Kilpirauhassyövän radiojodihoito

Transkriptio

1 Kilpirauhassyövän radiojodihoito Endopäiv ivät Hanna MäenpM enpää

2 Sisält ltö Sädebiologiaa Indikaatiot teoriassa-ja käytännössä Hoitoon valmistautuminen Radiojodin pitkäaikaishaitat Radiojodin annokset

3 Kilpirauhassyövän postoperatiivisella hoidolla on merkitystä Mazzaferri EL, 2001

4 Radiojodi on sädehoitoas -selektiivinen sädehoitos 131 I-atomista irtoaa elektroni beeta säteilys teilyä: 90% tunkeutuu 0.7 mm etäisyydelle kuvantaminen on gammasäteily teilyä (kuten 123 I) 6% säteilysts teilystä sädevaurio DNA:ssa hoidon teho riippuu kahdesta asiasta trapping: : radioaktiivinen konsentraatio retentio: puoliintumisaika erityispiirre: vaatii TSH stimulaation

5 RADIOJODIHOITO TYREOIDEKTOMIAN JÄLKEENJ Miksi? syövän n tuhoaminen toimivan kilpirauhaskudoksen hävittäminen Seuranta seerumin tyreogobuliinilla helpottuu gammakuvaus levinneisyys tutkimuksena

6 European consensus for the management of patients with diferentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium Eur J Endocrinology 2006 vahva: -M+, Radiojoidhoidon indikaatiot nonrad leikkaus tai kapseli-invaasio, invaasio, laaja imusolmukemetastasointi mahdollinen: -ei totaalia tyreoidektomiaa, ei imusolmukedissektiota, tuumorin koko >1cm, aggressiivinen histologia ei indikaatiota: : totaali tyreoidektomia ja tavanomainen histologia ja unifokaalinen, <1cmN0M0, ei läpikasvual

7 Guidelines ofr the radioiodine therapy of differentiated thyroid cancer.. EANM. Eur J Nucl Med Mo Imaging 2008 Radiojodihoidon indikaatiot Radiojodihoito kaikille Radiojodihoitoa ei anneta jos, unifokaalinen DTC <1cm, johon ei liity Metastaaseja Kapseli-invaasio invaasio Sädealtistus Aggressiivinen histologia: kolumnaarinen, tall-cell cell, diffuusi sklerosoiva Huomioitavia seikkoja puoltamaan radiojodihoitoa: sukuhistoria, tuumorin sijainti lähellä kilpirauhaskapselia, verisuoni-invaasio invaasio

8 INDIKAATIOT HUS >1CM N+ M+ kasvu läpi l kilpirauhasen ulkopuolelle nonradikaalileikkaus leikkaus keskusteltava: <1 cm JA multifokaalinen,

9 0 tyreoidektomia 4-6 viikkoa 3 kk 6-8 kk S-tygl radiojodihoito hoitoannoskuvaus tyroksiiniannoksen tarkistus S-tygl tutkimusannoskuvaus radiojodilla TSH stimulaation jälkeen toinen RAI hoito jos s-tygl>2 tai vahva kertymä uusi arvio, jos s-tygl 1-2 tai hento kertymä seuranta, jos ei kertymää ja jos s-tygl <1 ng/ml

10 Radiojodihoitoon valmistautuminen: TSH-stimulaatio Tauko tyroksiinissa 3-4v 3 (TSH>30) vs rh THS Rh TSH puoltaa Ei vajaatoimintaoireita Ajoitus postop helpompi Kokokehon sädeannos s vähäisempiv Veren saama annos kolmanneksen pienempi rhtsh:lla Raportoidut tulokset yhtä hyvä ablaatiossa rhtsh:lla kuin tyroksiini-tauolla, tauolla, ei osoitusta metastasoinnin hoidossa Tyroksiini-taukoa puoltaa Hinta Evidenssi perustuu pieniin materiaaleihin ablaatiossa, metastaasien hoidossa ei randomoitua työtä

11 Hoitoannoskuvaus S-tygl 8ng/ml Tutkimusannoskuvaus S-tygl < 1ng/ml

12 Radiojodihoitoon valmistautuminen: Vähäjodinen dieetti mekanismi: Ruuan jodi kilpailee radiojodin kanssa hnis symporterin ekspressio kasvaa jodin puutteessa radiojodin suhde muuhun seerumin inorgaaniseen jodiin kasvaa sarjassa (Pluijmen ym 2003) jos vähäjodinen v dieetti oli käytk ytössä retrospektiivissa sarjassa radiojodin puoliintumisaika kasvoi, uptake oli suurempi ja ablaatio onnistui useammin (65% vs 48%) Kaikki ohjeistot suosittelevat jodirajoitusta

13 Jodirajoitus= 1. Joditettu suola pois. Ei meri-tai mineraalisuolaakaan. 2. Ei yskänl nlääkkeitä ja vitamiineja joissa jodia. Amiodaroni 3. VältetV ltetään n runsaita määm ääriä meren elävi viä, maito- ja meijerituotteita ja munia 4. Jos käytetk ytetään rhtsh:ta,, tauko tyroksiinissa +/- 2 vrk Voi käyttk yttää huoletta lihaa, vihanneksia, marjoja, kasviksia, pastaa, perunaa, riisiä (Punainen väriaine v E127=erytrosiini sisält ltää hirveästi jodia)

14 Radiojodihoitoon valmistautuminen:stunning Ei tutkimusannoskuvausta tai otto% määritystä ilman painavaa syytä ennen radiojodihoitoa

15 RADIOJODIN PITKÄAIKAISHAITAT -sekundaarimaligniteetti -fertiliteetti -sylkirauhasärsytysrsytys

16 Sekundaarimaligniteetti: tulokset ristiriitaisia Rekisteritutkimus: Ruotsi, Italia, Ranska Rubino potilasta, joista 62% sai RAI Vaaran lisäys 27% (CI 15-40) Abs vaaran lisä:solidit 14.4/GBq GBq,, leukemiat 0.8/GBq kolorektaali, sylkirauhas,, luu, pehmytkudos

17 SEKUNDAARIMALIGNITEETIT Rubino et al, Br J Cancer : n = 6841 korrelaatio kumulatiiviseen RaJ- annokseen

18 Sekundaarimaligniteetti: tulokset ristiriitaisia Rekisteritutkimus: Eurooppa, Kanada, Australia, Singapore Sandeep Sandeep v seuranta kilpirauhassyöpäpotilasta. potilasta. 13 rekisteriä 2821 uutta toista syöpää SIR (standardized( incidence ratio) ) 1.31 (CI ) 1.36) 30% lisää ääntynyt riski toiseen syöpää ään, mutta myös lisää ääntynyt riski saada kilprauhassyöpä toisen syövän jälkeen (ruokatorvi SIR 2.7, vatsa 1.7 ymym) Tulkinta: Radiojodi ei selitä riskin lisäyst ystä.. Syöpäaltis ryhmä

19 SECOND MALIGNANCY Thekkepat C et al, JCEM (5): n = , follow-up pyrs Second malignancy All parotids pharynx stomach Small powel bone adrenals leukaemia SIR

20 Fertilitetti testikset saavat radiojodihoidossa merkittävän n annoksen: mgy/mbq kolmasosalla tulee hoidon jälkeen j azoospermia ja FSH:n nousu. Pysyvä vain jos toistuvia hoitoja. EANM guidelines: : spermaa talteen, jos totaaliannos >500 mci,, 14 GBq

21 Raskaus Garsi ym. J Nucl med raskautta radiojodihoidon jälkeenj 10 v seuranta Ei minkää äänlaista haittaa radiojodista Ei edes <1v radiojodista alkaneissa raskauksissa

22 Sylkirauhaset sylkirauhasten turvottelua, tulehduksia, sylkikiviä selvästi sti useammin kuin muulla väestöllä näkee usein vuoden sisäll llä,, mutta myöhemminkin, ei akuutisti tiehyissä ahtaumia. Liittyy radiojodin kertymiseen sylkirauhaseen.

23 Käytännön n toimet Radiojodihoidolle oltava selkeä indikaatio Sädealtistuksen vähentv hentäminen hoidossa Radiojodin annos

24 Altistuksen pienentäminen runsas juominen: ventrikkeli,, rakko vatsan hyvä toiminta: colonin suojaus kirpeän n syöminen: sylkirauhaset rhtsh??

25 Radiojodin aktiivisuus hoidossa Kaksi randomoitua validia tutkimusta

26 Activities used in ablation Low vs. High Radioiodine Activity to Ablate the Thyroid After Thyroidectomy for Cancer: A Randomized Study Hanna O. MäenpM enpää,, Jorma Heikkonen, Leila Vaalavirta, Mikko Tenhunen, and Heikki Joensuu PLoS ONE [Electronic[ Resource]. 3(4):e1885, Department of Oncology, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland

27 Potilaat 1/ / /2004 n=160 >18-vuotiaita tavanomaiset radiojodihoidon indikaatiot poissuljettiin,, jos M+ tai inoperaabeli tavanomaiset radiojodihoidon kontraindikaatiot:raskaus, sairaus

28 Ryhmien välillä ei eroa

29 Pääanalyysi: Analyysit Hoito onnistui, jos S-tygl <1 ng/ml (sekä stimuloitu, että seuranta-tutkimus) tutkimus) JA gammakuvassa ei kertymää =tiukat kriteerit Toissijainen analyysi: Hoito onnistui, jos S-tygl<1 S ng/ml ja mittausmenetelmä herkkä ts recovery >80% 80%. Jos recovery <80%, käytettiin k gammakuvaa. =kliiniset kriteerit Kolmoissijainen analyysi: Hoito onnistui, jos gammakuvassa ei kertymää =tavallisesti käytetty k tutkimuskriteeri

30 Tulokset: pääp ääanalyysi Hoito onnistui (tiukat kriteerit) 1110 mbq: 42/81 52% 3700 mbq: 43/77 56% p=0.61

31 Tulokset: kliiniset kriteerit Hoito onnistui: 1110 mbq 56/81 69% 3700 mbq 49/77 64% p=0.46

32 Tulokset: karttakriteerit Hoito onnistui: 1110 mbq: 49/77 64% 3700 mbq: 55/72 76% p=0.09 Karttaa ei tehty, jos s-tygl koholla tyroksiinin aikana.

33 Sairaalapäiv ivät Kotiin pääp ääsi, jos 1 m etäisyydelt isyydeltä säteily <15ySv/h =kokokehon aktiivisuus <400 MBq

34

35 Sivuvaikutukset Verrattiin baseline kyselyyn vastauksia n. 5vrk, 2vk ja 3kk hoidosta

36 Adverse effect Radioiodine activity administered P 1110 MBq 3700 MBq n/n 1 (%) n/n 1 (%) 2 Nausea 5 days 3 11/68 (17) 24/67(37) weeks 5/63 ( 8) 10/59(18) months 1/64 ( 2) 2/57 ( 4) 0.60 Pain in the neck 5 days 21/68 (30) 26/67(40) weeks 18/63 (29) 16/59(27) months 7/64 (12) 10/57(27) 0.35 Pain in salivary glands 5 days 10/68 (15) 18/67(26) weeks 7/63 (12) 10/59(16) months 1/64 ( 2) 2/57 ( 4) 0.60 Altered taste 5 days 12/68 (18) 10/67(15) weeks 9/63 (14) 17/59(28) months 0/64 ( 0) 4/57 ( 6) Altered smell 5 days 5/68 ( 7) 6/67 ( 9) weeks 5/63 ( 8) 3/59 ( 5) months 0/64 ( 0) 0/57 ( 2) 1.00 Dry eyes 5 days 5/68 ( 7) 10/67(15) weeks 4/63 ( 6) 7/59 (13) months 5/64 ( 8) 8/57 (15) 0.27 Dry mouth 5 days 8/68 (13) 15/67(21) weeks 4/63 ( 6) 4/59 ( 7) months 4/64 ( 6) 3/57 ( 5) number of patients with reported adverse effects (n) of the number of evaluable patients (N) 2 nausea was graded severe (gr. 3) in 4 and 7 cases in the 1100 and 3700 MBq groups, respectively 3 time from radioiodine treatment administration to evaluation

37 Alaryhmiä: : yksi hoito riittää S-tygl ennen hoitoa >20 ng/ml 0% vs 61% S-tygl ennen hoitoa >10 ng/ml 19% vs 63% N+ 17% vs N0 57% Kasvaimen läpimitta l >4 cm 32% vs 58%

38 Ei eroa Mediaani seuranta-aika aika 51 kk (18-77kk) Eri riskitekijäryhmien ryhmien suhteen Uusintahoidoissa 5 v seurannassa Syövän n uusinnoissa 5 v seurannassa

39 A comparison of 1850 (50mCi) vs 3700 mbq (100mCi) after rhtsh in ablation Pilli T et al. J Clin Endocrinol Metab potilasta randomoitiin Hoitotulos arvioitiin kk kuluttua A. Succesful ablation=no uptake in WBS B. Succesful ablation=s-tg undetectable with no AbTg

40 Pilli T et al. J Clin Endocrinol Metab 2008 Ei kertymää kartassa: Ei eroa ryhmien välillä

41 Yhteenveto annostutkimuksista Matala ja korkea annos ovat yhtä hyviä ablaatiossa Korkeampaan annokseen liittyi enemmän pahoinvointia ja makuhäiri iriöitä Korkeampaan annokseen liittyi pidempi hoitoaika sairaalassa Toistettujen hoitojen määm äärässä tai uusinnoissa ei eroa ryhmien välillv lillä

42 Mikä aktiivisuus ablaatioon: ehdotus Jos ei riskitekijöit itä ja TSH-stimulaatio tyroksiini- tauolla 1110 MBq eli 30 mci Jos on odotettavissa useita radiojodihoitoja (>4cm, N+, läpikasvu l M+jne) 3700 MBq eli 100 mci Jos ei riskitekijöit itä ja rhtsh käytössä TSH stimulaatioon MBq eli mci