. Koska potilastiedon tuottamiseen hoitotilanteessa osallistuvat sekä kansallinen KanTa-palvelut että alueelliset tai paikalliset potilastietojärjestelmät, on tärkeää määritellä molemmille suorituskykyvaatimukset. Suorituskykyvaatimuksena on, että Kelan ylläpitämän tiedonhallintapalvelun tulee pystyä tuottamaan tarvittavat tiedot potilastietojärjestelmille kahdessa sekunnissa 98 prosentissa tapauksista. Jäljelle jäävissä tapauksissa haku saa kestää korkeintaan neljä sekuntia. Potilastietojärjestelmien tulee pystyä näyttämään tiedonhallintapalvelun palauttamat tiedot vaaditussa muodossa vastaavasti kolmen sekunnin kokonaisajassa 98 prosentissa tapauksista ja jäljelle jäävissä tapauksissa kuuden sekunnin kokonaisajassa Tiedonhallintapalvelun koosteasiakirjojen toiminta- ja tietomalli Koosteasiakirjat eli koostelistat muodostetaan kyselyhetkellä eikä niitä tallenneta osaksi potilaskertomusta. Koostelistat ovat siten vain näytettävää (read only) tietoa, jonka esitysmuotoa voidaan muokata tiedon havainnollistamiseksi. Tietojen näytössä tulee kiinnittää erityistä huomiota esitystavan havainnollisuuteen ja hyödynnettävyyteen sekä toteutusten käytettävyyteen. Vaikka koosteasiakirjan tiedot ovat näytettäviä eikä niitä voi muokata, niitä tulee voida yhdistää, suodattaa ja järjestää ja kustakin tiedosta tulee pystyä tekemään tarvittavia jatkotoimintoja kuten esimerkiksi uuden laboratoriopyynnön tekeminen koosteessa olevan laboratoriotutkimuksen kautta tai vanhan diagnoosin poimiminen uuden kirjauksen pohjaksi Tallennettujen tietojen suhde rekisterinpitäjäkohtaisesti arkistoituihin tietoihin Koosteasiakirjat koostuvat eri rekisterinpitäjäkohtaisten tietojen tiedoista ja niiden tiedot koostetaan Kan- Ta-arkistosta hakuhetkellä potilaan voimassaolevat kiellot huomioiden. Tiedot haetaan KanTa-arkiston rekisterinpitäjäkohtaisista tiedoista ja tiedonhallintapalvelu kokoaa ne yhteen. Koostettu yhteenveto näytetään käyttäjille, mutta tietoja ei tallenneta, vaan kysely tehdään aina uudelleen. Näin taataan tietojen ajantasaisuus kyselyhetkellä. THL Raportti 8/