Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus DUODECIM 2009 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologinen Seura ry:n asettama työryhmä Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa 2 Suosituksen keskeinen sisältö Synnytystä edeltävä eli antenataalinen kortikosteroidihoito vähentää ennen raskausviikkoa 34+0 syntyneiden keskosten kuolleisuutta ja sairastavuutta. Hoidon hyödyt ylittävät suuresti sen mahdolliset haitat. Hoito on tehokkainta, jos se annetaan 1 7 vuorokautta ennen lapsen syntymää. Hoidon rutiinimaista toistamista ei suositella. Tavoitteet ja kohderyhmät Tarkoituksena on kuvata synnytystä edeltävän kortikosteroidihoidon välittömät vaikutukset äitiin, sikiöön ja vastasyntyneeseen sekä myöhäisvaikutukset lapsuus- ja aikuisiällä antaa tätä hoitoa koskeva suositus sekä lisätä hoidon tutkimustietoon perustuvaa käyttöä ennenaikaisen synnytyksen uhatessa. Suositus on tarkoitettu erikoissairaanhoitoa varten. Tausta Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa annetun kortikosteroidihoidon vaikutuksia on tutkittu 1970-luvulta lähtien. Vuonna 1972 Liggins ja Howie havaitsivat synnytystä edeltävän beetametasonilääkityksen vähentävän neonataalikuolleisuutta ja vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymän (RDS-tauti) ilmaantuvuutta [1]. Tämän jälkeen havainnot varmistettiin useissa hoitokokeissa [2]. vakiintui 1990-luvulla [3]. Suomessa vuosina ennen raskausviikkoa 32+0 syntyneiden keskosten äideistä 85 % oli saanut kortikosteroidihoidon. Eräissä yliopistosairaaloissa osuus oli 90 % [4]. Epidemiologia Vuonna 2006 Suomessa syntyi ennen raskausviikkoa 35+0 yhteensä lasta (2,5 %) [4]. Heistä 550 (0,9 %) syntyi pikkukeskosina (syntymäpaino alle g tai raskauden kesto alle 32+0 viikkoa) [4]. Epäkypsyyteen liittyy edelleen suuri neonataalikuolleisuuden, sairastuvuuden ja pysyvän vammautumisen vaara [5 8]. Vuosina syntyneistä pikkukeskosista 11 % menehtyi yhden vuoden ikään mennessä [8]. Vuosina syntyneistä erittäin pienipainoisista keskosista (syntymäpaino alle g) oli elossa raskausviikkoa 36+0 vastaavassa iässä 60 % ja vuosina syntyneistä 65 % [6]. Keskosen kroonista keuhkosairautta havaittiin noin 45 %:lla, vaikea aivoverenvuoto 16 %:lla ja vaikea keskosen verkkokalvosairaus eli retinopatia 7 %:lla [6]. Vuosina syntyneiden erittäin pienipainoisten keskosten kehitysseurantatutkimuksessa viiden vuoden iässä 20 % arvioitiin vaikeasti ja 19 % lievästi vammautuneiksi ja 60 % toiminnallisesti normaaleiksi [7]. Vain 26 % arvioitiin täysin terveiksi [7]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatoli Seura ry:n asettama työryhmä

3 Synnytystä edeltävän kortikosteroidihoidon vaikutukset Vaikutukset äidin terveyteen ei lisää äidin kuolemanriskiä eikä infektioita [2, 9, 10] A mutta heikentää ohimenevästi terveen äidin glukoositasapainoa [10 13] C. Diabetesta sairastaville äideille synnytystä edeltävä kortikosteroidihoito voi aiheuttaa useita päiviä kestävän hyperglykemian. Vaikutukset kohtuun, istukkaan ja sikiöön hidastaa istukan kasvua [14] B. Se myös huonontaa tilapäisesti sikiön biofysikaalista profiilia mutta ei vaikuta napanuoran eikä aivojen verenvirtaukseen [15 17] C. Vaikutuksesta kohdun supistuksiin ei ole luotettavaa tutkimustietoa [18] D. Hoito ei lisää sikiökuoleman vaaraa [2] A. Vaikutukset vastasyntyneeseen vähentää ennen raskausviikkoa 34+0 syntyneiden keskosten neonataalikuolleisuutta [2, 5, 19] A, ks. taulukko 1. Hyvin ennenaikaisena syntyneiden (raskauden kesto alle 28+0 viikkoa) osalta meta-analyysistä saatavat tiedot ovat puutteelliset [2]. Väestötutkimuksissa, joissa on tutkittu äärimmäisen ennenaikaisina (raskauden kesto alle 26+0 viikkoa) tai erittäin pienipainoisina (syntymäpaino alle g) syntyneitä, synnytystä edeltävään kortikosteroidihoitoon on liittynyt pienentynyt kuoleman vaara [5, 19]. Hoito vähentää hengitysvaikeusoireyhtymän ilmaantuvuutta ennen raskausviikkoa 34+0 syntyneillä keskosilla [2] A, ks. taulukko 2. Vaikutus on selvin niillä lapsilla, jotka syntyvät 1 7 vuorokauden kuluessa lääkkeen annosta [2]. Taulukko 1. Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa annetun kortikosteroidihoidon vaikutukset neonataalikuolleisuuteen ja sairastavuuteen Robertsin ja Dalzielin meta-analyysin mukaan [2]. Suhteellinen riski 95 %:n luottamusväli Neonataalikuolleisuus 0,69 0,58 0,81 Aivoverenvuoto 0,54 0,43 0,69 Nekrotisoiva enterokoliitti 0,46 0,29 0,74 Infektio tehohoidon aikana 0,83 0,66 1,04 Keskosen krooninen keuhkosairaus 0,86 0,61 1,22 Ellei luottamusväliin sisälly arvoa 1, on ero ryhmien välillä merkitsevä. Jos suhteellinen riski on alle 1, vähentää hoito kyseistä lopputulosta. Taulukko 2. Ennenaikaisen synnytyksen uhatessa annetun kortikosteroidihoidon vaikutukset hengitysvaikeus oireyhtymän ilmaantuvuuteen Robertsin ja Dalzielin meta-analyysin mukaan [2]. Suhteellinen riski 95 %:n luottamusväli Kaikki vastasyntyneet 0,66 0,59 0,73 Alaryhmät Lääke: syntymä 1 7 vrk 0,46 0,35 0,60 Raskauden kesto alle 34 viikkoa 0,58 0,47 0,72 Lapsivedenmeno yli 24 tuntia 0,68 0,51 0,90 Pre-eklampsia 0,50 0,35 0,72 Ellei luottamusväliin sisälly arvoa 1, on ero ryhmien välillä merkitsevä. Jos suhteellinen riski on alle 1, vähentää hoito kyseistä lopputulosta. 3 Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 Myös ennenaikaisen lapsivedenmenon (yli 24 tuntia ennen synnytystä) yhteydessä [2] A ja äidin pre-eklampsian vuoksi [2] B syntyneillä kortikosteroidi vähentää hengitysvaikeusoireyhtymän ilmaantuvuutta. Hyvin ennenaikaisena syntyneiden (raskauden kesto alle 28+0 viikkoa) osalta tiedot ovat puutteelliset. vähentää myös muuta neonataalivaiheen sairastavuutta, ks. taulukko 1. Hoito vähentää aivoverenvuotoja [2, 19, 5] A ja keskosen suolen seinämän vaurion eli nekrotisoivan enterokoliitin ilmaantumista [2] A. ei kuitenkaan vähentäne keskosen kroonista keuhkosairautta 28 vuorokauden iässä [2] B. Satunnaistetuissa hoitokokeissa ei ole arvioitu hoidon vaikutuksia keskosen krooniseen keuhkosairauteen 36 viikon iässä. ei lisää neonataalivaiheen infektioita [2] A. Myöhäisvaikutukset Lapsuus ja nuoruus Syntymää edeltävällä kortikosteroidihoidolla ei näytä olevan merkittäviä lapsuuteen ulottuvia haittavaikutuksia [2] B. Kortikosteroidi- ja lumeryhmän välillä ei ole havaittu eroja kasvussa, kehityksessä tai koulumenestyksessä. Kortikosteroidihoito saattaa vähentää kehitysviivästymän ja liikuntavamman (cerebral palsy, CP) ilmaantumista, mutta erot eivät ole merkitseviä. Aikuisikä Syntymää edeltävällä kortikosteroidihoidolla ei näytä olevan merkittäviä aikuisuuteen ulottuvia haittavaikutuksia [2] B. Hoidon ei ole havaittu vaikuttavan aikuisiän painoon, pituuteen, päänympärykseen tai verenpaineeseen. Hoito saattaa lisätä aikuisiällä ilmenevää poikkeavan glukoosinsiedon riskiä. Hoidon ei ole havaittu vaikuttavan aikuisiän koulutustasoon, älylliseen suoriutumiseen tai aistivammojen ilmaantumiseen. Uusintahoito Yhden tai kahden viikon välein uusittu synnytystä edeltävä kortikosteroidihoito vähentää vastasyntyneen hengitysvaikeuksien ilmaantumista ja niiden hoidon tarvetta, mutta hidastaa sikiön kasvua [20 23] A. Yksi uusintahoitokerta vähentänee hengitysvaikeusoireyhtymän ilmaantumista ja hoidon tarvetta eikä hidastane sikiön kasvua [24, 25] C. Synnytystä edeltävän kortikosteroidihoidon viikoittainen uusiminen saattaa johtaa keisarileikkauksien lisääntymiseen [20] A. Viikoittain uusittu hoito ei näytä vaikuttavan varhaislapsuuden kuolleisuuteen, kasvuun, sairastavuuteen tai kehitykseen [26, 27] B. Yli neljälle hoitokerralle altistuneilla on havaittu hieman enemmän liikuntavammaa eli CP:tä kuin lumeryhmässä (3,6 % vs 0,8 %), mutta ero ei ollut merkitsevä [20, 27]. Tiedot uusintahoitojen vaikutuksista hyvin ennenaikaisena syntyneiden osalta (raskauden kesto alle 30 viikkoa) ovat puutteelliset [20 23] A, [26, 27] B, [24, 25] C. Hoitosuositus Kortikosteroidihoito on suositeltavaa ennenaikaisen synnytyksen uhatessa raskauden kestettyä viikkoa [2, 19, 5] A, [2] A. Kortikosteroidin paras antoajankohta on 1 7 vuorokautta ennen ennenaikaista synnytystä [2] A. Hoito on aiheellinen myös ennenaikaisen lapsivedenmenon [2] A ja pre-eklampsian yhteydessä [2] B. Hoitoa suositetaan myös monisikiö raskauksissa ja äidin sairastaessa diabetesta [3]. Rutiinimaista kortikosteroidihoitoa ei suositella raskauden kestettyä yli 34+6 viikkoa [2, 3, 28] A. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatoli Seura ry:n asettama työryhmä

5 Synnytystä edeltävän kortikosteroidin antoa suositellaan raskausviikon 34+6 jälkeenkin erityistilanteissa (esimerkiksi sikiön vesipöhö eli hydrops tai synnynnäinen palleatyrä) sekä tilanteissa, joissa keisarileikkaus on tarpeellinen esimerkiksi vaikean istukkaperäisen verenvuodon tai äidin sairauden vuoksi [28]. Viikoittaista uusintahoitoa ei suositella [20 23] A, [26, 27] B. Yhtä tehosteannosta beetametasonia voidaan harkita erityistilanteissa, joissa hengitysvaikeusoireyhtymän vaara on suuri, kortikosteroidin annosta on kulunut yli seitsemän vuorokautta ja tehosteannos voidaan rajata annettavaksi 1 7 vrk ennen synnytystä [24, 25] C. Hoidon toteutus Suositeltava lääke on beetametasoni, jota annetaan 12 mg kahdesti 24 tunnin välein lihakseen [2, 29 32] C. Ellei beetametasonia ole saatavilla, voidaan antaa deksametasonia 6 mg neljästi 12 tunnin välein lihakseen [2, 29 32] C. Kirjallisuutta 1. Liggins GC ym. Pediatrics 1972;50: Roberts D ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD National Institutes of Health (NIH) Consensus Development Conference Statement. JAMA 1995;273: Synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet Luettavissa Internetissä stakes.fi/tilastot/synnyttajat/ 5. Tommiska V ym. Pediatrics 2001;107(1);E2 6. Tommiska V ym. Pediatrics 2007;119: Mikkola K ym. Pediatrics 2005;116: Rautava L ym. Pediatrics 2007;119:e Leitich H ym. Am J Obstet Gynecol 1998;178: Ahmad I ym. Growth Horm IGF Res 2006;16: Star J ym. J Matern Fetal Med 2000;9: Amorim MM ym. Am J Obstet Gynecol 1999;180: Mathiesen ER ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: Sawady J ym.e Kelly MK ym. J Clin Ultrasound 2000;28: Deren Ö ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;99: Subtil D ym. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Fallenstein F ym. J Perinat Med 2006;34: Costeloe K ym. Pediatrics 2000;106: Crowther CA ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD Murphy KE ym. Lancet 2008;372: Wapner RJ ym. Am J Obstet Gyn 2006;195: Crowther CA ym. Lancet 2006;367: Peltoniemi O ym. Pediatrics 2007;119: Garite TJ ym. Am J Obstet Gynecol 2009;200:248e1-e9 26. Crowther CA ym. N Engl J Med 2007;357: Wapner RJ ym. N Engl J Med 2007;357: Stutchfield P ym. BMJ 2005;331: Elimian A ym. Obstet Gynecol 2007;110: Baud O ym. N Eng J Med 1999;341: Lee BH ym. Pediatrics 2006;117: Lee BH ym. Pediatrics 2008;121: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Perinatologinen Seura ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Anneli Kari, LT, erikoislääkäri HYKS:n lastenklinikka Jäsenet: Mikko Hallman, professori OYS:n lastenklinikka Erja Halmesmäki, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n naistenklinikka Jorma Komulainen, LL (väit.), ylilääkäri Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (Käypä hoito -toimittaja) 5 Kortikosteroidihoito ennenaikaisen synnytyksen uhatessa