Oikea sektiotekniikka? Kaarin Mäkikallio Naistentaudit ja synnytykset, OYS
Ei sidonnaisuuksia Naistentaudit ja synnytykset, OYS
Lex Cesarea Menehtyneen äidin leikkaus ennen hautausta KEISARILEIKKAUS Nykyaikainen keisarileikkaus 1610 Ensimmäinen keisarileikkaus: Wittenberg 1775 Bengt Björnlund Suomessa (1866) <1800 Äitien survival 14% >1850 Haavapintojen ompelu ja verensiirrot 1881 Nykyaikainen keisarileikkaus Ferdinand Adolf Kehrer 1900 Herman Johannes Pfannenstiehl Naistentaudit ja synnytykset, OYS
KEISARILEIKKAUS Yleisin naisten leikkaus maailmassa Länsimaat jopa 40-60% Suomi 2013 16.3% (n=9400) OYS 2010-2013 15-18% Komplikaatiot 27% Infektiot 11% Verenvuodot 8% Anestesiakomplikaatiot 4% (Pallasmaa, Acta Obstet Gyn Scand 2010) Naistentaudit ja synnytykset, OYS
KEISARILEIKKAUS ACOG 2005 Berghella et al. 1960-2004 150 RCT Ohjeistukset 2013 Dahlke et al. 2005-2012 73 RCT 10 Meta-analyysi 12 Cochrane katsaus RCOG 2004-2011 Naistentaudit ja synnytykset, OYS
A B Tarjotaan Tarjotaan KEISARILEIKKAUS Suositukset C D I Harkitaan tapauskohtaisesti Vältetään Tarjottaessa haitat ja edut esiteltävä Naistentaudit ja synnytykset, OYS
KEISARILEIKKAUS Näytönaste H Luotettava (High) M Kohtalainen (Moderate) L Matala (Low) Naistentaudit ja synnytykset, OYS
ANTIBIOOTTIPROFYLAKSIA Kaikille potilaille A H Ennen ihoviiltoa A H Alfirevic et al Cochrane Syst Rev 2010, Smaill et al Cochrane Syst Rev 2014
Cochrane 2014 95 tutkimusta n=15 000 ANTIBIOOTTIPROFYLAKSIA Antibiootti vs. Placebo RR 0.40 (0.35-0.46) Profylaksia myös elektiivisissä sektioissa Profylaksiasta hyötyä myös napanuoran sulun jälkeen Ei kombinaatioita, ei toistettuja annoksia Ei systemaattista pitkäaikaistulosten raportointia lapsista ACOG: Kefalosporiini 3g (Amoksisilliinii) RCOG: Antibiootti (Ei amoksisilliini-klavulaanihappokombinaatio) Alfirevic et al Cochrane Syst Rev 2010, Smaill et al Cochrane Syst Rev 2014
I L KIILATYYNY 9 tutkimusta n=683 Underpowered Ei suositusta Ei eroja Ilmaembolia, hypotensio, pulssi,äidin ph Apgar, ph Cluver et al Cochrane Syst Rev 2010
I L VATSAN PESU 6 RCT Klorheksidiini vs. Jodi Heterogeeniset tutkimukset Underpowered Ei suositusta Ei eroja Infektiot Edvards et al Cochrane Syst Rev 2005
D M PEITTELYKALVO 2 RCT n=1980 Ei vähennä infektioita Ei peittelykalvoa Cordtz et al J Hosp Infect 1989, Ward HR et al J Hosp Infect
B M VAGINAN PESU 2 RCT, 1 Cochrane n=1198 Endometriitti RR 0.57 (0.38-0.87) RR 0.13 (0.02-0.66) jos lapsiveden meno Suositellaan Haas DM et al Cochrane Syst Rev 2010
C M VIRTSAKATETRI 2 RCT, 1 NRCT, 1 meta-analyysi n=1084 VTI RR 0.08 (0.01-0.64) Ei virtsakatetria (Varhainen poisto) Retentio RR 5.00 (0.24-103.18) Rakkovauriot: Tutkimukset liian pieniä Li at al BJOG 2011
C M IHOVIILTO 14 tutkimusta n=2906 Joel Cohen Leikkausaika Verenvuoto Kuumeettomuus Pitkäaikainen morbiditeetti? Joel Cohen Pfannenstiehl JC PF Dahlke et al, AJOG 2013
LEIKKAUSTEKNIIKKA Dahlke et al, AJOG 2013
I L SUBKUTIS, FASKIA, PERITONEUM Ei tutkimuksia Terävästi vs. Sormin Leikkaajan valinta Dahlke et al, AJOG 2013
D L RECTUS 1 RCT n=120 Hb Kipu Ei arvioitu Leikkausaika Ulosauttohankaluudet Ei rectustupen alaosan irrotusta? Kadir et al, Eur J Obstet Gyn Reprod Biol 2006, Dahlke et al, AJOG 2013
Tuuli et al Obstet Gynecol 2012, Malvasi et al Eur J Obstet Gyn Reprod Biol 2011 Shahin et al Int Urogynecol J 2010 D M RAKKOLIUSKA 3 RCT n= 878 Underpowered Kipu Hematuria Vuoto Leikkausaika Inkontinenssi Rakkoliuskaa EI työnnetä alas
A H KOHTUVIILTO 2 RCT n= 1241 Tylppä avaus Terävä vs. tylppä levitys Verenvuoto Verensiirto tarve Sekhavat et al Arch Cyn Obstet 2010, Dodd et al Cochrane Syst Rev 2008
KOHTUVIILTO Cromi et al AJOG 2008
A H KOHTUVIILTO 1 RCT n= 800 Repeämät 7.4% - 3.7%, p=0.03 Pitkittäinen levitys Verenvuoto > 1500 ml 2.0% - 0.2%, p=0.04 Cromi et al AJOG 2008
30-180s Cochrane 2012, n=738 NAPANUORAN KATKAISU Viivästetty katkaisu ICH 0.59 (0.41-0.85) NEC RR 0.62 (0.43-0.90) Verensiirrot / Anemia RR 0.61 (0.46-0.81) Bil 24-36 RVK Rabe et al Cochrane Syst Review 2012
NAPANUORAN KATKAISU Vaginaalinen synnytys Cochrane 2013, n=3911 Hb ad 6 kk RR 2.65 (1.04-6.73) Viivästetty katkaisu >37 RVK Bil RR 0.62 (0.41-0.9) Ei neurokognitiivisia eroja McDonald et al Cochrane Syst Review 2013
C H KOHDUN NOSTO 6 RCT, 1 meta-analyysi N=3183 Leikkausaika Kuume Kipu? Leikkaajan valinta Walsh et al AJOG 2009
Atkinson et al Obstet Gynecol 1996,Magann et al J Am Coll Surg 1995, Lasley et al AJOG 1997 Chandra et al J Reprod Med 2002 A H ISTUKKA 6 NRCT n=1605 Infektiot Spontaani synnytys (veto napanuorasta)
I L KOHTUONTELON PUHDISTUS Ei tutkimuksia Ei suositusta Dahlke et al AJOG 2013
D H CX DILATAATIO 3 RCT, 1 Cochrane n=735 Ei dilataatiota Ei eroja Infektiot Liabsuetrakul et al Cochrane Syst Rev 2011
1 RCT, 1 Cochrane, 1 katsaus n=3033 Uusi raskaus + 2krs Uusi raskaus 1krs Decidua/serosa Jatkuva ommel C A I B M H L M KOHDUN SULKU Jatkuva (ei-lukko) ommel 1-2 krs Dahlke et al AJOG 2013
C M PERITONEUMIN SULKU 7 RCT, 2 meta-analyysi, 1 katsaus n = 4423 (suurin) Kiinnikkeet RR 4.69 (3.32-6.62) Parietaalisen peritoneumin sulku Shi et al BJOG 2012, Cheong et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009
A H SUBKUTIKSEN SULKU 2 RCT, 2 NRCT, 1 Cochrane n=2056 (Cochrane) Hematooma RR 0.52 (0.33-0.82) Subkutiksen >2cm sulku Infektio- Aukeaminen RR 0.68 (0.52-88) Anderson et al Cochrane Syst Rev 2004
D H SUBKUTAANINEN DREENI 6 RCT, 1 meta-analyysi n =1066 Hematooma RR 1.05 (0.33-3.30) Infektio RR 1.15 (0.70-1.90) Ei dreeniä Hellums et al AJOG 2007
B M IHON SULKU Intrakutaaniommel vs. niitit/knopit Haavatulehdus/aukeaminen 5 RCT, 2 meta-analyysi, n = 803 RR 2.1 (1.43-2.98) Ommel Cochrane, n=1665 Ei eroa 1 RCT n=743 RR 0.43 (0.23-0.78)Ommel (Kipu ) Intrakutaaniommel Mackeen et al Cochrane Syst Rev 2012, Mackeen et al Obstet Gynecol 2014 and 2015
CORONIS 2013 2007-2010, 19 keskusta, n= 15 935 Äitikuolleisuus, infektiot, verensiirto, reoperaatio LEIKKAUSTEKNIIKKA Terävä vs. Tylppä RR 1.03 (0.91-1.17) Kohdun nosto vs. Ei nostoa RR 0.96 (0.84-1.08) 1 krs vs. 2 krs sulku RR 0.96 (0.85-1.08) Peritoneum sulku vs. ei sulkua Ei pitkäaikaisseurantatuloksia RR 1.06 (0.94-1.20) Lancet 2013
A M NEULA 10 RCT n = 2961 Reikä hanskassa RR 0.31(0.14-0.68) Atraumaattinen neula Dahlke et al AJOG 2013
Munn et al Obstet Gynecol 2001,King et al Anesth Analg 2010, Sheehan et al BMJ 2011 Butwick et al Br J Aneasth 2010 PPH 13 RCT Oksitosiini (vs. Placebo) Misoprostololi+Oksitosiini (vs. Oksitosiini) B D H M Oksitosiini 3 (-5) IU hidas bolus Oksitosiini-infuusio 10-40 IU/L 4-8h
B M PPH 2 RCT n=190 TRANEKSAAMIHAPPO Traneksaamihappo 10 IU/kg ennen ihoviiltoa Verenvuoto Operaatio Postpartum Uterotonisten aineiden tarve Movafegh et al In J Gynaecol Obstet 2011, Sekhavat et al J Matern Fetal Neonat Med 2009
TROMBOOSIPROFYLAKSIA Elektiivinen sektio 1 merkittävä 2 vähäinen Päivystyssektio 1 vähäinen Kesto Näyttö riittämäton 5 pvä - 6 vk Bates et al Chest 2012
TROMBOOSIPROFYLAKSIA Elektiivinen sektio 1 merkittävä 2 vähäinen Päivystyssektio 1 vähäinen Kesto Näyttö riittämäton 5 pvä - 6 vk Bates et al Chest 2012
MODERNI KEISARILEIKKAUS Antibioottiprofylaksia (Kefalosporiini 3g) ennen ihoviiltoa Vatsan ja vaginan pesu Peittely: Ei kalvoa Ei virtsakatetria (harkinnan mukaan) Dahlke et al AJOG 2013
MODERNI KEISARILEIKKAUS Poikittainen ihoviilto (Joel-Cohen tai Phannenstiehl) Rakkoliuskaa ei työnnetä alas Kohtuonteloon tylpästi Kohtuhaavan pitkittäinen levitys Istukka puristetaan ulos Viivästetty napanuoran katkaisu Poikittainen Ei cx-dilataatiota ihoviilto (Joel-Cohen tai Phannenstiehl) Dahlke et al AJOG 2013
MODERNI KEISARILEIKKAUS Kohdun sulku: Jatkuva (ei-lukko) ommel 1-2 krs Viskeraalinen peritoneum: Ei sulkua Parietaalinen peritoneum: Sulku Faskian sulku: Jatkuva ommel Subkutiksen (>2 cm) sulku Ihon sulku: Intrakutaaniompeleet PPH: Oksitosiini Tromboosiprofylaksia valikoidusti Dahlke et al AJOG 2013
Heini Salo, Aydin Tekay, Kaarin Mäkikallio, Duodecim 2015 kiitos
MODERNI KEISARILEIKKAUS Closure >2cm Intracutaneous suture