Katsaus tieteessä Antti Riuttanen LL, erikoistuvan vaiheen lääkäri, kirurgia Keski-Suomen keskussairaala Eero Sihvo thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri, dosentti, ylilääkäri Keski-Suomen keskussairaala eero.sihvo@ksshp.fi Keuhkoetäpesäkkeiden kirurginen hoito Syövän etäpesäkkeet ovat yleisiä keuhkoissa. Kaikkien potilaiden etäpesäkkeitä ei kuitenkaan voi hoitaa kirurgisesti. Etäpesäkkeiden poistaminen keuhkoista voi parantaa syövän hoitotuloksia. Keuhkojen etäpesäkekirurgia on perusteltavissa vain, mikäli potilas kestää leikkaushoidon rasitteen, etäpesäke tai -pesäkkeet voidaan kokonaan poistaa ja primaarikasvain on hallinnassa tai hallittavissa. Etäpesäkkeiden täydellisellä poistolla, primaarikasvaimen hoidosta keuhkon etäpesäkkeen ilmaantumiseen kuluneella ajalla, kasvaimen histologialla sekä etäpesäkkeiden määrällä on vaikutusta potilaan ennusteeseen. Vertaisarvioitu VV Syöpä on maailmanlaajuisesti kolmanneksi yleisin kuolinsyy sydän- ja verisuoni- sekä infektiosairauksien jälkeen (1). Syöpäkuolema johtuu taudin hallitsemattomasta leviämisestä elimistössä. Keuhkot, maksa, aivot ja luusto ovat yleisimmät etäpesäkkeiden kohteet. Loppuvaiheen syövissä 20 30 %:lla potilaista on keuhkojen etäpesäkkeitä (2). Niiden muodostumistaipumus on eri syöpämuodoilla erilainen. Kun etäpesäkkeitä löytyy keuhkoista, on potilaan ennuste yleensä huono. Joidenkin potilaiden hoidossa keuhkojen etäpesäkkeiden poistolla pyritään parantamaan hoitotuloksia. Kirurginen hoito soveltuu melko pienelle määrälle potilaita suhteessa etäpesäkkeiden yleisyyteen. Esim. väestötason tutkimuksessa kolorektaalisyövän diagnoosihetkellä todetuista keuhkojen etäpesäkkeistä leikattiin 4,1 % ja myöhemmin ilmaantuneista 14,8 % (3). Ensimmäinen raportoitu keuhkon etäpesäkkeen poisto tehtiin jo vuonna 1882 (4). Vuonna 1947 julkaistiin ensimmäiset tutkimussarjat ja yleiset leikkaushoidon kriteerit (5). Keuhkojen etäpesäkeleikkauksista on sittemmin tullut yksi yleisimmistä thoraxkirurgian toimenpiteistä. Näiden potilaiden viiden vuoden elinaikaennuste (30 50 %) on ylivertainen verrattuna potilaisiin, joille leikkausta ei voi tehdä (6). Hoitotuloksia voidaan kritisoida, koska prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia etäpesäkkeiden kirurgisen hoidon hyödystä ei ole. Vuonna 1990 perustettiin kansainvälinen keuhkometastaasirekisteri (International registry of lung metastases), johon kerättiin tiedot yhteensä 5 206 leikkauspotilaasta 13 eurooppalaisesta ja pohjoisamerikkalaisesta keskuksesta. Tulokset osoittivat kirurgian olevan turvallinen ja hyväksyttävä hoitomuoto. Jos etäpesäke voitiin kokonaisuudessaan poistaa (R0-resektio), saatiin viiden vuoden elinaikaennuste 36 %:lle potilaista. Vastaavat elinaikaennusteet 10 ja 15 vuoden kuluttua saatiin 26 %:lle ja 22 %:lle potilaista (7). Poiston jäädessä epätäydelliseksi, viiden ja 10 vuoden elinaikaennusteet olivat 13 % ja 7 % (7). Täydellisen poiston lisäksi ennusteeseen vaikuttivat aika primaarikasvaimen hoidosta keuhkon etäpesäkkeen ilmaantumiseen, kasvaimen histologia sekä etäpesäkkeiden määrä. Uudempia tekijöitä, joilla ennusteen arvioimista on pyritty tarkentamaan, ovat etäpesäkkeen radiologiset piirteet sekä syöpämerkkiaineet (8). Etäpesäkkeen nopea kahdentuminen sekä vahva sokeriaineenvaihdunta PET-tutkimuksessa viittaavat huonompaan ennusteeseen (8). Useita merkkiaineita on kliinisessä käytössä eri syöpien hoidossa. Esimerkiksi kivessyövän merkkiaineet ovat seerumin alfafetoproteiini (AFP) ja koriongonadotropiini (hcg) sekä paksu- ja peräsuolisyövän karsinoembryonaalinen antigeeni (CEA). Leikkausta edeltävä arvio Yksittäinen keuhkomuutos Kirurgiseen hoitoon soveltuvat etäpesäkkeet ovat muutoksia, jotka ovat yleensä löytyneet seurannassa sattumalta. Aiemmin syövän sairastaneen yksittäinen keuhkomuutos voi olla etäpesäke, primaarinen keuhkokasvain tai hyvänlaatuinen muutos. Syöpäpotilaan hyvänlaatuinen keuhkomuutos voidaan yleensä sulkea 2755
katsaus Kirjallisuutta 1 World Health Statistics 2012. http://www.who.int/gho/ publications/world_health_ statistics/2012/en/ 2 Davidson RS, Nwogu CE, Brentjens MJ ym. The surgical management of pulmonary metastasis: current concepts. Surg Oncol 2001;10:35 42. 3 Mitry E, Guiu B, Cosconea S, Jooste V, Faivre J, Bouvier AM. Epidemiology, management and prognosis of colorectal cancer with lung metastases: a 30-year population-based study. Gut 2010;59:1383 8. 4 Weinlechner J. Tumoren an der Brust und deren Behandlung (Resektion der Rippen, Eröffnung der Brusthöhle, partielle Entfernend der Lunge). Wien Med Wochenschr 1882;20 1. 5 Alexander J, Haight C. Pulmonary resection for solitary metastatic sarcomas and carcinomas. Surg Gynecol Obstet 1947;85:129 46. 6 Hornbech K, Ravn J, Steinbruchel DA. Current status of pulmonary metastasectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:995 62. 7 Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. The International Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:37 49. 8 Schweiger T, Lang G, Klepetko W ja Hoetzenecker K. Prognostic factors in pulmonary metastasectomy: spotlight on molecular and radio logical markers. Eur J Cardiothoracic Surg 2013; doi:10.1093/ejcts/ezt288 9 Detterbeck FC, Grodzki T, Gleeson F, Robert JH. Imaging requirements in the practice of pulmonary metastasectomy. J Thorac Oncol 2010;5:S134 39. 10 Pfannschmidt J, Bischoff M, Muley T ym. Diagnosis of pulmonary metastases with helical CT: the effect of imaging techniques. Thorac Cardiovasc Surg 2008;56:471 5. 11 Pastorino U, Veronesi G, Landoni C ym. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography improves preoperative staging of resectable lung metastasis. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1906 10. 12 Ilonen IK, Räsänen JV, Knuuttila A, Salo JA, Sihvo EI. Anatomic thoracoscopic lung resection for non-small cell lung cancer in stage I is associated with less morbidity and shorter hospitalization than thoracotomy. Acta Oncol 2011;50:1126 32. 13 Internullo E, Cassivi SD, Van Raemdonck D ym. Pulmonary metastasectomy: a survey of current practise amongst members of the European Society of Thoracic Surgeons. J Thorac Oncol 2008;3:1257 66. 14 Saito Y, Omiya H, Kohno K ym. Pulmonary metastasectomy for 165 patients with colorectal carcinoma: a prognostic assessment. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:1007 13. pois kuvavertailulla aiempiin tutkimuksiin. Keuhkosyövän riski on otettava huomioon, jos potilas tupakoi tai on aikaisemmin tupakoinut. Uuden keuhkosyövän riski onkin suurin, jos potilas on aiemmin sairastanut keuhkosyövän tai pään ja kaulan alueen syövän. Näillä potilailla tupakka on merkittävä taudin riskitekijä. Lopullinen diagnoosi selviää vasta kudosnäytteestä. Jos leikkausta edeltävällä kudosmäärityksellä on vaikutusta hoidon linjaukseen tai suunnitteluun, voidaan muutoksesta ottaa TT-ohjattu neulanäyte. Yleensä on kuitenkin varsin selvää, että potilaalla on etäpesäke keuhkossa. Epäselvätkin yksittäiset muutokset useimmiten poistetaan, ja leikkauksenaikaisella jääleiketutkimuksella varmistetaan diagnoosi sekä määritetään lopullinen hoitolinja. Keuhkopesäkkeiden arviointi Keuhkopesäkkeiden sijainnin, koon ja lukumäärän arvioinnissa tärkein tutkimus on TTtutkimus. Nykyisenä minimisuosituksena on monileike-tt-tutkimus 3 5 mm:n leikkein (9). Kolmen millimetrin leiketiheys pystyy paljastamaan liki 90 % kirurgisesti tunnettavissa olevista muutoksista (10). Parantunut kuvantamistarkkuus on mahdollistanut etäpesäkkeiden mini-invasiivisen hoidon. Kuvantamisessa löydettyjä pieniä, parin millimetrin muutoksia, joita jopa avoleikkauksella on vaikea löytää, voidaan seurata. Niiden kasvaessa voidaan poistoa harkita. Jos perustaudin luonne on epäselvä (esim. useampia etäpesäkkeitä), voi olla mielekästä myös lykätä suunniteltua leikkausta esimerkiksi 6 8 viikon päähän. Mikäli tauti osoittautuu uusintakuvauksessa nopeasti eteneväksi, on syytä pidättyä turhasta leikkauksesta. Etäpesäkkeet muissa elimissä Vartalon tietokonetomografia on perustutkimus, jolla pyritään sulkemaan pois myös taudin rintaontelon ulkopuoliset etäpesäkkeet. PET-tutkimusta on harkittava, jos potilaan taudin tiedetään lähettävän etäpesäkkeitä herkästi muuallekin kuin keuhkoihin, ja toisaalta etä pesäkkeet näkyvät selvästi PET-tutkimuksessa. Tyypillisenä esimerkkinä ovat paksu- ja peräsuolisyöpä sekä melanooma. Jopa 21 % suunnitelluista keuhkoleikkauksista on peruttu, kun PET-tutkimuksessa on todettu tautia muuallakin kuin keuhkoissa (11). Rintasyövän ja melanooman etäpesäkkeet aivoissa ovat yleisiä, ja ennen leikkausta on harkittava myös pään TT- tai magneettikuvausta. Etenkin syövissä, joissa primaarikasvaimen uusimisriski on suuri tai jos on epävarmuutta taudin paikallisesta uusimisesta, on ennen keuhkoleikkausta myös taudin lähtöpaikka kartoitettava. Näistä esimerkkejä ovat sarkoomat sekä paksu- ja peräsuolisyöpä. Kirurgisen hoidon periaatteet Kuten missä tahansa leikkauksissa, myös keuhkojen etäpesäkekirurgiassa toimenpide on perusteltavissa vain, mikäli potilas kestää leikkaushoidon rasitteen ja etäpesäke tai -pesäkkeet voidaan kokonaan poistaa. Primaarituumorin tulee myös olla hallinnassa tai hallittavissa (taulukko 1). Suunnitellun kirurgian laajuus ja invasiivisuus vaikuttavat oleellisesti leikkausriskeihin. Keuhkojen tähystysleikkauksesta potilaat toipuivat nopeammin kuin avoleikkauksesta ja komplikaatiota on vähemmän (12). Periaatteessa keuhkokirurgiassa hengitysreservi huononee aina resektion seurauksena. Keuhkon miniinvasiivisen kiilapoiston riskit ja vaikutukset hengitykseen ovat merkittävästi pienemmät kuin lohkonpoiston (kuvat 1a ja 1b). Suurimmat fysiologiset muutokset ja riskit sekä elämänlaadun heikkeneminen liittyvät keuhkonpoistoon. Keuhkokirurgian jälkeisessä välittömässä toipumisvaiheessa hengitystyö lisääntyy ja hengityksen tehokkuus vähenee. Potilaalla tulee olla riittävä suorituskyky sekä hengitysreservi turvaamaan toipuminen ja pitkäaikainen selviytyminen. Jos potilaan uloshengityksen sekunti- ja diffuusiokapasiteetti ovat ennen leikkausta yli 60 % ja potilas pystyy nousemaan kaksi kerrosväliä ilman merkittävää (4 %) happisaturaation vähenemistä, potilas sietää yleensä keuhkolohkon poiston. Taulukko 1. Keuhkojen etäpesäkekirurgian yleiset periaatteet. Primaarituumori on hallinnassa tai hallittavissa Potilas sietää leikkaushoidon, eikä tarjolla ole parempaa hoitovaihtoehtoa Keuhkometastaasi(t) on poistettavissa ja jäljelle jäävä keuhkokapasiteetti on riittävä Ei keuhkon ulkopuolisia metastaaseja (esim. maksassa) tai myös nämä ovat hoidettavissa 2756
tieteessä 15 Ercan S, Nichols III FC, Trastek VF ym. Prognostic significance of lymph node metastasis found during pulmonary metastasectomy for extrapulmonary carcinoma. Ann Thorac Surg 2004;77:1786 91. 16 Faso FL, Solaini L, Lembo R ym. Thoracoscopic lung metastasectomies: a 10-year, single-center experience. Surg Endosc 2013;27:1938 44. 17 Alt A, Boorjian SA, Lohse CM ym. Survival after complete surgical resection of multiple metastases from renal cell carcinoma. Cancer 2011;117:2873 82. 18 Nichols FC. Pulmonary metastasectomy. Thorasic Surg Clin 2012;22:91 99. 19 van Geel AN, van Coevorden F, Blankensteijn JD ym. Surgical treatment of pulmonary metastases from soft tissue sarcomas: a retrospective study in The Netherlands. J Surg Oncol 1994;56:172 7. 20 Pfannschmidt J, Klode J, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Pulmonary metastasectomy in patients with soft tissue sarcomas: experiences in 50 patients. Thorac Cardiovasc Surg 2006;54:489 92. 21 Lee ML, Tomsu K, Von Eschen KB. Duration of survival for disseminated malignant melanoma: results of a meta- analysis. Melanoma Res 2000;10:81 92. 22 Rahman ZU, Frye DK, Smith TL ym. Results and long term follow-up for 1581 patients with metastatic carcinoma treated with standard dose doxorubicin-containing chemotherapy. Cancer 1999;85:104 11. 23 Welter S, Jacobs J, Krbek T, Tötsch M, Stamatis G. Pulmonary metastases of breast cancer. When is resection indicated? Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:1228 34. 24 Zheng Y, Fernando HC. Surgical and nonresectional therapies for pulmonary metastasis. Surg Clin N Am 2010;90:1041 51. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake) Antti Riuttanen: Ei sidonnaisuuksia. Eero Sihvo: Luentopalkkiot (Lilly Oncology, Boehringer Ingelheim, St. Jude Medical). kuva 1. Kuva 1A. Vasemman keuhkon lohkorajassa ylälohkon pinnalla on 8 mm:n kokoinen munuaissyövän etäpesäke (nuoli). Kuva 1B. Etäpesäke on poistettu noin 1 cm:n marginaalilla. Suorasulkulaitteella saadaan keuhkon poistolinjaan ilma- ja veritiivis sauma. Keuhkoresektion laajuus Leikkauksen periaatteena on poistaa etäpesäke tai -pesäkkeet riittävällä (1 cm) marginaalilla ja säästää mahdollisimman paljon tervettä keuhkokudosta. Keuhkon kiilapoistoon soveltuvat parhaiten yksittäiset ja perifeeriset pienehköt (alle 3 cm) muutokset (kuva 1a). Tämä on yleisin etäpesäkkeiden hoitomuoto. Syvällä keuhkokudoksessa olevat pesäkkeet sijaitsevat lähellä hengitysteiden ja keuhkoverisuonten haaroja. Tällaisten pesäkkeiden poisto edellyttää yleensä anatomista keuhkojaokkeen tai -lohkon poistoa. Laajimmillaan voidaan poistaa toinen keuhko kokonaan. Se tullee hyvin harvoin kyseeseen etäpesäkkeiden hoidossa. Kaksi kolmasosaa eurooppalaiseen kyselyyn vastanneista kirurgeista piti keuhkon poistoa suhteellisena ja 23 % absoluuttisena kontraindikaationa etäpesäkkeiden hoidossa (13). Kaikissa etäpesäkeleikkauksissa on suositeltavaa ottaa näytteet välikarsinan imusolmukkeista. Syöpäsolujen löytymisellä näistä imusolmukkeista (N2-tauti) on vahva huonon ennusteen näyttö (14,15). Keuhkojen etäpesäkekirurgiassa on perinteisesti käytetty avoleikkausta. Torakotomian lisäksi avoimia leikkauksia ovat sternotomia sekä ns. clamshell-avaus, jossa yhdistyy molemminpuolinen torakotomia sekä poikittainen sternotomia. Potilasta säästävän mini-invasiivisen kirurgian (VATS = video assisted thoracoscopy) käyttö on lisääntynyt voimakkaasti myös etäpesäkkeiden hoidossa. Mini-invasiivisen ja avokirurgian pitkäaikaistuloksista etäpesäkkeiden hoidossa ei ole satunnaistettuja vertailevia tutkimuksia. Leikkaustekniikan valintaan vaikuttavat kirurgin kokemuksen lisäksi poistettavien pesäkkeiden sijainti (perifeerinen vs. sentraalinen), toispuolisuus vs. molemminpuolisuus sekä pesäkkeiden lukumäärä. Kansainvälisen keuhkometastaasirekisterin aineistossa leikkauksen perioperatiivinen kuolleisuus oli 1,0 % (7). Kuolleisuus lisääntyi resektion laajuuden mukaan: 0,6 % sublobaarisessa poistossa (kiilapoisto ja keuhkojaokkeen poisto), 1,2 % lohkonpoistoissa ja 3,6 % keuhkonpoistossa (7). Modernissa mini-invasiivisessa keuhkojen etäpesäkekirurgiassa kuolleisuus lähenee nollaa (16). Vaikeita komplikaatioita esiintyy muutamalla prosentilla (2,4 %) ja lieviä noin 20 %:lla (16). Leikkaustuloksen seuranta ja uusintaleikkauksen tarve Etäpesäkkeitä lähettäneellä syövällä on onnistuneenkin leikkauksen jälkeen suuri taipumus uusia. Kansainvälisen rekisterin tietojen perusteella tämä todennäköisyys oli 53 % (7). Erityisesti melanoomalla oli taipumus uusia keuhkojen ulkopuolella ja sarkoomalla keuhkoissa. Mikäli kontrollikuvauksissa todetaan uusi keuhkopesäke, on sen poisto mahdollinen, mikäli edellä mainitut leikkauskriteerit täyttyvät. Tämän vuoksi potilaiden seuranta on perusteltua. Etäpesäkerekisterin mukaan uusintaleikkauksen jälkeen viiden vuoden eloonjäämisennuste oli 2757
katsaus Syvien etäpesäkkeiden poisto edellyttää kokonaisen keuhkojaokkeen tai -lohkon poistoa. 44 % (7). Paksu- ja peräsuolisyövässä uusintaleikkauksen jälkeen ennuste on ollut 33 55% ja sarkoomissa 23 36 % (6). Lähtötason tilanteen arvioimiseksi on perusteltua tehdä keuhkojen TT-kuvaus muutaman kuukauden kuluttua etäpesäkkeen poistosta (8). Tyypillinen seurantaväli on 6 kk ensimmäisten kahden vuoden aikana ja vuosittain tämän jälkeen, vaikka tutkimuksia eri seurantaohjelmista ei ole (8). Eri syöpämuotojen hoitotuloksia Eri syövissä keuhkojen etäpesäkekirurgian rooli ja tulokset vaihtelevat (taulukko 2). Hyviä leikkaustuloksia on saatu kives-, munuais- ja paksusuolisyövän sekä sarkoomien etäpesäkkeistä. Huonoja kohteita ovat mm. melanooman sekä rintasyövän etäpesäkkeet keuhkoissa. Näiden väliin asettuvat mm. lisämunuaisen kuorikerroksen sekä korva-nenä-kurkkualueen levyepiteelisyövät. Ei-seminomatoottinen itusolusyöpä (kivessyöpä) leviää herkästi laajalle, ja usein myös keuhkoihin. Hoitotulokset ovat hyvät, koska itusolusyöpä on herkkä solunsalpaajahoidolle. Hoidon jälkeen poistetaan kaikki selkeästi jäljellä olevat muutokset. Mikäli tämän jälkeen todetaan vielä elossa olevaa kasvainsolukkoa, tarvitaan solunsalpaajahoitoa. Jos löydöksenä on vain nekroosia, fibroosia tai kypsä teratooma, ei jatkohoitoja tarvita. Useat etäpesäkkeet, suurentunut hcg (> 5 U/l) ja AFP (> 15 µg/l) tai todetut syöpäsolut imusolmukkeissa merkitsevät huonoa ennustetta (8). Munuaissyöpä on epäherkkä perinteisille solusalpaajille. Uudet immunologiset lääkkeet ovat parempia, mutta täyteen vasteeseen päästään harvoin. Kirurginen hoito onnistuessaan onkin ainoa mahdollinen parantava hoito. Mayo-klinikassa tehdyissä leikkauksissa 73,5 % potilaista (n = 224) saavutti 5-vuotisennusteen, kun keuhkojen etäpesäkkeiden resektio oli täydellinen (17). Epätäydellisen poiston jälkeen 5-vuotisennuste oli 19 % (17). Väestötason tutkimuksessa 19 %:lla kolorektaalisyöpäpotilaista oli keuhkometastaaseja taudin diagnoosihetkellä (3). Näistä potilaista 11 %:lla etäpesäkkeet rajoittuvat keuhkoihin (isoloitunut keuhkometastasointi). Todettaessa synkroniset etäpesäkkeet, 5-vuotisennuste oli 7 % ja metakronisten etäpesäkkeiden tapauksissa 5 % (3). Viisivuotisennuste keuhkojen etäpesäkeleikkauksen jälkeen on ollut 38 64 % (6). Kolorektaalisyöpäpotilaiden tyypillisin etäpesäkkeiden paikka ei ole keuhko vaan maksa. Rajoittuneen maksametastaasin kirurginen hoito on perusteltu hoitomuoto. Jo hoidettu tai hoidettavissa oleva maksametastaasi ei huononna keuhkojen etäpesäkkeiden leikkaushoidon jälkeistä eloonjäämisennustetta (31 61 %/5 v) (18). Toi- Taulukko 2. Keuhkojen etäpesäkekirurgian asema ja tulokset eri syöpämuodoissa (6). Syöpämuoto Leikkauksen tarkoitus Täydellisen poiston ennustevaikutus Viiden vuoden elinaikaennuste, % Toimenpiteen asema vakiintunut? Kivessyöpä Poistaa solusalpaajahoidon jälkeinen tauti Arvioida solusalpaaja vastetta On 73 94 On Paksu- ja peräsuolisyöpä Parantaminen On 38 64 On Munuaissyöpä Parantaminen On 31 53 On Pehmytkudossarkoomat Parantaminen On 25 43 On Osteosarkooma Parantaminen On 29 43 On Pään ja kaulan syövät Parantaminen On 21 59 Harvinaisia Tehdään Melanooma Yksittäisissä diagnoosin varmistaminen On 22 33 Epäselvä Tehdään Parantaminen? Rintasyöpä Näytteet hormonimäärityksiin Yksittäisissä diagnoosin varmistaminen Ei 30 54 Diagnostinen arvo 2758
tieteessä Eri syövissä keuhkojen etäpesäkekirurgian rooli ja tulokset vaihtelevat. saalta suurentunut CEA ( 5 µg/l) viittaa huonompaan ennusteeseen (8). Osteosarkooman tyypillisin etäpesäkkeiden kohde on keuhkot. Keuhkojen etäpesäkkeet ovat myös potilaiden yleisin kuolinsyy (6). Näitä etäpesäkkeitä on todettavissa 10 20 %:lla potilaista jo taudin diagnoosihetkellä. Etäpesäkkeiden myöhempi ilmaantuminen on myös yleistä. Aggressiivinen ja tarvittaessa toistuva resektio parantaa ennustetta. Mikäli leikkauksessa ei päästä tervekudosmarginaaleihin, ennuste huononee selvästi. Pehmytkudossarkoomat ovat heterogeeninen pahanlaatuisten kasvainten ryhmä, johon kuuluu yli 50 histologista alatyyppiä. Keuhkot ovat näidenkin yleisin metastaasikohde, ja pesäkkeitä kehittyy 20 %:lle potilaista, kuitenkin harvemmin kuin osteosarkoomassa. Etäpesäkkeitä lähettäneet pehmytkudossarkoomat reagoivat huonosti solunsalpaajahoitoon, joten leikkaushoito on potilaiden paras toivo parantumisesta. Viiden vuoden elinaikaennuste keuhkoleikkauksen jälkeen on vaihdellut 25 %:n ja 43 %:n välillä (19,20). Levinneen melanooman leikkaushoito on kiistanalaista. Leikkauksella hoidettavia potilaita on vähän ja valinnan täytyy olla tarkka. Leviämisen toteamisen jälkeen mediaani elossaoloaika on 8 kk, ja viisivuotisennuste on alle 5 % (21). Leikkauksen jälkeen potilaiden viiden vuoden elinaikaennuste on 22 33 %, joka on ylivertainen verrattuna lääkehoitoryhmään. Kasvaimen täydellinen poisto on vahvin ennustetekijä. Yksi leikattava etäpesäke sekä pitkä tautivapaa aika ovat positiivisia ennusmerkkejä. Keuhkojen etäpesäkekirurgian rooli rintasyövän hoidossa on epäselvä. Uusien syöpähoitojen kehittyessä on kirurgian roolia vaikea arvioida. Leikkauksella hoidettujen potilaiden me diaani elossaoloaika ei ole sen pitempi kuin lääkkeillä hoidettujenkaan (22). Pesäkkeen poiston täydellisyys ja etäpesäkkeiden lukumäärä eivät myöskään vaikuta rintasyöpäpotilaiden elinaikaennusteeseen (23). Tärkein positiivinen ennustetekijä oli etäpesäkkeiden estrogeenireseptorin positiivisuus (23). HER2-reseptoripositiivisuus parantaa myös ennustetta (23). Rintasyövässä keuhkopesäkkeiden poisto vaikuttaa tällä hetkellä palvelevan lähinnä diagnostisia tarpeita; saadaan etäpesäkkeestä histologinen näyte reseptorimäärityksiä varten sekä voidaan varmentaa onko kyseessä mahdollinen uusi kasvain. Lopuksi Monissa syövissä etäpesäke löytyy ensimmäiseksi keuhkoista. Keuhkojen etäpesäke tai -pesäkkeet ovat usein huonon ennusteen merkki. Valikoiduissa tapauksissa keuhkojen etäpesäkkeiden poistolla on pystytty parantamaan hoitotuloksia. Kives-, munuais- ja paksusuolisyöpäsekä sarkoomapotilaiden keuhkojen etäpesäkkeiden hoidossa kirurgialla on jo vakiintunut rooli. Stereotaktinen sädehoito ja radiofrekvenssiablaatio ovat vaihtoehtoisia hoitomuotoja kirur gialle. Toistaiseksi näitä suositellaan kuitenkin ensisijaisesti potilaille, joilla on suuri leikkausriski tai kun etäpesäkkeet uusivat (24). Keuhkojen etäpesäkekirurgia edellyttää keuhkotilanteen huolellisen arvion lisäksi muun elimistön etäpesäkekartoitusta sekä primaarikasvaimen hallintaa. Mikäli potilas kestää leikkaushoidon rasituksen, etäpesäke tai -pesäkkeet ovat kaikki poistettavissa, ja primaarituumori on hallinnassa tai hallittavissa, on keuhkojen etäpesäkekirurgia perusteltavissa oleva hoitomuoto. Etäpesäke leikataan mahdollisimman paljon keuhkokudosta säästävästi ja nykyään yhä useammin myös potilasta säästävällä mini-invasiivisella tekniikalla. Etäpesäkkeiden täydellisellä poistolla, primaarikasvaimen hoidosta etäpesäkkeen ilmaantumiseen kuluneella ajalla, kasvaimen histologialla sekä etäpesäkkeiden määrällä on vaikutusta etäpesäkkeiden poiston jälkeiseen ennusteeseen. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Lung resection for pulmonary metastasis 2759
english summary Antti Riuttanen M.D., Surgical Resident Central Finland Central Hospital Eero Sihvo M.D., Cardiothoracic surgeon, Surgeon-in-chief Central Finland Central Hospital eero.sihvo@ksshp.fi Lung resection for pulmonary metastasis The lungs are a common site of metastatic spread in several malignancies. Generally, the prognosis is poor. In selected patients, a lung metastasectomy can, however, offer a chance for cure. Before surgery these patients require proper imaging with a whole body helical CT-scan. In the case of PET-positive tumours, a PET-scan is recommendable, as well. Widely accepted criteria for surgery are: 1) primary tumour is controlled or controllable, 2) no sign of extrathoracic spread exists except possible treatable hepatic lesions in colorectal cancer, 3) metastases are resectable with tolerable postoperative lung functions, 4) patient tolerates surgery and there is no better treatment option available. Though many surgeons still favour open metastasectomy, minimally invasive surgery has gained wide acceptance. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) results in fewer complications and shorter hospital stays. No randomized studies exist comparing the long-term results of these approaches. The choice of surgical approach depends upon the location, number and size of the metastases, experience of the surgeon and preference of the patient. Overall, the most favourable results of lung metastasectomy have been reached with colorectal and renal cell cancers. In addition to the histology, an important prognostic factor is the ability to perform a complete resection. Other factors affecting the long-term survival are the disease-free interval from the primary therapy to the presentation of lung metastases and the number of metastases. Though the benefits of lung metastasectomy are still debatable, it has become a common practice in thoracic surgery and, if local control seems feasible, even repeated surgery can be justified. 2759a