Hoitotyön yhteenveto Kantassa

Transkriptio

1 Hoitotyön yhteenveto Kantassa ATK-päivät, Tampere-talo Ylihoitaja Minna Mykkänen Kuopion yliopistollinen sairaala

2 Esityksen sisältö Ydinprosessi Potilasturvallisuus Rakenteisesti tuotettu hoitotyön yhteenveto Hoitotyön yhteenvedon sisältö Hoitotyön kirjaamisen laatu Kokemukset Lean

3 Ydinprosessi

4 Kirjaaminen osana potilasturvallisuutta

5 Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen merkitys Hoitotyö osana potilaan kokonaisvaltaista hoitoa Mitä kirjattu -> Näyttöä millaista hoitoa potilas/asiakas on saanut hoitotyön asiantuntijuuden näkökulmasta Palvelee potilaan kokonaishoidon toteuttamista Juridiikka; potilas/asiakas ja hoitaja Vakioitu kirjaamiskäytäntö tehostaa hoitotietojen kirjaamista Yhtenäistää kirjaamista Parantaa kirjaamisen laatua Olennaisen tiedon löytyminen runsaasta tietomassasta Hakutoiminnallisuus Kertakirjaamisen hyödyntäminen STM 2007

6 Hoitotyön yhteenveto Koostetaan jatkohoidon kannalta hoitojakson aikaisista keskeisistä hoitotyön ydintiedoista Tilanne lähtövaiheessa: Keskeiset hoidon tarpeet Hoitotyön toiminnot Hoidon tulokset Hoitoisuusluokkatieto Täydennetään rakenteisesti luokituksilla ja vapaalla tekstillä Jatkohoitosuunnitelma

7 Potilaan siirto/kotiutus Hoitotyön Yhteen veto Hoitokertomus KanTa Uusi sairaalahoitojakso Huovinen & Mykkänen 2011

8 Palvelee Hoitotyön yhteenveto - osana potilaan turvallista hoitoa Jatkohoitopaikan henkilökuntaa potilaan siirtyessä jatkohoitoon Terveydenhuollon ammattihenkilöä seuraavissa hoitokontakteissa Potilasta itseään tai hänen läheisiään hoidon tarpeen hahmottamisessa

9

10 Keskeiset kirjattavat tiedot Hoitotyön yhteenvedossa Hoidon syy Hoitoaika Hoidon prosessi Lääkitys Potilaskohtaiset hoito-ohjeet: haavanhoito, kivunhoito Nestehoito Ravitsemus Toimintakyky Ohjaus Jatkohoito Sosiaaliset asiat

11 Lääkärin epikriisissä Toimenpiteet Diagnoosit Kokonaislääkitys DNR-päätös Riskitiedot Allergiat

12 Koko KYS yhteenveto vuosilta HOITOTYÖN SYSTEMAATTISEN KIRJAAMISEN AUDITOINTI Koko Kuopion yliopistollinen sairaala Auditoitava osio/ hoitosuunnitelma V.2010 V.2011 V.2012 V.2013 V.2014 V Tarve kirjattu 0,84 0,87 0,89 0,96 0,90 0,91 2 Tavoite kirjattu 0,65 0,68 0,72 0,81 0,80 0,80 3 Suunnitellut auttamismenetelmät kirjattu 0,54 0,60 0,61 0,71 0,68 0,62 4 Toteutus kirjattu 0,99 1,00 1,00 0,99 0,99 0,98 5 Tulos kirjattu 0,30 0,39 0,47 0,55 0,59 0,55 6 Tarve tavoite 0,60 0,66 0,69 0,79 0,77 0,75 7 Tavoite toteutus 0,58 0,63 0,68 0,78 0,75 0,73 8 Tarve = potilaan yksilöllinen 0,78 0,84 0,83 0,91 0,80 0,71 9 Tavoite = potilaan yksilöllinen 0,51 0,56 0,62 0,72 0,69 0,66 10 Toteutus = osa hoitosuunnitelmaa 0,75 0,84 0,81 0,91 0,82 0,82 11 Tulos vs. potilaan yksilöllinen tavoite 0,19 0,32 0,34 0,44 0,47 0,44 12 Auttamismenetelmän vaikutus kirjattu 0,56 0,62 0,66 0,50 0,52 0,48 Tuloksen arviointi 7,29 8,01 8,32 9,07 8,77 8,45

13 Hyvää Kokemukset Tärkeä potilaan hoidon jatkuvuuden ja turvallisuuden kannalta Kuvaa potilaan osastojakson lyhyesti ja selkeästi Hyvä kokonaiskuva potilaan voinnista ja toimintakyvystä Selkeästi nähtävissä ongelmat ja jatkohoito tarpeet Hyötyä moniammatillisesti koko työryhmälle Rakenne selkeä ja hyvä, nyt yhtenäinen yksiköstä riippumatta Yhteydenotot jatkohoitopaikoista vähentyneet Kirjaamisen taso paranee hoitotyön yhteenvedon myötä Tekeminen koettu helpoksi, selkeäksi ja yksinkertaiseksi

14 Kokemukset Kehitettävää Tehdään tai ei yksikkökohtaista Rakennetta ei noudateta kaikissa yksiköissä Hoitotyön näkökulma Hoidon tarve: perussairaudet Viimeisen hoitopäivän kirjaukset sellaisinaan Ei yhteenvetotyyppistä Tiedottaminen

15 Lean-ajattelu hoitotyön rakenteisessa kirjaamisessa Asiakaskeskeisyys Yhtenäiset käytännöt ja toimintatavat Ammatillinen yhteinen kieli Moniammatillinen kirjaaminen Kertaalleen kirjatun tiedon hyödyntäminen Päällekkäisten toimintatapojen karsiminen Tiedon laatu tuo lisäarvoa ja potilasturvallisuutta 15

16 Potilasturvallisuus on yhteinen asia Terveydenhuollon henkilöstön, potilaiden ja heidän omaistensa yhteinen tavoite on aina varmistaa hoidon turvallisuus

17 Kiitos!