Veriryhmäimmunisaatiot ja raskaus

Transkriptio

1 Veriryhmäimmunisaatiot ja raskaus Kaarin Mäkikallio Lennart Nilsson

2 Veriryhmät

3 Veriryhmät Phenotype A B AB O Phenotype Rh+ Rh- Genotype AA or AO BB or BO AB OO Genotype Rh+Rh+, Rh+Rh- Rh-Rh- Karl Landsteiner ABO groups 1901 Nobel Alexander S Wiener Rhesus 1937

4 Sikiön hemolyyttinen tauti Rh-immunisaatio Immunisoituminen isältä perittyjä veriryhmätekijoitä kohtaan >> sikiön hemolyyttinen tauti >> anemia, hyperbilirubinemia >> neurologinen vammautuminen >> kuolema

5 Rh-immunisaation ehkäisy Anti-D synnytyksen jälkeen 72h (1969) Anti-D-immunoglobuliini ( ug) - neutraloi 15 ml sikiön punasoluja Seuraava raskaus - Rh-immunisoituminen RR Vastasyntyneen kuolema 46 vs. 1.6/ (Robson 1998, Growther et al 2010) Anti-D keskenmenon/keskeytyksen/toimenpiteiden/komplikaatioiden jälkeen - ei näyttöä tehosta

6 Rh-immunisaatio Immunisoituminen tulevassa raskaudessa % vaikka suojaus synnytyksen jälkeen (Growther et al 2009) << Oireeton fetomaternaalivuoto - 50% I raskauden aikana (Chilcott et al 2003) - Suojaus 1970 Kanada, 1990 USA << Synnytyksen fetomaternaalivuoto > anti-d annos << Kaksinkertainen anti-d annos - sektio, istukan käsinirroitus (Koelawijn et al 2009)

7 Jos vasta-aineita >> vasta-ainemääritys kuukausittain - 0.8% kaikista raskauksista Neuvolanäytteet I trimesteri ABO, RhD-veriryhmä Vasta-aineet II trimesteri (h24-26) Rh-neg: Vasta-aineet III trimesteri (h36) Rh-neg: Vasta-aineet (Rh-posit (verensiirrot/aik lapsen kellastuminen)) Synnytys Lapsen Rh-status >> Anti-D-suojaus

8 Rh-negatiivinen äiti 13% Rh-negatiivisia (n=4500) - 60% sikiöistä Rh-positiivisia >> Sikiön Rh- määritys II trimesterissä - vältytään 40% turhista suojauksista raskauden aikana >> ei tarvita suojausta raskauden aikana >> ei tarvita suojausta synnytyksen jälkeen - Anti-D T 1/2 3 viikkoa >> näkyy veressä 6 kk >> ilmoita suojauspäivä lähetteessä

9 Neuvolanäytteet I trimesteri ABO, RhD-veriryhmä Vasta-aineet II trimesteri (h24-26) Sikiön Rh-status, vasta-aineet III trimesteri (h36) Vasta-aineet Jos vasta-aineita >> vasta-ainemääritys kuukausittain - 0.8% kaikista raskauksista

10 II trimesterin Rh-suojaus N=4500 Suojaus H28 (50ug) Suojaus H34 (100ug) Suojaus riskialtistuksessa Immunisoitunut 12 kk postpartum 0.2% 1.0% Vastasyntyneiden Immunisoituminen NS Seuraava raskaus Ei tutkittu Ei tutkittu NS RR 0.42 Growther et al 2009

11 II trimesterin Rh-suojaus Sikion hemolyyttisen taudin esto NNT (Number needed to treat) Rh negatiivinen aiti 278 Rh-negatiiviset aidit/rh-positiivinen sikio 166 Perinataalikuoleman esto Rh negatiivinen aiti (Mayne et al 1997, MacKenzie 1999)

12 Rh-negatiivinen äiti Vasta-ainevastaukset Pohjois-Suomessa SPR >> Nla >> OYS Perinatologipalaveri Tiitteri / kansainväliset yksiköt Jatkotutkimukset kun merkittäviä vasta-aineita H18 jälkeen sikiötutkimusyksikkö

13 Sikiön verenkierto

14 Aivoverenkierto

15 Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) MCA ultraäänessä Kallonpohja >> Sphenoidaaliluut

16 Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) Doppler Insonaatiokulma 0 aste! Matala virtausnopeus! Korkea väri-intensiteetti! Minimi filtteri! Huippuvirtausnopeus Anemia

17 Keskimmäinen aivovaltimo (MCA)

18 Samson, Block and Mari, Clinical Obstet Gynecol 2010 Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) Anemia Normal

19 Samson, Block and Mari, Clinical Obstet Gynecol 2010 Keskimmäinen aivovaltimo (MCA) Anemia Normal

20 Napaveripunktio Napavena (arteria) H18 >> Erikoiskäsitellyt punasolut Sikiön verivoluumi Sikiön Hb Luovuttajan Hb >>Haluttu Hb Siirto Hb-kontrolli

21 Napaveripunktiokomplikaatiot N=114, Imperial College, London, UK Punktioindikaatio: 78% Rh-immunisaatio Elossa syntyneet 93.5% - Toimenpidekuolleisuus 0.9% - 3.5% synnytys <h37 Komplikaatioiden määrä ei verrannollinen punktioiden aloitusaikaan Johnstone-Ayliffe C et al Acta Obset Cynecol Sand 2012

22 Napaveripunktio Toistetut punktiot ja siirrot (Tiitterit eivat heijasta immunisaatiota) Antenataalinen kortisonihoito Synnytys H34+ IV immunoglobuliini-g Syntymän jälkeinen verenvaihto

23 Sikiön sydämen vajaatoiminta Sydämen koko Myocardiumin paksuus Voluumi- ja painekuorma Kontraktiliteetti Diastolinen ja systolinen toiminta Hydrops

24 Kardiomegalia CC/TC > 55% CA/TA > 35%

25 Myokardumin hypertrofia

26 Hydrops

27 Hydrops

28 Rh-immunisaation ennuste Lyhytaikainen ennuste Varhainen dg, hoito Survival 90% Hydrops Survival 60%

29 Napaveripunktiot Suomessa Sainio S and Kuosmanen, Duodecim 2012

30 Tilastot Sikiön hemolyyttinen tauti % veriryhmäimmunisaatiot Verenvaihto vastasyntyneisyyskaudella 25 IV-gammaglubuliinihoidot >> Invaasiviiset hoidot Kuolleena syntyneet (>22 rvk) 5 Perinataalikuolemat 5 (Perinataalikuolleisuus 1.6/ vastasyntynyttä) Sainio S and Kuosmanen, Duodecim 2012

31 Lapsen pitkäaikainen ennuste Anemia: Immunisaatio, parvob19-infektio N=127, IUT 3 (1-6) Syntymä (mediaani) 36.6 rvk ( rvk) Paino (mediaani) 2870g ( g) Tulos: 57% (72/127) 1 poikkeava aivolöydös keskivaikea/ vaikea 24% (30/127) 4% (5/127) huono neurologinen ennuste Leijser LM et al 2012

32 The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions , Leiden Belgia N=451 Rh-immunisaatio ja IUT Huono neurologinen ennuste ja sen riskitekijät Neurologinen ennuste (Neurodevelopmental impairment, NDI) 1 seuraavista CP-vamma Älyllinen kehitysviive ( > 2SD) Molempien korvien kuurous Sokeus

33 The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions Menetelmät : CP, diplegia, hemiplegia, quadriplegia, dyskinesia (CP Network) Vähäinen neurologinen poikkeavuus (Minor neurologic dysfunction) Kognitiivinen toiminta : 2-3 v : Bayley Scales of Infant Development 3-7 v : Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence 7-17 v : Wechsler Intelligence Scale for Children Mean=100-1SD = SD = <70

34 The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions

35 The LOTUS study : LOng-Term follow-up after intra-uterine transfusions NS Hb at 1 st IUT vs. IQ

36 8.2 (2-17) v vs. normaali populaatio CP Vaikea kehitysvamma 1.4% vs. normaali populaatio Lievä neurologinen häiriö 11% Hydrops: CP ja vaikea kehitysviive 12%:lla Vaikea kehitysviive 1.7% NDI 4.8% Kuurous 1.0% CP 0.7% vs. normaali populaatio

37 Äidin ennuste 50% seuraavan raskauden immunisoitumisista voidaan ehkäistä raskaudenaikaisella Rh-rokotuksella Vasta-aineseuranta, MCA-seuranta, napaveripunktiot

38