Synnytyksen käynnistäminen

Transkriptio

1 Synnytyksen käynnistäminen Äitiyshuollon alueellinen koulutus LT, Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Heidi Kruit

2 Sidonnaisuudet Global Leadership in Obstetrics Excellence koulutusohjelma (Ferring)

3 Historiaa Esiintyvyys Lisääkö käynnistys keisarileikkausten määrää? Indikaatiot Menetelmät Riskit Käynnistyspäätöksessä huomioitavat asiat Käynnistetyn synnytyksen erityispiirteitä Potilastyytyväisyys

4 Torajyvä (Ergot Alkaloids) 1800-

5 Mekaaniset kohdunkaulan laajentajat > Bougies De Ribe s bag Metal screw dilator Dr. Barnes hydrostatic dilator

6 Käynnistysmenetelmien historia kirurgiset menetelmät (cervixin dilataatio vaginaalinen sektio) 1928 Oksitosiini eristetään aivolisäkkeen takalohkosta, i.m. injektiot 1961 Oksitosiini i.v.- annostelu 1960 Prostaglandiinit (Ensin PGF2- α) > Lääkkeellinen ja mekaaninen käynnistys laajassa käytössä Euroopassa ja USA:Ssa 1931 Risiiniöljy, kiniini 1955 Synteettinen oksitosiini 1990 Oksitosiini infuusiopumpulla 1967 Balloon catheter Balonki 1990 PGE1- johdannainen misoprostoli 2010 Mekaaninen käynnistys pääasiallinen menetelmä HYKS:ssa

7 Synnytyksen käynnistys Yleisin obstetrinen toimenpide, noin % synnytyksistä käynnistetään länsimaissa ja määrä jatkuvassa nousussa Kun äidin tai sikiön riskit raskauden jatkuessa ylittävät käynnistykseen liittyvät riskit Tavoitteena alatiesynnytys

8 Miksi käynnistykset lisääntyvät? Käynnistykset Suomessa, %. THL 2017 Synnyttäjien ikä nousee GDM Hypertensiiviset ongelmat Yliaikaisuus IVF - monisikiöiset raskaudet Tutkimusnäyttö lisääntyy Raskauden seuranta ja diagnostiikka kehittyy Synnytyksen käynnistysmenetelmät kehittyvät Synnyttäjien tietoisuus lisääntyy

9 Lisääkö synnytyksen käynnistys keisarileikkauksia Suomessa?

10 Synnytyksen käynnistys ja synnytykset Suomessa (%) ,8 Elektiivinen sektio ,7 9,8 10,0 6,7 6,4 Kiireellinen ja hätäsektio Käynnistys THL 2017

11 Yleisimmät käynnistysindikaatiot Pitkittynyt/yliaikainen raskaus Raskausdiabetes Hypertensio/Pre-eklampsia Lapsivedenmeno ilman supistustoiminnan spontaania käynnistymistä Sikiön ahdinko tai kasvuhidastuma Veriryhmäimmunisaatiot Äidin vakava perussairaus Suhteelliset syyt: Synnytyspelko, aiempi hyvin nopea synnytys, äidin uupumus, pakottavat perhetilanteet, vaikeat kulkuyhteydet Vasta-aiheet samat kuin alatiesynnytyksen vasta-aiheet

12 Käynnistyksen vasta-aiheet Samat kuin alatiesynnytyksen vasta-aiheet yleensä Poikkitila (perätila) Täydellinen etinen istukka Vahva epäily vasa preaviasta Eräät kohdun kirurgiset toimenpiteet (kohdun pysty- tai T-viilto, isot myoomaleikkaukset) >1 keisarileikkaus taustalla Aiempi kohturuptuura Aktiivinen genitaaliherpes

13 Käynnistykset raskausviikoittain 2017 HYKS 32,1 ENSISYNNYTTÄJÄT 45 % 21,4 24,0 22,6 < UUDELLEENSYNNYTTÄJÄT 42,2 21,4 20,2 16,2 <

14 Yliaikainen raskaus Stillbirth Infant mortality Rand 2000 Lisääntynyt riski aikuisuuteen asti (kognitiiviset ongelmat, obesiteetti, sydän- ja verisuonitaudit, DM II) Olesen Am J Obstet Gynecol 2003, Caughey Am J Obstet Gynecol 2007, Divon Am J Obstet Gynecol 1998, Seikku 2016, Ayyavoo 2013, Beltrand 2012

15 N= % 40 % CS (fetal distress) CS (labor dystocia) Operative vaginal delivery rd or 4th degree tear Post-partum hemorrhage Chorionamnionitis Postpartum endometritis Caughey AB AJOG 2007

16 Synnytykset HYKS , ,0 11,0 17, CS Ensisynnyttäjät CS Uudelleensynnyttäjät UA ph 7.10 Apgar 1 min < 7

17 IOL reduces overall risk of cesarean section compared with expectant management in term and post-term pregnancies (157 RCTs, n=31 085) Mishanina et al CMAJ 2014

18 Yliaikainen raskaus Käynnistyksestä h 41+0 laaja näyttö Vähentää perinataalikuolleisuutta ja sairastavuutta Ei lisää tai jopa vähentää keisarileikkausten määrää Vaikka käynnistykset lisääntyisivät, kokonaiskustannukset mahdollisesti laskisivat? Käynnistyksen aikaistamista tulisi harkita erityisesti riskiryhmillä Tupakointi Obesiteetti Ikä > 40 SFD, oligohydramnion Mishanina CMAJ 2014, Hedegaard BMJ 2014, Klefstad Dan Med J 2014, Wood BJOG 2014, Stock BMJ 2012, Gulmezoglu Cochrane Database Syst Rev 2012

19 SYKE synnytyksen käynnistys ensisynnyttäjillä Kansallinen ensisynnyttäjien yliaikaisen raskauden hoitokäytäntöjen optimoiminen Käynnistysajankohta Käynnistysmenetelmä 20 %

20 Raskausdiabetes Dieettihoitoinen GDM Hyvä hoitotasapaino -> käynnistys h 41 jälkeen Huono hoitotasapaino tai viitteitä istukan vajaatoiminnasta -> käynnistys h Insuliini- tai metformiinihoitoinen GDM käynnistys H lisääntyneen asfyksia-, makrosomia- ja hartiadystokiariskin vuoksi Jos sikiön painoarvio > 4500 g (AC 400) ja GDM, synnytystapa elektiivinen sektio WHO Recommendations for Induction of labor 2011, Raskausdiabeteksen Käypä Hoito suositus 2016 Boulvain Cochrane Database Syst Rev 2001, Rosenstein Am J Obstet Gynecol 2012

21 Essentielli 1-5 % Useita raskauskomplikaatioita Hypertensio Käynnistys h (Hutcheon BJOG 2011, Broekhuijsen Acta Obstet Gynecol Scand 2015) Gestationaalinen 2-17 % Lievä -> komplikaatioita ei yleensä esiinny Vakava -> riski sikiön kasvuhäriölle, istukkakomplikaatioille, 50 % kehittää liitännäisen pre-eklampsian Optimaalinen käynnistysajankohta h välillä (Hauth Obstet Gynecol 2000, Buchbinder Am J Obstet Gynecol 2002, Barton Am J Obstet Gynecol 2001 ja 2011, Cruz Am J Obstet Gynecol 2012,, Gibson Am J Obstet Gynecol 2016) HYKS käytäntö: Jos jatkuva verenpainelääkitys -> käynnistys H h

22 Lapsivedenmeno - Milloin käynnistys? % synnytyksistä käynnistyy 24 h aikana ja 90 % 48 h aikana spontaanisti (Hannah 1996, Conway 1984, Zlatnik 1992) Aika intrauteriinisen infektion kehittymiseen h jonka jälkeen infektioriski kasvaa (Tran 1998, Heinemann 2008) Hoitosuositukset vaihtelevat välittömästä käynnistyksestä 48 h lapsivedenmenosta ( Crane 2003, Mozurkevich 1997, Tan 1996, Hannah 1996, Dare Cochrane Database Syst Rev 2006, Pintucci 2014) HYKS: Synnytyksen käynnistys 24 h kuluttua vedenmenosta jos GBS Balonki ad 8 h ja ab-profylaksia) Välitön (viimeistään 12 h) käynnistys jos GBS + Balonkia ei suositella

23 Käynnistysmenetelmät Lääkkeellinen Mekaaninen (Prostaglandiini E2 Dinoprostoni) Prostaglandiini E1 Misoprostoli Oksitosiini Balonki Membrane sweep/kalvojen pyörittely Kalvojen puhkaisu Vaihtoehtoiset Hypnoosi, akupunktio- ja painanta, vyöhyketerapia, luontaistuotteet, isosorbidimononitraatti, risiiniöljy, yhdyntä, shiatsu, homeopatia, nännistimulaatio.

24 Bishop pisteet <6 6 Kohdunkaulan kypsytys Kalvojen puhkaisu Oksitosiini Prostaglandiinit Cytotec, Misodel Balonki single tai double Bishop pisteet 6 (8)

25 Prostaglandiinit, misoprostoli stimuloi kohdun supistelua ja aiheuttaa kohdunsuun kypsymistä Kohdun supistelu alkaa 20 min:ssa, maksimivaikutus 46 min Suomessa käytössä suun tai emättimen kautta annosteltava tabletti (Cytotec ) ja nauha/tamponi (Misodel ) Tabletin annostelu 4 tunnin välein, nauha maksimissaan 24 h.

26 Misoprostolin annostelumuodon vaikutus Suun kautta nopein ja korkein, mutta lyhyin vaikutus 2-3 h Vaginaalisella hitaampi huippupitoisuus, mutta pitkä vaikutus 4-6 h Misoprostoli poistuu verenkierrosta 3 h kuluttua nauhan poistosta

27 Balongin vaikutusmekanismi Mekaaninen kohdunsuun kypsyminen paineen vaikutuksesta Lisää prostaglandiinien eritystä Lisää hyaluronihapon eritystä Kohdunkaulan välittäjäaineiden (IGFBP-1, MMP, IL) pitoisuudet muuttuvat (Sooranna 2004, Mohan 2007Lim 2013, Kruit 2017)

28 Katetri viedään kohdunkaulakanavan läpi lapsivesikalvojen ja kohdun seinämän väliin sormin tai instrumenttien avulla Balonki-menetelmä Katetrin asetus Katetrin päässä oleva balonki täytetään keittosuolalla (40-50 ml) Balonki asettuu kohdun sisäsuun ja sikiön tarjoutuvan osan väliin Katetriin kiristystä/veto reiteen teippaamalla Tuplabalongissa toinen nestepallo vaginan puolella, täyttö ml, ei vetoa Single balloon catheter Double balloon catheter

29 Balonki vs. misoprostoli EI EROJA Alatiesynnytysten ja sektioiden määrä Lapsen primaarivaiheen vointi Infektiot Synnyttäjien tyytyväisyys Oksitosiinin käyttö Sektio pysähtynyt synnytys indikaatiolla Verenvuoto asetuksessa 2-6 % (rengaspihti, cervixin manipulaatio) Alkukivunlievityksen tarve Polikliininen käynnistys Balonki Misoprostoli Hyperstimulaatio Sektio asfyksiaindikaatiolla Kipu Imukuppisynnytykset Lapsiveden mekonium Postpartum vuoto Lasten osastohoidot Jozwiak 2011 ja 2014, Vaknin 2010, Fox 2011, Jozwiak Cochrane Database Syst. Rev 2012, Pennel 2009, Saleem 2006

30 Mitä käynnistys maksaa? Rusch single balloon 30 ml 1,30 Rusch single balloon 75 ml 1,10 Cook double balloon 56 Cytotec 100 ug 3,60 25 ug 0,90 50 ug 1,80 Angusta 25 ug ug 34 Misodel 100

31 Vaihtoehtoiset menetelmät Laminaria (kuivattua levää Laminaria digitata, Laminaria bracteata) Hygroskooppinen dilataattori Ei vaikutusta synnytystapaan (Lim 2013) Luontaistuotteet (vadelmanlehti, risiiniöljy) Ei vaikutusta käynnistys-syntymä aikaan (Boel 2009) Akupunktio, hypnoosi, homeopatia, vyöhyketerapia Ei näyttöä (Smith Cochrane Syst.Rev 2013, Lim 2009, Andersen 2013, Nishi Cochrane Syst. Rev. 2014) Yhdyntä Ei vaikutusta käynnistymiseen (Omar 2013) Shiatsu Näyttöä yhdessä tutkimuksessa, n=288 (Teimoori 2016) Rintojen stimulointi Ei näyttöä (Hall 2012, Kavanagh 2005) There is however some data to support the use of breast stimulation for induction of labour

32 Käynnistetyn synnytyksen erityispiirteitä Käynnistetty synnytys on käynnissä kun Cytotec käynnistyksessä kohdunsuu auki 4 Balonkikäynnistyksessä 6 cm Harper Obstet Gynecol 2012 Pitkä latenssivaihe, myös uudelleensynnyttäjillä! Tuuli Am J Obstet Gynecol 2013

33 NULLIPAROUS MULTIPAROUS Kawakita Obstet Gynecol 2016, n=18 142

34 NULLIPAROUS MULTIPAROUS Kawakita Obstet Gynecol 2016

35 Käynnistyksessä huomioitavat asiat Kohdunkaulan kypsyys (Bishop < 6) Aiemmat synnytykset (0) Gestaatioikä (<39 tai >40) BMI (> 40) Ikä (> 35-40) Sikiön painoarvio (> 4 kg) Raskauskomplikaatiot (hypertensio) CS RISKI Ensisynnyttäjä käynnistetty 30 % Spontaani 15 % Uudelleensynnyttäjä Käynnistetty 12 % Spontaani 6 %

36 Synnyttäjien tyytyväisyys Synnyttäjät tyytymättömämpiä synnytykseensä jos synnytys on käynnistetty Kokevat olevansa yksin, turvattomuutta ja välinpitämättömyyttä Riittämätön kivunlievitys Uupumus Epätietoisuus, huoli Odotukset ja pettymys luonnollisen synnytyksen kokematta jäämiseen ja synnytyssuunnitelman toteutumattomuuteen Pettymys lisääntyy mikäli synnytys pitkittyy tai käynnistys epäonnistuu

37 Synnyttäjien tyytyväisyys Keskustelu ja realistinen käsitys synnytyksen käynnistyksestä Informaatio käynnistyksen syistä tai syistä olla käynnistämättä Polikliininen käynnistys Kokemus omasta aktiivisesta roolista Supportion ja läsnäolon merkitys korostuu Lepo, (lääkkeetön) kivunlievitys, liikkuminen Hyvä informaatio käynnistyksen ja synnytyksen kulusta; mitä tehdään ja miksi Synnytyskeskustelu

38 Polikliininen synnytyksen käynnistys Lisää synnyttäjien tyytyväisyyttä Sairaalassaoloaika ennen syntymää Vähemmän kipua Enemmän unta Ei eroja sektioissa, infektioissa, vastasyntyneiden voinnissa tai synnytyskomplikaatioissa < 10 % palaa sairaalaan muusta kuin odotetusta syystä (synnytys, balongin irtoaminen, lvm, 24 h täynnä) (Henry BMC Pregnancy Childbirth 2013, Howard BMC Health Serv Res 2014, Kruit et al 2016)

39 5 % 0 % 10 % 15 % 71 % 85 % 90 % 5 % 2 % 2 % 16 % 74 %

40 Yhteenveto Käynnistykset lisääntyvät Yleisimmät indikaatiot Suomessa yliaikaisuus, GDM, RR, pre-eklampsia ja LVM Lääkkeellinen ja balonki yhtä tehokkaita ja turvallisia, balonki mahdollistaa polikliinisen käynnistyksen Käynnistetty synnytys on menetelmästä riippumatta riski ensisynnyttäjälle, uudelleensynnyttäjillä käynnistykset menevät pääsääntöisesti hyvin Käynnistetyn synnytyksen kulku eroaa spontaanisti käynnistyneestä Synnyttäjien tyytyväisyys -> informaatio ja supportio Vanha uskomus käynnistys lisää sektioita nykyinen tieto käynnistys saattaa joskus jopa vähentää sektioiden määrää ja parantaa syntyvän lapsen ennustetta

41 Kiitos!