Miten ravitsemustila ja ravitsemusohjaus kirjataan ja tilastoidaan?

Transkriptio

1 Miten ravitsemustila ja ravitsemusohjaus kirjataan ja tilastoidaan? Ravitsemuksesta hyvää mieltä ja toimintakykyä ikäihmisen arkeen Tays Kirsti Sammallahti, laillistettu ravitsemusterapeutti, Tays

2 Kirjaamisen ja tilastoinnin merkitys Potilaan hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta sekä hoidon jatkuvuuden varmistaminen Potilaan tiedonsaantioikeus ja oikeusturva Terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturva Terveydenhuollon palveluiden turvallisuus ja laadunvalvonta Tutkimus ja opetus Toiminnan suunnittelu, seuranta ja arviointi Paikallisella, alueellisella, valtakunnallisella ja kansainvälinen tasolla

3 Innokyla.fi VESOTE-ravitsemushanke

4 Tällä sivulle tulee myös kirjaamisen videolinkit ( Dreambroker). Videot tulevat PSHP:n alueen terveydenhuollon ammattilaisten käyttöön Moodlen kautta

5 Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonkeruu Lakisääteistä tiedonkeruuta, joka mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ohjauksen ja seurannan monin eri tavoin. Merkittävä osa THL:n maakuntien arvioinnissa käyttämistä indikaattoreista pohjautuu Hilmo-tiedonkeruun tietoihin. Sotejärjestämislakiluonnoksen (HE 15/2017 vp) mukaan THL arvioi jatkossa maakuntien kykyä järjestää palveluja laissa määritellyillä tavoilla, Lähde: Hilmo - Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus

6 Sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonkeruu Lisäksi monet sosiaali- ja terveydenhuollon virallisista tilastoista perustuvat Hilmotietoihin (Sotkanet, Hyvinvointikompassi, TEAviisari) Tietoja käytetään myös kansainvälisiin tilastoihin (Nomesko, EU:n Eurostatin sekä WHO:n ja OECD:n tilastoihin) Tietoja käytetään lisäksi Valviran ja THL:n perusterveydenhuollon hoitoonpääsyn seurannassa. Lähde: Hilmo - Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus

7 Viimeaikaiset uudistukset Avohilmo 3.1 julkaistiin loppuvuonna 2017 Hilmo Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019 Määrittely ja ohjeistus Versio 1.0 julkaistiin ,voimassa 2019 alkaen Potilastiedon rakenteisen kirjaamisen opas, osa 1, 2018 Opas on julkaistu THL.fi > Aiheet > Tiedonhallinta sosiaali- ja terveysalalla > Ohjeet ja soveltaminen > Rakenteinen kirjaaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa> Terveydenhuollon rakenteinen kirjaaminen

8 Käyntisyy Jokaisesta palvelutapahtumasta kirjataan mitä asiaa, terveysongelmaa tai - ongelmia käynti koskee ( STM potilasasiakirja-asetus 298/2009) Lääkäri kirjaa diagnoosin ICD ( ICPC) Muut ammattihenkilöt kirjaavat käyntisyyn (hoidon syyn) ICPC-luokituksella tai vaihtoehtoisesti ICD-luokituksella, jos käynti perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin

9 Käyntisyy kirjaaminen Tieto kirjataan Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään esim. Käyntisyy otsikon alle 2019 alkaen Terveys-Hilmo (terveydenhuollon vuode-osastohoidon, päiväkirurgian sekä julkisen erikoissairaanhoidon avohoidon tietoja) ottaa vastaan myös ICPC-luokituksen mukaan kirjatun käyntisyy! Tämä parantaa tilastointia!

10 Käyntisyy - miten löytyy koodien vastinparit/siltaukset? Viralliset ICD-10 ja ICPS-2 siltaukset on löydettävissä Koodistopalvelusta Tieto ICD-10 koodia vastaavista ICPC-2 koodeista on julkaistu osana ICD-10 luokitusta sekä tieto ICPC-2 koodia vastaavista ICD-10 koodeista osana ICPC-2-luokitusta Lisätietona ICD- ja ICPC-koodistoissa on julkaistu myös em. siltausten ensisijaisuus, oletusarvoinen paras osuma, silloin kun koodistojen keskinäinen suhde on yksi-moneen Joissakin tilanteissa ICD on tarkempi ja siten suositeltavampi

11 Tee oma tai yksikön yhteinen siltaustaulukko

12 Fysiologiset mittaukset Otsikko, jonka alle kirjataan potilaan terveydentilaan liittyviä fysiologisia suureita kuten pituus, paino ja verenpaine sekä näiden perusteella tehdyt johtopäätökset Tiedot ovat tärkeitä potilaan hoidon kannalta Hyvinvointikertomustyöhön kunta- ja alueellisella tasolla tarvitaan tietoa kuntalaisten /potilaiden /asiakkaiden terveyden- ja ravitsemustilasta

13 Lähde: Ravitsemusseminaari Tampere THL:n esitys

14 Fysiologiset mittaukset Jos fysiologisille mittaukselle ole ei ole FinLOINC-koodia, kirjataan mittaukset Fysiologiset mittaukset otsikkoa käyttäen tekstin joukkoon. Tällaisten mittausten tulokset eivät arkistoidu rakenteisina tietoina. FinnLOINC koodit haetaan potilastietojärjestelmissä Fysiologiset mittaukset tai Mittarit otsikon alta

15 Fysiologiset mittaukset Fysiologisista mittauksista vain osa siirtyy Hilmoon Kirjaa pituus, paino ja vyötärönympärys FinLOINC koodeilla näkymälle, jotta tieto siirtyy tilastointialustalle ja Hilmoon ( nämä ovat ainoat mittarit ravitsemustilasta) Kirjaa huolellisesti paino kg, pituus cm ( aikuiset) Nämä ja muut mittaustulokset ovat käytettävissä omassa potilastietojärjestelmässä ja Kantapalvelussa Paikallisesti on mahdollista hakea tietojärjestelmistä lisämittareita tiedollajohtamisen tueksi

16 Fysiologisten mittausten näkyvyys potilastietojärjestelmissä muuttuu FMK fysiologisten mittausten kooste * näkymää käytetään vain lisänäkymänä Potilastiedon rakenteinen kirjaaminen, osa 1, 2018 Kuvio 5. Sähköisen potilaskertomuksen näkymät Takaraja tiedon tuottamiselle on ja hyödyntämiselle

17 Vajaaravitsemuksen riskin arvioinnin tulos Kirjataan kansallisen Terveyteen vaikuttavat tekijät otsikon alle Keskeiset tiedot/pysyvät tiedot Hoitotaulukko Tulos pitää olla helposti havaittavissa. Sitä käsitellään myös hoitokohdassa ja tieto siitä siirtyy potilaalle, hoitoon osallistuville ja jatkohoitopaikkaan

18 Toteutuneen ravitsemushoidon Kansalliset otsikot Kuntoutus Ennaltaehkäisy Hoitotoimet Toimenpiteet kirjaaminen Lääkäri voi kirjata toimenpidekoodin OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito ja vapaana tekstinä annetut ohjeet Hoitokertomus: FinCC mukainen vaihe Hoidon tavoitteet ja suunnitellut toimenpiteet, komponentti Ravitsemus

19 Hoitotyönyhteenvedon perusotsikot Hoidon tarve, hoidon tavoitteet, hoitotoimet, hoidon tulokset, suunnitelma Hoitotyönyhteenvedossa ja itsenäisen hoitajavastaanoton kirjaamisessa on mahdollista käyttää muitakin kansallisia otsikoita. On suositeltavaa käyttää mm Fysiologiset mittaukset ja jatkossa etenkin FinnLOINC toiminnon mukaista mittausten kirjaamista tilastoinnin vuoksi Hoitotyönkirjaamisesta sovitaan yleensä paikallisesti

20 Hoitotyön yhteenveto Tays Hoitotyön yhteenvedon tekemistä varten voi hakukoneella etsiä Hoitokertomuksen Ravitsemus - osaalueen otsikoilla kirjatut merkinnät, joita voi hyödyntää yhteenvedon tekemisessä. Vajaaravitsemusriskin arvio kirjataan Hoitotyön yhteenvedon otsikon Hoidon tarve alle. Ravitsemushoidon hoitotyön toteutus kuvataan lyhyesti otsikon Hoitotoimet alle. Ravitsemushoidon onnistumisen arviointi kirjataan tarvittaessa otsikon Hoidon tulokset alle. Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot otsikon alle kirjataan potilaan kanssa sovitut hänen itsensä tai yhteistyössä jatkohoitopaikan kanssa toteuttama ravitsemushoito

21 4 sivuinen koostetaulukko, Tays-fi sivulle muiden materiaalien kanssa

22 Avohilmo versio perusterveydenhuollon tilastointi muuttui SPAT koodien osalta. Avohilmo versio 3.1 Avohilmo : Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2018 : Määrittelyt ja ohjeistus Tehdyt toimenpiteet, kuten ravitsemus- ja elintapa- ohjaus kirjataan uudella tavalla. Perusterveydenhuollon toimintoluokitus (SPAT) on sulautettu osaksi THL - Toimenpideluokitukseen erityisesti perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitettuun toimenpiteiden/toimintojen kirjaamiskokonaisuuteen

23 Uusi tapa tilastoida ravitsemusneuvonta: Ravitsemusohjauksen toimenpiteet löytyvät THL-Toimenpideluokituksesta Tunnistekohdasta O Ehkäisevä toiminta ja terveyden edistäminen Alikoodeista OAB Ohjaus ja neuvonta Näkymällä kansallisen Toimenpiteet -otsikon kautta pääset tilastoimaan ravitsemus- ja elintapaohjauksen

24 OAB Ohjaus ja neuvonta Ravitsemusohjaus OAB31 Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus OAB42 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta OAB43 Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus OAB44 Yleinen terveysneuvonta OAB70 Nesteytykseen liittyvä ohjaus

25 OAB Ohjaus ja neuvonta Uudet ravitsemusohjauksen koodit OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito OAB74 Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus OAB75 Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus OAB76 Yleinen ravitsemus- ja elintarvikeneuvonta Jatkossa saadaan paremmin tilastoitua ravitsemuksen perusohjaus, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoito

26 Avohilmo 3.1 Jatkohoitoon ohjaaminen tilastoidaan kuitenkin edelleen SPAT-luokituksen jatkohoitokoodeilla (SPAT , , pth, kotihoito) Valitettavasti monet potilastietojärjestelmät eivät 2018 vielä mahdollistaneet uusien toimenpideluokitusten koodien käyttöönottoa. Seurattava potilastietojärjestelmän päivityksiä. Ota tilastointi käyttöön heti kun se on mahdollista! Vuonna 2018 THL otti vastaan vanhoja SPAT koodeja

27 Avohilmo ja Hilmo yhdistyvät HILMOKSI Hilmo Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2019 Määrittely ja ohjeistus Versio 1.0 julkaistiin , voimassa 2019 alkaen Se koostuu kolmesta eri osasta Sosiaali-Hilmo = sosiaalihuollon laitoshoidon ja asumispalvelujen sekä kotihoidon laskennan tiedot (kotihoidon laskenta tehdään viimeisen kerran 11/18) Terveys-Hilmo = terveydenhuollon vuode-osastohoidon, päiväkirurgian sekä julkisen erikoissairaanhoidon avohoidon tietoja Avohilmo = perusterveyden huollon avohoitokäyntien sekä kotihoidon tietoja

28 Avohilmo ja Hilmo yhdistyvät HILMOKSI Terveys-Hilmon ja Avohilmon tietosisältöä on yhdenmukaistettu lukuun ottamatta osia, jotka koskevat vain perusterveydenhuoltoa tai vain erikoissairaanhoitoa tai muuta rajattua toimintaa Yhdenmukaistamista on tehty yhteistyössä kansallisten sähköisten rakenteiden kanssa (Kanta). Tiedonkeruussa käytettävät luokitukset ilmenevät oppaasta ja ovat saatavilla myös Koodistopalvelimelta

29 Ravitsemus- ja elintapaohjaus saadaan näkyväksi kirjaamalla ja tilastoimalla Kirjaa käyntisyy Käytä kansallisia otsikoita Kirjaa fysiologiset mittaukset ja vastaavat tiedot mahdollisuuksien mukaan aina FinLOINC-koodeilla Kirjaa vajaaravitsemuksen riskin tulos ja tulkinta Kirjaa annettu hoito ja jatkohoito Kirjaa toimenpidekoodit THL Toimenpideluokista käyttäen (SPAT-> OAB koodit) Pth:ssa ja kotihoidossa tilastoi jatkohoito SPAT koodeilla

30 Kirjaamisen ja tilastoinnin avulla saadaan tietoa Toteutuneesta ravitsemusohjauksesta sekä - hoidosta Ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat (maakunta) saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi ( kunnan ja alueen hyvinvointikertomuksen tavoitteiden suunnittelu ja toteutuksen seuranta)

31 Kirjaamalla ja tilastoimalla jokaisen potilaan/asiakkaan hoidot autat isomman joukon, väestön hoidon suunnittelua ja kehittämistä

32 Kiitos