Kilpirauhassyövän i seuranta Eija Eloranta OYS, sisätautien klinikka ENDOPÄIVÄT Ä 2008
Kilpirauhassyöpä p 1% kaikista syövistä naisilla > miehillä yleisin endokriininen syöpä (90%) Ilmaantuvuudessa merkittävä nousu > 50%/ 25 v. Kuolleisuudessa ei muutosta Kuolleisuudessa ei muutosta vastaavana aikana
Kilpirauhassyövän patologinen luokittelu Kasvain Esiintyvyys F/M Ikä Papillaarinen 85-90 % 2-4:1 20-50 Follikularinen < 10% 2-3:1 40-60 Huonosti < 7% 0.4-2.1:1 50-60 erilaistunut Erilaistumaton 2% 1.5:1 60-80 Medullaarinen 3% 1-1.2:1 30-60
Insidenssin lisääntyminen 2.9 x Selittyy lähes yksinomaan papillaarisen i kilpirauhassyövän i lisääntymisellä N 6 12 /100 000 M 2 4 /100 000 Life-time risk 1/136 Ikävakioitu kuolleisuus 0.5 / 100 000
Mikrokarsinoomien yleisyys kasvaimen koko <10 mm (papillaarinen) USA 1988: 49% kasvaimista < 10 mm 87% kasvaimista < 20 mm Oulu 1970-1999: 25% kasvaimista sta < 10 mm usein sattumalöydös 40% tuoreissa kliinisissä aineistoissa 24%:lla sattumalöydös leikkauksissa (OYS 8%) 36%:lla sattumalöydös obduktiossa
Kasvainlöydökset toteamishetkellä 50-60%:ssa lokalisoitunut vain kilpirauhaseen 20-50%:ssa kliinisesti todettavia kaulan imusolmukkeita Kilpirauhas- karsinooma kaulan dissektiossa ja patologisessa tutkimuksessa todettavia mikroskooppisia kaularauhasetäpesäkkeitä 80-90%:ssa 2-5%:ssa muualla olevia etäpesäkkeitä
Kilpirauhassyövän aiheuttama Kilpirauhassyövän aiheuttama kuolleisuus naisilla
Kilpirauhassyövän aiheuttama Kilpirauhassyövän aiheuttama kuolleisuus miehillä
Kilpirauhaskarsinooman eliniän ennuste SYÖPÄTYYPPI 10-v elossaolo (%) papillaarinen i 98 follikulaarinen 92 medullaarinen 80 anaplastinen 13
Kasvaimen uusiutuminen/leviäminen nuoret ja vanhat ovat riskiryhmä uusiutuminen voi tapahtua vuosien päästä Kilpirauhas- karsinooma 35%:lla kasvaimen uusiutuminen: -74% kaulan imurauhaset -20% kilpirauhaspeti -6% kaulalihakset ja henkitorvi -7.5% kaulan ulkopuolella 8% paikallisesta uusiutumisesta ja 8% paikallisesta uusiutumisesta ja 50% kaulan ulkopuolista uusiutumisesta johtaa kuolemaan
Seurannassa huomioitava Kuoleman vaara Kasvaimen uusiutumisen vaara
Yksittäisen potilaan ennuste Primaarihoidon yhteydessä todetut löydökset Kuoleman vaara = taudin uusiutumisen vaara (vrt lapset/vanhukset) Hoitotuloksen o merkitystä ennusteelle e ei ole käytetty riskinarviossa Kaikille elinikäinen seuranta Kaikille elinikäinen seuranta (mikrokarsinoomien uusiutumisen riski)
Kilpirauhassyöpä ja kuolleisuus T1: kasvain 2 cm T2: kasvain 2cm, mutta 4 cm T3: kasvain 4 cm tai kasvain on levinnyt vähäisesti ympäristöön T4: kasvain on laajasti levinnyt ympäristöön N1: paikallisia imusolmukkeita M1: etäpesäkkeitä Eustatia-Rutten CFA et al 2006
Kilpirauhassyövän ennuste, OYS n= 450 n=48 High risk: Ikä > 50v Leviäminen kapselin läpi Tapaukset: 1970-1999 Jukkola A et al. Endocrine Related Cancer 11: 571-79, 2004
Kilpirauhassyövän ennuste, kuolemanriski TNM AMES MACIS EORTC AGES Ikä Sukup. Tuumorin koko Histologia Levinneisyys Imusolmuke- metastaasit Kauko-metastaasit Leikkaustulos
Kuoleman riski Klass > 4 cm tai Vask.inv. tai RISKI matala+ matala keski Eksta korkea tyr. Tai ikä <45 <45 <45 Poikkeava >45 histol. koko k < 1 cm 1-4 cm >45 Klass > 4 cm< 4 cm tai histologia klassinen klassinen Iän mukaan Poikkeava poikkeavahistol. poisto Täyd+ Täyd+ Täyd+ Täydimusolm - ± ± ± Kaukome- - - - + tastaasit Tuttle ja Leboeuf 2008
Kliinisesti merkittävän uusimisen riski Matala riski Keskiriski Korkea riski Ikä (v) kaikki 20-60 <20, >60 Kasvaimen koko (cm) histologia Imusolmuke- metastaasit < 1 1-4 > 4 Klassinen Klassinen, Poikkeava, paikallinen Vask/kaps.inv. levinnyt - ± + Tuttle ja Leboeuf 2008
Mikrokarsinooman koko ja taudin levinneisyys Roti E et al, 2006
Kilpirauhassyövän uusiutuminen HUS 1983-1997: 710 potilasta seurantatutkimus n=495 (TNM stage I-II) koko 1.8 cm papillaarinen kasvain 93% kasvaimen uusiutuminen 8.9%:lla, kaikki kaulan alueella keskimäärin 42 kk (12-204) 70.7% 5-vuoden seurannan aikana 93.1% 10-vuoden seurannan aikana
Kumulatiivinen i kilpirauhaskarsinooman i k i uusiutuminen (HUS 1983-1997) 70.7% 93.1% Pelttari ym. 2008
Seurannan haaste Löytää ja hoitaa ajoissa ne potilaat, joilla tauti uusii ja lisää sairastavuutta ja kuolleisuutta Välttää turhia tutkimuksia Kohdentaa oikein hoitoon ja seurantaan käytettävissä olevat voimavarat
Kilpirauhassyöpä resurssikysymyksenä yy y ilmaantuvuus kasvaa, yksittäisen ihmisen elinikäinen vaara 1/136 (USA) PPSHP: ilmaantuvuus keskimäärin 2000-2004 naiset 29/100 000 miehet 8 /100 000 PPSHP: elossa olevat kilpirauhassyöpäpotilaat 01.01.2005 naiset 601 miehet 148 Pohjois-Pohjanmaa No 1 kilpirauhassyövän Pohjois-Pohjanmaa No 1. kilpirauhassyövän ilmaantuvuudessa Suomessa
Seurannan keskeinen ongelma Kuinka intensiivisesti potilaita tulisi seurata? Kuka tarvitsee erikoissairaanhoidon tehostettua seurantaa? Kuka voidaan turvallisesti siirtää Kuka voidaan turvallisesti siirtää kevennettyyn seurantaan?
Jatkuva riskinarvio primaarihoidon jälkeen (Tuttle ja Leboeuf 2008) Hoitovaste erinomainen hyvä osittainen Suppr Tg - < 1ng/ml > 1 ng/ml Stim Tg - < 10 ng/ml > 10 ng/ml Tg muutos - laskeva +/nouseva Tg-Ab - -/laskeva +/nouseva Kaulan UÄ - Max 1 mm > 1cm RaJWBS - -/± + MRI/CT - Epäspes. + PET - Epäspes. +
Klassinen hoito ja seuranta Suomessa Totaali tyreoidektomia RAJ-ablaatio tuhotaan kilpirauhaspedin jäännöskudos Suppressivinen tyroksiinihoito estetään tään TSH:n vaikutus mahdollisiin jäännössyöpäsoluihin Hoitotuloksen seuranta pitkä erikoissairaanhoidon seuranta seuranta sen jälkeen muualla koko loppuiän
Kilpirauhaskarsinooman muuttuva hoito enemmän yksilöllisiä ratkaisuja hoidon intensiteetti leikkauksen laajuus leikkauksen jälkeinen RAJ-hoito? tyroksiinihoidon intensiteetti?
Remissiossa olevat potilaat (%), joilla Tg mitattavissa tt i (>1ng/ml ) tyroksiinihoidon aikana totaali 2% tyreoidektomia + RaJ totaalityreoidektomia 7% lobektomia 40%
Seurantaparametrit kasvainmerkkiaineet (S-tyreoglobuliini) kuvantamistutkimukset (kaulan ultraääni) erikoissairaanhoidon raanho erityistutkimukset RAJ-kartoitus MRI-tutkimukset PET-tutkimukset
S-TYGL Heijastaa kilpirauhaskudoksen määrää (terve kudos/syöpäkudos) Ongelmallisin seurannan parametri Herkkyys on hyvä, kun potilaalla ei ole toimivaa i kilpirauhaskudostai k S-TYGL-ab voi vaikuttaa tulokseen
S-TYGL ja kliiniset päätelmät S-TYGL on mitattavissa kilpirauhaskudosta tai kasvainta jäljellällä S-TYGL nousee seurannassa kasvain on uusiutunut tai potilaalla on etäpesäkkeitä huonosti erilaistunut karsinooma: ei välttämättä tuota tyreoglobuliinia tai tuottaa immunoreaktiivisesti poikkeavaa tyreoglobuliinia S-TYGL ei mitattavissa ja kuvantaminen (uä) S TYGL ei mitattavissa ja kuvantaminen (uä) negatiivinen tautia ei ole!
S-TYGL pitoisuus S-TYGL (on-t4) ei aina pysty identifioimaan potilasta, jolla on jäännöskasvainta (kaulan imusolmukepesäke) stimuloitu S-TYGL (off-t4) tyroksiinitauon kiii jlki jälkeinen S-TYGL S-TSH > 30 mu/l herkkyys paranee +++ rekombinantti humaani TSH stimuloitu S-TYGL (rhtsh-tg) Tg) herkkyys paranee ++
S-TYGL päätöksentekorajat OYS S-TYGL toiminnallinen herkkyysraja 1 g/l tavoiteraja kilpirauhassyöpäpotilaalla p p < 1 g/l Mittausmenetelmät tulisi yhdenmukaistaa Suomessa väärä negatiivinen tulos: S-TYGL < 1 gl/l, mutta potilaalla on kaulan imusolmukkeen metastaasi (kaulan uä)
Kenelle rhtsh stimuloitu S-Tygl määritys? ei mikrokarsinoomassa k i ei tarvita, jos S-TYGL on-t4 on koholla tietyille t ill matalan riskin potilaille, ill erityisesti is sti intermediate ryhmässä: mikä oli todellinen primaarinen invaasio? jos tauti oli levinnyt alun perin kilpirauhasen ulkopuolelle jos primaaritilanteessa oli kaularauhasten metastasointia hoitovasteen varmempi m arvio 2-3 v kohdalla (?) seurannan keventäminen matalan riskin potilailla S-TYGL on-t4 toimii hyvin, kun uä-tutkimusta käytetään sen rinnalla
Kuvantamisseuranta Kaulan ultraäänitutkimus löytää kaulan imurauhasmetastaaseja, jotka eivät aina nosta S-TYGL tasoa ONB 5mm rauhasmuutoksista, jotka eivät seurannassa pienene
Muita kuvantamistutkimuksia RAJ-karttojen tarve vähentymässä ä ä tarpeen, jos stimuloitu S-TYGL on koholla fluoro-deoksi-d-glukoosi (FDG)-PET-tutkimus harkittava tilanteissa, joissa S-TYGL koholla, mutta RAJkartassa ei kertymää voi paljastaa kaulan takaosan tai etukarsinan syöpäpesäkkeen käyttöaineena erityisesti huonosti erilaistunut karsinooma herkkyys lisääntyy TSH stimulaatiolla kaulan ja mediastinumin MRI CT-tutkimus aiheuttaa jodisaturaation, joka voi estää RAJ- kartan käytön (6-12kk)
TSH tavoite mikrokarsinooma 0.3-2.0 mu/l suuren riskin potilaat 0.1 mu/l (3-5v) matalan riskin potilaat: 0.1 mu/l kunnes parantuminen todettu sen jälkeen 0.5-1.0 mu/l
Potilaan seuranta suuren riskin potilailla yksilöllinen seuranta erikoissairaanhoidossa ei yleistä hoito- ja seurantasuositusta hyvin matalan riskin potilailla kevyempi hoito ja lyhyempi erikoissairaanhoidon seuranta pysyvä seuranta avohoidossa
Potilaan seuranta tietty ryhmä potilaita, joilla ennusteen arvio edellyttää seurantatiedon integrointia: kenellä taudin ennuste ja hoidon tulos vaikuttaa hyvältä ja jolla sen seurauksena jatkohoitoa ja seurantaa voidaan keventää? kenellä tauti ti vaatii lisähoitoja it ja raskaampaa seurantaa?
Potilaan seuranta SUURI RISKI HOITO KESKISUURI RISKI MATALA RISKI Tg x3, UÄ x2 2v 5v 10v
Matala riski (mikrokarsinooma) ESH seuranta lyhenee ( 2 v) TK S-TYGL ja kliininen tutkimus vuosittain ad 10v, jatkossa harvemmin? K l UÄ j äil t di i i t / Kaulan UÄ, jos epäily taudin uusimisesta/ 5 v välein?
Keskiriskin potilas ESH S-TYGL ja kaulan UÄ vuosittain ad 5 v Mikäli ei merkkejä taudin uusimisesta, seuranta tk:een S-TYGL ja kliininen status vuosittain ad 10v, jatkossa harvemmin? kaulan UÄ 2-3 v välein
Korkean riskin potilas ESH min 10 v Yksilöllinen hoito- ja seurantasuunnitelma
Jatkossa Tarvitaan hyvä ohjeistus perusterveydenhuoltoon, esim. sähköisen sen konsultaation mahdollisuus ongelmatilanteissa Tarvitaan suomalainen hoito- ja j seurantasuositus