Sikiön kasvuhidastuma

Transkriptio

1 Sikiön kasvuhidastuma Milloin käynnistän? EL Ou& Pellonperä SGY Turku University Hospital Turun yliopistollinen keskussairaala

2 Sidonnaisuudet LL, naistentau=en ja synnytysten erikoislääkäri Päätoimi EL, perinatologian lisäkoulutusvirka, TYKS

3 Sisältö Kasvuhidastuman määritelmä E=ologia Miksi käynnistän? Milloin käynnistän? Miten käynnistän? Suositukset RCOG, ACOG

4 Sikiön kasvuhidastuma Määritelmä Milloin sikiön kasvu on hidastunut? Painoarvio < 10 / 2.3 persen=iliä (=-2 SD) Vartalonympärys < 10 persen=iliä Noin % kasvuhidastumista jää diagnosoimaza raskauden aikana III trimesterin uä-tutkimuksesta huolimaza Sovio U et al. Lancet 2015, Tarca AL et al. PLoS ONE 2016

5 Sikiön kasvuhidastuma E&ologia Äidin sairaudet Päihteet Istukan vajaatoiminta Genee_set poikkeavuudet Teratogeenit Rakenteelliset poikkeavuudet Infek=ot Monisikiöisyys

6 Sikiön kasvuhidastuma Kuolleisuus Late preterm h Early term h Term h Pulver LS et al Pediatrics 2009

7 Ewing AC et al. Matern Child Health J 2016, Mendez-Figueroa H et al. AJOG 2016, Roth S et al Early Hum Dev 1999, Jacobsson B et al BJOG 2008, Barker DJ. Clin Obstet Gynecol 2006 Sikiön kasvuhidastuma Sairastuvuus Neonataaliriskit Apgar <4 (5 min), hypoksia synnytyksessä, RDS, NEC, infek=ot, kouristukset, CNS-sairaudet, anomaliat Neurologiset riskit 30% lievä neurologinen vamma 1v CP-riski 5-7- kertainen Myöhäiset riskit Obesitee_, DM 2, sepelval=motau=, aivoinfark= Mitä varhaisempi tai vakavampi kasvuhidastuma sitä suurempi riski!

8 Sikiön kasvuhidastuma Tutkimusongelmat Tutkimuspopulaa=ot heterogeenisia eri e=ologiat Syntymän jälkeinen =lanne >> Pitkäaikainen ennuste? Ennenaikaisuuden ja kasvuhidastuman vaikutusten erozaminen Käynnistetyt valikoitunut ryhmä - tulosten tulkinta vaikeaa

9 Käynnistyskynnys Liikehälytys KTG Bioprofiili Oligohydramnion Sikiön painoarvio Doppler-virtaukset: UtA PI UA PI MCA PI CPR DV

10 Käynnistyskynnys Liikelaskenta: ei satunnaistezuja tutkimuksia CTG vs. no CTG: ei eroa PNM, CS, Apgar <7 (5min), NICU Bioprofiili: satunnaistetut tutkimukset eivät osoita hyötyä seurannassa Oligohydramnion: AFI <5 käynnistys ei paranna sikiön ennusteza Poikkeavat löydökset tunnezuja riskitekijöitä ei osoitusta, ezä löydökseen reagoimisesta olisi ennusteellista hyötyä Hofmeyr GJ Cochrane 2012, Grivell et al Cochrane 2015, Lalor JG et al Cochrane 2008, Ek S et al Fetal Diagn Ther 2005

11 Retrospek=iviset tutkimukset Mihin käynnistys tai kasvuhidastuman tunnistaminen joh=: Painoarvio N (Dg SGA/all SGA) Vastasyntynyt Kuolleisuus Vastasyntynyt Sairastuvuus Keisarileikkaus Ohel ym < - 2 SD 47/158 Jahn ym < 10 pc 58/183 Hershkovitz ym < 10 pc 3554 Lindqvist ym < -2 SD 681/1254 OR 4.2 OR 4.1 Boers ym 2010 <10 pc Verlijsdonk ym <10 pc 148/430 Ofir ym <10 pc 445/2378

12 Retrospek=iviset tutkimukset Iso-Britannia n= kohtukuolemaa MerkiZävin kohtukuoleman riskitekijä: SGA < 10 persen=iliä Gardosi et al. BMJ 2013;346:f108

13 DIGITAT Dispropor&onate Intrauterine Growth Interven&on Trial At Term RCT, Hollan=, 52 keskusta, , n= 650 Inkluusio RT, yksisikiöinen, h Painoarvio / AC < 10 persen=iliä Käynnistys Ballonki / PGE / oksitosiini / kalvojen puhkaisu Seuranta 2x/vk ad synnytys RR, u-prot, liikelaskenta, KTG, TVK, maksa-ja munuaisverikokeet Doppler: UA PI 2010;341:c7087 Boers et al DIGITAT Study Group BMJ

14 DIGITAT Dispropor&onate Intrauterine Growth Interven&on Trial At Term PäätemuuZuja: Lapsen varhaisennuste Perinataalikuolema Apgar 5 min <7 UA-pH <7.05 NICU Sekundaariset muuzujat Keisarileikkaukset Vaginaaliset toimenpiteet Lapsen tai äidin sairaalassaoloaika Äidin sairastuvuus 2010;341:c7087 Boers et al DIGITAT Study Group BMJ

15 van Wyk L, Boers KE, van der Post JAM, et al. AJOG 2012, Boers et al DIGITAT Study Group BMJ 2010;341:c7087 DIGITAT Dispropor&onate Intrauterine Growth Interven&on Trial At Term Käynnistys N=321 Seuranta N=329 Difference (95 % CI) Synnytys (rvk) (-11.3 ; -8.6) RCT >> synnytys (vrk) (-10.8 ; -8.5) Keisarileikkaus (%) NS Lapsi Kuolleisuus 0 0 NS Sairastuvuus (%) NS Poikkeava kehitys 2v poikkeva (%) Ages and Stages-kysely NS Child Behavior-kysely NS

16 DIGITAT Dispropor&onate Intrauterine Growth Interven&on Trial At Term Käynnistys > h 36 jälkeen ei lisää synnytystoimenpiteitä Käynnistys ei vaikuta lapsen ennusteeseen eikä lisää äidin morbiditee_a Vahvuudet: Randomisaa=o Kliininen hoito=lanne Heikkoudet: Heterogeeninen tutkimuspopulaa=o Perinataalimortalitee=n arvioon voima ei riizävä Seuranta: mitä parametreja kaytetään näyzö hyödystä?

17 DIGITAT Dispropor&onate Intrauterine Growth Interven&on Trial At Term Subanalyysi: Synnytys h vs. h 38 Lapsen lyhyen aikavälin morbiditee_ samanlaista MAIN-asteikolla Suuremman sairaalahoidon tarve käynnistysryhmässä: - gestaa=oikä, syntymäpaino Sairaalahoidon tarve > H38+0 molemmissa ryhmissä Kustannuksissa ei eroa, seuranta edullisempaa < h38 ja induk=o > h38 >> Käynnistys > h 38+0 Boers KE, van Wyk L, van der Post JAM, et al. Am J Obstet Gynecol 2012;206:344.e1-7.

18 PORTO Study Prospec&ve Observa&onal Trial to Op&mize Pediatric Health in Intrauterine Growth Restric&on Irlan=, 7 ter=äärikeskusta , n= 1116 Inkluusio h (Ka h 30) Painoarvio < 10 persen=iliä Kysymys: mitkä ua-parametrit vaikuzavat SGA-lapsen ennusteeseen? Parametrit AFI, BPS, UA, MCA, DV, UV, AoI, 2 vk välein Outcome IVH, PVL, HIE, NEC, BPD, sepsis, kuolema Synnytys keskimäärin h 37.8 Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6.

19 Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6. O Dwyer V, Burke G, Unterscheider J, et al. Am J Obstet Gynecol 2014;211:420.e1-5 PORTO Study Prospec&ve Observa&onal Trial to Op&mize Pediatric Health in Intrauterine Growth Restric&on 72% normaali perinataalinen ennuste 5,2 % päätetapahtuma Huono ennuste: Painoarvio < 3 persen=iliä Oligohydramnion jos paino < 3 pc Poikkeava UA PI tärkein

20 Käynnistyskynnys Kohtuval&mo UtA PI >95 persen=iliä LiiZyy III trimesterissä brain sparing riskiin Ei lisää ennusteellista merkitystä vrt. MCA Cruz-Mar=nez R, Ultrasound Obstet Gynecol 2015

21 Alfirevic Z, Stampalija T, Gyte GML, Fetal and umbilical Doppler ultrasound in high-risk Pregnancies, Cochrane Almström et al. Lancet 1992 Käynnistyskynnys Napaval&mo UA-Doppler >> Käynnistys, sek=o, PNM UA NORM UA PI UA PI vs. KTG UA PI yksinomaisena seurantamenetelmänä turvallinen ja kustannustehokas UA AEDV UA REDV

22 Käynnistyskynnys: Keskimmäinen aivoval&mo, MCA Hypoksia MCA PI Verenkierron redistribuu=o MCA loppudiastolinen virtausnopeus ja PI KTG-muutokset synnytyksessä sek=oriski NICU Neurologisen kehityshäiriön riski Ei RCT:tä, jossa arvioitaisiin MCA-miZauksen merkitystä SGA-sikiöillä Simeone et al. J Matern Fetal Neonatal Med 2016, Cruz-Mar=nez R. AJOG 2009, Eixarch et al.ultrasound Obstet Gynecol 2008

23 Khalil AA et al. AJOG 2015;213:54.e1-10, Flood K et al. AJOG 2014;211:288.e1-5 Figueras et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Käynnistyskynnys: Cerebroplasentaarinen suhde CPR=MCA PI/UA PI Herkempi kuin UA tai MCA yksin MCA PI CPR UA ph NICU Sek=ot ja vaginaaliset tmp:eet UA PI PORTO CPR < 1: Päätetapahtuman riski 11- kertainen Jos UA PI > 95 pc ja CPR <1, päätetapahtuman riski

24 Käynnistyskynnys Ductus venosus Harvoin poikkeava late-onset IUGR:ssa Late-onset IUGR: Istukan vajaatoiminta: Poikkeava hapen ja ravintoaineiden diffuusio Sydämen jälkikuorma (a{erload) ei usein lisäänny merkizäväs= Seravalli et. al AOGS 2016

25 Evidence Level A: UA Dopplerin yhdistäminen KTG/BPP parantaa lopputulosta Antenataalista steroidi < H34 MgSO4 neuroprotek=oksi < h 32 Milloin käynnistän? IUGR, ei muita poikkeavia löydöksiä h IUGR, lisäriski (oligohydramnion, poikkeava UA, äidin riskitekijä) h

26 Society of Maternal-Fetal Medicine Publica=ons CommiZee AJOG 2012

27 UA- Doppler tärkein seurantamenetelmä (Level A) UA PI norm >> Kontrollit 2 vkon välein (Level B) Jos EFW < 3 pc >> Harkitse =heämpää doppler-seurantaa UA PI > 2 SD >> Kontrolli x2 /vko UA AREDV >> Kontrollit päivizäin MCA- PI < 5 pc > h 37+ >> Syntymäasidoosin riski kasvaa >> Käytä synnytysajankohdan ajoizamiseen (Level C) RCOG 2013: The Inves=ga=on and Management of the Small for Gesta=onal Age Fetus. Green top Guideline No. 31

28 Käynnistysajankohta ja tapa, kun kasvuhidastuma >h32 Normaali UA PI >> Synnytys H37+ UA PI ja/tai MCA PI >> Synnytys viimeistään H37+ Kiireelliset sek=ot 15% Jatkuva KTG-seuranta (Level B) UA AREDV >> Sek=osynnytys h 30-32

29 Miten käynnistän? Tutkimuksissa käytezy kaikkia vaihtoehtoja Bishop < 6 Ballonki (Takysystole riski vs. PGE) Bishop > 6 Kalvojen puhkaisu, oksitosiini

30 Kiitos Turku University Hospitalsairaala Turun yliopistollinen

31 Johtopäätökset Kasvuhidastuma > h34 Painoarvio <10 persen=iliä, Normaali UA PI, MCA PI, CPR >1 Seuranta 2 vkoa käynnistys > h 38-(40) Kasvuhidastuma + virtausmuutokset UA PI, MCA PI, CPR <1 Seuranta x1/ vk Käynnistys h 37 Kasvuhidastuma + UA AEDV h 34+ Cx-tutkiminen Sek=o jos cx epäkypsä Kasvuhidastuma + UA REDV h 34+ Sek=o > h 32+

32 Kor=kosteroidit & SGA Kanadalainen tutkimus: 6500 lasta syntyi h , näistä 918 kasvuhidastuma (EFW <10 pc) 700 sai kor=sonit, 220 ei Conclusion: For SGA preterm neonates, exposure to antenatal corvcosteroids 1-7 days before birth was associated with decreased odds of neonatal mortality and morbidity similar in magnitude to that observed among AGA neonates. Israelilainen tutkimus: h syntyneet, >10000 lasta/1771 kasvuhidastuma, 70% saanut kor=sonit Antenatal corvcosteroids significantly reduced mortality and severe morbidives among preterm SGA neonates, with slightly a less pronounced effect compared with non-sga preterm infants. Antenatal cor=costeroids should be given to fetuses suspected of intrauterine growth retarda=on, at risk for preterm delivery, in order to improve perinatal outcome Melamed ym Obstet Gynecol 2016, Riskin-Mashiah et al BJOG 2016

33