Opas. Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "Opas. Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa"

Transkriptio

1 Opas Ydintietojen, otsikoiden ja näkymien toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa Versio

2 2 Johdanto Sähköisen potilaskertomuksen ydintietomäärittelyt on tehty osana Kansallisen terveysprojektin potilastietojärjestelmien määrityshanketta. Tavoitteena on ollut laatia kansallisesti yhtenäiset tietosisältömääritykset keskeisille potilaan hoidossa kirjattaville tiedoille. Määrityksissä on myös sovittu kertomusdokumentin yleisestä rakenteesta, käytettävistä näkymistä, kirjaamisessa käytettävästä hoitoprosessin vaiheistuksesta sekä käytettävistä luokituksista ja käsitemäärittelyistä. Yhtenäiset tietomääritykset ovat keskeinen osa kansallista arkistoratkaisua. Työhön liittyvästä teknisestä määrittelystä on vastannut HL7 yhdistys. Määrittelytyö on toteutettu laajalla yhteistyöllä eri osa alueiden asiantuntijoiden ja organisaatioiden kanssa, joille esitämme parhaat kiitokset! Määrittelyiden viimeistely ja hyväksyntä on tehty eri järjestelmäperheistä koostuvien klusterihankkeiden Pokanen yhteistyöryhmässä. Klusterihankkeet vievät määritykset tuotantoon vuoden 2007 aikana. Tässä määrittelytyössä on sovittu potilaskertomustietojen arkistointimuodosta, joka on keskeinen osa kansallista arkistoratkaisua. Jotta eri organisaatioiden käyttämät, toisistaan poikkeavat järjestelmät, pystyvät hyödyntämään kansallista arkistoa, on siihen tuotettavan tiedon oltava yhdenmukaista. Yhdenmukainen tieto parantaa tiedon käytettävyyttä ja hyödynnettävyyttä eri käyttötarkoituksiin sekä merkittävästi vähentää kirjaamistarvetta. Tämä opas on julkaistun vastaavan oppaan päivitys. Päivitykset ovat pääosin edellisen oppaan täsmennyksiä, mutta uuden lain myötä käsitteitä on jonkin verran muutettu. Merkittävin rakenteellinen muutos on tehty riskitietoihin, jotka on tiedon käytön helpottamisen vuoksi jaettu kriittisiin ja keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin. Tehdyt muutokset on kirjattu tarkemmin sisällysluettelon jälkeiseen muutoshistoriaan.

3 3 Sisältö 1 Taustaa Lainsäädännön asettamat puitteet Oppaan rakenne ja hyödyntäminen Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät termistöt Potilaan perustiedot Hoidon antajan tunnistetiedot Palvelutapahtuman ja kokonaisuuden tunnistetiedot Ongelmat ja diagnoosit Terveyteen vaikuttavat tekijät Fysiologiset mittaukset Hoitotyö Tutkimukset Toimenpiteet Lääkehoito Preventio Lausunnot Toimintakyky Apuvälineet Palvelutapahtuman yhteenveto Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Suostumus Tietokenttätason ohjeistus Ydintietojen kenttäpituudet Päivämäärien, kellonaikojen ja aikaleimojen täsmällisyys Sähköisen potilaskertomuksen standardirakenne CDA R

4 4 MUUTOKSET VERSIOON Lisätty tietoa lainsäädännön uudistuksesta ja reunaehdoista Diagnoosi ja rokotusnäkymä lisätty Potilaan perustietoja on täsmennetty, koodistoja tarkennettu ja lisätieto alle 18 vuotiaasta poistettu tarpeettomana Tarkennettu yhteyshenkilön perustietoja (etunimet, sukunimet) Hoidon antaja, organisaatio, muutettu palvelunantajaksi ja päivitetty JHS 159 suosituksen vaikutukset ISO OID tunnusten käyttöön. Hoitojakson ja tapahtuman tunnistetiedot muutettu lain mukaisiksi palvelutapahtuman ja palvelukokonaisuuden tunnistetiedoiksi. Hoitokokonaisuus, yhteydenottotapa, käynnin luonne ja toiminto poistettu. Riskitietojen rakennetta ja eri kategorioihin (kriittiset tiedot ja keskeiset hoidossa huomioitavat tiedot) kuuluvia riskejä on täsmennetty PPSHP:n Kaisa hankkeen työn pohjalta. Diagnoosin tarkenne lisätty Terveyteen vaikuttaviin tekijöihin on päivitetty mittareita. Fysiologisten mittausten listaa on täydennetty (lämpö) Hoitotyön osalta kirjaamista on täsmennetty ja lisätty esimerkkejä Hoidok hankkeen työn pohjalta Hoidon tavoitteet otsikko lisätty Rokotustietoja on täydennetty Elinluovutuskortti ja hoitotahto siirretty keskeisiin hoidossa huomioitaviin tietoihin (muut hoidossa huomioitavat tiedot, potilaan tahdon ilmaisu) Hoitojakson yhteenvedon tunniste poistettu tarpeettomana Hoitojakson ja palveluketjun yhteenvedon nimi on muutettu palvelutapahtuman yhteenvedoksi JATKOTYÖSTÄMISTÄ VAATIVAT ASIAT Palvelutapahtuma ja palvelukokonaisuus käsitteet suhteessa potilasasiakirjoihin Fysiologisissa mittauksissa käytettävät luokitukset (LOINC) ja muut käytettävät mittarit Fysioterapeuttien, toimintaterapeuttien ja muiden ammattiryhmien kirjaaminen Erikoisala ja toimintokohtaisten tietomääritysten loppuunsaattaminen Jatkohoidon suunnitelma (Päätöksenteon tuki hanke) toimintakykyyn liittyvät luokitukset EHDOTUKSET MUISTA KANSALLISESTI SOVITTAVISTA ASIOISTA Riskitiedoissa käytettävät muut koodit (esim. allergiakoodi ja luokitus) Mittareita terveyteen vaikuttaviin tekijöihin Käytettävät mittarit hoidon tarvetta ja toteutusta kirjattaessa Kuvaavia ja käyttökelpoisia lukituksia preventioon

5 1 Taustaa Terveydenhuollon organisaatiot ovat verkostoitumassa keskenään, koska verkostoitumalla voidaan tehostaa yhteistyötä, tiedonvaihtoa, hoitoprosesseja ja potilaiden hoitoa entistä laadukkaammin. Kansallisen terveyshankkeen strategian tavoitteena on tukea verkostoitumista ja alueellista yhteistyötä mm. toteuttamalla valtakunnallisesti yhdenmukainen ja yhteistoiminnallinen sähköinen potilaskertomus vuoden 2007 loppuun mennessä. Tämä edellyttää valtakunnallista arkkitehtuuria sekä järjestelmien sisällöllistä, teknistä, toiminnallista ja tietoturvattua yhteensovittamista. Sähköinen potilaskertomus on potilasasiakirjoista muodostuva kokonaisuus, johon kootaan potilaan hoitotiedot toimintayksiköittäin. (STM 2003a). Sähköisellä potilaskertomuksella tarkoitetaan tietovarastoa, johon on talletettu hoidettavan henkilön terveystietoa tietoturvallisesti tietokoneella käsittelyyn sopivassa muodossa siten, että tietoa voidaan käyttää ja siirtää autorisoiduille käyttäjille ja prosesseille (ISO 2004). Tässä oppaassa on kuvattu sähköisen kertomustiedon tallennusmuoto hyödyntäen standardia rakennetta (näkymät, hoitoprosessin vaihe, otsikot ja ydintiedot). Eri toimipaikkojen keskinäisen yhteistyön helpottamiseksi valtakunnallisella koodistopalvelimella ylläpidetään ISO OID:n mukaisesti määriteltyjä palvelunantajien toimipaikkatietoja. Alueellinen tietoturvallinen tiedonvälitys toteutetaan ottamalla käyttöön alueelliset käyttäjähakemistot, terveydenhuollossa toimivien henkilöiden ja organisaation sähköinen tunnistaminen, todentaminen ja niitä tukeva varmentamisjärjestelmä. Tietoturvalliseen kommunikointiin liittyy olennaisesti myös sähköistä suostumusta, sähköistä arkistointia sekä potilastiedon luovuttamista ja käyttöä koskevat suositukset (STM 2004a). Sähköisten potilaskertomusten tulee tuottaa myös hoitoon pääsyn seurantajärjestelmän tiedot sähköisesti. Sisällöllisissä ja teknisissä ratkaisuissa tulee huomioida myös potilaskertomukseen rakennettavat erilliset osat, kuten esimerkiksi lääkityksen hallinta ja kivun hoito. Uusia toimintamalleja ja työkäytäntöjä tukevan sähköisen potilaskertomuksen käyttö edellyttää kansallisessa terveyshankkeessa määriteltäviä ydintietoja, eli yhteisesti sovittua tietosisältöä keskeisimmille potilaskertomuksen tiedoille. Tietomäärittelyissä hyödynnetään mahdollisuuksien mukaan yhtenäisiä, mutta vähintäänkin yhdenmukaisia luokituksia. Valtakunnallisesti käytössä olevia luokituksia tullaan kokoamaan kansalliselle koodistopalvelimelle: Tietomäärittelyissä hyödynnetään HL7 CDA R2 (Clinical Document Architecture Release 2) teknistä standardia. (STM 2004a) Kansallisessa terveyshankkeessa uusia toimintamalleja tukevat HL7 CDA määritykset on koottu osoitteeseen: (Open CDA ). Vuoden 2007 raportista on nähtävissä viimeisimmät muutokset. Tämä opas on yhtenevä Open CDA 2007 raportin kanssa. Poikkeuksena ovat esimerkiksi terveyteen vaikuttavat tekijät, jolle ei ole vielä CDA määrityksiä, mutta siitä huolimatta tiedot voidaan kirjata rakenteisessa muodossa. Tavoitteena on, että sähköisen potilaskertomuksen käytössä hyödynnetään Duodecimin Käypä hoito suosituksia, monipuolisia hakusovelluksia ja päätöksentukijärjestelmiä, jotka on integroitu perusjärjestelmiin ja ovat käytettävissä hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa. Ohjelmistoja, joiden avulla tietoa pystytään entistä paremmin käyttämään päätöksenteon tukena, tulee myös kehittää. Metatietojen eli kuvailutietojen avulla dokumenttien hakeminen ja löytäminen helpottuu. Lisäksi dokumenttien rakenteita voidaan yhdenmukaistaa sekä tehdä dokumenteista yksiselitteisiä ja yksilöitäviä. Metatietojen avulla voidaan myös varmistaa dokumenttien ajantasaisuus, järjestää dokumentteja ja helpottaa tiedonhallintaa ja tiedon paikantamista sekä tehostaa tietoturvan edellyttämää tiedon salaamista. Kansallisen terveysprojektin Metavalta hankkeessa on kehitetty näitä metatietomääri

6 6 tyksiä ja niiden käyttöön liittyviä suosituksia soveltaen muilla sektoreilla tuotettuja suosituksia terveydenhuollon tarpeisiin. Projektin tulokset on koottu projektin loppuraporttiin (Tarvainen & Ensio 2004), Potilasasiakirjojen kuvailutietoja on täsmennetty HL7 OpenCDA Header määrittelydokumentissa ( Sähköinen potilaskertomus antaa meille uusia entistä tehokkaampia työkaluja tiedon tuottamiseen ja hyödyntämiseen. Tietoa voidaan hyödyntää ja käsitellä ajasta ja paikasta riippumatta eri järjestelmien avulla. Tämä kuitenkin edellyttää, että ohjelmistoissa noudatetaan tarkasti sovittuja tietomäärityksiä, luokituksia ja sanastoja, joita on koottu tähän oppaaseen. Eri toimintayksiköt voivat hyödyntää toistensa tuottamia potilasasiakirjoja kansallisesta arkistosta potilaan suostumuksella. Jotta eri järjestelmät pystyisivät hyödyntämään toistensa tuottamaa tietoa, niiden on sitouduttava sekä tuottamaan että hyödyntämään yhteisesti sovittua kertomusrakennetta ja sisältömäärityksiä, jotka keskeisiltä osin löytyvät tästä oppaasta. Tämä opas päivitetään seuraavan kerran vuoden 2008 lopussa. Näin pyritään takaamaan järjestelmien päivityksille työrauha. Oppaaseen saattaa kuitenkin tulla muutoksia, jos siinä havaitaan virheitä tai jos vuoden 2007 aikana laadittava potilasasiakirja asetus sitä tulee edellyttämään. Muutokset hyväksytään klusterihankkeiden kanssa. ISO OID on kansainvälinen standardi, joka tarkoitettu objektien ainutlaatuisten tunnisteiden muodostamiseen. OID järjestelmässä tunnisteet ilmaistaan numeerisesti ja käyttämällä pistettä erottamaan eri OID haaroja. OID tunnisteiden avulla voidaan yksilöidä mm. luokituksia, palvelukokonaisuuksia, terveydenhuollossa toimivia henkilöitä. ISO OID tunnisteet eivät yleensä näy tietojärjestelmien käyttäjille, vaan järjestelmissä näytetään tunnistetta vastaava nimi. Tunnistetta voidaan verrata esim. internetissä käytettävään IP osoitteeseen, käyttäjät hyödyntävät selkokielisiä osoitteita kuten " jotka selaimet ja muut tietokoneohjelmat muuntavat numeeriksi IP osoitteeksi DNS palvelun avulla. ISO OID tunnisteiden käyttämisestä terveydenhuollossa on annettu erilliset ohjeet Stakesin toimesta. Tämän lisäksi ISO OID tunnisteiden soveltamisesta on annettu JHS suositus.

7 7 2 Lainsäädännön asettamat puitteet Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin liittyvät tiedot sen mukaan, mitä laissa potilaan asemasta ja oikeuksista säädetään (785/1992) Sosiaali ja terveysministeriön määräysten mukaan (PotL 12 ). Sosiaali ja terveysministeriön antamassa asetuksessa Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen on säädetty potilaskertomukseen kirjattavista perustiedoista ja hoitoa koskevista merkinnöistä. Potilasasiakirjaasetus (99/2001) asettaa vaatimuksia potilasasiakirjojen sisällölle. Potilasasiakirjoihin on merkittävä potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun ja toteuttamisen seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä ja niitä tehtäessä on käytettävä yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä. Jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee pitää jokaisesta potilaasta jatkuvaan muotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksessa on oltava potilaasta perustiedot kuten potilaan nimi, syntymäaika ja yhteystiedot ja siihen tehdään merkinnät jokaisesta potilaan avohoito ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta. Käyntejä ja hoitojaksoja koskevista tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seurannat, sairauden kulku sekä loppulausunto (STM 2001a). Lisäksi Sosiaali ja terveysministeriö on laatinut oppaan, jossa ohjataan tarkemmin potilasasiakirjojen laatimista ja muuta potilastietojen käsittelyä ottaen huomioon edellä mainittu asetus ja muu lainsäädäntö (STM 2001b). Asetus ja siihen liittyvä opas tullaan uusimaan vuonna Kunkin terveydenhuollon toimintayksikön on pidettävä potilaista jatkuvaan muotoon laadittua, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilaskertomuksessa on oltava tietyt perustiedot, ja lisäksi siihen tehdään merkinnät jokaisesta potilaan avohoito ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta. Käyntejä ja hoitojaksoja koskevista tiedoista tulee käydä ilmi tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seurannat, sairauden kulku sekä loppulausunto. Käyntitiedoissa on oltava myös tutkimustulokset. (STM 2001a) Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot (STM 2001a). Lähtökohtana potilastietojen käsittelyssä on henkilötietolaki (523/1999). Henkilötietolain tarkoituksena on toteuttaa yksityiselämän suojaa ja muita yksityisyyden suojaa turvaavia perusoikeuksia henkilötietoja käsiteltäessä sekä edistää hyvän tietojenkäsittelytavan kehittämistä ja noudattamista. Lakia sovelletaan henkilötietojen automaattiseen käsittelyyn. Potilasasiakirjat muodostavat henkilötietolaissa tarkoitetun loogisen henkilörekisterin. Samaan henkilörekisteriin kuuluvat kaikki ne potilasta koskevat tiedot, jotka ovat rekisterinpitäjän hallussa ja joita käytetään samaan käyttötarkoitukseen riippumatta tietojen tallentamistavasta, ajankohdasta tai paikasta. Rekisterinpitäjänä toimii terveydenhuollon toimintayksikkö tai itsenäisesti ammattiaan harjoittava terveydenhuollon ammattihenkilö. (STM2001b) Laki sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä tulee voimaan huhtikuussa Laki sisältää säännökset sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisen käsittelyn yleisistä vaatimuksista, jotta turvataan näiden tietojen käytettävyys, eheys ja säilyminen sekä asiakkaan yksityisyyden suoja näiden tietojen käytössä. Asiakastietojen käsittelylle asetettavien yleisten

8 8 vaatimusten avulla luodaan perusta asianmukaiselle sähköiselle tietojenkäsittelylle, jossa edellytetään yhtenäisen tietoturvan tason toteutumista kaikissa asiakkaan tietojen käsittelyn vaiheissa. Terveydenhuollon potilastietojen säilyttämistä ja luovuttamista varten perustetaan keskitetyt valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut tietojen arkistoimiseksi sekä tietojen luovutuksen toteuttamiseksi. Kansaneläkelaitos hoitaa tietojärjestelmäpalveluita, joiden avulla potilastietojen sähköinen säilytys, käyttö ja luovuttaminen voidaan toteuttaa valtakunnan tasolla yhtenäisin perustein tietoturvallisesti. Stakes vastaa kansallisen arkiston koodistopalvelusta sisällöllisesti ja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus käyttäjien varmentamisesta. Sekä julkisen että yksityisen sektorin terveydenhuollon palvelujen tuottajilla on eräin poikkeuksin velvollisuus liittyä valtakunnallisena toteutettavien tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi. Keskitettyjen valtakunnallisina toteutettavien tiedon säilytys ja välityspalvelujen sekä liittymisvelvollisuuden kautta pystytään toteuttamaan yhtenäinen sähköinen arkistointijärjestelmä, jossa tietojärjestelmien yhteensopivuus potilastiedon luovutuksessa turvataan. Potilaan tiedonsaantia helpotetaan. Sähköisen katseluyhteyden avulla hän voi saada tiedon eräistä potilastiedoistaan ja potilastietojen käyttöön liittyvistä luovutuslokitiedoista. Katseluyhteyden toteuttaa Kansaneläkelaitos valtakunnallisena tietojärjestelmäpalveluna. Sosiaali ja terveysministeriön yhteyteen perustetaan sosiaali ja terveydenhuollon tietohallinnon neuvottelukunta. Sosiaali ja terveydenhuollon saumattoman palveluketjun kokeilulaissa (811/2000) säädetään saumattoman palveluketjun alueellisen kokeilun järjestämisestä ja muun muassa viitetietokannasta, jonka avulla nähdään, missä sähköisessä rekisterissä on asiakasta koskevaa tietoa sekä asiakkaan suostumuksesta viitetietojen käyttöön. Kokeilulaki jatkuu maaliskuun 2011 loppuun, jotta lain nojalla toteutettuja aluetietojärjestelmäkokeiluja voitaisiin jatkaa, kunnes siirrytään valtakunnallisen käsittely ja arkistointipalvelujen käyttöön.

9 9 3 Oppaan rakenne ja hyödyntäminen Tähän oppaaseen on koottu sähköisen potilaskertomuksen valtakunnallisesti sovittu yhtenäinen rakenne: näkymät, hoitoprosessin vaiheet, otsikot sekä tietomäärittelyt keskeisimmille potilasasiakirjojen tiedoille. Näkymät, hoitoprosessin vaiheet ja otsikot on koottu lukuun 5. Ydintietomäärittelyt, niiden luokitukset sekä niiden hyödyntäminen on kuvattu luvussa 6. Oppaassa käytetyt käsitteet ja termit ovat koosteena oppaan liitteessä ja ne on koottu eri lähteistä, kuten esimerkiksi sosiaali ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisen käsittelyn laista sekä Stakesin sanastotyöstä. Toisistaan irralliset tietojärjestelmät yleensä lisäävät kirjaamista. Yhteisten määritysten avulla pyritään tätä kirjaamista helpottamaan ja kertaalleen kirjattua tietoa hyödynnetään automaattisesti kaikkialla, missä sitä tarvitaan. Esimerkiksi ydintietoina tuotetut potilaan henkilötiedot, palvelun antajaa ja terveydenhuollossa toimivia henkilöitä koskevat tiedot on pystyttävä hyödyntämään sellaisenaan kaikkialla, missä tietoa tarvitaan ilman lisäkirjaamista. Lisäksi erilaisilla tutkimuslistoilla olevia tuloksia ei välttämättä tarvitse siirtää kertomustekstiin, vaan usein riittää, että tekstissä viitataan hoitopäätöksen tukena käytettyihin tutkimustuloksiin. Hoitoprosessin vaiheen ohjelmisto voi tarjota oletusarvona, jonka käyttäjä voi hoidon edistyessä muuttaa prosessin seuraavaan vaiheeseen. Lisäksi yhtenä perusasiana on syytä muistaa, että vaikka kirjattaviin tietokokonaisuuksiin liittyy lukuisia ydintietoja, niistä kussakin aiheyhteydessä kirjataan vain hoidon kannalta tarpeelliset tiedot. Tämä opas on viety niin pitkälle kuin mahdollista. Ydintiedoissa on kuitenkin vielä sopimatta mm. fysiologisten mittausten sekä osittain terveyteen vaikuttavien tekijöiden strukturoitu kirjaaminen. Sähköistä potilaskertomusta ohjaava lainsäädäntö on pääosin valmistunut, mutta siihen liittyvät asetukset ja ohjeistukset ovat vielä keskeneräisiä. Näin myös oppaaseen liittyviin ohjeistuksiin saattaa vielä tulla muutoksia. Opasta tullaankin näiltä osin täydentämään. Täydennetty opas kootaan STM:n sivuille: ja siihen tulevista päivityksistä tiedotetaan kaikille hankkeille sekä järjestelmätoimittajille. Opas on ensisijaisesti tarkoitettu kaikille terveydenhuollossa toimiville henkilöille, jotka vastaavat sähköisten potilaskertomusten käyttöönotosta ja kertomustiedon hyödynnettävyydestä potilaiden hoidossa sekä ohjelmistojen suunnittelijoille ja järjestelmätoimittajille, jotka vastaavat määritysten edellyttämistä muutoksista sovelluksissa. Opas on tarkoitettu myös terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien päättäjille, tutkijoille sekä hallintotehtävissä toimiville lääkäreille ja hoitajille, jotka hyödyntävät tietoa strategisissa päätöksissään. Opas on tarkoitettu myös muille tahoille, jotka päivittäisessä työssään tallentavat ja hyödyntävät sähköisen potilaskertomuksen tietoja. Tämän oppaan määrityksiä hyödynnetään tiedon arkistointimuodossa, jotta sähköinen potilasasiakirjatieto olisi hyödynnettävissä ymmärrettävässä muodossa eri toimipisteissä ja eri ympäristöissä koko sen säilytyshistorian ajan. Arkki työryhmä on laatinut arkiston toiminnalliset vaatimusmäärittelyt terveydenhuollon asiakirjojen sähköisen arkistoinnin käytölle ja hallinnalle (STM 2005). Sähköiseen potilaskertomukseen liittyvät olennaisesti potilaan hoitoa tukevat osajärjestelmät, kuten esimerkiksi kuvantaminen, päivystys, ensihoito, tehohoito sekä digitaaliset mittalaitteet. Niissä syntyy paljon dataa, josta olennaisen tiedon poimiminen ilman ohjeistusta on hankalaa. Kansallisen terveyshankkeen Arvonmäärityshankkeessa on laadittu tätä koskeva ohjeistus. Ohjeistuksessa otetaan kantaa myös säilytysaikoihin, joiden vahvistaminen edellyttää muutoksia asiakirjalainsäädäntöön. Potilasasiakirja asetuksen uusimisen yhteydessä on tarkoitus myös yhtenäistää potilasasiakir

10 10 jojen säilytysaikoja. Arvonmäärityshankkeen loppuraportti on osoitteessa: > Kansallinen terveyshanke. Ohjeistuksen vaillinaisuuden vuoksi dokumentissa ei myöskään ole pystytty ottamaan kantaa esimerkiksi sähköisen dokumentin allekirjoituskäytäntöön. Tässä oppaassa ei ole kovinkaan laajalti käsitelty tietosuojaan ja turvaan, arkkitehtuuriin, käyttöliittymään tai päätöksenteon tukeen liittyviä kysymyksiä, koska niistä laaditaan ohjeistusta kansallisessa terveyshankkeen muissa osahankkeissa.

11 11 4 Sähköisen potilaskertomuksen rakenteistaminen Sähköisen potilaskertomuksen avulla ajantasaista tietoa voidaan hyödyntää samanaikaisesti useassa eri toimipaikoissa ja tiedon luettavuus on parempi kuin paperisessa kertomuksessa. Käytössä on useita erilaisia potilaskertomusohjelmistoja ja saman ohjelmistonkin eri versioiden tietomääritykset saattavat poiketa toisistaan merkittävästi, joka luonnollisesti hankaloittaa kertomustietojen yhteiskäyttöä. Useimmat sähköiset potilaskertomusohjelmistot on lähtökohtaisesti toteutettu siirtämällä paperinen kertomus sähköiseen muotoon, jossa tiedon strukturointi ja jäsentäminen on siten vähäistä. Näin kertomustieto on käytössä yleensä vain narratiivisena, vapaamuotoisena tekstinä. Kertomuksissa käytettävät näkymät ja otsikot on pääosin sovittu organisaatiokohtaisesti tai jopa osastokohtaisesti. Tiedon luokituksia, sanastoja ja nimikkeistöjä on käytössä vain rajoitetusti ja usein ne poikkeavat toisistaan eri toimipaikoissa. Tietojen esittäminen rakenteisessa muodossa ja niiden yhtenäinen käyttöönotto helpottavat syötetyn tiedon yhdenmukaista hyödyntämistä eri toimittajien kertomusjärjestelmissä. Tiedon esittäminen rakenteisessa muodossa käyttäen yhdenmukaisia nimikkeistöjä, luokituksia, sanastoja tai koodeja tuottaa käyttäjälle merkittävää toiminnallista lisäarvoa. Suurimman hyödyn terveydenhuollossa toimiville henkilöille tuo kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntäminen erilaisissa käyttötarkoituksissa. Myös oleellisen tiedon hakeminen suuresta tietomassasta helpottuu. Sähköisen potilaskertomuksen strukturointi parantaa potilaan hoidon laatua, koska tieto on paremmin hyödynnettävissä. Potilastietojen saattaminen sähköiseen muotoon myös parantaa potilaan oikeusturvaa, sillä tietojen käyttöä voidaan seurata tarkemmin kuin paperilla. Tulevaisuudessa sähköisen potilaskertomuksen tietoja voidaan tuottaa myös potilaan nähtäviksi ja yhdistämällä tämä sähköiseen asiointiin voidaan parantaa hoitoprosessin joustavuutta potilaan näkökulmasta. Yhdenmukainen rakenteinen tieto edesauttaa tietojen hyödyntämistä eri ohjelmistoissa ja samoista tiedoista voidaan koostaa erilaisten käyttötarpeiden mukaisia näyttöjä ja käyttöliittymiä. Kun tieto on kirjattu rakenteisessa muodossa, siitä voidaan muodostaa erilaisia koosteita, tulosteita ja raportteja organisaatiokohtaisiin, alueellisiin ja valtakunnallisiin tarpeisiin. Konkreettisia esimerkkejä strukturoidun tiedon hyödyntämisestä ovat esimerkiksi tarvittavan tiedon siirtyminen potilaskertomuksesta automaattisesti sähköiseen reseptiin, lähetteeseen, hoitopalautteeseen, hoito ilmoitukseen sekä erilaisiin lakisääteisiin rekistereihin kuten implanttirekisteriin. Vastaavasti on olennaista, että esimerkiksi lähetteestä siirtyvät tarpeelliset tiedot myös kertomukseen. Tämä kuitenkin edellyttää kirjauksesta vastaavan henkilön hyväksyntää. Strukturoitu tieto helpottaa myös tiedon hyödyntämistä kliinisessä tutkimuksessa, erilaisessa päätöksenteossa, laadun arvioinnissa ja kustannusten seurannassa. Rakenteisen tiedon käyttö mahdollistaa myös päätöksenteon tuen liittämisen sähköiseen potilaskertomukseen. Potilastietojen käyttöä voitaisiin merkittävästi helpottaa poimimalla keskeisimmät hoidolliset tiedot, kuten diagnoosit, lääkitys, riskitiedot ja tutkimukset omiksi asiakirjoiksi. Tällöin toisessa organisaatiossa, eri rekisterinpitäjällä, syntyneitä asiakirjoja voitaisiin hyödyntää omassa toiminnassa potilaan suostumuksella. Kyseisissä asiakirjoissa olevaa tietoa voitaisiin ottaa oman dokumentaation pohjaksi. Terveydenhuollon ammattihenkilö varmistaisi tiedot ja tarvittaessa päivittäisi niitä ja tämän jälkeen hän hyväksyisi asiakirjan omaksi asiakirjakseen ja toimittaisi sen arkistoon hoitojakson päättyessä. Potilaan suostumuksella päästäisiin tällöin tilanteeseen, jossa keskeisiä tietokokonai

12 12 suuksia ylläpidetään potilaslähtöisesti organisaatiolähtöisyyden sijasta. Alla oleva kuva havainnollistaa toimintamallia. Lääkärin ja potilaan vuorovaikutus on oleellista ja siinä ilmitulleet muutokset kirjataan samalla kun vahvistetaan asiakirjakokonaisuus. Kertomus1 Kertomus2 Arkisto asiakirjapyyntö (kysely + suostumus) asiakirjat (lääklist A.1) päivitys, uudet asiakirjat (lääklist A.2) asiakirjapyyntö (kysely + suostumus) asiakirjat (lääklist A.2) päivitys, uudet asiakirjat (lääklist A.3) Kuva 1. Lääkitystietojen ylläpito potilaslähtöisesti Hoitoprosessin vaiheen kirjaaminen tukee potilasasiakirja asetuksen mukaista hoidon kirjaamista. Sen avulla voidaan seurata kuinka potilaan hoito on toteutunut. Hoitoprosessin vaiheen kirjaamisen avulla ydintiedot saadaan liitettyä hoitoprosessiin ja siten esimerkiksi lääkityksestä on helposti myös jälkikäteen nähtävissä, onko kyseessä tulotilanteen lääkitys, mitä lääkitystä on suunniteltu annettavaksi hoidon aikana, onko lääkkeet annettu ja mikä on ollut annettujen lääkkeiden vaikutus. Hoitoprosessin vaiheen avulla on laboratoriopyynnöt ja vastaukset myös helposti erotettavissa toisistaan. Hoitoprosessin vaiheeseen voidaan myös liittää terveydenhuollon ammattihenkilön päätöksenteon tueksi muistutuksia esimerkiksi kansallisten tai alueellisten hoitosuositusten mukaisesta hoidon toteuttamisesta tai uusista lääkemääräyksistä. Järjestelmät tuottavat hoitoprosessin vaiheen yleensä automaattisesti, joten siitä ei aiheudu ylimääräistä kirjaamista muulloin kuin prosessin vaiheen muuttuessa. Rakenteisen tiedon, luokitusten, koodistojen ja otsikoiden käyttöönotto ja hyödyntäminen käytännössä edellyttää, että niiden syöttäminen on helppoa ja sujuvaa. Ohjelmistoissa tulee olla erilaisia tapoja niiden syöttöön riippuen käyttötilanteista ja luokituksen laajuudesta. Luokitusten, koodistojen ja otsikoiden käyttöä tukevia toimintoja voi esimerkiksi olla: Luokituksen syöttäminen antamalla suoraan koodi (esim. saneltu teksti, josta käyttäjä syöttää vain koodin ja painaa pikanäppäintä, ohjelmisto tuottaa koodin merkityksen tekstiin) Luokitusten selaaminen, jos käyttäjä joutuu etsimään luokituksen rakenteesta tiettyä luokkaa, voidaan luokitus esittää esim. hierarkisena puurakenteena, josta käyttäjä voi avata ja supistaa osia

13 13 Tekstihaku voi olla tuettuna suorassa koodin syötössä tai selausmallissa, ohjelmisto hakee luokkien nimien ja kuvausten pohjalta hakusanaa vastaavat luokat Ammattislangin tuki: tekstihauissa voi olla tuettuna ammattikunnan yleisesti käyttämät slangisanat jotka vastaavat luokkia Arkistosta haetaan kokonaisia asiakirjoja mutta, käytännön työssä on harvoin tarvetta käsitellä asiakirjoja kokonaisuuksina. Useimmiten asiakirjojen sisältämään tietoon tarvitaan erilaisia hakuja. Hakuja voidaan tehdä esimerkiksi erilaisten luokitusten, koodien ja otsikoiden avulla, mutta myös ajan, hoitoprosessin vaiheen, merkinnän tekijöiden, eri ammattiryhmien tai edellisten yhdistelmien avulla. Ydintietojen lisäksi ollaan kansallisesti määrittelemässä useita erikoisala ja toimintokohtaisia rakenteisia tietoja. Tätä määrittelytyötä on tehty laajojen asiantuntijaryhmien ja erikoisalayhdistysten tukemana suun terveydenhuollon, työterveyshuollon, ensihoidon ja päivystyksen, äitiyshuollon, lasten kasvun ja kehityksen seurannan, psykiatrian sekä muutamien keskeisimpien kansansairauksien osalta. Näiden hankkeiden määritykset julkaistaan myöhemmin STM:n sivuilla. Syntyneet tietomääritykset sisältävät sekä ydintietoja että ko. osa alueiden yhteisesti sovittuja rakenteisia tietoja. Tämä työ tulee kestämään useita vuosia, ja se tulee lääketieteellisen tietämyksen kehittyessä vaatimaan jatkuvaa uudelleenarviointia. Edellä esitettyjen määritysten käyttöönottoa edellytetään tietojärjestelmiltä viimeistään vuoden 2010 aikana. Potilaskertomustietojen yhteiskäyttö Yhdenmukaiset tiedot muiden erikoisalojen kanssa Suun terveydenhuollon rakenteiset tiedot Kaikille suun terveydenhuollon yksiköille yhdenmukaiset tiedot Ydintiedot Kuva 2. Esimerkki yhdenmukaisten rakenteisten tietojen ja ydintietojen keskinäisestä suhteesta Erikoisala ja toimintokohtaiset tiedot käsittävät sekä ydintietoja että k.o osa alueen omia rakenteisia tietoja, jotka eivät sisälly ydintietoihin. Ydintietojen tietosisältö on erikoisalasta riippumatonta hoidon kannalta keskeistä tietoa kun taas esimerkiksi suun terveydenhuollossa on tarpeen välittää yksityiskohtaista rakenteista tietoa hampaista muille suun terveydenhuollon yksiköille. Tällä tiedolla ei välttämättä ole keskeistä merkitystä muilla erikoisaloilla.

14 14 Sähköinen potilaskertomusarkisto Laboratorio Kuvantaminen Tiedon käytettävyyden kannalta on olennaista, että tieto tallennetaan yhteisesti sovitussa rakenteisessa muodossa Ensihoito ja päivystys Suun terveydenhuolto jne Kuva 3. Erikoisala ja toimintokohtaiset tiedot osana sähköistä potilaskertomusta Erikoisala ja toimintokohtaisten tietojen yhdenmukaistaminen mahdollistaa tietojen yhteiskäytön sähköisessä potilaskertomuksessa.

15 15 5 Sähköisen potilaskertomuksen rakenne: näkymät, otsikot ja ydintiedot Sähköisen potilaskertomuksen rakenne muodostuu erilaisista tietokokonaisuuksista: 1 näkymä 2 hoitoprosessin vaihe 3 otsikko 4 ydintiedot Henkilötiedot Elinluovutuskortti... Lääkärintodistus A Yleiset näkymät Riskitiedot SIS KIR LAS... LAB RTG KUN NEUVO OPI PSL SOS HOKE Erikoisalakohtaiset näkymät Palvelukohtaiset näkymät Perusterveydenhuollon näkymät Ammatilliset näkymät Kuva 4. Sähköisen potilaskertomuksen rakenne Sähköinen potilaskertomus käsittää yleiset, lääketieteen erikoisalakohtaiset, palvelukohtaiset, perusterveydenhuollon näkymät sekä erilaisia ammatillisia näkymiä (Liite 1). Näkymällä tarkoitetaan terveydenhuollon tietokokonaisuutta, joka sitoo tiedon tiettyyn tieto ja hoitokokonaisuuteen kuten lääketieteen erikoisalaan, ammattialaan tai palveluun. Yleiset näkymät ovat lääketieteen erikoisalasta riippumatta yleisiä tietokokonaisuuksia, näitä ovat esimerkiksi henkilötiedot, riskitiedot, lääkehoito, diagnoosit, lähete, hoitopalaute ja erilaiset todistukset. Yleisistä näkymistä henkilötietonäkymä ja erilaisten todistusten ja lausuntojen esitystapa on määrämuotoinen lomake ja riskitiedot ja lääkitystiedot kertyvät jatkuvasti ylläpidettyyn asiakirjaan.

16 16 Luvussa 7 on esimerkki lomakkeiden määrittelystä ja tarkemmat kuvaukset löytyvät osoitteesta (linkista dokumenttiarkisto). Henkilötiedot, riskitiedot ja lääkehoitoon liittyvät tiedot sisältävät kukin osaltaan ne tiedot, jotka ovat toiminnan kannalta tarpeellisia. Ne on tarkistettava jokaisen hoitojakson alkaessa. Vähimmäisvaatimukset henkilötietonäkymän tietosisällölle on määritelty kohdassa 6.1 potilaan perustiedot, riskitietonäkymän tietosisältö kohdassa 6.4 riskitiedot ja lääkehoitonäkymän kohdassa 6.10 lääkehoito. Lähete hoitopalaute määrittely (CDA R2) on tehty Kuntaliiton sanomasuosituksen pohjalta. Määrittelyä voidaan käyttää sekä arkistoon vietävinä asiakirjoina että sanomaliikenteessä. Lähetteen ja hoitopalautteen mukana voi kulkea henkilötiedot, riskitiedot, lääkitys ja diagnoosit. Poiketen alkuperäisestä sanomasuosituksesta määrittelyä voidaan hyödyntää myös sisäisenä lähetteenä organisaation sisällä. Lähetteeseen on lisätty lisäkenttä sisäinen lähete. Lääketieteen erikoisalakohtaiset näkymät on määritelty HILMO erikoisala luokituksen karkeimman tason mukaan. Terveydenhuollossa toimivat henkilöt kirjaavat tietoja lääketieteen erikoisalakohtaisille näkymille. Eri ammattiryhmien kuten sairaanhoitajien hoitotyön yhteenveto tai ravitsemusterapeuttien yhteenveto tallennetaan erikoisalakohtaisille näkymille. Näille näkymille tallennetaan tietoja, joilla on pitkäaikaista merkitystä. Palvelukohtaiset näkymät käsittävät erilaisten palvelujen näkymiä kuten laboratorion, kliinisen fysiologian, patologian, radiologian tai kuntoutuksen näkymät. Näille näkymille tallennetaan esimerkiksi erilaisten laboratorio tai röntgentutkimusten pyynnöt, lähetteet, tulokset tai lausunnot. Erilliset perusterveydenhuollon näkymät käsittävät neuvolatoiminnan näkymän, johon kuuluvat äitiys, lasten ja perheneuvolan näkymät sekä koulu ja opiskelijaterveydenhuollon näkymän. Perusterveydenhuollossa voidaan käyttää myös erikoisalakohtaisia näkymiä. Eri ammattiryhmille kuten ravitsemusterapeuteille ja psykologeille on määritelty omat näkymät. Sosiaalialan näkymät kuten lastensuojeluilmoitus määritellään jatkossa yhteistyössä kansallisen sosiaalialan tietoteknologiahankkeen kanssa. Terveydenhuollon eri ammattiryhmät esimerkiksi sairaanhoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, psykologit, ravitsemusterapeutit ja sosiaalityöntekijät kirjaavat tietojaan joko hoitokertomukseen tai ammattiryhmäkohtaisille näkymille. Kansallisen hoitotyön hankkeen mukaisesti hoitotyön henkilöstä kirjaa tiedot hoitokertomukseen. Kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmät tekevät tarvittaessa päivittäisiä merkintöjä moniammatilliseen hoitokertomukseen hyödyntäen oman alan valtakunnallista nimikkeistöä ja vapaamuotoista tekstiä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden hoitokertomukseen kirjaamisen yleisperiaatteista sovitaan kansallisesti vuonna Kuntoutus ja erityistyöntekijät kirjaavat muut kuin päivittäiset merkinnät ammatilliseen näkymään, josta käy ilmi potilaan, asiakkaan edistyminen asetettujen tavoitteiden suunnassa, hänen saamansa terapia, kuntoutus tai ohjaus, arvio niiden vaikutuksista ja tuloksista sekä jatkosuunnitelmat ja suositukset. Kirjaamisessa hyödynnetään alan valtakunnallista nimikkeistöä. Kuntoutus ja erityistyöntekijöiden kirjaamisesta ammatilliseen näkymään sovitaan jatkossa kansallisesti. Ohjelmistoissa voi olla käytössä jopa useita satoja erilaisia näkymiä. Kaikkia näkymiä ei ole tarkoituksenmukaista sopia kansallisesti, vaan toiminnassa voidaan käyttää myös organisaatiokohtaisia näkymiä. Keskeisimmät ja suurimman tietomassan sisältävät näkymät on syytä määritellä kansalli

17 17 sesti, jotta eri ohjelmistot voivat poimia nämä tiedot omiin vastaaviin näkymiinsä. Osa näkymistä voi olla organisaatiokohtaisia suppeiden erikoisalojen näkymiä, joiden erottelua ei vaadita kansallisessa arkistoinnissa. Säilytettävään asiakirjaan jää talteen tieto sekä organisaatiokohtaisesta että kansallisesta näkymästä. HL 7 määrityksissä on mukana myös suppeat erikoisalat ja ohjelmistoissa suositellaan näiden koodien käyttöä. Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot muodostavat OID koodin avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin näkymiin. Esimerkiksi gastroenterologia vastaa kansallisten näkymien sisätautien tai kirurgian näkymää tai allergologian näkymä voidaan yhteensovittaa sisätautien, lastentautien, korva nenä ja kurkkutautien, iho ja sukupuolitautien tai keuhkosairauksien näkymään riippuen lääketieteen erikoisalasta, jonka osa alueeksi suppea erikoisala siinä tilanteessa käsitetään. Ohjelmistot ymmärtävät näkymän sisältämät ydintiedot, vaikka näkymä olisikin niille vieras. Jos ohjelmistossa käytetään organisaatiokohtaista näkymää, on arkistoon siirrettävässä asiakirjassa oltava sekä vastaavuus kansalliseen näkymään että organisaatiokohtaisen näkymän oma tunniste. Jos organisaatiokohtaisen näkymän tietosisältö ei sovellu minkään kansallisen näkymän alle, on otettava yhteyttä Suomen Kuntaliittoon näkymä koodiston kehitystarpeesta. Erilaisten näkymien tietosisältö käsittää hoitoprosessin eri vaiheet alkaen tulotilanteesta ja päättyen hoidon loppuarvioon. Hoitoprosessilla tarkoitetaan saman asiakkaan tiettyyn ongelmakokonaisuuteen kohdistuvien hoitotapahtumien muodostamaa suunnitelmallista toimintosarjaa (Stakes 1999), joka etenee hoito ongelmien määrittelystä hoidon suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Hoitoprosessiin liittyy Tulotilanne jossa hoidon tarve määritellään ja prosessin vaiheita ovat Hoidon suunnittelu, Hoidon toteutus ja Hoidon arviointi. Hoitoprosessin vaihe kirjataan aina erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollon vuodeosastohoidossa. Perusterveydenhuollon käynnin tiedot kirjataan pääasiallisesti Hoidon suunnittelu ja toteutus vaiheiden alle. Kussakin hoitoprosessin vaiheessa tiedot voidaan kirjata otsikoiden alle hyödyntäen ydintietoja ja niille määriteltyjä luokituksia, nimikkeistöjä ja koodistoja sekä vapaamuotoisena tekstinä. Tulotilanteella tarkoitetaan terveyden ja sairaanhoidon vastaanotolle, poliklinikalle tai laitoshoitopaikalle saapumisen syyn selvittämistä sekä tilanteeseen liittyvien tutkimusten ja selvitysten suorittamista (Hartikainen ym. 2000). Tulotilanteessa kirjataan tiedot hyödyntäen esimerkiksi seuraavia otsikoita hoidon syy, esitiedot, ongelmat, nykytila, lääkehoito, apuvälineet, terveyteen vaikuttavat tekijät, riskitiedot ja hoidon tarve. Hoidon suunnittelulla tarkoitetaan terveyden ja sairaanhoitoon osallistuvien ammattihenkilöiden, potilaan ja tarvittaessa myös omaisten kanssa yhteistyössä suunnittelemaa potilaan hoitoa. Suunnitteluvaiheessa määritellään hoidon tavoitteet. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto 2004) Hoidon suunnittelu vaiheen alle kirjataan tiedot hyödyntäen esimerkiksi otsikoita tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito ja hoitotyön toiminnot. Hoidon toteutuksella tarkoitetaan hoidon toteuttamista tavoitteiden saavuttamiseksi. Hoidon toteutus vaiheessa valitaan tavoitteiden saavuttamiseksi valitut keinot ja menetelmät. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto 2004) Hoidon toteutusvaiheessa prosessivaiheen alle kirjataan tiedot esimerkiksi hyödyntäen otsikoita tutkimukset, toimenpiteet, hoitotyön toiminnot, lääkehoito ja rokotukset. Hoidon arvioinnilla tarkoitetaan potilaan voinnissa tapahtuneiden muutosten ja toteutuneen hoidon arvioimista suhteessa hoidon suunnitelmassa asetettuihin päätavoitteisiin. (Hartikainen ym. 2000, Ensio & Saranto 2004) Hoidon arviointivaiheessa hyödynnetään esimerkiksi otsikoita tutkimukset, toimenpiteet, lääkehoito ja hoidon tulos. Otsikon alle kirjataan esimerkiksi tutkimuksiin, toimenpiteisiin, lääkehoitoon, toimintakykyyn ja hoitotyön toimintoihin liittyvät muutokset.

18 18 Hoitoprosessin vaiheen lisäksi teksti jäsennellään otsikoiden avulla asiaryhmiin ja sidotaan asiayhteyteen. Ne auttavat hahmottamaan mitä asioita tekstissä käsitellään. Otsikot on määritelty suhteellisen karkealla tasolla ja suurelta osin ne vastaavat ydintietokokonaisuuksien otsikoita (Liite 1). Otsikoinnit pyrkivät kertomustekstin karkean tason rakenteistamiseen. Otsikoiden alle kirjataan kyseiseen asiayhteyteen liittyvää tietoa vapaamuotoisena tekstinä sekä hyödyntäen ydintietoja (ks. luku 6). Luvussa kuusi on esitetty asioita joita kirjataan ydintietoja vastaavien otsikoiden alle. Esitiedot (anamneesi) otsikon alle kirjataan hoidon syyhyn liittyviä esitietoja kuten pääasialliseen ongelmaan liittyviä oireita tai tutkimustuloksia sekä muita ongelman kannalta huomioon otettavia sairauksia tai lääkehoitoja. Konsultaatio otsikon alle kirjataan konsultaatiopyyntö ja vastaus tai suunnitelma eri asiantuntijoilta pyydettävistä konsultaatioista. Kuntoutus otsikon alle kirjataan fysioterapian, toimintaterapian ja muun kuntouksen tarve eli arvio kuntoutuksesta, kuntoutuksen toiminnot ja tulokset hyödyntäen ammattikohtaisia luokituksia ja/tai vapaamuotoisena tekstinä. Kuntoutus ja erityistyöntekijäryhmät käyttävät mahdollisimman laajasti oman alansa palvelunimikkeistöä kirjatessaan sähköiseen potilaskertomukseen. Näitä nimikkeistöjä ovat Fysioterapianimikkeistö, Toimintaterapianimikkeistö, jotka löytyvät koodistopalvelimelta ja Kuntoutusohjausnimikkeistö, Puheterapian palvelunimikkeistö, Terveydenhuollon Sosiaalityön luokitus, (Luokitusta päivitetään paraikaa: 2007 Terveyssosiaalityön nimikkeistö), Apuvälinepalveluluokitus, Jalkaterapianimikkeistö ja Ravitsemusterapianimikkeistö. Kuntaliiton luokitukset siirretään osaksi Toimenpideluokitusta ja sisällytetään lukuun R (Rehabilitation/Kuntoutus). Loppuarvio otsikon alle kirjataan terveydenhuollon ammattihenkilön kuvaus hoidon kulusta ja lopputuloksesta kuten diagnoosi, tehdyt toimenpiteet, hoidon tulos, jatkohoito ohjeet ja laaditut asiakirjat. Nykytila (status) otsikon alle kirjataan ammattihenkilön tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todetut löydökset, tutkimus ja mittaustulokset esimerkiksi potilasryhmäkohtaisten hoito ohjelmien mukaan. Preventio otsikon alle kirjataan esimerkiksi terveyskasvatukseen liittyvää ohjausta vapaamuotoisena tekstinä ja rokotus tiedot rakenteisena tietona. Terveystarkastus otsikon alle kirjataan terveystarkastuksiin liittyvää tietoa kuten tarvittavat tutkimukset, tarkastuksessa ilmenneet tai vaikuttaneet ongelmat, jatkotoimien tavoitteet ja tarve ja ohjeet. Erilaisia terveystarkastuksia voivat olla esimerkiksi työterveyshuollon työhönsijoitustarkastukset tai kouluunmenotarkastukset. Testaus ja arviointitulokset otsikon alle kirjataan eri erityistyöntekijöiden kuten psykologien tekemät tutkimukset, testaukset ja haastattelut sekä niihin perustuvat johtopäätökset. Väliarvio otsikon alle kirjataan tärkeä lisätieto esitietoihin nähden, oleellinen tieto potilaan voinnissa ja hoidossa tapahtuneesta kehityksestä, merkittävät tutkimustulokset ja johtopäätökset sekä hoitosuunnitelma. Organisaatiossa voi olla käytössä kansallista otsikointia tarkempia otsikoita. Näitä voi siirtää myös kansalliseen arkistoon, mutta tällöin ohjelmistoissa tulee määritellä, minkä kansallisen otsikon alle

19 19 ne sijoittuvat. Nämä otsikot eivät ole hyödynnettävissä muiden järjestelmien käyttäjille rakenteisina vaan vapaamuotoisena tekstinä. Ohjelmistokohtaisesti voidaan toteuttaa synonyymisanastoja, jolla samaa tarkoittavat otsikot voidaan yhdistää. Tämä helpottaa vastaavuuden määrittelyä kansalliseen otsikostoon. Tietojärjestelmiä varten kaikille otsikoille määritellään omat OID koodit, jotka toimivat apuna tiedon poimimisessa. Kun ohjelmistot tuottavat potilaskertomustietoa arkistoon, ohjelmistot muodostavat OID koodin avulla automaattisesti vastaavuuden kansallisiin otsikoihin.

20 20 6 Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien ydintiedot ja ydintiedoissa hyödynnettävät termistöt Sähköisiin potilasasiakirjajärjestelmiin kirjataan vapaamuotoisen tekstin lisäksi yhdenmukaiset rakenteiset ydintiedot (Häyrinen ym. 2004). Ydintiedolla tarkoitetaan keskeisiä potilaan terveyden ja sairaanhoidon tietoja. Niillä kuvataan toteutunutta tai suunniteltua hoitoa. Ydintietojen kirjaaminen rakenteisessa muodossa edellyttää standardoitujen termistöjen (sanastot, nimikkeistöt, luokitukset) käyttöä. Tieto on myös koodattava eli esitettävä ohjelmistojen ymmärtämässä muodossa yhtenäisellä tavalla. Termit ja koodistot kerätään valtakunnalliselle koodistopalvelimelle, jonka osoite on Kansallisia rakenteita, jotka pohjautuvat kansallisiin ja kansainvälisiin koodistoihin, tulee käyttää ensisijaisesti. Muista luokitustarpeista on hyvä olla yhteydessä koodistopalvelimen johtoryhmään. Sähköiseen potilaskertomukseen kirjataan vain hoidon toteutuksen ja seurannan kannalta tarpeellinen tieto, kaikkia rakenteisten tietojen tietokenttiä ei tarvitse tallentaa jokaisen potilaan kohdalla. Ydintietoja voidaan kirjata narratiivisen, vapaamuotoisen potilaskertomustekstin joukkoon, tai ne voivat muodostaa potilaskertomusohjelmistossa ydintietokokonaisuuden ja olla omalla näkymällä (esimerkiksi lääkehoito tai diagnoosilista). Nämä erilliset osiot ovat osa virallista potilaskertomusta, eikä näitä tietoja tarvitse erikseen kirjata kertomustekstin joukkoon. Ohjelmistokohtaisesti ratkaistaan kuinka tietojen kirjaaminen on sujuvaa erillisosioiden ja kertomustekstin tuottamisen välillä. STM:n sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien toteuttamista ohjaava työryhmä on eritellyt loppuraportissaan ydintietojen ja käytettävien luokitusten suhdetta (STM 2004a). Esimerkiksi ydintiedon toimintakyky esittämiseen on tällä hetkellä useita mahdollisia luokituksia. Ennen yhteisesti sovittuja luokituksia tämän ydintiedon osalta ensi vaiheen rakenteistaminen tarkoittaa että toimintakykyä koskevat tiedot kirjataan kyseisen otsikon alle. Jos organisaatiossa on käytössä toimintakyky luokitus, niin tieto voidaan kirjata hyödyntäen luokitusta. Tällöin tietoa käsitellään muissa organisaatioissa ja potilaskertomusohjelmistoissa tekstimuotoisena tietona. Ydintiedot rakenteistavat keskeisiä kertomustietoja jonkin yleisesti tunnustetun luokitus tai koodausjärjestelmän avulla. Myös potilaskertomuksen otsikot rakenteistavat potilaskertomusta, mutta eri tavalla kuin ydintiedot. Esimerkiksi diagnoosin rakenteistaminen ydintietona tarkoittaa sitä, että potilaskertomuksessa on selkeästi eroteltavissa diagnoositieto ja tiedon kohdalla on annettu tiedon esittämisessä käytettävä luokitus (ICD10 tai ICPC), luokituksen versio ja diagnoosin ilmaiseva koodi. Ohjelmisto tuottaa versiotiedot ja käytettävän luokituksen automaattisesti ja käyttäjän tehtäväksi jää koodin syöttö. Ydintiedoista esimerkiksi diagnoositieto voi esiintyä useamman hoitoprosessin vaiheen alla. Lähetteellä erikoissairaanhoitoon siirtyneen potilaan lähetediagnoosi voi siirtyä osaksi kertomustekstiä otsikon tulotilanne ja diagnoosi alle. Diagnoosin rakenteeseen kuuluu varmuusastetta ja pysyvyyttä kuvaavat attribuutit. Otsikoiden ja varmuusasteen ilmoittaman asiayhteyden avulla voidaan päätellä, mikä on kunkin diagnoosin merkitys potilaskertomuksen sisällä. Eri potilaskertomukset voivat käsitellä diagnoosia eri tavoilla, eikä sitä kaikissa vaiheissa välttämättä esitetä rakenteisessa muodossa. Tärkeintä on että pysyvät ja varmistetut diagnoosit kirjataan potilaskertomukseen rakenteisina. Tässä luvussa keskitytään tiedon pysyvän säilytysmuodon määrittelyyn, joten rakenteisen tiedon hyödyntäminen ohjelmistojen käyttöliittymissä ja niiden käytettävyyttä ei tässä määritellä. Tämä on asiakkaiden ja ohjelmistotoimittajien asia. Loppukäyttäjät voivat hyödyntää rakenteisuutta esimer

21 21 kiksi lääkitystietojen automaattisessa interaktiotarkastuksessa, ongelma tai tilannekohtaisten näyttöjen rakentamisessa tai päätöksenteontuessa. Taulukossa 1 on esitetty mitkä ydintiedot kirjataan rakenteisina luokitusten avulla ja mitkä pelkällä otsikkotasolla. Taulukko 1. Ydintietojen rakenteisen kirjaamisen tasot Ydintieto Ongelmat ja diagnoosit: Riskitiedot, diagnoosit ja hoidon syy Terveyteen vaikuttavat tekijät Rakenteinen ja luokitusten mukainen kirjaaminen tai niiden puuttuessa otsikkotason rakenteisuus Luokitusten mukaan Otsikkotason rakenteisuus (CDA määritys puuttuu), hyödyntäen AUDIT, Fagerström, liikkumisresepti Rakenteinen kirjaaminen Fysiologiset mittaukset Pituus, paino, verenpaine, syke, lämpö Hoitotyö Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Tutkimukset Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Toimenpiteet Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Lääkehoito Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Preventio: rokotus Rakenteisesti ja luokitusten mukaan (CDA määritys puuttuu) Lausunnot Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Toimintakyky Otsikkotason rakenteisuus Apuvälineet Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Palvelutapahtuman yhteenveto Otsikkotason rakenteisuus Jatkohoidon järjestämistä koskevat tiedot Rakenteisesti ja luokitusten mukaan Elinluovutuskortti Yleinen CDA R2 todistus/ lausunto/ lomake Hoitotahto rakenne, koodistoina lomakkeiden tietokentät Suostumus Ohjelmistoissa rakenteista tietoa voidaan hyödyntää tiedon käsittelemisessä, tiedon jalostamisessa tai tietojen yhdistämisessä alkuperäisen tiedon kanssa. Esimerkiksi, jos rakenteisena esitetty diagnoositieto kirjataan tai se on valittuna potilaskertomusjärjestelmässä, voidaan tämän avulla käydä hakemassa Käypä hoito tietokannasta kyseiseen diagnoosiin liittyvät hoitosuositukset. Hoitosuositusten kuvailutiedoista voidaan puolestaan päätellä esimerkiksi, milloin hoitosuositusta on päivitetty ja se on syytä esittää korostettuna järjestelmän käyttäjälle. 6.1 Potilaan perustiedot Potilaan perustiedot käsittävät potilaan yksilöintitiedot ja yhteystiedot. Tietoja käytetään potilaan identifioimiseen sekä yhteydenpitoon potilaan kanssa. Potilaan yksilöintitiedot koostuvat potilaan etunimistä, sukunimestä, nimihistoriasta, henkilötunnuksesta, väliaikaisesta henkilötunnuksesta, syntymäajasta, kuolinajasta ja sukupuolesta. Tärkein yksilöivä tekijä on henkilötunnus. Suomessa asuvien henkilöiden perustiedot löytyvät väestötietojärjestelmästä. (VTJ2000 hanke 2001). Ohjelmistot voivat päivittää potilaan yksilöintitiedoista väestörekisterikeskuksesta nykyiset etunimet, nykyisen sukunimen, nimien muutokset, henkilötunnuksen, kuolinpäivän ja sukupuolen. Muil

YDINTIEDOT TIETOJÄRJESTELMISSÄ MISSÄ MENNÄÄN?

YDINTIEDOT TIETOJÄRJESTELMISSÄ MISSÄ MENNÄÄN? YDINTIEDOT TIETOJÄRJESTELMISSÄ MISSÄ MENNÄÄN? Kauko Hartikainen Sähköiset tietojärjestelmät - apu vai uhka terveydenhuollossa? STAS ry:n seminaari 6.11.2008 PAPERINEN ARKISTO SORTUU DIGITAALISEN VALLANKUMOUKSEN

Lisätiedot

Kansalliset sähköisen potilaskertomuksen tietomääritykset

Kansalliset sähköisen potilaskertomuksen tietomääritykset Kansalliset sähköisen potilaskertomuksen tietomääritykset Terveydenhuollon Atk-päivät 30.5.2006 Kristiina Häyrinen Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos Rakenteisuuden edut kertaalleen

Lisätiedot

Sähköisen potilaskertomuksen tietomääritysten käyttöönotto

Sähköisen potilaskertomuksen tietomääritysten käyttöönotto Sähköisen potilaskertomuksen tietomääritysten käyttöönotto Terveydenhuollon Atk-päivät Turku 31.5.2007 Kristiina Häyrinen Kuopion yliopisto Terveyshallinnon ja -talouden laitos Tavoitteet edelleen voimassa

Lisätiedot

Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi

Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi Potilastietojen kirjaamisen käsitteet, rakenteet ja rakenteinen kirjausprosessi Rakenteinen kirjaaminen mikä muuttuu arkiston käytön myötä? Potilaskertomustiedon rakenne ja kirjaaminen yhtenäistyvät Sähköiset

Lisätiedot

Julkaistu Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2012. 165/2012 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus

Julkaistu Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2012. 165/2012 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus SUOMEN SÄÄDÖSKOKOELMA Julkaistu Helsingissä 13 päivänä huhtikuuta 2012 165/2012 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon valtakunnallisista tietojärjestelmäpalveluista Annettu Helsingissä

Lisätiedot

Kansallinen Terveysarkisto KanTa

Kansallinen Terveysarkisto KanTa Kansallinen Terveysarkisto KanTa KanTa - palveluihin kuuluvat sähköinen resepti, Potilastiedon arkisto ja Tiedonhallintapalvelu, Lääketietokanta sekä Oma Kanta (=Omien tietojen katselu) Kansalainen käyttää

Lisätiedot

Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen

Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen Kaija Saranto, professori Kuopion yliopisto Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinnon koulutusohjelma ainoa laatuaan Suomessa, vuodesta 2000 monitieteinen, sosiaali-

Lisätiedot

Kansallinen Terveysarkisto - KanTa

Kansallinen Terveysarkisto - KanTa Kansallinen Terveysarkisto - KanTa KanTa-palvelut pähkinänkuoressa 14.5.2012 Heikki Virkkunen THL / OPER 1 KanTa-palvelut: Tiivistetysti KanTa-palvelut ovat kansallisia terveydenhuollon tietojen sähköisiä

Lisätiedot

Kansallinen terveysprojektin tulokset ja niiden hyödyntäminen alueellisissa hankkeissa

Kansallinen terveysprojektin tulokset ja niiden hyödyntäminen alueellisissa hankkeissa Kansallinen terveysprojektin tulokset ja niiden hyödyntäminen alueellisissa hankkeissa Sähköisten potilasasiakirjajärjestelmien valtakunnallinen määrittely ja toimeenpano Suomen lääninhallitus 1 Valtioneuvoston

Lisätiedot

Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt

Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt Kansallisen sähköisen potilaskertomuksen vakioidut tietosisällöt Opas ydintietojen, otsikoiden ja näkymien sekä erikoisala ja toimintokohtaisten rakenteisten tietojen toteuttaminen sähköisessä potilaskertomuksessa

Lisätiedot

Valtakunnallinen arkistoratkaisu ja OID-koodin käyttö. Antero Ensio, toimitusjohtaja Ensitieto Oy Terveydenhuollon Atk-päivät 29.-30.5.

Valtakunnallinen arkistoratkaisu ja OID-koodin käyttö. Antero Ensio, toimitusjohtaja Ensitieto Oy Terveydenhuollon Atk-päivät 29.-30.5. Valtakunnallinen arkistoratkaisu ja OID-koodin käyttö Antero Ensio, toimitusjohtaja Ensitieto Oy Terveydenhuollon Atk-päivät 29.-30.5.2006 Mikkeli Normatiiviset vaatimukset ja lähteet lait standardit julkaisut

Lisätiedot

Moniammatillinen hoitokertomus;

Moniammatillinen hoitokertomus; Moniammatillinen hoitokertomus; tavoitteena tietojen yhteiskäytt yttö yli organisaatiorajojen Marianne Eronen Lasten ja nuorten sairaala HUS Mitä moniammatillisuus on? Moniammatillisuus tarkoittaa potilaan,

Lisätiedot

Lääkitysmäärittelyt 2016 Liite 1: Käsitteet

Lääkitysmäärittelyt 2016 Liite 1: Käsitteet Lääkitysmäärittelyt 2016 1(10) Lääkitysmäärittelyt 2016 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Heikki Virkkunen Päivi Mäkelä-Bengs Riikka Vuokko Versio 0.1 (27.10.2015) Lääkitysmäärittelyt 2016 2(10) Pvm Päivitetyt

Lisätiedot

HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS

HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS HOITOKETJUN ARVIOINTI JA POTILASKERTOMUS Pirkko Kortekangas LT, kir el, neukir el VSSHP atk palvelut, alueellinen tiedonhallinta hanke 8.6.2006 Esityksen sisältö Hoitoketjun tekeminen on mielekästä Käytön

Lisätiedot

Kanta-palveluiden käyttöönotto. Psykologiliitto 15.4.2014

Kanta-palveluiden käyttöönotto. Psykologiliitto 15.4.2014 Kanta-palveluiden käyttöönotto Psykologiliitto 15.4.2014 Kansallisten tietojärjestelmäpalveluiden kokonaisuus ja hyödyntäminen VRK:n varmennepalvelut Valviran attribuuttipalvelu Valveri-rekisteri Lääketietokanta

Lisätiedot

Alueellisia kokemuksia elektronisen kertomuksen käytöstä

Alueellisia kokemuksia elektronisen kertomuksen käytöstä TERVEYDENHUOLLON 25. ATK-PAIVAT Kuopio, Hotelli Scandic 31.5-1.6.1999 erityisasiantuntija Anita Kokkola Suomen Kuntaliitto Elektroninen kertomus - Valtakunnallinen kertomusmaarittelytyö Alueellisia kokemuksia

Lisätiedot

Omakanta ja Potilastiedon arkisto - tietoa terveydenhuollon henkilöstölle OPER

Omakanta ja Potilastiedon arkisto - tietoa terveydenhuollon henkilöstölle OPER Omakanta ja Potilastiedon arkisto - tietoa terveydenhuollon henkilöstölle OPER Potilastiedon arkisto ja Omakannan toimintaperiaatteet Omakannalla ei ole omaa tietovarastoa. Se näyttää Potilastiedon arkistoon

Lisätiedot

Kansallisen terveysprojektin tarpeiden tyydyttäminen - asiakas- ja toimittajanäkökulma

Kansallisen terveysprojektin tarpeiden tyydyttäminen - asiakas- ja toimittajanäkökulma Kansallisen terveysprojektin tarpeiden tyydyttäminen - asiakas- ja toimittajanäkökulma Terveydenhuollon atk-päivät 10.-11.05.2004, Tampere Seppo Ahokas toimitusjohtaja 27.04.2004 Valtakunnalliset määritykset

Lisätiedot

Tiedonhallintapalvelu ammattilaisen työn tukena

Tiedonhallintapalvelu ammattilaisen työn tukena Tiedonhallintapalvelu ammattilaisen työn tukena Kuntatalo 26.10.2011 26.10.2011 Heikki Virkkunen 1 Tiedot sähköiseksi > Toimintatavat muuttuvat Sähköisen tiedon käyttö muuttaa toimintatapoja Alkuun vaatii

Lisätiedot

Kanta-palvelut Yleisesittely

Kanta-palvelut Yleisesittely Kanta-palvelut Yleisesittely Kansallisten tietojärjestelmäpalvelujen kokonaisuus VRK:n varmennepalvelut Lääketietokanta Terveyskeskus A Apteekki Reseptikeskus THL koodistopalvelu Valviran attribuuttipalvelu

Lisätiedot

ESKO sovelluskokonaisuus ja toimiva sähköinen potilaskertomus

ESKO sovelluskokonaisuus ja toimiva sähköinen potilaskertomus ESKO sovelluskokonaisuus ja toimiva sähköinen potilaskertomus Asiantuntijalääkäri III Valtakunnallinen hoitoketjuseminaari Pohto Aiheita: v 3.0 ESKO kartalla, PPSHP:ssa ja OYS:ssa ESKO sovelluskokonaisuus

Lisätiedot

Potilastiedon arkiston tilannekatsaus ja eteneminen

Potilastiedon arkiston tilannekatsaus ja eteneminen Potilastiedon arkiston tilannekatsaus ja eteneminen Terveydenhuollon ATK-päivät Turun kongressikeskus Logomo 28. 29.5.2013 Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen Kansallisten tietojärjestelmäpalveluiden kokonaisuus

Lisätiedot

Lokipolitiikka (v 1.0/2015)

Lokipolitiikka (v 1.0/2015) KYS erityisvastuualue Etelä-Savon sairaanhoitopiiri Lokipolitiikka (v 1.0/2015) Sisällys 1 JOHDANTO... 2 2 HENKILÖTIETOJEN KÄSITTELYYN LIITTYVÄ LAINSÄÄDÄNTÖ... 2 3 LOKI JA LOKITIETO... 3 4 LOKITIETOJEN

Lisätiedot

Valtuutussäännökset. Voimassaoloaika. Määräys tulee voimaan pp. päivänä [x]kuuta 2015 ja se on voimassa toistaiseksi.

Valtuutussäännökset. Voimassaoloaika. Määräys tulee voimaan pp. päivänä [x]kuuta 2015 ja se on voimassa toistaiseksi. MÄÄRÄYS 3/2015 1(5) Määräys valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen avulla terveydenhuollon ulkopuolisille toimijoille luovutettavista todistuksista ja lausunnoista (SV6, lääkärintodistus A) Valtuutussäännökset

Lisätiedot

Sähköisen potilaskertomuksen ja kansallisen arkiston tekniset tietomäärittelyt

Sähköisen potilaskertomuksen ja kansallisen arkiston tekniset tietomäärittelyt Sähköisen potilaskertomuksen ja kansallisen arkiston tekniset tietomäärittelyt Terveydenhuollon Atk-päivät 2008 Lahden Sibeliustalossa 19.5.2008 Antero Ensio, toimitusjohtaja HL7 teknisen komitean co-chair

Lisätiedot

FYSIOTERAPIAPALVELUJEN SÄHKÖINEN DOKUMENTOINTI - ohje rakenteiseen kirjaamiseen potilastietojärjestelmässä.

FYSIOTERAPIAPALVELUJEN SÄHKÖINEN DOKUMENTOINTI - ohje rakenteiseen kirjaamiseen potilastietojärjestelmässä. FYSIOTERAPIAPALVELUJEN SÄHKÖINEN DOKUMENTOINTI - ohje rakenteiseen kirjaamiseen potilastietojärjestelmässä. Versio 1.0/1.11.2012 Tupu Holma Suomen Kuntaliitto, Sirkka-Liisa Tuurihalme Etelä-Pohjanmaan

Lisätiedot

TERVEYDENHUOLLON LOMAKKEIDEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS. Terveydenhuollon Atk-päivät 26.-27.5.2009 Jyväskylän Paviljongissa Timo Siira, neuvonantaja

TERVEYDENHUOLLON LOMAKKEIDEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS. Terveydenhuollon Atk-päivät 26.-27.5.2009 Jyväskylän Paviljongissa Timo Siira, neuvonantaja TERVEYDENHUOLLON LOMAKKEIDEN NYKYTILA JA TULEVAISUUS Terveydenhuollon Atk-päivät 26.-27.5.2009 Jyväskylän Paviljongissa Timo Siira, neuvonantaja Terveydenhuollon lomakkeet Lomakkeesta voidaan yleistäen

Lisätiedot

Terveydenhuollon yksiköiden valmiudet liittyä KanTa an

Terveydenhuollon yksiköiden valmiudet liittyä KanTa an Terveydenhuollon yksiköiden valmiudet liittyä KanTa an ATK-päivät 27.5.09 Sessio: Sähköinen asiointi Ilkka Winblad*, Päivi Hämäläinen**, Jarmo Reponen* *FinnTelemedicum Oulun yliopisto **Terveyden ja hyvinvoinnin

Lisätiedot

Potilastiedon arkisto 2. vaiheen tietosisällöt ja toiminnallisuus. Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen 10.10.2014

Potilastiedon arkisto 2. vaiheen tietosisällöt ja toiminnallisuus. Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen 10.10.2014 Potilastiedon arkisto 2. vaiheen tietosisällöt ja toiminnallisuus Projektipäällikkö Anna Kärkkäinen 10.10.2014 Kanta-palveluiden tulevat toiminnallisuudet ja sisällöt Potilastiedon arkiston hyödyntäminen

Lisätiedot

Kirjaamissuositus Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden ja kansallisten otsikoiden käytöstä potilaskertomusdokumentaatiossa

Kirjaamissuositus Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden ja kansallisten otsikoiden käytöstä potilaskertomusdokumentaatiossa Kirjaamissuositus Toimintaterapianimikkeistön nimikkeiden ja kansallisten otsikoiden käytöstä potilaskertomusdokumentaatiossa Suomen Toimintaterapeuttiliitto ry Finlands Ergoterapeutförbund rf Kirjaamissuositus

Lisätiedot

Kysymyksiä jä västäuksiä yksityisen terveydenhuollon liittymisestä potilästiedon ärkistoon

Kysymyksiä jä västäuksiä yksityisen terveydenhuollon liittymisestä potilästiedon ärkistoon Kysymyksiä jä västäuksiä yksityisen terveydenhuollon liittymisestä potilästiedon ärkistoon Sisällys 1. Liittymisvelvoite, aikataulu ja liittymismallit... 2 2. Liittymisvalmistelut... 5 3. Potilastietojärjestelmä...

Lisätiedot

Hoitotyön yhteenveto Kantassa

Hoitotyön yhteenveto Kantassa Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo 12.5.2015 Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön

Lisätiedot

Omakanta. Kevät 2015 OPER

Omakanta. Kevät 2015 OPER Omakanta Kevät 2015 OPER Omakannan toimintaperiaatteet Tietojen näyttäminen Omakannassa perustuu palvelutapahtumaan Terveydenhuollossa muodostetaan palvelutapahtuma(-asiakirja), johon hoitoasiakirjat liitetään

Lisätiedot

Alueellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisvaihtoehdot

Alueellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisvaihtoehdot ellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisvaihtoehdot 19.4.2011 Terveydenhuollon alueellisen ja paikallisen tietojärjestelmäarkkitehtuurin kehittämisprojekti (TAPAS) http://www.kunnat.net/fi/asiantuntijapalvelut/soster/tietojarj-sahkoiset-palv/tapas/

Lisätiedot

Omien tietojen katselu. Terveydenhuollon ATK-päivät 28.5.2013

Omien tietojen katselu. Terveydenhuollon ATK-päivät 28.5.2013 Omien tietojen katselu Terveydenhuollon ATK-päivät 28.5.2013 Aktiivisessa käytössä Omien tietojen katselu on aktiivinen sähköinen asiointipalvelu Kirjautumisia jo yli 750.000, yksittäisiä käyttäjiä vähemmän

Lisätiedot

Arkkitehtuurin kansallinen toteutus ja yhteistyö

Arkkitehtuurin kansallinen toteutus ja yhteistyö 1 Arkkitehtuurin kansallinen toteutus ja yhteistyö Terveydenhuollon Atk-päivät Turku 29.5.2007 Riitta Alkula 2 Esityksen sisältö Arkkitehtuurin nyky- ja tavoitetila Arkkitehtuurimäärittelyt Määrittelyjen

Lisätiedot

Sähköisen suostumuksen kansalliset suositukset

Sähköisen suostumuksen kansalliset suositukset Sähköisen suostumuksen kansalliset suositukset Satakunnan Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä Tuire Mikola Terveydenhuollon atk-päivät 11.5.2004 Esityksen sisältö Tavoitteet ja rajaus Suostumus ja luovutusten

Lisätiedot

Määrämuotoinen kirjaaminen sosiaalihuollon arjessa

Määrämuotoinen kirjaaminen sosiaalihuollon arjessa Määrämuotoinen kirjaaminen sosiaalihuollon arjessa Sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain toimeenpanon koulutuspäivä 4.2.2016 Hanna Lohijoki sosiaalihuollon tiedonhallinnan asiantuntija Kaakkois- Suomen

Lisätiedot

Informointeja, kieltoja ja suostumuksia Onko käyttö ja luovutus hallinnassa?

Informointeja, kieltoja ja suostumuksia Onko käyttö ja luovutus hallinnassa? Informointeja, kieltoja ja suostumuksia Onko käyttö ja luovutus hallinnassa? Terveydenhuollon ATK-päivät 15.-16.5.2012 KanTa-palveluihin liittyvää keskeistä lainsäädäntöä Laki sähköisestä lääkemääräyksestä

Lisätiedot

Suostumuskäytännöt Suomen perustuslaki

Suostumuskäytännöt Suomen perustuslaki Suostumuskäytännöt 2..205 THL / OPER - OTK Joni Komulainen Suomen perustuslaki 6 Yhdenvertaisuus 0 Yksityiselämän suoja: Jokaisen yksityiselämä, kunnia ja kotirauha on turvattu: - Henkilötietojen suojasta

Lisätiedot

1 Muutosten taustaa... 3. 2 Lääketietokantamuutosten strateginen päämäärä... 4. 3 Muutokset Lääketietokannan tietosisältöön ja XML-skeemaan...

1 Muutosten taustaa... 3. 2 Lääketietokantamuutosten strateginen päämäärä... 4. 3 Muutokset Lääketietokannan tietosisältöön ja XML-skeemaan... Muutos Lääketietokannan määrittelyihin 5/2014 Sisällys 1 Muutosten taustaa... 3 2 Lääketietokantamuutosten strateginen päämäärä... 4 3 Muutokset Lääketietokannan tietosisältöön ja XML-skeemaan... 5 3.1

Lisätiedot

TOIMITUSSOPIMUS ASIAKAS- JA POTILASTIETOJÄRJESTELMÄSTÄ

TOIMITUSSOPIMUS ASIAKAS- JA POTILASTIETOJÄRJESTELMÄSTÄ TOIMITUSSOPIMUS ASIAKAS- JA POTILASTIETOJÄRJESTELMÄSTÄ Liite TS2.4 Migraatiovaatimukset 1/10 VERSIOHISTORIA Päivä Versio Kuvaus Tekijä 12.3.15 3.0 Tarjouspyynnön liitteeksi Hanketoimisto 2/10 SISÄLLYS

Lisätiedot

Vuosi työtä yhdeksän sairaanhoitopiirin kesken

Vuosi työtä yhdeksän sairaanhoitopiirin kesken Vuosi työtä yhdeksän sairaanhoitopiirin kesken Hankejohtaja Markku Stenman Terveydenhuollon Atk-päivät Mikkeli 29-30.5.2006 Effican jatkokehitys yhteisenä, kaikkia piiriä palvelevana kokonaisuutena Kehitetään

Lisätiedot

Paljon kysyttyä kuntakoulutuksissa esitettyjä kysymyksiä

Paljon kysyttyä kuntakoulutuksissa esitettyjä kysymyksiä Lappi earkistoon hanke Sivu 1 / 13 Paljon kysyttyä kuntakoulutuksissa esitettyjä kysymyksiä ARKISTOINTI... 2 AVOHILMO... 2 HÄTÄTILAHAKU... 2 INFORMOINTI, SUOSTUMUKSET, KIELLOT... 2 KANSALLISET OTSIKOT

Lisätiedot

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Keskussairaalankatu 7 15850 Lahti puh. (03) 81 911

Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Keskussairaalankatu 7 15850 Lahti puh. (03) 81 911 19.2.2009 Henkilötietolain (523/1999) 10 :n mukainen REKISTERISELOSTE Ympäristöterveydenhuollon tietojärjestelmät 1 REKISTERIN PITÄJÄ Päijät-Hämeen sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Keskussairaalankatu

Lisätiedot

Yliopistollisten sairaanhoitopiirien klusteri

Yliopistollisten sairaanhoitopiirien klusteri Yliopistollisten sairaanhoitopiirien klusteri Kehittämispäällikkö Sinikka Ripatti HUS Tieto- ja lääkintätekniikan tulosalue Kehittämis- ja sovelluspalvelut Osapuolet Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri,

Lisätiedot

Apotti-hanke - Alueellisuus ja organisaatioiden yhteistyö

Apotti-hanke - Alueellisuus ja organisaatioiden yhteistyö Apotti-hanke - Alueellisuus ja organisaatioiden yhteistyö ATK-päivät 29.5.2013 IT-Kehitysjohtaja Mikko Rotonen HUS & Apotti-hanketoimisto Mikä on APOTTI-hanke? Apotti-nimi on yhdistelmä sanoista Asiakas-

Lisätiedot

Kirjaamisen käytäntö. Luennon sisältö

Kirjaamisen käytäntö. Luennon sisältö Kirjaamisen käytäntö Alueellinen kipukoulutus Kaisu Anttila, Suunnittelija Lapin sairaanhoitopiirin ky Luennon sisältö Potilastiedon arkistosta ja rakenteisesta kirjaamisesta Potilasasiakirjojen laatimiseen

Lisätiedot

Kansalaisen mahdollisuudet hallinnoida omien tietojensa käyttöä

Kansalaisen mahdollisuudet hallinnoida omien tietojensa käyttöä Annakaisa Iivari Kansalaisen mahdollisuudet hallinnoida omien tietojensa käyttöä Kansalaisen omat terveystiedot muodostuvat laajasti tarkasteltuna hyvin monimuotoisista ja eri tavalla säädellyistä tietolähteistä.

Lisätiedot

Valtioneuvoston asetus

Valtioneuvoston asetus Valtioneuvoston asetus hyvän työterveyshuoltokäytännön periaatteista, työterveyshuollon sisällöstä sekä ammattihenkilöiden ja asiantuntijoiden koulutuksesta Annettu Helsingissä 10 päivänä lokakuuta 2013

Lisätiedot

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä

Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 1 Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä Hallitussihteeri Päivi Salo 2 Taustaa hallituksen esitys (HE 253/2006 vp) hyväksytty eduskunnassa 12.12.06 laki (159/2007)

Lisätiedot

FinCC luokituskokonaisuuden päivitys FinCC seminaari THL, Helsinki

FinCC luokituskokonaisuuden päivitys FinCC seminaari THL, Helsinki Anneli Ensio FinCC luokituskokonaisuuden päivitys FinCC seminaari 28.2.2012 THL, Helsinki Kansallinen hoitotyön kirjaamismalli 1. Päätöksenteon prosessimalli (WHOn hoitotyön malli, Suomeen 1970 luvulla)

Lisätiedot

Valmistautuminen potilastiedon arkiston käyttöönottoon. Käyttöönoton käsikirja ja toiminnallisen muutoksen tukeminen Anna Kärkkäinen 29.11.

Valmistautuminen potilastiedon arkiston käyttöönottoon. Käyttöönoton käsikirja ja toiminnallisen muutoksen tukeminen Anna Kärkkäinen 29.11. Valmistautuminen potilastiedon arkiston käyttöönottoon Käyttöönoton käsikirja ja toiminnallisen muutoksen tukeminen Anna Kärkkäinen 29.11.2012 Kansallinen käyttöönoton tuki liittyjille Käyttöönoton käsikirja

Lisätiedot

Sosiaalihuollon tiedonhallinta - valmistautuminen Kansaan Case Kallio PPKY 06.10.2015 Merja Hauhtonen, tietohallintopäällikkö

Sosiaalihuollon tiedonhallinta - valmistautuminen Kansaan Case Kallio PPKY 06.10.2015 Merja Hauhtonen, tietohallintopäällikkö Sosiaalihuollon tiedonhallinta - valmistautuminen Kansaan Case Kallio PPKY 06.10.2015 Merja Hauhtonen, tietohallintopäällikkö Sosiaalihuollon tiedonhallinnan nykytilasta Sosiaalipalvelut pääsääntöisesti

Lisätiedot

Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012

Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012 Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet?/2012 Heikki Virkkunen, Jari Porrasmaa, Jari Suhonen, Riikka Vuokko, Päivi Mäkelä-Bengs, Jukka Lehtovirta Kirjoittajat ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ISBN

Lisätiedot

Uudistettu asiakastietolaki edistämään tiedonvaihtoa sosiaalija terveydenhuollossa

Uudistettu asiakastietolaki edistämään tiedonvaihtoa sosiaalija terveydenhuollossa Uudistettu asiakastietolaki edistämään tiedonvaihtoa sosiaalija terveydenhuollossa Marja Penttilä, erityisasiantuntija/stm YTM,VT Sosiaali- ja terveydenhuollon atk-päivät 23.-24.5.2017 Finlandia-talo 1

Lisätiedot

Apuvälineluokituksen käyttömahdollisuudet. Apuvälineiden standardit tutuiksi -seminaari Helsinki 13.10.2015 Outi Töytäri ja Sarianna Savolainen

Apuvälineluokituksen käyttömahdollisuudet. Apuvälineiden standardit tutuiksi -seminaari Helsinki 13.10.2015 Outi Töytäri ja Sarianna Savolainen Apuvälineluokituksen käyttömahdollisuudet Apuvälineiden standardit tutuiksi -seminaari Helsinki 13.10.2015 Outi Töytäri ja Sarianna Savolainen SFS-EN ISO 9999 Vammaisten apuvälineet Luokitus ja termit

Lisätiedot

Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä. Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010

Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä. Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010 Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Seminaari Reumaa sairastavien hoito ja kuntoutus Syksy 2010 Hallituksen esitys Terveydenhuoltolaiksi - Yhteinen sisältölaki perusterveydenhuollolle

Lisätiedot

Sosiaaliala ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologiakehitys

Sosiaaliala ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologiakehitys Tiedosta hyvinvointia 1 Sosiaaliala ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietoteknologiakehitys Tenhunen E, Hämäläinen P, Kärki J & Väinälä A Tiedosta hyvinvointia 2 Nykytilan taustalla oleva tietoyhteiskuntakehitys

Lisätiedot

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista

Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Lääkärin oikeuksista ja velvollisuuksista Markus Henriksson ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira Huom. 1. Esityksessä ei käsitellä kaikkia säädöksiä

Lisätiedot

Kansallisella rahoituksella tuetut hankkeet

Kansallisella rahoituksella tuetut hankkeet Kansallisella rahoituksella tuetut hankkeet Pentti Itkonen Sosiaali- ja terveysministeriö 24.03.2013 1 Toimintaympäristö Palvelurakenteen muutokset Palvelurakenne uudistuu kansallisesti ja alueellisesti

Lisätiedot

Potilastiedon migraatio. Pekka Kuosmanen

Potilastiedon migraatio. Pekka Kuosmanen Potilastiedon migraatio Pekka Kuosmanen 25.5.2010 Tilanne tänään JHS 176 Tavoitetila JHS 176 Migraatiot arkiston kautta Konvertoidaan vanha potilas- tai muu tieto moderniin rakenteiseen muotoon XML ja

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriö Kirjaamo PL VALTIONEUVOSTO. Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntopyyntö STM015:00/2015

Sosiaali- ja terveysministeriö Kirjaamo PL VALTIONEUVOSTO. Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntopyyntö STM015:00/2015 Lausunto 1 (5) Sosiaali- ja terveysministeriö Kirjaamo PL 33 00023 VALTIONEUVOSTO Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntopyyntö STM015:00/2015 Eläketurvakeskuksen lausunto Eläketurvakeskuksen kanta asiakastietolakiin

Lisätiedot

WINHIT POTILASTIETOJEN LUOVUTUS JA TULOSTUS. Opas potilastietojen luovutukseen ja tulostukseen organisaation käyttöön

WINHIT POTILASTIETOJEN LUOVUTUS JA TULOSTUS. Opas potilastietojen luovutukseen ja tulostukseen organisaation käyttöön WINHIT POTILASTIETOJEN LUOVUTUS JA TULOSTUS Opas potilastietojen luovutukseen ja tulostukseen organisaation käyttöön Versio 23.04.2017 2017 2 / 7 SISÄLLYSLUETTELO 1. TIETOA LUOVUTUSILMOITUKSESTA... 3 1.1.

Lisätiedot

Työterveyshuollon potilasrekisteri

Työterveyshuollon potilasrekisteri Tietosuojaseloste 1/7 1. Rekisterinpitäjä Vantaan terveyskeskus / Vantaan Työterveys liikelaitos Toimipisteet: Tikkurilan toimipiste, Kielotie 11 A, 01300 Vantaa, Myyrmäen toimipiste, Jönsaksentie 4 E,

Lisätiedot

ALAIKÄISEN TIETOJEN NÄYTTÄMINEN JA PUOLESTA-ASIOINTI OMAKANNASSA: OHJE TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISILLE

ALAIKÄISEN TIETOJEN NÄYTTÄMINEN JA PUOLESTA-ASIOINTI OMAKANNASSA: OHJE TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISILLE Ohje 1/2016 1(5) ALAIKÄISEN TIETOJEN NÄYTTÄMINEN JA PUOLESTA-ASIOINTI OMAKANNASSA: OHJE TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISILLE Kohderyhmät Voimassaoloaika Tarkoitus Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen

Lisätiedot

Terveystiedon kirjaamisen ja hyödyntämisen tulevaisuus

Terveystiedon kirjaamisen ja hyödyntämisen tulevaisuus Terveystiedon kirjaamisen ja hyödyntämisen tulevaisuus Terveyskeskuslääkärin näkökulma Tom Saari Asiantuntijalääkäri Tieto, Healthcare & Welfare tom.saari@tieto.com Ajatuksia tulevasta Potilastietojärjestelmän

Lisätiedot

Terveydenhuollon todistusten välitys Kelaan -palvelu 7.3.2016

Terveydenhuollon todistusten välitys Kelaan -palvelu 7.3.2016 Terveydenhuollon todistusten välitys Kelaan -palvelu 7.3.2016 Terveydenhuollon todistusten välitys Kelaan Toiminnallisuus yleisellä tasolla Palvelun käyttöönotto Tekniset määrittelyt Merkitys terveydenhuollon

Lisätiedot

TIETOSUOJASELOSTE rekisteriseloste ja asiakkaan informointi henkilötietolaki (523/99) 10 ja 24

TIETOSUOJASELOSTE rekisteriseloste ja asiakkaan informointi henkilötietolaki (523/99) 10 ja 24 TIETOSUOJASELOSTE rekisteriseloste ja asiakkaan informointi henkilötietolaki (523/99) 10 ja 24 Laatimispäivä: 1.3.2013 Tämä on tietosuojaseloste, joka sisältää Kallaveden työterveyshuollon rekisterin rekisteriselosteen

Lisätiedot

Peruspalvelukuntayhtymä Kallio TIETOSUOJAPOLITIIKKA. Yhtymähallitus 10.4.2014 41

Peruspalvelukuntayhtymä Kallio TIETOSUOJAPOLITIIKKA. Yhtymähallitus 10.4.2014 41 Peruspalvelukuntayhtymä Kallio TIETOSUOJAPOLITIIKKA Johdanto Tietosuojapolitiikassa kuvataan henkilöön liittyvien henkilötietojen tai muiden luottamuksellisten tietojen käytön periaatteet ja menetelmät

Lisätiedot

Sähköinen asiointi. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri vt Tietohallintojohtaja Tuomo Liejumäki 14.4.2016

Sähköinen asiointi. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri vt Tietohallintojohtaja Tuomo Liejumäki 14.4.2016 Sähköinen asiointi Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri vt Tietohallintojohtaja Tuomo Liejumäki 14.4.2016 SOTE- ja aluehallintouudistus Hallituksen SOTE-linjaukset 7.11.2015 / ICT-linjauksia Itsehallintoalueiden

Lisätiedot

Kelan lääkärinlausuntolomakkeiden uudistaminen (LLAUS)

Kelan lääkärinlausuntolomakkeiden uudistaminen (LLAUS) Kelan lääkärinlausuntolomakkeiden uudistaminen (LLAUS) Pia Alava Suunnittelija Welfare ICT Forum 10.10.2014 Uudistuksen taustaa Palautteet Lomakkeissa liian vähän tilaa, täyttäminen vie liikaa aikaa, epäselviä

Lisätiedot

HL7-standardien soveltuvuus sosiaalihuoltoon

HL7-standardien soveltuvuus sosiaalihuoltoon HL7-standardien soveltuvuus sosiaalihuoltoon Terveydenhuollon ATK-päiv ivät Turku, 29.5.2007 Esa Paakkanen ATK-suunnittelija HIS-tutkimusyksikk tutkimusyksikkö Kuopion yliopisto Sisält ltö Sosiaalihuolto

Lisätiedot

JARI PORRASMAA

JARI PORRASMAA Genomitieto terveydenhuollossa - ajatuksia kokonaisarkkitehtuurista 11.11.2014 JARI PORRASMAA Kokonaisarkkitehtuuri? (VM et al) TOIMINTA prosessit palvelut TIETO käsitteet tietomallit TIETO- JÄRJESTELMÄ

Lisätiedot

PEGASOS Tuotekehitys Versio 9.2.00 ja katsaus tulevaisuuteen

PEGASOS Tuotekehitys Versio 9.2.00 ja katsaus tulevaisuuteen PEGASOS Tuotekehitys Versio 9.2.00 ja katsaus tulevaisuuteen Uusien temppujen yksikön rehtori Seppo Karhunen CGI Group Inc. 2015 1.10.2015 Lyhyt katsaus aikaisempiin versioihin Versiot 3.1 3.2 3.3 4.1

Lisätiedot

Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä

Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Ajankohtaista sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä Kuopio 7.9.2010 Johtaja Liisa-Maria Voipio-Pulkki Stm / sosiaali- ja terveysosasto / terveyspalveluryhmä Esityksen sisältö Kunta- ja palvelurakenneuudistus

Lisätiedot

SOPIMUS ASIAKAS- JA POTILASTIETOJÄRJESTELMÄSTÄ

SOPIMUS ASIAKAS- JA POTILASTIETOJÄRJESTELMÄSTÄ Liite B10: Tietosuoja SOPIMUS ASIAKAS- JA POTILASTIETOJÄRJESTELMÄSTÄ Liite B10 Tietosuoja 1 (14) VERSIOHISTORIA Päivä Versio Kuvaus Tekijä 12.3.15 3.0 Tarjouspyynnön liite Hanketoimisto 3.01 Lopullisen

Lisätiedot

earkisto Potilastietojärjestelmien käyttötapaukset Versio 2.4 27.5.2013

earkisto Potilastietojärjestelmien käyttötapaukset Versio 2.4 27.5.2013 earkisto Potilastietojärjestelmien käyttötapaukset Versio 2.4 DOKUMENTIN MUUTOSHISTORIA Versio Muutos Tekijä PVM - Lukuisia työversioita RA + työryhmä 0.7 Täydennetty ja muokattu versio Pokasen työpajaan

Lisätiedot

HOITOISUUSTIEDOT OSANA KIRJAAMISPROSESSIA

HOITOISUUSTIEDOT OSANA KIRJAAMISPROSESSIA HOITOISUUSTIEDOT OSANA KIRJAAMISPROSESSIA TERVEYDENHUOLLON ATK-PÄIVÄT HOITOTYÖN SESSIO 25.5.2010 Ritva Sundström Oh, TtM, TTT-opiskelija Tampereen yliopistollinen sairaala/psykiatrian toimialue Pitkäniemen

Lisätiedot

Laatimispvm: 13.6.2014. Sosiaali- ja terveystoimi PL 43, 67101 KOKKOLA 06-828 9111 (vaihde) www.kokkola.fi

Laatimispvm: 13.6.2014. Sosiaali- ja terveystoimi PL 43, 67101 KOKKOLA 06-828 9111 (vaihde) www.kokkola.fi TIETOSUOJASELOSTE Henkilötietolaki (523/99) 10 JA 24 Laatimispvm: 13.6.2014 Rekisterin nimi Rekisterinpitäjä Kokkolan terveyskeskuksen päihdetyön rekisteri Kokkolan kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi PL

Lisätiedot

VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE

VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE Hoitotyön ydintiedot sähköisessä potilaskertomuksessa VALTAKUNNALLINEN HOITOTYÖN SÄHKÖISEN DOKUMENTOINNIN KEHITTÄMISHANKE Hankkeen hallinnoijana Varsinais Suomen sairaanhoitopiiri Kaarina Tanttu, projektipäällikkö

Lisätiedot

Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely

Tiedonhallintapalvelun periaatteet ja toiminnallinen määrittely Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 8/2011 Heikki Virkkunen, Jari Porrasmaa, Jari Suhonen Vaiheistusasetusta ja julkaisun virallista hyväksymistä odottava Luonnosversio Kirjoittajat ja Terveyden ja

Lisätiedot

Kansallisen arkiston ja ereseptin tilannekatsaus Terveydenhuollon atk päivät 25.5.2009 Erkki Aaltonen

Kansallisen arkiston ja ereseptin tilannekatsaus Terveydenhuollon atk päivät 25.5.2009 Erkki Aaltonen Kansallisen arkiston ja ereseptin tilannekatsaus Terveydenhuollon atk päivät 25.5.2009 Erkki Aaltonen Esityksen sisältö KanTa ja sen tausta Käyttöönotto ja tilanne nyt Mikä muuttuu eresepti earkisto Omien

Lisätiedot

. Sosiaalihuoltolain ja sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain edellyttämät tehtävät mitä teemme nyt ja seuraavaksi

. Sosiaalihuoltolain ja sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain edellyttämät tehtävät mitä teemme nyt ja seuraavaksi . Sosiaalihuoltolain ja sosiaalihuollon asiakasasiakirjalain edellyttämät tehtävät mitä teemme nyt ja seuraavaksi Pohjois-Suomen Kick Off 12.6.2015 15.6.2015 Maarit Laaksonen / THL 1 Esitykseni tänään

Lisätiedot

Suostumusten hallinta kansallisessa tietojärjestelmäarkkitehtuurissa

Suostumusten hallinta kansallisessa tietojärjestelmäarkkitehtuurissa Suostumusten hallinta kansallisessa tietojärjestelmäarkkitehtuurissa 30.5.2007 Maritta Korhonen 24.03.2013 1 Taustaa Sosiaali- ja terveydenhuollossa hyödynnettävälle tietoteknologialle asettaa erityisvaatimuksia

Lisätiedot

Aluetietojärjestelmien migraatio kansallisten palveluiden käyttöön

Aluetietojärjestelmien migraatio kansallisten palveluiden käyttöön Aluetietojärjestelmien migraatio kansallisten palveluiden käyttöön Pegasos - klusteri Terveydenhuollon atk-päivät Turku 29.-30.5.2007 Kuopion kaupunki sosiaali- ja terveyskeskus Juhani Ahola Tietohallintopäällikkö

Lisätiedot

Espoon kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut. Käyttöopas sähköisiin palveluihin

Espoon kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut. Käyttöopas sähköisiin palveluihin Espoon kaupungin sosiaali- ja terveyspalvelut Käyttöopas sähköisiin palveluihin 06.06.2016 1 Sisällys Asioi terveyspalveluissa sähköisesti!... 2 Tietoa palvelusta... 2 Käyttöoikeutesi... 2 Yhteystietosi...

Lisätiedot

KANTA-JULKAISUT

KANTA-JULKAISUT KANTA-JULKAISUT 23.01.2017 Tehtävän nimi Määrittely kiinnitetty Osapalvelun toteutus valmiina asiakastestiympäristössä Omakanta-toteutus valmiina asiakastestiympäristössä Ensimmäinen mahdollinen yhteistestausvaihe

Lisätiedot

THL:n tulevaisuuden suunnitelmat, Hilmo uudistuu 2017

THL:n tulevaisuuden suunnitelmat, Hilmo uudistuu 2017 THL:n tulevaisuuden suunnitelmat, Hilmo uudistuu 2017 DRG-käyttäjäpäivät Lahti 3.12.2015 Kehittämispäällikkö Pirjo Häkkinen, THL 3.12.2015 Hilmo uudistuu 2017/ P. Häkkinen 1 Mikä on HILMO? Hoitoilmoitus

Lisätiedot

THL rokotusrekisterikoulutus 14.-15.5.2012. Copyright Mediconsult Oy. Helena Astala järjestelmäasiantuntija, projektipäällikkö, sh

THL rokotusrekisterikoulutus 14.-15.5.2012. Copyright Mediconsult Oy. Helena Astala järjestelmäasiantuntija, projektipäällikkö, sh THL rokotusrekisterikoulutus 14.-15.5.2012 Copyright Mediconsult Oy Helena Astala järjestelmäasiantuntija, projektipäällikkö, sh Mediatri: Rokotuskirjausten AvoHILMO-poiminta Mediatrin AvoHILMO osiota

Lisätiedot

ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI

ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI ERITYISTYÖNTEKIJÖIDEN PALVELUJEN DOKUMENTOINTI Ohje rakenteiseen kirjaamiseen sähköisissä potilastietojärjestelmissä Versio 1.1 /30.6.2013 versio pvm kuvaus ylläpidosta tekijä(t) v.0.0 2010-2012 Useita

Lisätiedot

Työterveyshuollon rooli ja tulevaisuus

Työterveyshuollon rooli ja tulevaisuus Hyvinvointia työstä Työterveyshuollon rooli ja tulevaisuus Työterveyslaitos, Jorma Mäkitalo Lähi-Tapiolan ja Elon työyhteisöjen työhyvinvointi seminaari 12.5.2016 12.5.2016 2 Sisältö Työterveyshuollon

Lisätiedot

KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI

KELAN AVO- JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI KANSANELÄKELAITOS Terveysosasto Kuntoutusryhmä KELAN AVO JA LAITOSMUOTOISEN KUNTOUTUKSEN STANDARDI KUNTOUTUSTARVESELVITYKSEN PALVELULINJA Voimassa 1.1.2011 alkaen SISÄLLYS Sivu I YLEISET PERIAATTEET Kuntoutustarveselvitys...1

Lisätiedot

AvoHILMOn käsite- ja luokituskysymyksiä

AvoHILMOn käsite- ja luokituskysymyksiä AvoHILMOn käsite- ja luokituskysymyksiä 26.10.2010 26.10.2010 Pirjo Tuomola 1 AvoHILMO-luokitusten ylläpito ja kehittäminen AvoHILMOssa käytettävistä luokituksista ja niiden kehittämisestä vastaa pth avohoidon

Lisätiedot

Uuden sukupolven potilaskertomusjärjestelmä SnowFlake EHR. Antero Ensio konsultti Ensitieto Oy 29.5.2013

Uuden sukupolven potilaskertomusjärjestelmä SnowFlake EHR. Antero Ensio konsultti Ensitieto Oy 29.5.2013 Uuden sukupolven potilaskertomusjärjestelmä SnowFlake EHR Antero Ensio konsultti Ensitieto Oy 29.5.2013 Antero Ensio yhteystiedot: Ensitieto Oy Muurahaiskuja 3, 78870 Varkaus antero.ensio@ensitieto.fi

Lisätiedot

Sähköisen potilaskertomuksen määrittelyt ja sosiaalihuollon asiakaskertomukset

Sähköisen potilaskertomuksen määrittelyt ja sosiaalihuollon asiakaskertomukset Sähköisen potilaskertomuksen määrittelyt ja sosiaalihuollon asiakaskertomukset 30.5.2006 Terveydenhuollon ATK-päivät Mikkelissä Projektipäällikkö Heli Sahala E-reseptikokeilu Sosiaalialan tietoteknologiahanke

Lisätiedot

Tampereen BIOPANKKI. Selvitys näytteenantajalle suostumuksen antamista varten

Tampereen BIOPANKKI. Selvitys näytteenantajalle suostumuksen antamista varten Tampereen BIOPANKKI Selvitys näytteenantajalle suostumuksen antamista varten Pyydämme sinulta suostumusta näytteiden ja sinua koskevien tietojen keräämiseksi Tampereen Biopankkiin ja käytettäväksi biopankkitutkimukseen.

Lisätiedot

Lasten kasvun ja kehityksen seurannan tietosisältö Työpaja Timo Kaskinen

Lasten kasvun ja kehityksen seurannan tietosisältö Työpaja Timo Kaskinen Lasten kasvun ja kehityksen seurannan tietosisältö Työpaja 24.11.2017 Timo Kaskinen Lasten kasvun ja kehityksen seurannan rakenteista yleistä Rakenteet tulevat käyttöön kaikentyyppisien kontaktien, käyntien,

Lisätiedot

Hoitotyön luokituksen ja hoitokertomuksen käytettävyystutkimus

Hoitotyön luokituksen ja hoitokertomuksen käytettävyystutkimus Hoitotyön luokituksen ja hoitokertomuksen käytettävyystutkimus Pirkko Nykänen, Tampereen yliopisto Anne Kuusisto, Satakunnan sairaanhoitopiiri Johanna Viitanen, Aalto yliopiston teknillinen korkeakoulu

Lisätiedot

earkiston KATSAUS Terveydenhuollon ATK-päivät

earkiston KATSAUS Terveydenhuollon ATK-päivät earkiston KATSAUS Terveydenhuollon ATK-päivät 24.-25.5.2011 Pauli Kuosmanen Asiantuntijalääkäri Kuopion kaupunki Tietohallinto pauli.kuosmanen@kuopio.fi earkiston KATSAUS Lainsäädäntömuutokset Määrittelyt

Lisätiedot