Kirjaustyöryhmän raportti

Transkriptio

1 Kirjaustyöryhmän raportti

2 2 (97) 1. Taustaa Käytettyjä käsitteitä Valtakunnallisia potilastietokirjauksiin vaikuttavia tekijöitä AvoHilmo Hoidon saatavuus Potilastiedon arkisto Muu ohjeistus Yleisiä ja kaikissa toiminnoissa käytettäviä kirjauksia Kirjausohjeistukset Lääkäreiden kirjaukset ja tilastointi Avosairaanhoidon hoitajien kirjaukset Haavahoitopotilas Diabetespotilas Muistipotilas Keuhkopotilas Reumapotilas Sydän- ja verenpainepotilas Päihdepotilas Mielenterveyspotilas Terveys- ja hoitosuunnitelma Päivystyspotilas Avoterveydenhuollon hoitajien kirjaukset Lasten- ja kouluterveydenhuolto Opiskelijaterveydenhuolto Perhesuunnitteluneuvola Äitiyshuolto Lähteet LIITE 1työryhmät LIITE 2 terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen Efficaan ja sisällön kirjaaminen LIITE 3 avoterveydenhuollon terveydenhoitajien ja lääkäreiden fraasit LIITE 4 mittarit

3 3 (97) 1. Taustaa Erilaiset kansalliset raportointi- ja tilastointivaatimukset tuovat haastetta potilastietojärjestelmien käytölle luoden vaatimuksia myös kirjaustapojen kehittämiselle ja muuttamiselle. Samalla potilastietojärjestelmien käyttöä tulisi kehittää alueellamme niin, että niihin syötettävät tiedot olisivat mahdollisimman luotettavia, vertailukelpoisia keskenään, tukisivat päätöksentekoa ja tilastointia sekä toisivat lisäarvoa tuotteistuksen lähtökohdaksi. Lisäksi kirjauksen tulisi olla riittävän helppoa hyvän lopputuloksen aikaansaamiseksi. Kansallisen tason raportoinnin lisääntyessä, tulisi erilaisilla koodistoilla tallennettavan tiedon hyödyttää myös terveydenhuollon organisaatiota, aluetta sekä yksittäisen potilaan hoitoa. Lisäksi tulevaan Potilastiedon arkistoon (earkisto) tallennettavan tiedon rakenteen huomioiminen kirjausohjeissa hyödyttää terveydenhuollon organisaatiota arkistoon liittymisvaiheessa. Selkeillä, yhteisesti sovituilla kirjaamiskriteereillä tulee saada hyötyä sekä paikallisella, että kansallisella tasolla. Aksilan ohjausryhmä päätti Tietohallintotoimikunnan ehdotuksesta, että asian valmistelu ja työryhmän toiminta käynnistetään ja valmistelu annettiin Matti Rekiaron ja Tuula Ristimäen tehtäväksi. Aksilan toimesta kerättiin työryhmään (liite1)avosairaanhoidosta, avoterveydenhuollosta ja tietohallinnon henkilöistä jäsenet, siten että saadaan edustus jokaisesta organisaatiosta. Yhteistoiminta-alueet nimesivät itse sopivimmat jäsenet työryhmään. Erikoissairaanhoidosta työryhmässä ovat mukana Minna Kitinoja sekä projektipäällikkönä Tuula Ristimäki. Aksilan edustajina ovat Matti Rekiaro ja Teija Ollikainen. Päätyöryhmän lisäksi koottiin valmisteleva työryhmä, jonka tehtävänä oli työstää ja valmistella asioita päätyöryhmää varten. Työryhmän ohjausryhmänä toimii Aksilan ohjausryhmä. Ensimmäisessä vaiheessa työryhmä päätyi yhtenäistämään avosairaanja avoterveydenhuollon käyntien kirjauksia ja tietosisältöä. Lähtökohtana on potilaan hoitoprosessi yhteydenotosta vastaanottokäyntiin ja jatkohoitoon. AvoHilmon edellyttämä tiedon kirjaaminen sisältyy tähän. Lähtökohtana käytettiin vuonna 2011 laadittua Näkymätyöryhmän raporttia, jossa kertomuskirjausten yhtenäistämistä on jo tehty. Ensimmäisen vaiheen lopputuloksena työryhmä laati tämän raportin/ohjeen, jonka nojalla voidaan yhtenäistää kirjausta potilaskertomukseen, laatia yhtenäisiä raportteja alueen perusterveydenhuollon käyttöön. Ohjeen on tarkoituksena toimia samalla käyttöohjeena eri terveydenhuollon organisaatiolle. Viitekehyksenä ohjeistukselle toimii myös Effica-potilastietojärjestelmän toiminallisuus. Toisessa kappaleessa käydään lyhyesti läpi erilaisia ohjeessa kirjauksen kannalta keskeisiä termejä ja käsitteitä. Kolmannessa kappaleessa tarkastellaan valtakunnallisiin rekistereihin vaadittavia tietosisältöjä sekä kansallisen potilastietoarkiston vaatimaa kirjauksen rakennetta sekä ko. arkiston tuottamia palveluja. Kolmannessa kappaleessa kuvataan yleisiä kaikissa toiminnoissa käytettäviä yhteisiä näkymiä.

4 4 (97) Neljännessä kappaleessa käsitellään yleisiä kirjaukseen, laskutukseen liittyviä näkymiä ja asioita. Viidennessä kappaleessa on kirjoitettu käsikirjanomaisesti tarkka ohjeistus eri toimintojen näkökulmasta kirjausten yhtenäistämiseksi sekä ohjeistettu erilaisten kirjausta helpottavien toiminnallisuuksien käyttöä. Jatkossa kirjausten yhtenäistämistä myös muiden toimintojen osalta on tavoite. Lisäksi tulisi sopia, miten ohjeistus jalkautetaan eri terveydenhuollon palvelunantajien ympäristöissä. Tavoitteena on, että yhtenäinen kirjaus ja tilastointi tuottavat vertailukelpoista tietoa mm. alueellisen tuotteistuksen ja benchmarking tarpeisiin. 2. Käytettyjä käsitteitä avohilmo Perusterveydenhuollon avohoidon tiedonkeruu, jossa jokaisesta avokäynnistä tuotetaan määrämuotoinen tietosisältö THL:n (Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos) hoitoilmoitusrekisteriin. Diagnoosi ICD-10 tautiluokituksen mukainen koodi ja nimike potilaan sairastamasta taudista. Fraasi Tässä: Effica- ohjelmiston ominaisuus, jolla merkintöjen pohjaksi voidaan laatia rakenteisia mallipohjia tallennettavaksi eri näkymille kirjauksen avuksi. Hoidon saatavuus/hoitotakuu Ei-kiireellisen hoidon järjestämisen enimmäisaikoja ja hoitoon pääsyn perusteita koskevat lakimuutokset tulivat voimaan Kiireellisen ja kiireettömän hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Perusterveydenhuollossa potilaan on saatava arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteys terveyskeskukseen ja terveydenhuollon ammattihenkilön tekemä hoidon arviointi viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas otti yhteyttä terveyskeskukseen. Lääketieteellisesti ja hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito järjestetään kohtuullisessa ajassa, enintään kolmessa kuukaudessa yleisterveydenhuollossa ja suunterveydenhuollossa enintään kuudessa kuukaudessa. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010) Hoidon tarpeen arviointi Hoidon tarpeen arviointi tarkoittaa menettelyä, jossa potilaan antamien tietojen perusteella arvioidaan hoidon kiireellisyys ja tarkoituksenmukaisin hoidon toteuttamistapa.

5 5 (97) (Terveydenhuoltolaki 1326/2010). Hoitoa/palvelua saaneet henkilöt Hoitoa/palvelua saaneilla henkilöillä tarkoitetaan eri henkilötunnusten määrää sovitulla hoidon/palvelun tasolla. Hoitoprosessi/palveluprosessi Hoitoprosessi on saman potilaan/asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien hoito/palvelutapahtumien muodostama toimintosarja. ICPC-2/Käyntisyy (International Classification of Primary Care) Perusterveydenhuollon vastaanottokäyntisyiden luokitus ( ly/luokitukset#icpc). Kansallinen potilastietojen arkisto, earkisto Potilastietojen valtakunnallinen arkisto, jonne tallennetaan potilastietoja vaiheittain erikseen sovituilla rakenteilla potilastietojärjestelmän kautta. earkisto on Kelan tuottama ja sisältää arkistopalvelun, tiedonhallintapalvelun, omien tietojen katselun (Tarkemmin kappaleessa 3.) ( Konsultaatio Lääkäri tai muu erityisosaamista omaava ammattihenkilö antaa neuvoja jollekin toiselle sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilölle. Jos kysymyksessä on tunnistettu potilas ja konsultaatioon vastannut ammattilainen katsoo asiakirjamerkinnät aiheellisiksi, tehdään neuvonannosta merkinnät asiakasasiakirjaan. (THL 2013, Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus) Koodisto (-palvelu) Koodistot ja luokitukset ovat keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon tietorakenteita. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) koodistopalvelun avulla varmistetaan sosiaali- ja terveydenhuollossa käytettävien tietorakenteiden laatu sekä huolehditaan niiden kehittämisestä ja ylläpidosta (THL.FI). Kotikunta Potilaan kotikunta on tarkistettava hoitoon otettaessa tai palvelun alkaessa. Kotikunta määritellään väestörekisterin perusteella. Henkilön kotikunta on kotikuntalain (201/94) mukaan se kunta, jossa hän asuu. Vastasyntyneen lapsen kotikunta on se kunta, jossa äiti on kirjoilla. Asiakkaan kotikunta AvoHILMOssa on palvelun tapahtumahetken kotikunta. Kotikunnan koodina käytetään Väestörekisterikeskuksen antamia kuntien numerotunnuksia. (THL 2013, Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus). Ulkomaalaisen, jolla ei ole kotikuntaa Suomessa, kunta-numero on 200.

6 6 (97) Käynti Käsitettä käynti käytetään AvoHILMOssa yleiskäsitteenä tarkoittamaan myös muita kontakteja kuin käyntiä vastaanotolla. Näitä ovat yhteystapa-luokituksella eriteltävät mm. puhelinyhteys, sähköinen yhteys, kirje, jotka käytännössä korvaavat vastaanottokäynnin. (THL 2013, Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus). Ensikäynti Potilaskäynti Asiakkaan/potilaan asiointi palveluntuottajan luona. Kotikäynti Asiakkaan/potilaan kotiin tai muualle tehtävä ammatillinen hoito/palvelukäynti. Puhelinyhteys/Puhelinkontakti/Puhelin vastaanottokäynti käynnin korvaava potilaan hoitoa tai sairautta koskeva puhelu, josta merkintä potilaskertomukseen - sisältää myös muut sähköiset yhteydenotot Päivystys/hoidon kiireellisyys perusterveydenhuollossa Hoidon tarve on välitön, jos hoito on aloitettava kahden tunnin sisällä. Hoidon tarve on kiireellinen, jos hoito on aloitettava vuorokauden sisällä. Ensikäynnillä tarkoitetaan asiakkaan ensimmäistä käyntiä kyseisellä palveluntuottajalla uuden ongelman/asian vuoksi. Määräävää tässä yhteydessä on se, onko hoitoon tai vastaanotolle hakeutumisen syy asiakkaan ilmoittamana uusi. Jos asiakas itse hakeutuu hoitoon aiemmin todetun pitkäaikaisen ongelman pahenemisen vuoksi, ongelma tulkitaan uudeksi. Äkillisen sairauden komplisoitumisen tai pitkittymisen takia tehdyt käynnit eivät ole ensikäyntejä. Ensikäynti on kyseessä jokaisen toiminnon( lasten- koulu- äitiys- ja opiskelijaterveydenhuollon) ensimmäisellä tarkastuskäynnillä. Kaikki loput tarkastusohjelman mukaiset käynnit eivät ole ensikäyntejä.(thl 2013, Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus). Mittarit Laajemmin: Väestön terveydentilan seurantaa käytettävät valtakunnalliset tai vastaavat yhtenäiset luokituksella kirjattavat tiedot.

7 7 (97) Suppeammin: Effican tilastoinnin osa, jossa voidaan kirjata tietoja ennakolta sovittujen mittareiden mukaisesti. Lääkäri-VES koodi Lääkärin toimenpidepalkkio koodisto, jolla ilmaistaan potilaalle tehdyt toimenpiteet lääkärinpalkkiota varten perusterveydenhuollossa. Sisältömerkinnät Tässä: Effican tilastoinnin osa, jossa voidaan kirjata erilaisia organisaatioissa seurattavia asioita/tapahtumia. Sisältömerkinnöissä on myös erilaisten erityistyöntekijöiden käyttämiä nimikkeistöjä tilastotarkoituksessa ja joitain valtakunnallisesti seurattavia asioita. SPAT/Toimintoluokitus Suomalainen perusterveydenhuollon avohoidon toimintoluokitus, jolla kuvataan potilaan tutkimiseksi tai hoitamiseksi tehdyt toimenpiteet ja jatkohoito (toiminnot) SPAT-koodeista pakollisina avohilmotiedoissa on esitetty vain neuvolan terveystarkastusten luokitusta. Käytännön syistä ja vertailutiedon saamiseksi Etelä-Pohjanmaan alueella on päädytty SPAT -luokitusten käyttöön korvaten sisältömerkintöjen käyttöä. Näkymä Kansallisen potilastietojen arkistointiin liittyvät kirjausnäkymät ja koodisto, jota ylläpidetään THL:n koodistopalvelussa. Avustava suorite Avustava suorite ei ole käynti. AvoHilmoon ei kerätä näitä tietoja. Perusterveydenhuollossa Etelä-Pohjanmaan alueella avustavaa suoritetta tilastoidaan tilanteissa, joissa hoitaja avustaa esim. lääkäriä. Hoitajat kirjaavat kontaktilajin avustava suorite vaativimmista toimenpiteistä esim. injektion pistämisessä, ekg ottamisessa, INR katsomisessa. Organisaatiot voivat käyttää näitä tilastointeja oman toiminnan seuraamiseen. 3. Valtakunnallisia potilastietokirjauksiin vaikuttavia tekijöitä 3.1 AvoHilmo Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitusjärjestelmää on laajennettu vuodesta 2011 lähtien siten, että perusterveydenhuollon avohoidosta kerätään yksilötason tietoja kansalliseen rekisteriin. Tiedot kerätään henkilötunnuksellisina. Tietojen luovutus THL:lle perustuu lakiin ja asetukseen terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä (556/1989) ja lakiin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta (668/2008) sekä lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä kä-

8 8 (97) sittelystä (159/2007). (THL 2013, Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus). Vaatimuksia kirjauksille o - käytettävä koodistoja, joita ohjeistetaan THL:n avohilmo oppaassa tarkemmin. - Tärkeimpiä tilastoinnissa hyödynnettäviä koodistoja ovat mm. o ICPC ja o ICD10 koodistot sekä uutena koodistona o SPAT -koodisto, joista osa on pakollisia koodeja ja osa vapaaehtoisia hoidon sisältöä kuvaavia koodeja. Lisäksi avohilmotietojen nojalla toteutetaan hoidon saatavuuden seuranta ja raportointivelvoitteet Perusterveydenhuollon osalta. - Tässä ohjeessa annettaan suosituksia ko. koodeista eri toimintojen ja ammattiryhmien käyttöön. 3.2 Hoidon saatavuus Hoidon saatavuuden seurannan kannalta tietojärjestelmään tulee kirjata hoidon tarpeen arvioinnin ajankohta, hoidon kiireellisyys. Terveydenhuollon organisaatio saa ko. tietojen nojalla tietoa hoidon saatavuustilanteestaan. Ko. aineisto toimitetaan THL:lle avohilmoaineiston yhteydessä. Vaatimuksia kirjauksille Huomioitava tilastoinnissa ja kirjauksissa niissä toiminnoissa, joita ko. ohjeistus koskee, avosairaanhoito. Huomioitava on erityisesti hoidon tarpeen arvion yhteydessä. 3.3 Potilastiedon arkisto Potilastiedon arkisto (earkisto) on rakenteisesti kirjatun potilastiedon kansallinen arkistointijärjestelmä, jossa mukana erilaisia palveluja (kuva 1) mm. - tiedonhallintapalvelu, josta o o o jatkossa tuotetaan arkistoidun rakenteisesti talletetun potilaskertomuksen nojalla koosteita: diagnoosit, riskitiedot, toimenpiteet, kuvantamistutkimukset, laboratoriotulokset, keskeiset fysiologiset mittaustulokset, rokotukset ja lääkitystiedot haetaan (viimeisin sallittu) ylläpidettäviä asiakirjoja eri palvelunantajien rekisteristä ylläpidettäväksi. Näitä ovat Terveysja hoitosuunnitelma sekä Henkilötiedot ylläpidetään tahdonilmaisuja, informaatioita, suostumusta, kieltoja, hoitotahtoa, elinluovutustahtoa

9 9 (97) (Virkkunen et. al. 2012, Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely) - yhteisrekisteri o potilaan alueelliset kiellot ja informaatiomerkinnät KanTa:n kautta - omien tietojen katselupalvelu, josta täysi-ikäinen kansalainen voi katsella omia tietojaan o o o o o reseptitiedot potilastiedot tahdonilmaisut (myös ylläpito) suostumus, kiellot, informaatio (myös ylläpito) luovutustiedot ( - reseptikeskus - toisen terveydenhuollon toimintayksikön rekisterin arkistoidun potilastiedon hyödyntäminen eri terveydenhuollon palvelunantajien yksiköissä potilastietojärjestelmien avulla. Kuva 1, Potilastiedon arkisto ja palvelut

10 10 (97) Vaatimuksia kirjauksille Potilastiedon arkiston ja erityisesti tiedonhallintapalvelun hyödyntäminen edellyttää, että tiedot kirjataan potilastietojärjestelmiin rakenteisesti, eli hyödyntäen yhteisesti sovittuja luokituksia ja koodistoja. Näkymä sitoo potilastiedon tiettyyn tietokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikois- tai ammattialaan tai palveluun. Näkymä voi olla yleinen (esim. HEN), erikoisalakohtainen (esim. YLE, SIS), erillinen perusterveydenhuollon näkymä (NEUVO), palvelukohtainen (LAB, RTG, KUN..) tai ammattikohtainen, kuten SOS tai HOKE. Näkymiä tulee käyttää yhdenmukaisesti, että tietojen rakenne kansallisessa potilastietoarkistossa on yhteneväinen eri organisaatioissa. (STM 2009, Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt.) Eri näkymien tietosisältö käsittää hoitoprosessin eri vaiheet: tulotilanne hoidon suunnittelu toteutus arviointi. Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään ja sidotaan asiayhteyteen otsikoiden avulla. Otsikoina käytetään kansallisesti määriteltyjä otsikoita, joita ylläpidetään THL:n koodistopalvelussa. Potilastietojärjestelmässä voi olla myös muita, organisaatiossa sovittuja otsikoita, jolloin potilastietojärjestelmä teknisesti muuntaa otsikon kansallista otsikkoa vastaavaksi.. (STM 2009, Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt.) Otsikoiden alle kirjataan vapaan tekstin lisäksi kansallisesti sovittuja ydintietoja. (STM, Kanta- jatkomäärittelyt ; ydindokumentti versio 1.0., 2007). Tähän ohjeeseen on koottu keskeiset kirjausnäkymät ja suositukset otsikoiden käytöstä eri toimintojen ja ammattiryhmien osalta kappaleesta 5 lähtien. Ko. ohjeistusta käsiteltiin jo näkymätyöryhmän raportissa vuonna Tässä ohjeessa ei ole erikseen huomioitu erilliselle asiakirjalle (ERAS) kirjattavasta tiedosta, joka koskee toisen henkilön itsestään kertomien arkaluontoisten tietojen kirjaamista. ERAS-näkymän käyttöä on ohjeistettu mm. Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely oppaassa (STM, 2012). Myöskään erityissuojattavien (psykiatria ja genetiikka) näkymien kirjausohjeita ei tässä yhteydessä käsitelty. Ko. näkymiä on käsitelty aiemmassa Näkymätyöryhmän raportissa raportissa. (EPSHP 2011). 3.4 Muu ohjeistus Erityistyöntekijöiden mm. sosiaalityöntekijät, ravitsemusterapeutti, puheterapeutti kirjauksista on omat ohjeistuksensa, jotka on laadittu yhteistyössä Suomen kuntaliiton kanssa. Erityistyöntekijöiden kirjauksiin ei tässä vaiheessa paneuduta erikseen. Erityisesti tilastoinnille ja siten myös potilastietokirjauksiin vaikuttaa valittava tuotteistusmenetelmä. Tämän ohjeen tarkoituksena on yhtenäistää potilastietojen kirjausta ja siten myös yhtenäiset käsitteet, joiden nojalla jatkossa on mahdollista kehittää yhteinen tuotteistuspohja.

11 Alueen yhtenäisen terveydentilan seurantaan on käytössä valtakunnallisia tai kansainvälisiä mittareita, joiden käyttöä ehdotetaan soveltuvin osin kirjattavaksi potilastietojärjestelmiin. 11 (97) 4. Yleisiä ja kaikissa toiminnoissa käytettäviä kirjauksia Potilaan perustiedot (henkilötiedot) Potilaan perustiedot ovat potilaan yksilöintitiedot ja yhteystiedot. Tietoja käytetään potilaan identifioimiseen sekä yhteydenpitoon potilaan kanssa. Suomessa asuvien henkilöiden perustiedot löytyvät väestörekisterikeskuksesta. Organisaatiot päivittävät perustietomuutokset väestörekisterikeskuksesta alueensa asukkaista. Perusterveydenhuollon organisaatiot päivittävät väestötiedot 1-2 kertaa kuukaudessa ja erikoissairaanhoito kerran viikossa. Perustietosisältö ja luokitukset löytyvät myös THL:n koodisto-palvelimelta. HEN näkymän on yksi tiedonhallintapalvelun kautta näytettävistä ja ylläpidettävistä näkymistä jatkossa, mutta alkuvaiheessa 9/2014 pakollisia tiedonhallintapalvelun kautta ylläpidettäviä tietoja ovat vain henkilötunnus ja nimi. (Virkkunen et. al. 2012, Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely). Myös väliaikaisella henkilötunnuksella tallennettavat henkilötiedot tallennetaan Potilastietoarkistoon, mutta niitä ei luovuteta muille rekisterinpitäjille/ terveydenhuollon palvelunantajille. Kun virallinen henkilötunnus saadaan, päivitetään potilastiedoista uudet versiot potilastietoarkistoon. (Kela 2012, earkisto Potilastietojärjestelmien käyttötapaukset, versio 2.2) Potilaiden lähetteitä ja palautteita ei lähetetä sähköisesti väliaikaisella henkilötunnuksella, koska vaarana on, että sama tunnus on käytössä toisella henkilöllä toisessa organisaatiossa. Yhtenäisiä käytäntöjä henkilötietojen käsittelyssä Efficapotilastietojärjestelmässä tulee noudattaa. Jokaisen potilaskontaktin yhteydessä tulee potilaan perustiedot tarkastaa, koska esimerkiksi sähköisen lähetteen mukana siirtyvät potilaan perustiedot järjestelmästä toiseen. Henkilötietoja on tarkemmin käsitelty aiemmassa näkymätyöryhmän raportissa, joten tässä ei käsitellä tarkemmin Laskutukseen liittyviä tietoja Laskutukseen liittyvien tietojen kirjaus tilastoinnin yhteydessä tai jo ajanvarauksen yhteydessä on hyvä suunnitella mahdollisimman yhtenäisesti. Mahdollisuuksia on käyttää nimettyä asiakasryhmää, jolloin potilaan hakeuduttua hoitoon käynnit automaattisesti kirjaantuvat ko. asiakasryhmän mukaisesti.

12 Kohdejoukko täytyy valita tilastoinnin yhteydessä samoin. Tilastoinnin yhteydessä tulee kiinnittää huomiota esim. tapaturmatietojen kirjauksen yhteydessä myös valtakunnallisten tilastojen vaatimiin tietoihin ja samalla hyödyntää niitä laskutuksen pohjana. Henkilön yhteyshenkilön kirjauksessa huomioidaan myös läheisen rooli mahdollisena maksajana. Mikäli läheinen merkitään maksajaksi, lasku ja perintä ohjautuvat aina tälle läheiselle, asianhoitajalle ohjautuu vain laskut. On myös huomioitava, että esim. nuorelle täytyy lasku osoittaa itselle, ei vanhemmalle. 12 (97) 1. Ulkomaalaisesta potilaasta kirjattavat tiedot - ulkomaalaisen potilaan osoitetiedot kirjataan siihen tarkoitettuun kenttään - eurooppalaisen sairaanhoitokortin kirjataan järjestelmään. - kotikunnaksi merkitään 200 ulkomaalainen 2. Ulkokuntalaisesta potilaasta kirjattavat tiedot - mikäli Effican kuntalaskutussovellus on käytössä, ohjelmassa on mahdollisuus kirjata käynnille hinnaston mukainen hinta. Seuraavat ryhmät huomioitava tilastoinnissa, mutta organisaatio voi päättää tilastointitavoista: 1. Täyden korvauksen laskutus - kirjataan käyntityyppi 4 = työtapaturma tai 5 = liikennetapaturma. - tapaturmien osalta Effica- ohjelmaan on tulossa oma tapaturmanäyttö kesällä 2013, jonka avulla voidaan kirjata vakuutusyhtiötiedot, tapaturmatiedot ja tarvittavat koodistot sekä hyödyntää ko. tietoja jatkokäynneillä sekä avohilmoraportoinnissa. 2. Makusitoumusasiakkaiden tietojen kirjaus - asiakasryhmä maksusitoumus asiakkaat (tarvittaessa eri ryhmiä) 3. Varusmiesten tietojen kirjaus - kirjataan kohdejoukolle Varusmies 4. Sotainvalidit ja veteraanit - omat asiakasryhmät 5. Humalatilatutkimuksille oma kohdejoukko

13 13 (97) Riskitiedot Lääkitystiedot Potilastietojen (earkisto) määrittelyn yhteydessä on päivitetty riskin tyyppejä yhtenäisiksi eri järjestelmissä käytettäväksi sekä yhtenäistetty riskin kirjaamiseen liittyviä koodistoja. Kaikkien koodistojen käyttö ei kuitenkaan ole pakollista. Luokitusta ylläpidetään THL:n koodistopalvelussa. Riskitietojen kirjaukseen liittyviä tietosisältöjä ja luokituksia: Riskitiedon aste koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Riskitiedon aste (=Kriittinen / Hoidossa huomioitava) Riskitiedon tyyppi koodataan käyttäen luokitusta AR/YDIN- Riskitiedon tyyppi () Riskin koodiarvo koodataan käyttäen THL - Tautiluokitusta ICD-10 tai THL Toimenpideluokitusta Riskitietoon liittyvän tiedon koodaus (esim. lääkeaine) käyttäen luokitusta Lääkelaitos ATC Luokitus Varmuusaste koodataan käyttäen AR/YDIN- Varmuusaste (=Epäily / Todennäköinen / Varma) Esitetty muutosta: Epäily / Todennäköinen Pysyvyys koodataan käyttäen AR/YDIN- Pysyvyys (=Pysyvä / Kertaluonteinen) Esitetty termien muutosta: Pysyväisluonteinen / Määräaikainen Tiedon lähde koodataan käyttäen AR/YDIN- Tiedon lähde (=Hoitava organisaatio / Toinen hoitava organisaatio / Potilas / Potilaan äiti / Potilaan isä / Potilaan edustaja / Viranomainen / Muu lähde) Riskin päättymisen syy koodataan käyttäen uutta luokitusta AR/YDIN Terveystiedon voimassaolon päättymisen syy (= Parantunut / Tarkentunut / Virheellinen kirjaus / Muu syy) (Heikki Virkkunen et. al., Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely, THL 2012) Myös Effica-potilastietojärjestelmän riskitieto-sovellusta tullaan tarkistamaan kansallisen määrittelyn nojalla. Riskitietokirjausten rakenteista kirjaamista Effica-ohjelmistossa käsiteltiin jo näkymätyöryhmän raportissa. Luokitusten yhtenäistämisen tuomat muutokset eivät vielä tarkalla tasolla ole tiedossa, joten ko. ohjeistus suositellaan tarkastettavan myöhemmin. Effica-potilastietojärjestelmässä lääkitystiedot ovat avolääkityslehdellä sekä osastohoidossa on mahdollista käyttää myös osastolääkitysosiota, jossa pohjana on organisaation peruslääkevalikoima. Tärkein ja vaativin asia lääkitystietojen osalta on voimassa olevan lääkityksen tarkistaminen potilaskontaktin yhteydessä. Potilaan voimassa oleva lääkitys (VLÄÄ) on myös osa hoitoilmoitukselle koottavaa tietosisältöä. Kansallisen tiedonhallintapalvelun osalta potilaan kokonaislääkityksen näyttämistä koosteena on määritelty siten, että kokonaislääkityksessä näytettäisiin koosteena potilaan lääkitys reseptikeskuksen sekä potilastietojärjestelmien lääkityslistoista. Koosteena tuotettavan lääkityslistan toiminnallisuus tulee määritysten mukaisesti tuottaa kansallisen palvelun kautta 9/2016 mennessä.

14 Rokotusrekisteritiedot kootaan tällä hetkellä perusterveydenhuollon avohilmo-tietoihin. Jatkossa 9/2016 rokotustiedot näytetään koosteena myös tiedonhallintapalvelun kautta. Oleellista on rokotustietojen kirjaaminen rakenteisesti siten, että rokotustietoja koosteissa pystytään hyödyntämään. Tällä hetkellä kirjaaminen tehdään kuten aiemmin. 14 (97) Lähete ja hoitopalaute Yhdistelmä Lähetteen ja hoitopalautteen tietosisältöä tullaan tarkentamaan. Vaiheistusdokumentin mukaan lähetteestä ja hoitopalautteesta KANTAarkistoon siirtyy tietosisältö. Lähete- ja palauteteksti potilastiedon arkistossa arkistoidaan sekä lähettävän että vastaanottavan pään arkistoon. Jos perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito toimivat samassa Efficatietokannassa on mahdollista ottaa käyttöön ohjelman sisäinen lähetteiden ja konsultaatioiden lähettäminen ja vastaanottaminen. Tarkennuksia/ korjauksia yllämainittuun ohjelmaosioon on tulossa kesällä Effica-potilaskertomuksen yhdistelmänäytön hyödyntämistä pyritään tässä ohjeessa edistämään siten, että kirjausohjeen lisäksi kerrotaan, mitä tietoa yhdistelmähaussa voidaan hyödyntää, että tietyntyyppiset käynnit voidaan hakea kirjausten nojalla muun tekstin joukosta. Käyttäjä voi tallentaa omia hakunäkymiä tarpeen mukaan. Terveys- ja hoitosuunnitelma Terveydenhuoltolaki laajentaa potilaan mahdollisuutta valita hoitopaikka oman kunnan tai yhteistoiminta-alueen sisällä. Jos henkilö asuu tai oleskelee säännönmukaisesti tai pitempiaikaisesti kotikuntansa ulkopuolella, hän voi käyttää hoitosuunnitelmansa mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin kuntansa perusterveydenhuollon palveluja. Valtakunnallisissa hankkeissa kuten POTKU-hankkeissa ja eri KASTEhankkeissa on todettu tarve terveys- ja hoitosuunnitelmalle myös muille terveydenhuollon asiakkaille. Sosiaali- ja terveysministeriö on ohjeistanut terveys- ja hoitosuunnitelman käyttöä. Näkymätyöryhmä ohjeisti, että toistaiseksi terveys- ja hoitosuunnitelma viedään YLE lehdelle ja käytetään kansallisesti sovittuja otsikoita. Lisäksi kirjaustyöryhmässä sovittiin, että asiakkaille, joilla on terveys- ja hoitosuunnitelma tehdään oma asiakasryhmä, jolloin saadaan selville kaikki potilaat, joille ko. suunnitelma on laadittu. Liitteessä 2 on ohjeistus hoitosuunnitelman kirjaaminen Efficaan ja sisällön kirjaamisen ohje. Vuonna 2014 terveys- ja hoitosuunnitelma tulee toteutettavaksi KELA:n tiedonhallintapalvelun kautta. Ohjelmistotoimittajien tulee toteuttaa

15 terveys- ja hoitosuunnitelma 9/2014 mennessä siten, että ko. suunnitelmaa voidaan ylläpitää kansallisen palvelun kautta riippumatta potilasta hoitavasta terveydenhuollon palvelunantajasta. 15 (97) 5. Kirjausohjeistukset 5.1 Lääkäreiden kirjaukset ja tilastointi Avosairaanhoito Perusterveydenhuollossa avosairaanhoidon lääkäreiden kirjaukset tehdään YLE näkymälle. Näkymätyöryhmän raportista löytyvät erikoisalanäkymille (YLE) työryhmän suosittelemat otsikkosuositukset sekä muut perusterveydenhuollon lääkäreiden käyttämät näkymät. Lääkärit käyttävät ensisijaisesti ICD10 diagnooseja. Jos diagnooseja ei ole, käytetään ICPC2 -koodeja. Tässä raportissa ei käydä tarkemmin läpi ICD10 -koodistoa, koska lääkäreillä koodisto on ollut käytössä pitkään. Sen sijaan ICPC2 -koodistoa käydään tarkemmin läpi. AvoHilmon ohjeistuksessa on uusi SPAT -koodisto, jolla kuvataan potilaan tutkimiseksi tai hoitamiseksi tehdyt toimenpiteet ja jatkohoito. Kun diagnoosi on kirjattu, tulee käynnin yhteenvetoalustalle ehdotus sopivimmista SPAT - toimenpidekoodeista. Tämä ominaisuus puuttuu ICPC2 -koodien osalta ohjelmissa ja tämän vuoksi ohjeistukseen on lisätty taulukko yleisimmistä SPAT -koodeista tilastoinnin helpottamiseksi. Tapaturmapotilaan ollessa kyseessä, on lisättävä ulkoisen syyn koodi ja tapaturmatyyppi koodi. Tapaturmapotilaan kirjauksiin on tietojärjestelmätoimittajalta tulossa oma kirjausalusta syksyllä 2013, jonka käyttöä ohjeistetaan myöhemmin. Ohjeistuksessa on suositusfraasit avosairaanhoidon hoitajille yleisimmistä potilasryhmistä. Valmiiden fraasien avulla voidaan vähentää klikkailujen määrää. Fraaseihin voi kirjata tai sanella tietosisältöä. Fraaseissa käytetyt koodit siirtyvät automaattisesti käynnin yhteenveto dialogille. OTSIKKO KOODI TARKENNIN Tulosyy Esitiedot Status Lääkitys Tutkimustulokset Suunnitelma Diagnoosi Taulukko 1 Esimerkki lääkärin päivystyspotilaan fraasista.

16 16 (97) Avoterveydenhoito Näkymätyöryhmän suosituksena on, että lääkärit kirjaavat TH näkymälle terveystarkastukset. Kirjaustyöryhmä on laatinut suositukset fraaseista. Fraasit ovat koulu- lasten- ja opiskelijaterveydenhuollon terveystarkastuksiin lääkäreille sekä terveydenhoitajille (liite3). Fraasien avulla tiedot kirjataan samalla tavalla ja tämä mahdollistaa yhtenäisten tietojen löytämisen alueellisesti. Fraaseissa on ICD10 -koodi sekä perhesuunnitteluneuvolan fraaseissa on myös toimenpidekoodi, nämä tiedot siirtyvät automaattisesti käynnin yhteenveto dialogille. Alla on esimerkki perhesuunnitteluneuvolan lääkärin fraasista. Fraasin nimi LRI Kierukan laitto Fraasin sisältö Diagnoosi Z30.1 Kohdunsisäinen ehkäisimen (IUD) asettaminen Toimenpide T129 Kierukan asettaminen 1 Esitiedot Nykytila Suunnitelma Taulukko 2 esimerkki perhesuunnitteluneuvolan lääkärin fraasista. Tilastointi Alla on käyty lyhyesti läpi tilastointia. Tilastointi tapahtuu Käynnin yhteenveto dialogilla (kuva2). Huomioi seuraavat asiat: 1) Tarkista vastaanottotiedot (kuka, missä, mikä toiminto) 2) Tarkista Kontaktitiedot. Huomioi liikenne ja työtapaturmat! 3) ICD 10 diagnoosit, tärkein ensin (kaikkia potilaan diagnooseja ei tarvitse laittaa, vain ne mitkä kuvaavat tätä vastaanottoa parhaiten). 4) Täytä toimintoluokitus/jatkohoito. ( Diagnoosi neuvoo SPAT -koodia, valitse kuvaavimmat). 5) Lisää lääkärisopimuksen toimenpiteet. 6) Tarkista silmäyksellä palkkioperusteet kenttä (erityisesti kliinisessä lisätyössä ja työajalla APN ja APK). 7) Käynnin yhteenvedon tallentamisen jälkeen voi avautuu Hoidon saatavuuden-dialogi (riippuu organisaation taustoista), mikä täytetään eikiireellisessä vastaanottotoiminnassa. Lääkäri valitsee hoitokokonaisuuden+enter+jatkohoidon valinta. Useimmiten Hoito valmis.

17 17 (97) Tarkista työasematiedot ennen vastaanottoa. Tässä vaiheessa voit korjata paikan ja toiminnon vielä, jos työasemalla väärät. Oma nimi Kontaktitieto toteuman mukaan esim. käynti, puhelu, konsultaatio Muuta tarv! Kiir ja ea-päiv ovat kiir MUISTA käyttää oikeaa toimintoa! 1 Terveydenhoito 2 Sairaanhoito 3 Tapaturma 4 Työtapaturma 5 Liikennetapaturma Valitse diagnoosi ICD 10 mukaan. Peruuta tilastointi, jos katsoit vain paperit eikä potilaskäyntiä tai tilastoitavaa toimenpidettä. Potilas tilastoidaan vain kerran! Toimenpiteet lääkärisopimuksen ohjeiden mukaan. Ohjelma asettaa Diagnoosin mukaisesti sopivimman toimintaluokitus SPAT -koodin. Jatkohoito SPAT tulee valita itse. Koodit siirretään vas. kenttään. Kuva 2, lääkäreiden tilastointi. Käyntipalkkio (tulee automaattisesti, jos taustat oikein) ja tpide1/tpide2, jos toimenpide

18 18 (97) 5.2 Avosairaanhoidon hoitajien kirjaukset Näkymä ja otsikot Näkymätyöryhmän suosituksena avosairaanhoidon hoitotyön kirjaamiseen on ollut HOITO näkymä. Tulevassa kansallisessa suosituksessa hoitotyön päivittäiskirjaus tehdään omalle näkymälleen (HOKE), jota ei vuonna 2014 ole pakollista arkistoida. Hoitajan itsenäisesti pitämän vastaanoton potilastietojen kirjaukset, esim. asiantuntijahoitajan tai päivystysvastaanoton kirjaukset, tehdään omalle hoitotyön näkymälleen (HOI), joka arkistoidaan ja on katseltavissa omien tietojen katselun kautta. Potilastietojärjestelmissä täytyy eri hoitotyön näkymät linkittää oikeaan kansalliseen näkymään. Tietojärjestelmätoimittajan ohjeistus asiasta puuttuu. Etelä- Pohjanmaan alueella on sovittu käytettäväksi seuraavia otsikoita HOITO näkymällä: Käyntisyy (Hoidon syy) Käynti (Kuntoutus) Hoidon tavoitteet Ongelmat Esitiedot Nykytila Tutkimukset Testaus- ja arviointitulokset Terveyteen vaikuttavat tekijät Mittarit Hoitotyön toiminnot + tarkennin lääkehoito Hoitotyön toiminnot + tarkennin kudoseheys Ohjaus ja neuvonta (Preventio) Suunnitelma (Suunnitelma/Pohdinta) Määräykset (Suunnitelma/Pohdinta) Konsultaatio Puhelu (Muu merkintä) ICPC2 koodi tarkentimella voi tarkentaa, mikä käynti on kyseessä määritellään hoidon tavoitteet potilaan näkökulmasta tunnistetaan potilaan tämän hetkiset oireet/ongelmat kirjataan taustaa kirjataan tämän hetkistä tilannetta tarvittaessa kirjataan tehdyt tutkimukset kirjataan esim. CERAD tulokset kirjataan esim. tupakointi, päihteet, elämäntavat ja liikunta kirjataan mittarit kirjataan lääkehoitoon liittyvät asiat kirjataan haavahoitoon liittyvät asiat kirjataan ohjaukseen ja neuvontaan liittyvät asiat kirjataan suunnitelmaa kirjataan lääkärin määräykset kirjataan konsultaatio kirjataan puhelut

19 19 (97) Asiakirjamerkintä (Muu merkintä) kirjataan muut asiakirjamerkinnät Taulukko 3 HOITO näkymän suositusotsikot. Työryhmän suositukset Ohjeistuksen käyttö Työryhmä on laatinut hoitajille fraasit avosairaanhoidon yleisimmistä potilasryhmistä. Fraasien avulla tiedot kirjataan samalla tavalla ja tämä mahdollistaa yhtenäisten tietojen löytämisen alueellisesti. Fraaseissa on valmiina ICPC2 -koodi ja tarvittaessa mittari -otsikko, joka muistuttaa käytettävästä mittarista. Nämä tiedot siirtyvät automaattisesti käynnin yhteenveto dialogille. Työryhmä suosittelee myös alueella yhtenäisesti käytettäviä mittareita (liite 4). Yhtenäisten mittareiden avulla saadaan luotettavaa sekä vertailukelpoista väestön terveyteen liittyvää tilastotietoa sekä potilaskohtaista edistymistietoa. Työryhmä vertaili sisältömerkintöjä ja SPAT -toimintoluokituskoodeja keskenään. Useat sisältömerkinnät on korvattu SPAT -koodeilla. Ohjeistuksessa on SPAT -koodit, joita suositellaan käytettävän alueella. Organisaatiot voivat käyttää myös omia sisältömerkintöjä toiminansa seuraamiseen. ICPC2 -koodin avulla saadaan tietoa hoitajan luona käyneiden potilaiden käyntisyistä. SPAT -koodien avulla saadaan tilastotietoa tehdyistä hoitajien toimenpiteistä, tarvittaessa myös alueellisesti. Ohjeistuksessa on kuvattu käytettävät yhtenäiset fraasit potilasryhmittäin eri toiminnoissa. Fraaseissa on huomioitu kunkin potilasryhmän yleisin ICPS2 -koodi. Koodi tulee vaihtaa oikeaksi, jos se ei ole oletuskoodi. Fraasin alla olevasta taulukosta voi valita oikean ICPC2 -koodin tai tarvittaessa laajemmasta ICPC2 koodistosta. Koodin voi poistaa näkymän kirjausalustalta ja lisätä oikean koodin lyhenteellä. Fraasin jälkeen on kuvattu fraasille sopivin SPAT -toimintoluokituskoodi. Taulukosta löytyvät myös yhteisesti sovitut SPAT -toimintoluokituskoodit. Taulukosta valitaan sopivin koodi käynnille, jos se ei ole oletusfraasin koodi. SPAT -toimintoluokitus ja jatkohoito koodit tulee syöttää käynnin yhteenveto -dialogille. Nopein tapa on kirjata SPAT toimintoluokituskoodin numero tunnistekenttään. Jatkohoidon SPAT -koodi valitaan listasta. Toimintoluokitus SPAT -koodiston alta löytyvät jatkohoito SPAT -koodisto, joka kirjataan jokaisen käynnin tilastoinnissa. Yhdistelmähaun käyttö on suositeltavaa, varsinkin silloin, jos kaikki asiantuntijahoitajat kirjaavat samalle näkymälle. Yhdistelmähaun avulla saadaan poimittua eri potilasryhmien käynnit. Ohjeistuksessa on kooditaulukoiden jälkeen yhdistelmänäytön hakuehdot, jolla saadaan haettua

20 eri potilasryhmien käynnit. Hakuehdot laitetaan kertomusvälilehdellä olevaan otsikkoon ja koodi kenttään (kuva3). Tallenna yhdistelmä haku potilasryhmittäin esim. haavahoitopotilas. Rinnakkaisnäkymien käytöstä sopivat jokainen organisaatio itsenäisesti. 20 (97) Kuva 3, yhdistelmähaun kertomusvälilehden hakuehdot. Päivystävälle hoitajalle on oletusfraasi, jota voi hyödyntää päivystyspotilaiden kirjauksissa. Fraasin jälkeen on laitettu taulukko yleisimmistä päivystyksessä käytettävistä ICPC2- ja SPAT -koodeista Haavahoitopotilas OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy S97 Ihohaavauma,krooninen Esitiedot Aiemmat sairaudet Nykytila Hoitotyöntoiminnot Haavan mitat: Haju: Paikallishoito: Kudoseheys Päivitetään terveys- ja hoitosuunnitelma. Suunnitelma Taulukko 4 haavahoitopotilaan fraasi. Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1148 Painehaavan tai säärihaavan hoito. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät haavahoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT -koodit

21 21 (97) SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI Tapaturmahaavan hoito S18 Haava/laseraatio 1149 Traumaattisen haavan ompelu tai hoito Paiseen puhkaisu S10 Paise 1146 Paiseen, verenpurkauman tai nestekertymän puhkaisu tai muu ihon aukaisu Kroonisen haavan hoito Palovamman hoito Leikkaushaavan hoito S97 Ihohaavauma, krooninen S14 Palovamma S76 Ihotulehdus, muu 1148 Painehaavan, säärihaavan tai palovamman tarkastus, puhdistus, siteiden vaihto ja hoidon ohjaus 1148 Painehaavan, säärihaavan tai palovamman tarkastus, puhdistus, siteiden vaihto ja hoidon ohjaus 1144 Auenneen tai tulehtuneen leikkaushaavan puhdistus ja hoito 1151 Suurten haavojen hoito Sellaisten haavojen hoito, joihin liittyy vaikeita tai työläitä, aikaa vieviä revisioita tai sulku useammassa kerroksessa. Sisältää myös ihosuikaleiden tai -kielekkeiden käytön Syylän hoito S03 Syylä 1147 Ihomuutoksen tuhoaminen jäädyttämällä, polttamalla, hiomalla tai penslaamalla Ihottuma S86 Seborrooinen ihottuma S87 Atooppinen ihottuma S88 Allerginen ihottuma / kosketusihottuma S89 Vaippaihottuma 1156 Ihottuman ja ihon hoitoon liittyvä ohjaus Kynnen poisto S22 Kynnen oire/vaiva 1143 Kynnen poisto osittain tai kokonaan Kynnen puhkaisu 1158 Kynnen puhkaisu esim. hematooman takia

22 22 (97) Vierasesineen poisto S15 Vierasesine ihossa 1152 Ihon alle jääneen vierasesineen poisto 1153 Ompeleiden poisto Ompeleiden poistre/vaiva S29 Muu ihon oi- Taulukko 5 yleisimmät haavahoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT- koodit. SELITE Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta 1337 Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon SPAT JATKOHOITO 1334 Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 6 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy S97 Käyntisyy S03 Käyntisyy S14 Käyntisyy S22 Käyntisyy S76 Käyntisyy S86 Käyntisyy S18 Käyntisyy S87 Käyntisyy S29 Käyntisyy S88 Käyntisyy S15 Käyntisyy S89 Käyntisyy S10 Taulukko 7 yhdistelmän hakuehdot Sisältää myös konsultaatiopyynnön Diabetespotilas OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy Kirjataan mikä käynti kyseessä esim. vuosikontrolli. T90 Diabetes, tyyppi 2

23 23 (97) Esitiedot Aiemmat sairaudet Nykytila Hoitotyöntoiminnot Lääkehoito Lääkitys: Lääkekorvattavuus: Terveyteen vaikuttavat tekijät Elintavat: Liikunta: Ruokavalio: Mittarit AHTUP Tupakointimittari Mittarit AUDIT Päihdemittari Mittari BMI Painoindeksi Mittari Tutkimukset Jalat: Pistopaikat: Silmänpohjat: Ohjaus ja neuvonta Suunnitelma Taulukko 8 diabetespotilaan fraasi. Vyötärön ympärys Päivitetään terveys- ja hoitosuunnitelma. Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1250 Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät diabetespotilaan ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC2-KOODI SPAT -KOODI Liikunnan neuvonta Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus Oirepäiväkirjan kirjaus T89 Diabetes, tyyppi Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus 1306 Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus 1359 Sisältää oirepäiväkirjan käytön opastuksen tai päiväkirjan tietojen tulkinnan

24 24 (97) Hoitoon liittyvä neuvonta vastaanoton ulkopuolella Määräaikaiskontrolli 1250 Kroonisen sairauden suunnitelmallinen seurantakäynti kuten diabeetikon ohjelmoitu määräaikaiskontrolli. Sisältää useita toimintoja kuten sairauden tilan seurantaa, kotihoito-ohjausta, lääkityksen arviointia, elämäntapaohjeistusta 1252 Kokonaislääkehoitosuunnitelman laatiminen tai tarkastus toteuttajasta riippumatta ja siihen liittyvä hoitajan valmisteleva selvittelytyö 1253 Potilaskontaktin yhteydessä otetaan kantaa lääkitykseen (resepti, mm. Marevanannoksen määrittely) Kokonaislääkehoitosuunnitelma tai sen tarkastus Lääkityksen aloitus, muutos,lopetus tai uusinta Hoitotarvikkeiden luovutus 1249 Laboratoriotulosten tai omahoitoohjeiden käsittelyä asiakkaan kanssa puhelimitse tai sähköisesti niin että se korvaa vastaanottokäynnin. Ei merkitä, mikäli potilas tulee välittömästi yhteydenoton jälkeen vastaanotolle. Merkitään myös mikäli ohjeet annetaan toisen henkilön( esim. omaisen tai tulkin) välityksellä Vastaanotolla tapahtuva hoitovälineiden antaminen ja käytön ohjaus Taulukko 9 yleisimmät diabeteksen hoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. SPAT JATKOHOITO 1334 Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan.

25 25 (97) Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 10 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy T89 Käyntisyy T90 Taulukko 11 yhdistelmän hakuehdot Muistipotilas OTSIKKO KOODI TARKENNIN P20 Muistihäiriö Käyntisyy Esitiedot T Aiemmat sairaudet Nykytila Hoitotyöntoiminnot Lääkehoito Terveyteen vaikuttavat tekijät Elintavat: Liikunta: Ruokavalio: Mittarit Mittarit Testaus- ja arviointitulokset Suunnitelma 1 Taulukko 2 muistipotilaan fraasi. AUDIT MMSE CERAD Päivitetään terveys- ja hoitosuunnitelma. Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1053 Muistitutkimus. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät muistipotilaan ICPC2- ja SPAT -koodit.

26 26 (97) SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI Muistitutkimukset P70 Dementia 1053 Muistitutkimus standardoitua menetelmää käyttäen (esim. MMSE tai CERAD) Määräaikaistarkastus 1250 Kroonisen sairauden suunnitelmallinen seurantakäynti kuten diabeetikon ohjelmoitu määräaikaiskontrolli. Sisältää useita toimintoja kuten sairauden tilan seurantaa, kotihoito-ohjausta, lääkityksen arviointia, elämäntapaohjeistusta Taulukko 13 yleisimmät muistipotilaan hoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT - koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 14 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy P20 Käyntisyy P70 Taulukko 15 yhdistelmän hakuehdot.

27 27 (97) Keuhkopotilas OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy Kirjataan mikä käynti kyseessä esim. vuosikontrolli Esitiedot Allergiat (Esitiedot) Aiemmat sairaudet Nykytila R96 Astma Altisteet Hoitotyöntoiminnot Lääkehoito Lääkkeenottotekniikka Terveyteen vaikuttavat tekijät Elintavat: Liikunta: Ruokavalio: Mittari AHTUP Tupakointi Mittari Tutkimukset PEF: Spirometria: Ohjaus ja neuvonta Suunnitelma Taulukko 16 keuhkopotilaan fraasi. Astmapisteet Päivitetään terveys- ja hoito-suunnitelma. Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1250 Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät keuhkopotilaan ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI PEF - mittaus R95 Keuhkoahtaumatauti 1057 Uloshengityksen huippuvirtausmittaus (PEF) PEF- seurantaopetus Spirometrinen tutkimus vastaanotolla 1059 Keuhkojen hengitystilavuuden mittaus vastaanotolla (spirometria). Ei sisällä laboratorio-olosuhteissa tehtäviä spirometrioita 1257 Lääkeinhalaatiotekniikan opetus Lääkeinhalaatiotekniikan opetus 1058 Uloshengityksen huippuvirtausmittauksen ohjaus kotimittauksia varten

28 28 (97) Oirepäiväkirjan kirjaus Hoitoon liittyvä neuvonta vastaanoton ulkopuolella 1359 Sisältää oirepäiväkirjan käytön opastuksen tai päiväkirjan tietojen tulkinnan 1249 Laboratoriotulosten tai omahoito-ohjeiden käsittelyä asiakkaan kans-sa puhelimitse tai sähköi-sesti niin että se korvaa vastaanottokäynnin. Ei merkitä, mikäli potilas tulee välit-tömästi yhteydenoton jäl-keen vastaanotolle. Merki-tään myös mikäli ohjeet annetaan toisen henkilön( esim. omaisen tai tulkin) välityksellä Kroonisen sairauden suunnitelmallinen seurantakäynti kuten diabeetikon ohjelmoitu määräaikaiskontrolli. Sisältää useita toimintoja kuten sairauden tilan seurantaa, kotihoitoohjausta, lääkityksen arviointia, elämäntapaohjeistusta. Määräaikaiskontrolli Kokonaislääkehoitosuunnitelma tai sen tarkastus Lääkityksen aloitus, muutos, lopetus tai uusinta 1252 Kokonaislääkehoitosuunnitelman laatiminen tai tarkastus toteuttajasta riippumatta ja siihen liittyvä hoitajan valmisteleva selvittelytyö 1253 Potilaskontaktin yhteydessä otetaan kantaa lääkitykseen (resepti, mm. Marevanannoksen määrittely) Hoitotarvikkeiden luovutus Siedätyshoito Allergiatestaus R97 Allerginen nuha 1262 Vastaanotolla tapahtuva hoitovälineiden antaminen ja käytön ohjaus Siedätyshoidon suunnittelu ja toteutus 1268 Allerigiatestitulosten tulkinta jatkosuosituksineen Taulukko 17 yleisimmät keuhkopotilaan hoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT koodit. SELITE Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. SPAT JATKOHOITO 1334 Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan.

29 29 (97) Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 18 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy R95 Käyntisyy R96 Käyntisyy R97 Taulukko 19 yhdistelmän hakuehdot Reumapotilas OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy Kirjataan mikä käynti kyseessä esim. vuosikontrolli Esitiedot Aiemmat sairaudet Nykytila Kipu: Nivelet: Ihon kunto: Tutkimukset Lääketurvakokeet: Hoitotyöntoiminnot Terveyteen vaikuttavat tekijät Elintavat: Liikunta: Ruokavalio: Ohjaus ja neuvonta L88 Reumaattinen / seropositiivinen niveltulehdus Lääkehoito

30 30 (97) Suunnitelma Taulukko 20 reumapotilaan fraasi. Päivitetään terveys- ja hoitosuunnitelma. Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1250 Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät reumapotilaan ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI Hoitoon liittyvä neuvonta vastaanoton ulkopuolella Määräaikaiskontrolli Kokonaislääkehoitosuunnitelma tai sen tarkastus Lääkityksen aloitus, muutos, lopetus tai uusinta L87Bursiitti/ten diniiti/synoviitti, muu L89 Lonkan nivelrikko L90Polven nivelrikko L91Nivelrikko, muu 1249 Laboratoriotulosten tai omahoito-ohjeiden käsittelyä asiakkaan kanssa puhelimitse tai sähköisesti niin että se korvaa vastaanottokäynnin. Ei merkitä, mikäli potilas tulee välit-tömästi yhteydenoton jäl-keen vastaanotolle. Merki-tään myös mikäli ohjeet annetaan toisen henkilön ( esim. omaisen tai tulkin) välityksellä Kroonisen sairauden suunnitelmallinen seurantakäynti kuten diabeetikon ohjelmoitu määräaikaiskontrolli. Sisältää useita toimintoja kuten sairauden tilan seurantaa, kotihoito-ohjausta, lääkityksen arviointia, elämäntapaohjeistusta. 1252Kokonaislääkehoitosuunnitelma n laatiminen tai tarkastus toteuttajasta riippumatta ja siihen liittyvä hoitajan valmisteleva selvittelytyö 1253 Potilaskontaktin yhteydessä otetaan kantaa lääkitykseen (resepti, mm. Marevan-annoksen määrittely) Taulukko 21 yleisimmät reumapotilaan hoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta 1338

31 31 (97) Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon 1339 Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen 1343 tai hoitoon Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 22 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy L87 Käyntisyy L88 Käyntisyy L89 Käyntisyy L90 Käyntisyy L91 Taulukko 23 yhdistelmän hakuehdot Sydän- ja verenpainepotilas OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy Kirjataan mikä käynti kyseessä esim. vuosikontrolli Esitiedot Aiemmat sairaudet Nykytila K85 Kohonnut verenpaine Sukuanamneesi Hoitotyöntoiminnot Lääkehoito Lääkitys: Lääkekorvattavuus: Terveyteen vaikuttavat tekijät Elintavat: Liikunta: Ruokavalio: Mittari AHTUP Tupakointi Mittari AUDIT Päihdemittari Mittari BMI Painoindeksi Mittari Vyötärön ympärys Mittari T2D Diabetesriskipisteet Tutkimukset Ohjaus ja neuvonta Tarvittaessa ryhmiin neuvonta

32 32 (97) Suunnitelma Päivitetään terveys- ja hoitosuunnitelma. Taulukko 24 sydän- ja verenpainepotilaan fraasi. Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1250 Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät sydän- ja verenpainepotilaan ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI EKG ottaminen K76 Iskeeminen sydänsairaus ilman rintakipua K77 Sydämen vajaatoiminta K85Kohonnut verenpaine K86 Verenpainetauti, komplisoitumaton K87 Verenpainetauti, komplisoitunut 1097 EKG:n ottaminen RR-mittaus RR pitkäaik. Seuranta Liikunnan neuvonta Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus Oirepäiväkirjan kirjaus Hoitoon liittyvä neuvonta vastaanoton ulkopuolella 1301 Palvelutapahtumaan ei sisälly merkittäviä toimenpiteitä 1100 Verenpaineen pitkäaikaisseurantamittarin asennus, poisto ja tulosten tulkinta 1305 Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus 1306 Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus 1359 Sisältää oirepäiväkirjan käytön opastuksen tai päiväkirjan tietojen tulkinnan 1249 Laboratoriotulosten tai omahoito-ohjeiden käsittelyä asiakkaan kanssa puhelimitse tai sähköisesti niin että se korvaa vastaanottokäynnin. Ei merkitä, mikäli potilas tulee välittömästi yhteydenoton jälkeen vastaanotolle. Merkitään myös mikäli ohjeet annetaan toisen henkilön( esim. omaisen tai tulkin) välityksellä.

33 33 (97) Kroonisen sairauden perusteellinen seuranta Lääkityksen aloitus, muutos,lopetu s tai uusinta Kokonaislääkehoitosuunnitelma tai sen tarkastus Lääkityksen aloitus, muutos,lopetu s tai uusinta Hoitotarvikkeiden luovutus Ortostaattinen koe K88 Asentoon liittyvä matala verenpaine 1250 Kroonisen sairauden suunnitelmallinen seurantakäynti kuten diabeetikon ohjelmoitu määräaikaiskontrolli. Sisältää useita toimintoja kuten sairauden tilan seurantaa, kotihoito-ohjausta, lääkityksen arviointia, elämäntapaohjeistusta 1253 Potilaskontaktin yhteydessä otetaan kantaa lääkitykseen (resepti, mm. Marevan-annoksen määrittely) 1252 Kokonaislääkehoitosuunnitelman laatiminen tai tarkastus toteuttajasta riippumatta ja siihen liittyvä hoitajan valmisteleva selvittelytyö 1253 Potilaskontaktin yhteydessä otetaan kantaa lääkitykseen (resepti, mm. Marevan-annoksen määrittely) 1262 Vastaanotolla tapahtuva hoitovälineiden antaminen ja käytön ohjaus 1101 Ortostaattinen verenpaine: istuen maaten ja seisten Holterin asennus/lopet us K80 Rytmihäiriö, määrittämätön 1097 EKG:n ottaminen Taulukko 25 yleisimmät sydän- ja verenpainepotilaan hoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta 1338

34 34 (97) Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon 1339 Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen 1343 tai hoitoon Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 26 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy K85 Käyntisyy K76 Käyntisyy K77 Käyntisyy K80 Käyntisyy K85 Käyntisyy K86 Käyntisyy K87 Käyntisyy K88 Taulukko 27 yhdistelmän hakuehdot Päihdepotilas Päihdepotilaiden hoitotyön kirjaamiseen käytetään PAI näkymä, jos tätä näkymää ei organisaatiossa ole suositellaan HOITO näkymän käyttöä. OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy Esitiedot Aiemmat sairaudet Nykytila Hoitotyöntoiminnot Terveyteen vaikuttavat tekijät Elintavat: Liikunta: Ruokavalio: Mittari Ohjaus ja neuvonta Suunnitelma P15 Taulukko 28 päihdepotilaan fraasi. Alkoholin väärinkäyttö, pitkäaikainen Lääkehoito Masennusmittari BDI Päivitetään terveys- ja hoitosuunnitelma

35 35 (97) Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1247 Avokatkaisuhoito ja seuranta. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät päihdepotilaan ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI Alkometritesti Humalatilatutkimus Audit Avokatkaisu Huumetilatutkimus Huumeseulonta Välineiden vaihto Opioidiriippuvaisen vieroitus- ja korvaushoito P16 Alkoholin väärinkäyttö, akuutti P19 Huumeiden käyttö P 18 Lääkkeiden väärinkäyttö 1265 Alkometritesti: Alkometritestin teettäminen potilaalla 1270 Huume- /humalatilatutkimus: Potilaan kliininen tutkiminen huume- /humalatilaepäilyssä 1273 Päihteiden/tupakan käytön strukturoitu kartoitus Esim. Audit-kysely, Fagerströmin testi 1247 Avokatkaisuhoito ja seuranta: Suunnitelmallisesti tapahtuva avokatkaisuhoidon toistuva kontakti päihderiippuvuuden katkaisemiseksi tai hallitsemiseksi. Voi sisältää useita erilaisia toimintoja (mm. neuvontaa, valvontaa, lääkkeiden antoa, näytteiden ottoa, ajokyvyn seuranta) 1270 Huume- /humalatilatutkimus: Potilaan kliininen tutkiminen huume- /humalatilaepäilyssä 1272 Huumeseulonta: Huumepikatestin tai työterveyshuollon huumetestin teettäminen potilaalla 1271 Huumeiden IVkäyttäjien neuvonta/välineiden vaihto 1275 Opioidiriippuvaisen vieroitus- ja korvaushoito Taulukko 29 yleisimmät päihdepainepotilaan hoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen.

36 36 (97) Sopimus puhelinajasta 1337 Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 30 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy P15 Käyntisyy P16 Käyntisyy P18 Käyntisyy P19 Taulukko 31 yhdistelmän hakuehdot Mielenterveyspotilas Avosairaanhoidon mielenterveyspotilaiden kirjaamisessa käytetään MTHOI näkymää, joka on erityissuojattu näkymä. OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy Kirjataan mikä käynti kyseessä esim. vuosikontrolli P03 Masennuksen tunne Esitiedot Aiemmat sairaudet Nykytila Hoitotyöntoiminnot Lääkehoito Terveyteen vaikuttavat tekijät Elintavat: Liikunta: Ruokavalio: Mittari AUDIT Päihdemittari Mittari Ohjaus ja neuvonta Suunnitelma Taulukko 32 mielenterveyspotilaan fraasi. Masennusmittari Päivitetään terveys- ja hoito-suunnitelma.

37 37 (97) Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1246 Depression tai muun psyykkisen ongelman seulonta. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät mielenterveyspotilaan ICPC2- ja SPAT - koodit. SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI Mielenterveys pot. Injektiot Psyykkisen ongelman seulominen Hoitoon liittyvä neuvonta vastaanoton ulkopuolella Määräaikaiskontrolli 1246 Depression tai muun psyykkisen ongelman seulonta: Psyykkisen ongelman seulominen standardoidulla menetelmällä: DEPS, BDI, MDQ, EDPS, HADS 1249 Laboratoriotulosten tai omahoito-ohjeiden käsittelyä asiakkaan kanssa puhelimitse tai sähköisesti niin että se korvaa vastaanottokäynnin. Ei merkitä, mikäli potilas tulee välittömästi yhteydenoton jälkeen vastaanotolle. Merkitään myös mikäli ohjeet annetaan toisen henkilön (esim. omaisen tai tulkin) välityksellä Kroonisen sairauden suunnitelmallinen seurantakäynti kuten diabeetikon ohjelmoitu määräaikaiskontrolli. Sisältää useita toimintoja kuten sairauden tilan seurantaa, kotihoito-ohjausta, lääkityksen arviointia, elämäntapaohjeistusta. 1252Kokonaislääkehoitosuun nitelman laatiminen tai tarkastus toteuttajasta riippumatta ja siihen liittyvä hoitajan valmisteleva selvittelytyö Kokonaislääkehoitosuunnitelma tai sen tarkastus P76 Masennustila P72 Skitsofrenia P74 Ahdistushäiriö / - tila P99 Muu mielenterveyden häiriö 1256 Lihas- ja ihonalaisinjektio Lääkityksen aloitus, muutos, lopetus 1253 Potilaskontaktin yhteydessä otetaan kantaa lääkitykseen (resepti, mm. Marevan-annoksen määrittely)

38 38 (97) tai uusinta Taulukko 33 yleisimmät mielenterveyspotilaan hoitoon liittyvät ICPC2 ja SPAT koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen 1343 tai hoitoon Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 34 jatkohoito SPAT- koodisto. Käyntisyy P03 Käyntisyy P72 Käyntisyy P74 Käyntisyy P76 Käyntisyy P99 Taulukko 35 yhdistelmän hakuehdot Terveys- ja hoitosuunnitelma Useammilla Etelä-Pohjanmaan organisaatioilla on jo käytössä terveys- ja hoitosuunnitelma fraasi. Työryhmä päätti, että ohjeistukseen laitetaan kyseinen fraasi. Eri potilasryhmien fraaseihin Suunnitelma otsikon kohdalle kirjattiin muistutus terveys- ja hoitosuunnitelma päivittämisestä. Potilasryhmien fraaseja ei tehty hoitotyön prosessin mukaisesti, koska terveys- ja hoitosuunnitelmassa on kyseinen prosessi.

39 39 (97) Fraasin nimi Otsikko Tarkennin TERVEYS- JA HOITO- SUUNNITELMA Hoitosuunnitelma HOIDON TARVE: HOIDON TAVOITE: HOIDON TOTEUTUS JA KEINOT: SEURANTA JA ARVIOINTI: YHTEYSHENKILÖ: DIAGNOOSIT / SAIRAUDET: LÄÄKELISTA: LISÄTIEDOT: Taulukko 36 terveys- ja hoitosuunnitelma fraasi. Terveys- ja hoitosuunnitelma Päivystyspotilas OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy Esitiedot Nykytila Hoitotyöntoiminnot Terveyteen vaikuttavat tekijät Ohjaus ja neuvonta Suunnitelma Taulukko 37 päivystyspotilaan hoitajan fraasi. Lääkehoito Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät päivystyspotilaan ICPC2- ja SPAT -koodit.

40 SELITE ICPC 2 KOODI SPAT KOODI Sairaslomatodistus A01 Kipu, yleinen / monessa paikassa 1283 Suppea todistu terveydentilasta: hoitajan antama todistus A02 Vilunväristykset sairauden vuoksi A03 Kuume A04 Heikkous/väsymys, yleinen A05 Sairauden tunne A76 Virustauti, johon liittyy ihottuma, muu A77 Virustauti, muu/määrittämätön 40 (97) A78 Tarttuva tauti, muu/määrittämätön Tapaturmahaavan hoito S18 Haava/laseraatio 1149 Traumaattisen haavan ompelu tai hoito Cohemin injektion pistäminen B81Anemia, B12vitamiinin/folattin puute 1256 Lihas- ja ihonalaisinjektio Pahoinvoinnin hoito D09 Pahoinvointi 1083 IV nestehoidon aloitus ja seuranta D10 Oksentelu 1123 Nenämahaletkun laitto Ripulin hoito D11Ripuli 1138 Suoliston toimintaan liittyvää ohjaus 1263 Näytteen ottoon valmistelu, ohjeistus ja näytteenoton jälkeinen valvonta. Sis. verinäyte, ulostusnäyte, virtsanäyte, limanäyte, märkänäyte, kudosnäyte, nielunäyte, ihonäyte 1083 IV nestehoidon aloitus ja seuranta Peräruiske laittaminen D12 Ummetus 1127 Peräruiske. Peräruiskeen käytön ohjaus Silmien hoito F03 Rähmivä/vuotava silmä 1014 Silmien hoito 1138 Suoliston toimintaan liittyvää ohjaus Silmänpaineen mittaus F29 Muu silmän oire/vaiva 1009 Silmänpaineen mittaus

41 41 (97) Silmätulehduksen hoito F73 Silmätulehdus, muu 1254 Lääkkeenanto Luomirakkulan poisto F72 Luomitulehdus/näärännäppy/luomirakkula 1002 Luomirakkulan poisto ja tyhjennys Karastus F95 Karsastus 1013 Karstuksenkuntoutus ja -ohjaus 1015 Karstuksen tutkiminen Korvakäytävän huuhtelu H13 Korvan tukkoisuus 1033 Korvakäytävän huuhtelu, vahan poisto H81Korvavahatulppa Audiometri H29 Muu korvan oire/vaiva 1043 Audiometria Idealside / Tensoplast L77 Nilkan nyrjähdys/venähdys 1211Pehmeän sidoksen asetus L78 Polven nyrjähdys/venähdys L79 Nivelen nyrjähdys/venähdys, määrittämätön L80 Sijoiltaanmeno L81 Tuki- ja liikuntaelinten vamma, muu Nielunäyte ottaminen R21 Kurkun/nielun oire/vaiva 1263 Näytteen ottoon valmistelu, ohjeistus ja näytteenoton jälkeinen valvonta. Sis. verinäyte, ulostusnäyte, virtsanäyte, limanäyte, märkänäyte, kudosnäyte, nielunäyte, ihonäyte Jäykkäkouristus tehoste S13 Eläimen/ihmisen purema 1256 Lihas- ja ihonalaisinjektio Influenssarokotuspäivän rokotteen kirjaus A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy 1325 Rokotus Virtsanäytteen ottaminen U01 Kipu virtsatessa U02 Tihentynyt virtsaamistarve U04 Virtsankarkailu 1263 Näytteen ottoon valmistelu, ohjeistus ja näytteenoton jälkeinen valvonta. Sis. verinäyte, ulostusnäyte, virtsanäyte, limanäyte, märkänäyte, kudosnäyte, nielunäyte, ihonäyte

42 Virtsakatetrin asettaminen U06 Verivirtsaisuus U07 Virtsaamiseen liittyvä muu oire/vaiva U13 Rakkoon liittyvä oire/vaiva, muu U08 Virtsaumpi 42 (97) 1167 Katetrin asettamien virtsarakkoon virtsaputken kautta. Sisältää sekä kertakatetroinnin että kestokaterin asettamisen U05 Virtsaamisongelma, muu Taulukko 38 yleisimmät päivystyspotilaan hoitoon liittyvät ICPC2- ja SPAT koodit.

43 43 (97) SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 39 jatkohoito SPAT- koodisto. 5.3 Avoterveydenhuollon hoitajien kirjaukset Näkymä ja otsikot Näkymätyöryhmän suosituksena avoterveydenhuollon kirjaamiseen on ollut TH näkymä. Kansalliseen potilastiedon arkistoon liityttäessä opiskelijaterveydenhuollon kirjaukset tulee eriyttää omalle näkymälleen (OPISK). Tällä hetkellä perusterveydenhuollossa on käytössä vielä määrämuotoisiakin TH näkymiä, koska Etelä-Pohjanmaan alueella kaikilla palvelunantajilla ei ole vielä Effican versiota 4.1. Alueella on sovittu käytettäväksi seuraavia otsikoita TH näkymällä: Käyntisyy (Hoidon syy) Käynti (Kuntoutus) Hoidon tavoitteet Ongelmat Esitiedot Nykytila Terveystarkastus ICPC2 -koodi voi tarkentaa, mikä käynti on kyseessä määritellään hoidon tavoitteet potilaan näkökulmasta tunnistetaan potilaan tämän hetkiset oireet/ongelmat kirjataan taustaa kirjataan tämän hetkistä tilannetta Kirjataan mikä terveystarkastus on kyseessä

44 44 (97) Tutkimukset Terveyteen vaikuttavat tekijät Mittarit Hoitotyön toiminnot + tarkennin lääkehoito Hoitotyön toiminnot + tarkennin kudoseheys Ohjaus / Neuvonta Suunnitelma (Suunnitelma/Pohdinta) Määräykset Puhelu tarvittaessa kirjataan tehdyt tutkimukset kirjataan esim. tupakointi, päihteet, elämäntavat ja liikunta kirjataan päihde- tupakointi- imetys painomittarit kirjataan lääkehoitoon liittyvät asiat kirjataan haavahoitoon liittyvät asiat kirjataan ohjaukseen ja neuvontaan liittyvät asiat kirjataan suunnitelmaa kirjataan lääkärin määräykset kirjataan puhelinkeskustelut Asiakirjamerkintä kirjataan muut asiakirjamerkinnät Työryhmän suositukset Taulukko 40 TH näkymän otsikkosuositus. Työryhmä on laatinut fraasit koulu- lasten- ja opiskelijaterveydenhuollon laajoihin ja määräaikaisiin terveystarkastuksiin. Terveystarkastusten fraasit on tehty terveydenhoitajille sekä lääkäreille. Fraasien avulla tiedot kirjataan samalla tavalla ja tämä mahdollistaa yhtenäisten tietojen löytämisen alueellisesti. Terveydenhoitajien fraaseissa on valmiina ICPC2 -koodi ja mittari -otsikko, joka muistuttaa käytettävästä mittarista. Nämä tiedot siirtyvät automaattisesti käynnin yhteenveto dialogilla. ICPC2 -koodin kirjaamisella saadaan tietoa terveydenhoitajan luona käyneiden asiakkaiden käyntisyistä, tarvittaessa alueellisesti. Työryhmä suosittelee muutamia yhteisiä mittareita valtakunnallisten pakollisten mittareiden lisäksi. Alueella olevien yhtenäisten mittareiden avulla saadaan luotettavaa sekä vertailukelpoista tilastotietoa lasten painosta, imetyksestä, masennuksesta sekä nuorten päihteiden käytöstä. SPAT toimintoluokitus koodeja avulla saadaan tilastoja laajoista ja määräaikaisista terveystarkastuksista. Ohjeistuksessa on SPAT -koodit, joita on suositeltu käytettävän alueella. Organisaatiot voivat käyttää lisäksi omia sisältömerkintöjä toiminansa seuraamiseen. SPAT -koodien avulla saadaan tilastotietoa alueella tehdyistä terveydenhoitajien toimenpiteistä. Ohjeistuksen käyttäminen Avoterveydenhuollon fraasit on nimetty toiminnoittain sekä ammattiryhmittäin. Fraasin nimessä ilmenee myös onko kyseessä määräaikainen

45 vai laajaterveystarkastus sekä ikäluokka. Fraaseja on avoterveydenhuollossa sen verran paljon, että ne on laitettu ohjeistuksen liitteeksi( liite 3). ICPC2- ja SPAT -koodit ovat ohjeistuksen sisällä olevassa taulussa. 45 (97) Lasten- ja kouluterveydenhuolto Lasten- ja kouluterveydenhuollon terveydenhoitajien ja lääkäreiden fraasit ikäluokittain löytyvät ohjeistuksessa liitteenä. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät lasten- ja kouluterveydenhuollon ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI Määräaikaiset tarkatukset Laaja terveystarkastus A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy 1315 Määräaikainen terveystarkastus ja tarvittaessa siitä laadittu suppea todistus neuvolassa, koulu- tai opiskeluterveydenhuollossa tai ehkäisevässä suun terveydenhuollossa, pl. laaja terveystarkastus ja asevelvollisen terveystarkastus 1316 Alle kouluikäisen lapsen ja oppilaan tai lasta odottavan perheen laajaan terveystarkastukseen sisältyy huoltajien haastattelu ja koko perheen hyvinvoinnin selvittäminen niiltä osin kuin se on välttämätöntä hoidon ja tuen järjestämisen kannalta. A76 Virustauti, johon liittyy ihottuma, muu Sairaslomatodistus A03 Kuume 1283 Lääkärin tai hoitajan antama todistus sairauden vuoksi (A- tai SE-todistus), esim. matkakorvauksen hankkimiseksi tai ruokavaliota koskien, sekä työmäärältään suppea B-, C- tai muu todistus A77 Virustauti, muu/määrittäm ätön

46 46 (97) A78 Tarttuva tauti, muu/määrittäm ätön Ruokavaliotodistus Kuulon tutkiminen Näön tutkiminen Ohjaus erityistyöntekijälle, puheterapia, toimintaterapia, psykologi, ravitsemusterapeutti, fysioterapeutti, depressiohoitaja, sosiaalityöntekijä, lastensuojeluilmoituksen tekeminen Anemian seuranta A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy B82 Anemia, muu / määrittämätön 1283 Lääkärin tai hoitajan antama todistus sairauden vuoksi (A- tai SE-todistus), esim. matkakorvauksen hankkimiseksi tai ruokavaliota koskien, sekä työmäärältään suppea B-, C- tai muu todistus 1043 Audiometria 1016 Näön tutkiminen 1218 Kasvatuksellisen kuntoutuksen tarpeen arviointi: Neuvolassa tai kouluterveydenhuollossa tapahtuva varhaisen kasvatuksellisen tuen tarpeen arvioiminen esim. lastensuojelulain perusteella 1263 Näytteen otto Karastus F95 Karsastus 1013 Karstuksenkuntoutus ja -ohjaus 1015 Karstuksen tutkiminen Depressio seula Vastasyntyneen navan hoito ja seuranta A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy P03 Masennuksen tunne S19 Ihon vamma, muu, S75 Hiivasieni iholla 1246 Depression tai muun psyykkisen ongelman seulonta: Psyykkisen ongelman seulominen standardoidulla menetelmällä: DEPS, BDI, MDQ, EDPS,HADS 1147 Ihomuutoksen tuhoaminen jäädyttämällä, polttamalla, hiomalla tai penslaamalla Ihottuman näyttö S89 Vaippaihottuma S83 Märkärupi S87 Atooppinen ihottuma A72 Vesirokko 1156 Ihottuman ja ihon hoitoon liittyvä ohjaus

47 47 (97) Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus Kastelupäiväkirjan opastus S 95 Ontelosyylä S 98 Nokkosrokko T83 Ylipaino / lihavuus, lievä T83 Lihavuus, merkittävä/vaikea A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy T07 Painon nousu T08 Painon lasku T10 Kasvun viivästyminen T04 Syömisongelma vauva/lapsi U05 Virtsaamisongelma, muu 1306 Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus 1305Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus 1359 Sisältää oirepäiväkirjan käytön opastuksen tai päiväkirjan tietojen tulkinnan Taulukko 41 yleisimmät lasten- ja kouluterveydenhuoltoon liittyvät ICPC2- ja SPAT koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön

48 48 (97) Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 42 jatkohoito SPAT- koodisto Opiskelijaterveydenhuolto Opiskelijaterveydenhuollon terveydenhoitajien ja lääkäreiden fraasit ikäluokittain löytyvät ohjeistuksessa liitteenä. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät opiskelijaterveydenhuollon ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC2 KOODI SPAT KOODI 1.opiskeluv.terv.tark, toinen aste 2.opiskeluv.terv.tark, toinen aste 1. vuoden terv.tarkastus,erit.tarve, toinen aste Terveyskyselyyn perustuva terv.tarkastus A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy opiskeluvuoden terveystarkastus, toinen aste Ensimmäisenä opiskeluvuonna tehty terveystarkastus lukion, ammatillisen oppilaitoksen ym. asetuksen (338/2011) 9 5 kohdan mukaiselle opiskelijalle opiskeluvuoden terveystarkastus, toinen aste Toisena opiskeluvuonna tehty terveystarkastus lukion, ammatillisen oppilaitoksen ym. asetuksen (338/2011) 9 5 kohdan mukaiselle opiskelijalle 1365 Ensimmäisenä opiskeluvuonna tehty terveystarkastus erityisopetuksessa olevalle tai opiskelijalle, jonka terveydentilan ja opiskelukyvyn selvittäminen on tarpeellinen opiskelualan tai tulevan ammatin vuoksi asetuksen (338/2011) 9 5 kohdan mukaisessa oppilaitoksessa opiskelevalle 1366 Terveystarkastus, joka on tehty terveyskyselyn perusteella yliopistossa, ammattikorkeakoulussa tai muussa asetuksen

49 49 (97) 2.asteen opiskelijan tarkastus, yksilöllinen tarve (338/2011) 9 6) kohdan mukaisessa oppilaitoksessa opiskelevalle 1367 Terveystarkastus, joka on tehty yksilöllisen tarpeen vuoksi lukion, ammatillisen oppilaitoksen ym. asetuksen (338/2011) 9 5 kohdan mukaiselle opiskelijalle Puolustusvoimien ohjeen ja lomakkeen mukainen terveystarkastus A76 Virustauti, johon liittyy ihottuma, muu Sairaslomatodistus A03 Kuume 1283 Lääkärin tai hoitajan antama todistus sairauden vuoksi (A- tai SE-todistus), esim. matkakorvauksen hankkimiseksi tai ruokavaliota koskien, sekä työmäärältään suppea B-, C- tai muu todistus A77 Virustauti, muu/määrittä mätön A78 Tarttuva tauti, muu/määrittä mätön Ruokavaliotodistus Kuulon tutkiminen Näön tutkiminen A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy 1283 Lääkärin tai hoitajan antama todistus sairauden vuoksi (A- tai SE-todistus), esim. matkakorvauksen hankkimiseksi tai ruokavaliota koskien, sekä työmäärältään suppea B-, C- tai muu todistus 1043 Audiometria 1016 Näön tutkiminen

50 50 (97) Depressio seula Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy P03 Masennuksen tunne T83 Ylipaino / lihavuus, lievä T83 Lihavuus, merkittävä/vaikea 1246 Depression tai muun psyykkisen ongelman seulonta: Psyykkisen ongelman seulominen standardoidulla menetelmällä: DEPS, BDI, MDQ, EDPS,HADS 1246 Depression tai muun psyykkisen ongelman seulonta: Psyykkisen ongelman seulominen standardoidulla menetelmällä: DEPS, BDI, MDQ, EDPS,HADS 1306 Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus 1305 Liikuntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy T07 Painon nousu T08 Painon lasku Taulukko 43 yleisimmät opiskelijaterveydenhuoltoon liittyvät ICPC2- ja SPAT - koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä

51 51 (97) Lähete erikoissairaanhoitoon 1342 Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 44 jatkohoito SPAT koodisto Perhesuunnitteluneuvola Perhesuunnitteluneuvolassa suositeltava näkymä on PSUUN. OTSIKKO KOODI TARKENNIN Käyntisyy W11 Raskauden ehkäisy pillereillä Esitiedot Aiemmat sairaudet Nykytila Hoitotyöntoiminnot Lääkehoito Mittari AHTUP Tupakointi Suunnitelma Taulukko 45 perhesuunnitteluneuvolan hoitajan fraasi. Käynnin yhteenveto dialogille suositus fraasin SPAT -koodi on 1308 Seksuaaliterveysneuvonta. Alla olevaan tauluun on listattu yleisimmät perhesuunnitteluneuvola asiakkaan ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE ICPC 2 KOODI SPAT KOODI Ehkäisykäynti (pillerit) Ehkäisykäynti( kohdunsisäinen) W11 Raskaudenehkäisy pillerillä W12 Raskaudenehkäisy, kohdunsisäinen 1308 Seksuaaliterveysneuvonta: Sisältää mm. yksilöllisen ehkäisymenetelmän suunnittelun ja valinnan, seksitautien ehkäisyn, seksuaalineuvonnan jne. Joukkotarkastuspapa Irtosolunäyte Irtosolunäyte, kontrolli A98 Terveyden ylläpito/sairauden ennaltaehkäisy X15 Emättimen oire/vaiva, muu X86 Poikkeava irtosolunäyte 1324 Seulontatoimenpide: Sovitun seulontaohjelman osana tehty tutkimus (esim. PAPA, PSA, mammografia) 1193 Gynekologinen irtosolunäytteen otto, pl. Seulontatutkimukset

52 52 (97) Taulukko 46 yleisimmät perhesuunnitteluneuvolaan liittyvät ICPC2- ja SPAT - koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 47 jatkohoito SPAT koodisto Äitiyshuolto Tässä ohjeistuksessa ei ole tehty äitiyshuollon fraaseja, koska Etelä- Pohjanmaan alueella on suunnitteilla ottaa käyttöön uusi äitiyshuollon sovellus. ICPS 2- ja SPAT -koodistot ovat alla olevassa taulussa. SELITE ICPC2 -KOODI SPAT -KOODI Määräaikaiset tarkastukset W78 Raskaus 1196 Sisältää neuvolassa tehtävät raskauden seurantakäyntiin liittyvät tutkimukset, myös tähän liittyvänohjauksen. Sisältää myös synnytyksen jälkitarkastuksen

53 53 (97) Laaja terveystarkastus Jälkitarkastus Seuranta käynnit W85 Raskausdiabetes W78 Raskaus Sairaslomatodistus W05 Raskaus- pahoinvointi/- oksentelu W81 Raskausmyrkytys UÄtutkimukset Imetys Rintojen hoito W90 Normaali synnytys W81 Raskausmyrkytys W84 Riskiraskaus W03 Raskaudenaikainen verenvuoto W84 Riskiraskaus W78 Raskaus W19 Imetykseen liittyvä oire/vaiva W94 Rintatulehdus, imettämiseen liittyvä 1197 Käyntiin liittyy aina asiakkaan terveydentilan arvio ja raskauden keston määritys. Lisäksi yleensä käyntiin liittyy yleinen raskauden riskien kartoitus, seulontavalistus, tupakkaalkoholivalistus, ohjeet ravinnosta, liikunnasta jne. Lasta odottavan perheen laajassa terveystarkastuksessa äidin ja sikiön terveydentilan tutkimisen lisäksi selvitetään perheen hyvinvointia haastattelulla ja tarvittaessa muilla menetelmillä 1196 Sisältää neuvolassa tehtävät raskauden seurantakäyntiin liittyvät tutkimukset, myös tähän liittyvän ohjauksen. Sisältää myös synnytyksen jälkitarkastuksen 1357 Raskaudenaikaisen ongelman seuranta: Neuvolan seurantakäynti raskausajan ongelmien vuoksi esim. supistukset, sokeri Lääkärin tai hoitajan antama todistus sairauden vuoksi (A- tai SE-todistus), esim. matkakorvauksen hankkimiseksi tai ruokavaliota koskien, sekä työmäärältään suppea B-, C- tai muu todistus 1187 Varhaisraskauden UÄ: Vastaanotolla tehty varhaisraskauden ultaääniseulonta 1189 Muu raskaudenaikainen ultraäänitutkimus, joka ei liity sikiön poikkeavuuksien seulontaan 1200 Imetyksen opetus ja rintojen hoidon ohjaus

54 54 (97) W95 Rintarauhasen muu häriö, raskauteen/imettämiseen liittyvä Taulukko 48 yleisimmät äitiysneuvolaan liittyvät ICPC2- ja SPAT -koodit. SELITE SPAT JATKOHOITO Jatkohoidon suhteen ei toimenpiteitä. Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen Tutkimuspyyntö 1336 Sopimus puhelinajasta Ei tehty uutta jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella. Yhteydenotto tarvittaessa tai voimassa olevan hoitosuunnitelman tai terveystarkastusohjelman mukaan Jatkohoidon suunnitelma, järjestäminen. Sopimus kirjeestä /sähköisestä yhteydenotosta Sopimus uudesta vastaanottoajasta Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille Ohjaus lääkärille, ohjaajana mikä tahansa ammattihenkilö. Lähete erikoissairaanhoitoon Samalle ammattihenkilölle tai saman ammattiryhmän edustajalle. Sisältää sopimuksen hoito- tai tarkastusohjelman mukaisesta uudesta käynnistä Sisältää myös konsultaatiopyynnön. Ohjaus yksityiseen tutkimukseen tai hoitoon 1343 Ohjaus lääkinnälliseen kuntoutukseen 1345 Ohjaus ammatilliseen kuntoutukseen 1346 Taulukko 49 jatkohoito SPAT koodisto.

55 55 (97) Lähteet Kela 2012, earkisto Potilastietojärjestelmien käyttötapaukset, versio 2.2 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2012:4. Potilasasiakirjojen laatiminen ja käsittely. STM 2009, Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt. Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala-ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa. Versio 3.0. STM 2007, Kanta- jatkomäärittelyt ; ydindokumentti versio 1.0 THL 2013, Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitus ( ly/luokitukset#icpc). Virkkunen et al. 2012, Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 4/2012, Heikki Virkkunen, Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Päivi Mäkelä-Bengs, Jukka Lehtovirta ja Riikka Vuokko. Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely. Muut lähteet: Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt v.3.0, EPSHP 2011, Näkymätyöryhmän raportti (julkaisematon)

56 56 (97) Päätyöryhmä kokoontui viisi kertaa. Liite 1, työryhmät Lapua Eeva Jylhä Sari Hyytinen Timo Turja Carita Liljamo Järvi-Pohjanmaa Maija Hakala Kirsti Mäkinen Aino Ylitalo Sari Ketola JIK Marja-Leena Virtanen Elli Rautiainen Anne Haapala Seinäjoki Sirpa Syrjälä Hilkka Välimaa Anne Tuisku Markku Valli 6tk Anne Kuoppa-aho Jaana Lempinen Johanna Nieminen Kaksineuvoinen Sirkka Kattelus Raija Laitila Aulikki Falben Anne Ylirinne Suupohja Tuula Keski-Pukkila Arja Aromaa Ritva Perälä Tarja Toivonen Valmisteleva työryhmä kokoontui seitsemän kertaa. Tuula Ristimäki Minna Kitinoja Teija Ollikainen Matti Rekiaro Aulikki Falben Timo Turja Carita Liljamo Tarja Toivonen

57 57 (97) Liite 2, Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen Efficaan ja sisällön kirjaaminen Terveys- ja hoitosuunnitelman kirjaaminen Efficaan Organisaatiot, joilla on TIIV lomake käytössä kirjaavat tämän mallin mukaisesti. Organisaatiot, joilla ei ole käytössä TIIV- lomaketta kirjaavat TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMAN fraasin avulla suoraa jatkuvalle lomakkeelle. Kirjaa hoitosuunnitelma TIIV-lomakkeen Tiivistelmä-kohtaan Hae Fraasi; avaa hiiren oikealla lomakkeen päällä valikko ja ja valitse fraasit ja valitse TERVEYS- ja HOITOSUUNNITELMA Kirjaa tiedot TERVEYS- JA HOITOSUUNNITELMALLE Sen jälkeen kopio ja siirrä päivitetty hoitosuunnitelma Yle-, Hoito-, Sis-, Keuhko- tai Reumalomakkeelle, oman tarpeesi mukaan, seuraavasti - Kopio hiirellä päivitetty hoitosuunnitelma TIIV-lomakkeelta niin, että valitset ensin hiirellä teksti, niin että se on sinisenä ja valitse lomakkeen työkaluriviltä Kopio-painike tai ota näppäimistöltä näppäinyhdistelmä Ctrl-C

58 58 (97) Avaa käyttämäsi lomake kirjaustilaan ja siirrä hoitosuunnitelma seuraavasti - Valitse Otsikoksi Hoitosuunnitelma ja siirry tabulaattorilla tai hiirellä teksti-kenttään Valitse lomakkeen työkaluriviltä Liitä-painike tai näppäimistöltä näppäinyhdistelmä Ctrl-V ja tallenna hoitosuunnitelma teksti-osioon.

59 59 (97) Päivitetyt Hoitosuunnitelmat tallentuvat lomakkeille ja Effica 4.1 yhdistelmätoiminnon avulla voit luoda itsellesi lomakkeille OMAN HAUN, jonka tallentamalla, saat kaikki asiakkaan Hoitosuunnitelmat näkyviin yhdellä hiiren napautuksella. Tallenna OMA HAKU Yhdistelmä-lomakkeelle seuraavasti: - Valitse Effica kertomuspuusta Yhdistelmä-lomake - Yleinen välilehdellä voit muuttaa tarvittaessa haun aikaa, oletus on 2 vuotta taaksepäin - Valitse Kertomus välilehdellä Otsikko-kenttään otsikko Hoitosuunnitelma ja tallenna haku työkalurivin Tallenna-painikkeella - Sovellus kysyy haulle nimen, anna nimeksi HOITO- SUUNNITELMA ja paina OK.

60 60 (97) Haku tallentuu lomakepuuhun OMAT HAUT -kansioon ja on jatkossa aina käytettävissäsi - Saat jatkossa asiakkaan kaikki jatkuvan kertomuksen lomakkeille tallennetut Hoitosuunnitelmat näkyviin helposti valitsemalla OMAT HAUT kansiosta Hoitosuunnitelma, käynnit voit järjestää haluamaasi järjestykseen, lomakkeen Järjestä käyntiajan mukaan toiminnolla.