Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä Runsaat kuukautisvuodot Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein elektronisina, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät elektronisissa versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä palaute tai lähettämällä se osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. näytön varmuusasteen ilmoittaminen käypä Hoito -SuoSitukSiSSa koodi näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine taustamateriaaleineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuusviitteet typistetyssä muodossa. Vastuun ra jaus Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Runsaat kuukautisvuodot Keskeinen sanoma Joka kolmas nainen kokee jossain elämänsä vaiheessa kuukautisvuotonsa runsaiksi. Asianmukainen hoito ja seuranta parantavat huomattavasti elämänlaatua. Diagnoosi perustuu anamneesiin sekä vuodon määrän ja sen vuodosta aiheutuvan haitan yhdenmukaiseen arviointiin. Ks. haastattelu- ja tutkimuslomake sähköisestä versiosta ja potilasversio -sivuilta. Laboratoriotutkimuksia, kaikututkimus ja kohdun limakalvonäyte otetaan tarvittaessa kohtuperäisten ja systeemisten syiden selvittämiseksi (ks. kuva 1). Hoito aloitetaan yleensä lääkkeellisellä vaihtoehdolla. Suositeltavia lääkehoitoja ovat hormonikierukka, traneksaamihappo, tulehduskipulääkkeet ja ehkäisypillerit (taulukko 1). Syklisestä keltarauhashormonista ei ole hyötyä ovulatorisen menorragian hoidossa. Hoito pyritään aloittamaan avoterveydenhuollossa ellei vasta-aiheita ole. Ennen kirurgisia toimenpiteitä on syytä kokeilla hormonikierukkaa, jos sille ei ole vasta-aiheita. Aiheen rajaus Tässä suosituksessa annetaan ohjeet sellaisten lisääntymisikäisten naisten tutkimiseen ja hoitoon, joilla esiintyy säännöllisin välein tavallista runsaampaa kuukautisvuotoa (menorragia). Subjektiivinen menorragia on säännöllinen, toistuva, runsaaksi koettu kuukautisvuoto. Primaari menorragia on kuukautisvuoto, joka on ollut aina runsasta. Sekundaari menorragia on kuukautisvuoto, joka on selvästi runsaantunut aikaisemmasta. 2 Määritelmiä Menorragia tarkoittaa säännöllistä, runsasta kuukautisvuotoa; ks. sähköinen taustaaineisto. Objektiivinen menorragia on säännöllinen, toistuva runsas vuoto, jonka määrä yhden kuukautiskierron aikana on yli 80 ml tai kuvatestissä yli 185 pistettä [1, 2]. Ks. haastattelu- ja tutkimuslomake sähköisestä versiosta. Tavoitteet Suosituksen tavoitteena on tehostaa ja yhdenmukaistaa runsaiden kuukautisvuotojen diagnostiikkaa ja hoitoa sekä selkeyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjakoa. Potilasversion tavoitteena on antaa runsaista kuukautisvuodoista kärsiville naisille tietoa heidän vaivastaan ja eri hoitovaihtoehdoista, jotta he osaisivat hakeutua hoitoon Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

3 Erikoislääkäri Runsaat kuukautisvuodot Anamneesi Kliininen gynekologinen tutkimus Perusverenkuva ja trombosyytit Seulontalomake Yleislääkäri Kaikukuvaus (+ sonohysterografia) Imunäyte harkinnan mukaan Välivuodot tai oleellinen muutos vuodossa Kohdun poikkeava palpaatiolöydös Hemoglobiiniarvo alle 80 g/l Hemoglobiiniarvo g/l Vuotosairausanamneesi + Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita Seulontapisteet alle 185 Anemiatutkimukset Hyytymistekijätutkimukset Tyreotropiinin määritys Potilaan informointi Submukoottinen myooma, polyyppi Operatiivinen hysteroskopia Hyvä Hoitotulos Ei operatiivista hoitoa vaativaa patologiaa Lääkehoito 6 kk, jos jotain suositeltua hoitoa ei ole kokeiltu Huono Kohdun limakalvon tuhoaminen Suuri kohtu + subjektiiviset oireet Hysteroskooppiseen hoitoon sopimattomat submukoottiset myoomat Kohdunpoisto Hormonikierukkaa kokeiltu (jos ei vasta-aihetta) Lääkehoito 6 kk hormonikierukka (ks. vasta-aiheet) traneksaamihappo tulehduskipulääkkeet ehkäisypillerit (ks. vasta-aiheet) yhdistelmähoito Huono Hoitotulos Hyvä Jatka hoitoa SEURANTA SEURANTA SEURANTA Kuva 1. Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimus- ja hoitokaavio. ja pystyisivät osallistumaan hoitopäätöksen tekoon. Ks. haastattelu- ja tutkimuslomake sähköisestä versiosta ja potilasversio www. kaypahoito.fi -sivuilta. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu runsaista kuukautisvuodoista kärsiviä potilaita hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle perusterveydenhuollossa, avoterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa sekä terveydenhuollon päätöksentekijöille. Esiintyvyys Runsaat kuukautiset ovat yleinen vaiva. Kolmasosa vuotiaista naisista kokee jossain elämänvaiheessa kuukautisensa runsaiksi [3, 4]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Suomalaisen kyselytutkimuksen [4] perusteella Suomessa on noin (25 55-vuotiasta) naista, jotka kokevat vuosittain tarvetta runsaiden kuukautisvuotojen tutkimiseen tai hoitoon. Runsaat kuukautiset ja kuukautishäiriöt ovat yleisimpiä gynekologisten sairaalahoitojen syitä ja selittivät vuonna 2000 noin puolet gynekologisista toimenpiteellisistä hoitojaksoista; ks. sähköinen tausta-aineisto. Riskitekijät ja etiologia Runsaiden kuukautisvuotojen taustalla on useita tekijöitä (taulukko 2). Runsaiden kuukautisvuotojen riskitekijöitä on tutkittu vähän, eikä niitä tunneta tarkasti; ks. sähköinen tausta-aineisto. Ikä, synnyttäneisyys, paino, tupakointi ja perintötekijät saattavat olla yhteydessä menorragian esiintyvyyteen; ks. sähköinen tausta-aineisto. Yli puolessa tapauksista runsaan vuodon syytä ei pystytä selvittämään [5] ja vuotoa kutsutaan essentiaaliseksi. Essentiaalisen menorragian syyt ovat moninaiset, ja ne tunnetaan puutteellisesti. 3 Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimukset ja hoito

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Taulukko 1. Menorragian hoitomuodot sekä niiden teho, lisähyödyt ja komplikaatiot. Hoito Vuodon määrän vähenemä (%) Potilasmäärä, jolla vuoto vähenee (%) Lisähyödyt Haitat Kohdunpoisto raskauden ehkäisy dysmenorrean hoito eritasoisia komplikaatioita kolmasosalla Kohdun limakalvon ablaatio komplikaatioita 0 13 %:lla ehkäisystä huolehdittava LNG-IUS raskauden ehkäisy dysmenorrean hoito PMS:n hoito vuotohäiriöitä joskus systeemisiä hormonaalisia haittavaikutuksia Oraalinen progestiini (jatkuva tai 21 päivää kuukaudessa) dysmenorrean hoito raskauden ehkäisy? paljon haittavaikutuksia pahoinvointi, turvotus Ehkäisypillerit raskauden ehkäisy dysmenorrean hoito PMS:n hoito käyttörajoituksia pahoinvointi, turvotus, päänsärky, rintojen aristus Traneksaamihappo harvoin vatsavaivat, pahoinvointi, ripuli Tulehduskipulääkkeet dysmenorrean hoito harvoin vatsavaivat, pahoinvointi, ripuli perinnöllinen verenvuototaipumus huomioitava (koksibi tai parasetamoli mahdollisia) GnRH-analogi yli 90 yli 90 vaihdevuosioireet osteoporoosiriski 1 vain yksi tutkimus LNG-IUS = levonorgestreelia vapauttava kohdunsisäinen ehkäisin GnRH = gonadotropiineja vapauttava hormoni PMS = kuukautisia edeltävä oireyhtymä Taulukko 2. Menorragian syitä. Systeemiset syyt Kohtuperäiset paikalliset syyt Hoitoperäiset syyt Essentiaaliset syyt Hypotyreoosi polyyppi antikoagulanttihoidon huono toteutus kiihtynyt fibrinolyysi Diabetes myooma kuparikierukka prostasykliinin tai prostaglandiini E 2 :n ylituotanto Krooninen sydäntai munuaissairaus Krooninen maksasairaus Systeeminen lupus erythematosus adenomyoosi tulehdus tromboksaanin vähäisyys prostaglandiini F 2alfa :n vähäisyys endoteliinin vähäisyys Lihavuus karsinooma vasoaktiivisten peptidihormonien häiriö Hyytymishäiriöt lantion valtimolaskimoepämuodostuma kohdun limakalvon regeneraation hidastuminen kohdun limakalvon angiogeneesin häiriö 4 typpioksidin liikatuotanto Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

5 Noin puolella runsaiden kuukautisvuotojen vuoksi tutkituista naisista todetaan jokin poikkeava löydös kohdun limakalvossa tai lihaskerroksessa [6, 7]. Submukoottiset myoomat ovat yleisin poikkeava paikallinen löydös alle 40-vuotiailla. Polyypit ovat yleisempiä yli 40-vuotiailla [6 8] B. Kohdun limakalvon syöpä todetaan alle 0,5 %:lla lisääntymisikäisistä menorragiapotilaista [6 8] B. Kohdun limakalvon syövän riski näyttää lisääntyvän yli 45-vuotiailla ja ylipainoisilla naisilla (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ) [8 10] B ja diabeetikoilla [11, 12], ja nonpolypoottista paksunsuolen syöpää sairastavilla naisilla. Pohjoismaisissa tutkimuksissa kuparikierukan on todettu lisäävän kuukautisvuodon määrää keskimäärin %, mutta kierukan käyttöaika ei vaikuta vuodon määrään [13, 14]. Kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa tai pahentaa menorragiaa [15 17] D. von Willebrandin tauti löydetään 5 20 %:lla naisista, jotka ovat hakeutuneet hoitoon runsaiden kuukautisvuotojen takia [18, 19]. Neljäsosalta alle 20-vuotiaista naisista, joilla on runsaat kuukautisvuodot, löydetään von Willebrandin tauti [20]. Diagnostiikka Perustutkimukset Naisen oma arvio vuodon määrästä (kuukautissuojien määrä ja hyytymät) kuvaa epätarkasti vuodon runsautta [21]. Kaikkien runsaiden kuukautisvuotojen takia tutkimuksiin tulevien potilaiden on suositeltavaa täyttää seulontalomake, joka sisältää kuvatestin ja kysymyksiä vuodosta ja sen aiheuttamasta haitasta (ks. haastattelu- ja tutkimuslomake). Kuvatestin 185 pistettä vastaa noin 80 ml:n vuotoa [22]. Kaikille naisille tulee tehdä gynekologinen tutkimus ja ottaa perusverenkuva ja trombosyytit. Jos tutkimuksissa todetaan selvästi poikkeavaa, on tehtävä jatkotutkimuksia, mm. anemian ja vuototaipumuksen selvittely ja kilpirauhastutkimukset [23]. Normaali hemoglobiinipitoisuus ei sulje pois runsaita kuukautisvuotoja [22]. Jos hemoglobiinipitoisuus on runsaita vuotoja valittavalla naisella alle 120 g/l, todennäköisyys sille, että kuukautisvuodon määrä on yli 80 ml kiertoa kohden, on noin 70 %, ja jos arvo on yli 120 g/l, todennäköisyys on noin 18 % [22]. Jos hemoglobiinipitoisuus on alle 80 g/l, potilas on syytä lähettää erikoislääkärille jatkotutkimuksiin. Harkinnan mukaan Vaginaalinen kaikukuvaus on ensisijainen lisätutkimus [24 26] B, jossa voidaan arvioi da polyypit, myoomat ja limakalvon paksuus. Jos vuodossa on tapahtunut oleellinen muutos tai se on anemisoiva, on kaikukuvaus tehtävä ennen hoitokokeilua. Potilailla, jolla on ohut (alle 5 mm) kohdun limakalvo, esiintyy harvoin hyperplasiaa [24 26], mutta limakalvon ohuus ei sulje pois polyyppia tai submukoottista myoomaa [24 26]. Vaginaalisessa kaikututkimuksessa jää premenopausaalisilla potilailla toteamatta 6 24 % polyypeista ja 3 14 % submukoottisista myoomista [7, 24, 27 29] B. Kaikututkimuksen tarkkuutta polyyppien ja submukoottisten myoomien suhteen voidaan parantaa tekemällä sonohysterografia eli ruiskuttamalla kohtuonteloon keittosuolaliuosta [24 26]. Jos kohdun limakalvon löydös jää sonohysterografian jälkeen vielä epäselväksi tai siitä halutaan kohdistettu näyte, tehdään kohdun tähystys [7, 28]. Vaginaalinen kaikututkimus yhdistettynä kohdun limakalvon histologiseen näytteeseen (biopsia) on luotettava hyperplasioiden ja kohdun limakalvon karsinooman diagnostiikassa [7, 30]. Imunäyte on osoittautunut yhtä luotettavaksi kuin kaavintanäyte kohdun limakalvon histologian tutkimisessa [30 32] A. 5 Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimukset ja hoito

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Imunäyte histologista diagnoosia varten suositellaan otettavaksi vaihdevuosi-ikää lähestyvältä menorragiapotilaalta, jolla on kohdun limakalvon hyperplasian tai karsinooman riskitekijöitä (välivuotoja, diabetes, lihavuus, verenpainetauti, sukurasite) tai jonka kohdun limakalvo on normaalia paksumpi [24, 25]. Pelkkä näyte kohdun limakalvosta ei riitä menorragian diagnostiikassa, koska imunäytteen perusteella ei voida diagnosoida polyyppeja ja myoomia [33, 34] A. Jos suku- tai vuotoanamneesi tukee epäilyä vuotohäiriösairaudesta tai runsasta vuotoa on esiintynyt nuoruusiästä lähtien, tehdään vuotohäiriötutkimukset [35]. Jos potilaalla on kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita, tehdään kilpirauhasen toimintatutkimuksia. Hoito Lääkehoidot Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeet vähentävät kuukautisvuodon määrää % [36 44] A eikä prostaglandiinin estäjien välillä ole osoitettu eroja. Suurin osa tutkimuksista on tehty mefenaamihapolla. COX-2 selektiivisistä tulehduskipulääkkeistä (syklo-oksigenaasin selektiiviset estäjät) runsaiden kuukautisten hoidossa ei ole tehty erillisiä tutkimuksia. Tulehduskipulääkkeet vähentävät myös kuukautiskipuja. Jopa 70 % naisista saa helpotusta dysmenorreaan [36]. Tulehduskipulääkkeitä käytetään samoina annoksina kuin kivun hoidossa. Tulehduskipulääkkeitä ei tulisi käyttää potilailla, joilla on tai epäillään vuototaipumusta (hyytymishäiriö). Poikkeuksena muista tulehduskipulääkkeistä COX-2-tulehduskipulääkkeillä voidaan hoitaa myös potilaita, jotka sairastavat perinnöllisiä vuototauteja D. Fibrinolyysin estäjät Traneksaamihappo vähentää kuukautisvuodon määrää % [41, 45 55] A. Traneksaamihapolla ei ole enempää haittavaikutuksia kuin lumelääkkeellä menorragiaan käytettyinä hoitoannoksina [45, 49 55] A. Epidemiologisissa väestötutkimuksissa ei ole osoitettu tromboembolisia vaikutuksia [50, 56, 57], mutta potilastapauksia on raportoitu. Suositeltava hoitoannos on 3 4 g/vrk vuodon alusta 1 4 vuorokauden ajan [58]. Yhdistelmäehkäisypillerit Raskauden ehkäisyä koskeneissa tutkimuksissa yhdistelmäehkäisypillerit ovat vähentäneet kuukautisvuotoa ja vuotopäivien määrää, mutta niiden teho runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa on osoitettu puutteellisesti [36, 39, 59, 60] C. Yhdistelmäehkäisypillerien teho vuodon vähentämisessä lienee tulehduskipulääkkeiden veroinen [59]. Eri valmisteiden välisiä eroja ei ole tutkittu. Yhdistelmäehkäisypillerit antavat luotettavan raskauden ehkäisyn ja vähentävät joillakin potilailla kuukautisia edeltävää oireilua ja kuukautiskipuja [61]. Yhdistelmäpillereiden käyttö pitkinä jaksoina (2 12 kiertoa ilman taukoja) vähentää vuotopäivien määrää [61, 62], mutta niiden käytöstä runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa ei ole tehty tutkimuksia. Tähänastisten tutkimusten mukaan pitkistä jaksoista ei ole haittaa terveydelle [61, 62]. Yhdistelmäpillerien käyttöä aloitettaessa on syytä ottaa huomioon vasta-aiheet (ks. WHO:n raportti Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use reproductive-health/publications/mec/mec. pdf). Desmopressiini Lievässä ja joskus keskivaikeassa von Willebrandin taudissa runsaiden kuukautisvuotojen hoitona voidaan käyttää desmopressiinia [35]. Sitä otetaan nenäsuihkeena 2 3 vuorokauden ajan. Alle 50 kg painavien annos on yksi 150 mikrog:n suihke päivässä ja yli 50 kg painavien kaksi suihketta [35, 63]. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

7 Kouristuksiin taipuvaisten tai sydän- ja verisuonitautia sairastavien hoitoon desmopressiinia ei suositella [35]. Hormonikierukka Hormonikierukka vähentää merkitsevästi vuodon määrää ja parantaa huomattavasti elämänlaatua [5, 64, 65] A. Hoidon vaikuttavuus on verrattavissa endometriumablaatiolla ja kohdunpoistolla saavutettuun tulokseen eikä tyytyväisyydessä hoitoon ole eroa [5, 64, 65]. Lisähyötynä voi olla kuukautiskipujen [65 67] ja kuukautisia edeltävien oireiden väheneminen [67] sekä endometrioosioireiden lievittyminen [68]. Kierukan asentamiseen liittyy pieni kohdun puhkeamisen ja infektion riski [69, 70]. Hormonikierukan käyttöön liittyy ensimmäisten kuukausien aikana vuotohäiriöitä, mutta ne vähenevät käytön jatkuessa. Vuoden jälkeen epäsäännöllistä vuotoa esiintyy noin neljäsosalla naisista [26, 64, 65] A. Hormonaalisia haittavaikutuksia (rintojen arkuus, turvotus, pahoinvointi) esiintyy ensimmäisen vuoden aikana hieman enemmän kuin niillä, jotka on hoidettu endometriumresektiolla tai lämpöpallolla [64, 65]. Hormonikierukkahoidon aikana ahdistuneisuus ja masentuneisuus vähenevät. Hoidolla ei liene vaikutusta seksuaalitoimintoihin [65, 71] B, [72, 73]. Hormonikierukan käyttäjillä lienee suurentunut riski (noin 20 %) saada munasarjakysta ensimmäisen vuoden aikana [72, 73] C. Kystat ovat useimmiten oireettomia ja häviävät itsestään [72]. Vasta-aiheita ovat kohdun anomalia, kohtusyöpä, aktiivinen maksasairaus ja aktiivinen tromboembolia (ks. WHO:n julkaisut Hormonikierukan riskeistä rintasyövän sairastaneilla naisilla ei ole riittävästi tutkimusta [74]. Synnyttämättömyys ei ole vasta-aihe kierukan käytölle [75]. Progestiini Loppukierrossa (esimerkiksi kierron päivinä) otettavaa syklistä progestiinia ei suositella ovulatorisen menorragian hoitoon, koska se ei vähennä merkitsevästi runsaan kuukautisvuodon määrää [76 82] B. Progestiini kierron päivinä vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää, mutta haittavaikutusten takia se soveltuu vain lyhytaikaiseen hoitoon [82]. Medroksiprogesteroniasetaattia (MPA) sisältävien ruiskeiden, minipillereiden tai ehkäisykapseleiden käyttöä ei suositella ensisijaisena menorragian hoidossa [83]. Raskauden ehkäisyssä MPA-injektiot vähentävät vuodon määrää (vuoden käytön jälkeen vuodottomia on %) [84, 85]. Käytön tulisi olla lyhytaikaista, koska pitkäaikainen käyttö vähentää luuntiheyttä [84, 85]. Raskauden ehkäisyyn tarkoitettuja progestiinivalmisteita käytettäessä amenorrean yleisyys lisääntyy, mutta myös vuotohäiriöt lisääntyvät ja huonontavat tyytyväisyyttä hoitoon [84]. GnRH-agonistit GnRH-agonistit aiheuttavat amenorrean [86 89] A, mutta runsaiden haittavaikutusten vuoksi niitä ei suositella menorragian pitkäaikaiseen hoitoon. GnRH-agonistia voidaan käyttää kirurgista hoitoa odotettaessa tai tilapäisen syyn (esimerkiksi matkan) takia. Kirurgiset hoidot Kohdun limakalvon alaisen myooman ja polyyppien hysteroskooppinen poisto Kohdun limakalvon alaisen myooman poisto resektiolla tai vaporisaatiollavähentää kuukautisvuotoa potilasta tyydyttävällä tavalla %:lla potilaista [90 95] B. Kolmen vuoden kuluessa % näin hoidetuista joutuu uuteen operatiiviseen toimenpiteeseen [96 98] C ; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kohdun suuri koko, myoomien runsas lukumäärä ja sijainti pääosin (yli 50 %) koh- 7 Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimukset ja hoito

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 tulihaksessa lisäävät uuden toimenpiteen todennäköisyyttä [95 100]. Oireettomia polyyppeja esiintyy yli 10 %:llä premenopausaalisista naisista. Pienet polyypit voivat hävitä itsestään [101]. Polyypeistä vain 10 % aiheuttaa oireita kolmen vuoden aikana [102]. 80 % naisista, jotka kärsivät runsaista kuukautisvuodoista, hyötyy jossain määrin polyypin poistosta [103]. Syövän todennäköisyys poistetuissa polyypeissä on alle 0,5 % [104]. 1 3 %:iin hysteroskooppisista toimenpiteistä liittyy komplikaatioita, joista tavallisimmat ovat verenvuoto, kohdun puhkeaminen ja siihen mahdollisesti liittyvä suolitai rakkovaurio sekä kohdun huuhtelunesteen imeytyminen ja retentio elimistöön [105]. Infektioita esiintyy 0,6 1,3 %:lla potilaista. Myöhäiskomplikaationa voi syntyä hematometra [106]. Myoomaresektion ja polyypin poiston jälkeen normaalin raskauden mahdollisuus säilyy [92, 100]. Suurten myoomien hoidossa tulee harkita myoman embolisaatiota tai myooman tähystyskirurgista tai avointa poistoa tai hysterektomiaa. Kohdun limakalvon tuhoaminen Kohdun limakalvon tuhoaminen ei ole menorragian ensisijainen hoito, mutta sitä voidaan harkita potilaille, joille muut hoitomuodot eivät sovi tai joilla leikkausriskit ovat suuret. Kohdun limakalvon tuhoaminen vähentää tehokkaasti kuukautisvuodon määrää. Komplikaatioiden esiintyvyys termoablaatiossa on noin 0 13 % ja hysteroskooppisissa toimenpiteissä 6 25 % [ ] A. Kohdun limakalvon tuhoamiseen käytettävien menetelmien välillä ei ole eroja hoitotulosten tai potilaiden tyytyväisyyden suhteen [108, ] A. Ennen toimenpidettä annettu GnRH-analogi lisää amenorrean määrää ensimmäisen vuoden aikana toimenpiteen jälkeen, mutta pidemmällä aikavälillä vuotomäärässä ei ole todettu eroja verrattuna niihin naisiin, joille ei ole annettu preoperatiivista hoitoa [114] A. GnRH-analogin rutiinimaista käyttöä ennen toimenpidettä ei suositella. Kohdun limakalvon tuhoamisen jälkeen uusinta-ablaatioon, kaavintaan tai hysterektomiaan joutuu % potilaista [ , ] B. Potilaat ovat tyytyväisempiä kohdunpoistoon kuin kohdun limakalvon tuhoamiseen runsaiden kuukautisvuotojen hoidossa [116] A. Kohdun limakalvon tuhoaminen kirurgisesti vähentää vuodon määrää kahden vuoden seurannassa enemmän kuin lääkehoito (hormonikierukka, syklinen progesteroni, yhdistelmäehkäisypillerit, traneksaanihappo tai tulehduskipulääke), mutta neljän vuoden aikana erot tasoittuvat [64] A. Elämänlaadun suhteen hoidoilla ei ole ollut eroa vuoden seurannassa [64]. Kohdun limakalvon tuhoaminen heikentää merkitsevästi hedelmällisyyttä. Kohdun limakalvon tuhoamista ei suositella naisille, jotka haluavat säilyttää hedelmällisyytensä. Raskauden mahdollisuus toimenpiteen jälkeen on alle 1 % [ ] D, mutta raskauden ehkäisyn tarve pitää silti huomioida. Kohdunpoisto Kohdunpoisto menorragian hoitona tulee kyseeseen, jos lääkehoito ei tehoa tai sitä ei voida käyttää; ks. sähköinen tausta-aineisto. Potilaat ovat olleet tyytyväisiä kohdunpoistoon menorragian hoidossa ja heidän elämänlaatunsa on parantunut huomattavasti [64, 116, 122, 123] A. Kohdunpoiston jälkeen kivut [65, 123], masentuneisuus ja ahdistuneisuus vähenevät [65, 124, 125]. Kohdunpoistolla ei ilmeisesti ole vaikutusta runsaista kuukautisista kärsivien naisten seksuaalielämään [65, 71, 126] C. Kohdunpoiston ei ole lyhyellä aikavälillä (neljä vuotta) todettu aiheuttavan virtsainkontinenssia [64, 116, 122, 123, 127]. Ks. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

9 myös Käypä hoito -suositus Naisten virtsankarkailun hoito, kappale Riskitekijät. Vakavia leikkauskomplikaatioita esiintyy harvoin, mutta lieviä komplikaatioita on esiintynyt %:ssa kohdunpoistoista [3, 4, 128]; ks. sähköinen tausta-aineisto. Kohdunpoisto saattaa heikentää munasarjojen toimintaa ja aikaistaa vaihdevuosioireita [129] C. Yhdistelmähoidot Yhdistelmähoitojen tehosta ei ole riittävää näyttöä. Koska lääkehoitojen vaikutusmekanismit ovat erilaiset, lääkkeitä voidaan yhdistää, jos riittävää hoitotulosta ei saavuteta yhdellä lääkkeellä. Esimerkiksi ehkäisypillerit tai hormonikierukka voidaan yhdistää traneksaamihappoon tai tulehduskipulääkkeeseen. Kohdun limakalvon tuhoamisen yhteydessä tai sen jälkeen voidaan asentaa hormonikierukka [130]. Seuranta ja hoidon porrastus Runsaiden kuukautisvuotojen diagnosointi, hoito ja seuranta on mahdollista toteuttaa avo- ja perusterveydenhuollossa. Toimivalla koulutus- ja palautejärjestelmällä voidaan ohjata yleislääkäreitä määräämään tehokkaita hoitoja ja vähentämään erikoissairaanhoidon kuormitusta (ks. kuva 1). Runsaiden kuukautisvuotojen hoidon tehoa tulee seurata, vaikka siitä on niukalti tutkimustietoa. Lääkehoidon aloittamisen ja hormonikierukan asentamisen jälkeen hoitotulos tulisi arvioida kuuden kuukauden kuluessa. Tällöin arvioidaan tyytyväisyys hoitoon ja vuodon määrä seulontalomakkeella. Elleivät hormonikierukka, traneksaanihappo, tulehduskipulääkkeet tai yhdistelmäehkäisypillerit tai näiden yhdistelmät vähennä tehokkaasti vuodon määrää, voidaan potilas lähettää erikoislääkärin arviointiin. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä Puheenjohtaja: Ritva Hurskainen, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, vastuualuejohtaja Hyvinkään sairaalan naistentautien ja synnytysten vastuualue Jäsenet: Riikka Aaltonen, LT, erikoislääkäri TYKS:n naistenklinikka Millariikka Kuosa, kätilö HUS, Hyvinkään sairaala Mikko Orrainen, terveyskeskuslääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri Hyvinkään terveyskeskus Kristiina Patja, LT, toiminnanjohtaja Pro Medico ry (Käypä hoito -toimittaja) Eila Suvanto-Luukkonen, LT, apulaisylilääkäri OYS:n synnytys- ja naistentautien klinikka Juhani Toivonen, lkt, professori Eija Tomás, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, vastuualuejohtaja TAYS:n naistentautien ja synnytysten vastuualue 9 Runsaiden kuukautisvuotojen tutkimukset ja hoito

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Kirjallisuutta 1. Hallberg L ym. Acta Obstet Gynecol Scand 1966;45: Warner PE ym. Am J Obstet Gynecol 2004;190: Garry R ym. BMJ 2004;328:129, erratum in: BMJ 2004;328: Luoto R ym. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 18/2003, Helsinki 5. Lethaby AE ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD Nagele F ym. Obstet Gynecol 1996;88: Vercellini P ym. Hum Reprod 1997;12: Farquhar CM ym. Am J Obstet Gynecol 1999;181: Levi F ym. Int J Cancer 1992;50: Renehan AG ym. Lancet 2008;371: Augustin LS ym. Int J Cancer 2003;105: Kaaks R ym. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002;11: Milsom I ym. Contraception 1995;52: Rybo G ym. Ann Med 1993;25: Wilansky DL ym. Am J Obstet Gynecol 1989;160: Krassas GE ym. Clin Endocrinol 1999;50: Scott JC Jr ym. Am J Obstet Gynecol 1964;90: Edlund M ym. Am J Hematol 1996;53: Kadir RA ym. Lancet 1998;351: Bevan JA ym. J Pediatr 2001;138: Fraser IS. Br J Obstet Gynaecol 1994;101(Suppl 11): Janssen CA ym. Obstet Gynecol 1995;85: Hurskainen R. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, Dueholm M ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Dijkhuizen FP ym. Obstet Gynecol 1996;87: Schwarzler P ym. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;11: Dueholm M ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: Nanda S ym. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42: de Kroon CD ym. BJOG 2003;110: Dijkhuizen FP ym. Cancer 2000;89: Fothergill DJ ym. Br J Obstet Gynaecol 1992;99: Tahir MM ym. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: Bettocchi S ym. Fertil Steril 2001;75: Epstein E ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Hurskainen R ym. Duodecim 2003;119: Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD van Eijkeren MA ym. Am J Obstet Gynecol 1992;166: Hall P ym. Br J Obstet Gynaecol 1987;94: Fraser IS ym. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1991;31: Cameron IT. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1989;3: Bonnar J ym. BMJ 1996;313: Dockeray CJ ym. Br J Obstet Gynaecol 1989;96: Reid PC ym. BJOG 2005;112: Grimes DA ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD Callender ST ym. Br Med J 1970;4: Edlund M ym. Br J Obstet Gynaecol 1995;102: Nilsson L ym. Acta Obstet Gynecol Scand 1967;46: Andersch B ym. Acta Obstet Gynecol Scand 1988;67: Rydin E ym. Lancet 1976;2: Hashimoto S ym. Leukemia 1994;8: Woo KS ym. Br J Clin Pract 1989;43: Agnelli G ym. Br J Obstet Gynaecol 1982;89: Davies D ym. Lancet 1977;1: Taparia M ym. Eur J Haematol 2002;68: Lindoff C ym. Thromb Haemost 1993;70: Rybo G. Ther Adv 1991;4: Marjoribanks J ym. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD Iyer V ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD Beaumont H ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD Miller L ym. Obstet Gynecol 2003;101: Anderson FD ym. Am J Obstet Gynecol 2006;195: Lee C. Hemophilia 1999;5(Suppl): Marjoribanks J ym. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD Hurskainen R ym. JAMA 2004;291: Mansour M ym. Br J Obstet Gynacol 1998;105 (suppl 17): Barrington JW ym. Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Petta CA ym. Hum Reprod 2005;20: Luukkainen T ym. Semin Reprod Med 2001;19: Veldhuis HM ym. Eur J Gen Pract 2004;10: Hurskainen R ym. Lancet 2001;357: Järvelä I ym. Hum Reprod 1998;13: Inki P ym. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: Trinh XB ym. Fertil Steril 2008;90: Suhonen S ym. Contraception 2004;69: Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD Cameron IT ym. Prostaglandins 1987;34: Cameron IT ym.gynecol 1990;76: Bonduelle M ym. Postgrad Med J 1991;67: Higham JM ym. Am J Obstet Gynecol 1993;169: Preston JT ym. Br J Obstet Gynaecol 1995;102: Irvine GA ym. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: Küçük T ym. Clin Exp Obstet Gynecol 2008;35: Scholes D ym. Obstet Gynecol 1999;93: Rybo G ym. Newton: Butterworth-Heinemann, 1994: Shaw RW ym. Br J Obstet Gynaecol 1984;91: Parazzini F ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;87: Cann CE. J Reprod Med 1998;43(3 Suppl): Bianchi S ym. Calcif Tissue Int 1995;57: Di Spiezio Sardo A ym. Hum Reprod Update 2008;14: Varma R ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;142: Phillips DR ym. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2: Munoz JL ym. JSLS 2003;7: Brooks PG ym. J Reprod Med 1989;34: Fernandez H ym. French Ann Chir 2001;126: Hart R ym. Br J Obstet Gynaecol 1999;106: Emanuel MH ym. Obstet Gynecol 1999;93: Rovio PH ym. Arch Gynecol Obstet 2009;279: Wamsteker K ym. Obstet Gynecol 1993;82: Vercellini P ym. Obstet Gynecol 1999;94: De- Waay DJ ym. Obstet Gynecol 2002;100: Perez-Medina T ym. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6: Cravello L ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93: Savelli L ym. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Jansen FW ym. Obstet Gynecol 2000;96: Bradley LD. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14: Cooper J ym. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9: Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD Hawe J ym. BJOG 2003;110: Vihko KK ym. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82: Abbott J ym. Fertil Steril 2003;80; van Zon- Rabelink IA ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;110: Sowter MC ym. Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD Loffer FD ym. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9: Lethaby A ym. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD Krogh RA ym. Arch Gynecol Obstet 2009; published online 18 March 118. El-Toukhy T ym. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;106: Kir M ym. Obstet Gynecol 2004;103: Cook JR ym. Obstet Gynecol Surv 2003;58: Laberge PY. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008;37: Alexander DA ym. BMJ 1996;312: Kuppermann M ym. JAMA 2004;291: Crosignani PG ym. Obstet Gynecol 1997;90: Sculpher MJ ym. Br J Obstet Gynaecol 1993;100: Crosignani PG ym. Am J Obstet Gynecol 1997;177: Altman D ym. Lancet 2007;370: Meltomaa SS ym. J Am Coll Surg 1999;189: Halmesmäki K ym. Hum Reprod 2004;19: Maia H Jr ym. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10: Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistys ry:n asettama työryhmä