Ohje Koulutuspalvelut VALTAKUNNALLINEN VAARATAPAHTUMASEMINAARI kokemuksesta oivallukseen ja oivalluksesta opiksi Ohjelma torstai 30.10.2014 klo 9-12 LS 10 Puheenjohtaja Leena Lang, laatupäällikkö PPSHP 8.30 Ilmoittautuminen 9.00 Seminaarin avaus Aino-Liisa Oukka, johtajaylilääkäri PPSHP Teema: Kokemuksesta oivallukseen Omakohtaisista kokemuksista ei materiaalijakoa 9.10 Sattui kohdalleni - näin sen potilaana koin Päivi Saari 9.30 Sattui kohdalleni - näin sen lääkärinä koin Tuula Korhonen, vs. anestesiaylilääkäri Raahen aluesairaala 10.00 Sattui kohdalleni - näin sen esimiehenä koin Markku Ylipyky, apulaisosastonhoitaja OYS 10.20 Kahvitauko 10.40 Vahingoista viisastuu - vai viisastuuko? Virheistä oppimisen mahdollisuudet (esitys lyhennettynä versiona) Marina Kinnunen, Hallintoylihoitaja, Vaasan sairaanhoitopiiri 11.50 Keskustelu ja aamupäivän yhteenveto Leena Lang 12.00 Lounas Ravintola Kotkassa Iltapäivän rinnakkaissessiot Teema: Oivalluksesta opiksi klo 13.00 14.45 luentosalissa 10 Puheenjohtaja Leena Lang 13.00 Johdanto Leena Lang 13.10 Miten kehittää työyksikön potilasturvallisuuskulttuuria? Seppo Alahuhta, ylilääkäri, professori, OYS, Oulun yliopisto Luentomateriaali ei jaossa. 14.00 Kertausharjoituksilla Haipro arjen työkaluksi (esitys lyhennettynä versiona), kehittämisasiantuntija, Peruspalvelukuntayhtymä Kallio Teema: Seurannasta toimenpiteisiin klo 13.00 14.45 luentosalissa 8 Puheenjohtaja Olli Tenhunen 13.00 Johdanto Olli Tenhunen 13.10 Haipro potilasturvallisuuden edistäjänä organisaatioiden yhdistyessä (esitys lyhennettynä versiona) Paula Oja, kehityspäällikkö NordLab 14.00 Haipro raporttien hyödyntäminen Jarkko Wallenius, toimitusjohtaja Awanic oy Luentomateriaali ei jaossa. LOPPUKAHAVIT JA RAATAUKSET LUENTOSALIEN AULASSA KLO 14.45 15.30 www.ppshp.fi Puh. 08 315 2011 (vaihde) Salo Päivi koul.palv.
Haipro- raportointiverkoston tapaamiset ja vaaratapahtumaseminaarit q Hoitoon liittyvien vaaratapahtumien havainnointiin ja raportointiin herääminen sekä itse vaaratapahtumien käsittely vaatinut ja tuonut kulttuurimuutosta terveyden huollon organisaatioissa Oulu 30.10.2014 q Toiminnan painopisteen siirtyminen raportoinnista oppimiseen ja toiminnan kehittämiseen q Oulun tapaamisessa keskiössä virheistä oppimisen mahdollisuuksien lisäksi hoidon vaaratapahtuma potilaan, lääkärin ja lähiesimiehen kokemuksena Vaasa 28.10.2008 Tampere 7.9.2009 Kuopio 2015 Espoo 5.10.2012 Lahti 23.9.2010 Kouvola 24.11.2011 Helsinki 3.10.2013
Tapahtui kerran näin opittiin Vakavista vaaratapahtumista oppiminen Vakavien vaaratapahtumien tutkinta Opas sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioille 1
Systeemilähtöinen turvallisuusanalyysi Tavoitteena prosessin poikkeamien taustalla olevien systeemitekijöiden löytäminen Tarjoaa johdonmukaisen mallin tapahtuman retrospektiiviseen tarkasteluun Perustuu Root Cause Analysis (RCA) metodologiaan (huomioiden että tapahtumiin ei ole yhtä syytä) Vastaa potilasturvallisuusstrategian vaatimukseen erillisestä menettelytavasta vakavien vaaratapahtumien käsittelyyn Miksi? Täydentää vapaaehtoiseen vaaratapahtumien raportointiin perustuvaa kehittämistä Strukturoitu analyysi takaa yleensä paremman tuloksen kuin epämuodollinen päättely tapahtuman syistä Henkilöstö kokee ennalta tiedossa olevan johdonmukaisen lähestymistavan tapahtumien selvittämiseen vähemmän uhkaavana kuin muodoltaan vaihtelevat menettelytavat Ennalta tiedossa oleva systeemitekijöihin kohdistuva analyysimenetelmä tukee avoimen ja syyllistämättömän ilmapiirin kehittämistä 2
Analyysin viitekehys Organisatoriset ulottuvuudet Johtaminen Päätöksenteko Turvallisuuspolitiikka Prosessit Piilevät taustatekijät Tilannekohtaiset olosuhteet Laitteet ja tarvikkeet Osaaminen, perehdytys Ryhmän toiminta, yhteistyö Tiedonkulku, kommunikaatio Työmenetelmät, ohjeistus Potilas ja omaiset Poikkeamille altistavat tekijät Poikkeamat toiminnassa Inhimilliset virheet poikkeamat Suojaukset Varautuminen Vincent, C. et al. BMJ 1998;316:1154-1157 Analyysiprosessi Päätös selvityksen käynnistämisestä Selvitystyöryhmän valinta Esim. johtajaylilääkäri Kokoonpano tapahtuman mukaan Tiedonhankinta Tapahtumien kulun kuvaaminen Poikkeamien tunnistaminen Myötävaikuttaneiden tekijöiden analysointi Suositusten tekeminen ja toimintasuunnitelma Haastattelut, dokumentaatio, ym. Faktoihin perustuen Analyysin rajaaminen Vaatii toimintatavan lisäksi osaamista Tavoitteena pitkävaikutteinen muutos 3
Analyysin eteneminen Tapahtumien kulun kuvaaminen Kuvataan kronologisesti mitä tapahtui Ei etsitä syy-seuraus suhteita Ei spekuloida mitä ehkä tapahtui Ei täydennetä aukkoja ilman tietoa Analyysin eteneminen Poikkeamien tunnistaminen Missä kohtaa asiat eivät menneet suunnitellusti? Missä kohtaa potilaan turvallisuus vaarantui? Missä kohtaa turvallisuuden hallinnan keinot olivat puutteelliset tai eivät toimineet tarkoitetulla tavalla? 4
Analyysin eteneminen Analyysin eteneminen 5
ESIMERKKI VAKAVASTA HAITTATAPAHTUMASTA POTILASTURVALLISUUSSELVITYS» Menettelytapa osa laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon suunnitelmaa» Työryhmässä (5 lääkäriä + 5 hoitajaa)» Systeemianalyysikoulutus työryhmälle sekä kertauksia vuosittain Kaikki toimenpidesuositukset kohdistuvat organisaation toimintaan ja prosesseihin ei yksittäisiin ihmisiin Koko organisaation toimintatapojen tarkastelu» Organisaation oppiminen Seuranta ja arviointi sisäisten auditointien avulla 6
TAPAUKSEN SELVITTÄMINEN Tieto tapahtumasta johtajaylilääkärille sekä HaiPron kautta Päätös selvityksen tekemisestä (JYL ja Laatupäällikkö) Tieto päätöksestä tapahtumayksikköön sekä kaikille osallisille ja myös omaisille Tiedonkeruu ja analysointi (haastattelut, potilasasiakirjat) Työryhmä kokoontuu keskustelemaan tapahtumakulun pohjalta tapahtumasta sekä suosituksista Toinen työryhmän kokous jossa lopulliset raportit Tapahtuman läpikäyminen työyksikössä ja muiden osallisten kanssa sekä tieto omaisille Suositusten toimeenpano ja seuranta SUOSITUKSET (seminaarissa käsiteltyyn esimerkki tapaukseen) Tiedonkulun varmistamiseksi osastolla tulee olla selkeät raportointikäytännöt. Työprosessin tulee mahdollistaa raportointi ja sille tulee olla selkeä hetki, jolloin kaikki oleelliset ihmiset ovat paikalla. Raportoinnin keskeinen sisältö eli mitä se vähintään sisältää, missä järjestyksessä raportti etenee, kuka raportoi ja mitkä asiat tulee olla määriteltynä. Suullisen ja kirjallisen raportoinnin sisältö tulee olla määriteltynä. Apulistan rooli epävirallisena dokumenttina tulee olla selkeä. Raportointikäytäntöjen tulee olla sellaisia, että niistä voidaan pitää kiinni jokaisena päivänä ja jokaisessa vuorossa. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri Osastolla tulee olla yhteiset toimintatavat merkitä lääkitystiedot lääkehoitolehdelle, ja niiden tarkistaminen tulee varmistaa ennen lääkkeiden jakoa (kirjaamisen kaksoistarkistus). Lääketietojen päivityksen tulee olla säännöllistä ja jokaisen vuoron alussa tarkastetaan lääkelehdeltä lääkitys. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri Osastolla tulee olla selkeät toimintatavat lääkärinkierrolla lääkitysten oikeellisuuden varmistamiseksi. Koko henkilöstön tulee olla tietoisia toimintatavoista. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri 7
SUOSITUKSET (seminaarissa käsiteltyyn esimerkki tapaukseen) Osastolla tulee varmistaa, että työtilat mahdollistavat työskentelyrauhan. Vastuuhenkilöt: Klinikkaryhmän johto, osastonhoitaja, osastosta vastaava lääkäri Opiskelijoiden arviointi yms. keskustelut tulee järjestää osaston toiminnan jatkuvuuden kannalta sopivaan ajankohtaan. Vastuuhenkilöt: Opetusylihoitaja Organisaatiossa tulee käydä läpi vastuut ja toimintatavat lääkitystietojen siirtämisessä osastolta toiselle siirryttäessä. Vastuuhenkilöt: Johtajaylilääkäri, laatupäällikkö, lääkehoidon kirjaamisen työryhmä, turvallinen lääkehoitotyöryhmä Organisaatiossa tulee olla selkää, että lääkehoitolehti on virallinen dokumentti potilaalle annettavasta lääkehoidosta ja potilaan lääkehoidon arviointi ja lääkehoidon toteutus tulisi tapahtua siihen perustuen. Vastuuhenkilöt: Johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, laatupäällikkö Organisaatiossa tulee käydä lääkehoidon prosessi läpi ja poistaa siitä kaikki turhat vaiheet, jotta riskiä unohduksille saataisiin pienemmäksi. Vastuuhenkilöt: Johtajaylilääkäri, hallintoylihoitaja, laatupäällikkö»mahdollisuus kulttuurimuutokseen»tukee potilaiden ja omaisten luottamusta terveydenhuoltoon haittatapahtuman jälkeen»ammattilaisille tuki tapahtumasta selviytymiseen 8
Vakavista tapahtumista opittua Suullisen ja kirjallisen raportoinnin yhtenäiset käytännöt. Työprosessin tulee mahdollistaa raportointi ja sille tulee olla selkeä hetki, jolloin kaikki oleelliset ihmiset ovat paikalla. Raportoinnin keskeinen sisältö eli mitä se vähintään sisältää, missä järjestyksessä raportti etenee, kuka raportoi ja mitkä asiat tulee olla määriteltynä. Raportointikäytäntöjen tulee olla sellaisia, että niistä voidaan pitää kiinni jokaisena päivänä ja jokaisessa vuorossa. Apulistan rooli tulee selkiyttää. Tilannetietoisuus työn kokonaistilanteesta. Osallistuminen osastotunteihin, koulutuksiin yms. tulisi arvioida tilannekohtaisesti siten ettei potilaiden hoidon turvallisuus vaarantuisi. Työkuorman ja henkilöstömäärän arviointi tulee perustua luetettaviin mittareihin Yhteistyön parantamiseksi tiimityö ja kommunikaatio koulutusta. Jos lääkärinmääräys on tehty potilaan akuutin voinnin seuraamiseksi, tulisi määräysten yhteydessä kirjata myös raja-arvot, jolloin hoitajien on reagoitava. Lisäksi tulee kiinnittää huomiota, että hoitohenkilökunta saa tarpeeksi koulutusta kyseisiin asioihin. Esimiesten ja johdon tulee reagoida yksikön tekemiin HaiPro ilmoituksiin niiden vaatimalla tavalla. Vakavista tapahtumista opittua Lääkkeiden jako tulee ottaa huomioon resursoinnissa Osastolla tulee olla yhteiset toimintatavat merkitä lääkitystiedot lääkehoitolehdelle, ja niiden tarkistaminen tulee varmistaa ennen lääkkeiden jakoa (kirjaamisen kaksoistarkistus). Lääketietojen päivityksen tulee olla säännöllistä ja jokaisen vuoron alussa tarkastetaan lääkelehdeltä lääkitys. Osastolla tulee olla selkeät toimintatavat lääkärinkierrolla lääkitysten oikeellisuuden varmistamiseksi. Koko henkilöstön tulee olla tietoisia toimintatavoista. Organisaatiossa tulee käydä läpi vastuut ja toimintatavat lääkitystietojen siirtämisessä osastolta toiselle siirryttäessä. Organisaatiossa tulee olla selkää, että lääkehoitolehti on virallinen dokumentti potilaalle annettavasta lääkehoidosta ja potilaan lääkehoidon arviointi ja lääkehoidon toteutus tulisi tapahtua siihen perustuen. Organisaatiossa tulee käydä lääkehoidon prosessi läpi ja poistaa siitä kaikki turhat vaiheet, jotta riskiä unohduksille saataisiin pienemmäksi. 9
Vakavista tapahtumista opittua Organisaatiossa selkeä linjaus ja resursointi vaativien potilaiden hoidon (esimerkiksi respiraattoripotilaat) omahoitajatarpeeseen ja järjestämiseen Osastolla tulee varmistaa, että työtilat mahdollistavat työskentelyrauhan. Opiskelijoiden arviointi yms. keskustelut tulee järjestää osaston toiminnan jatkuvuuden kannalta sopivaan ajankohtaan. Työnjako eri vuoroissa Jatkotoimenpiteet Lääkitystietojen kirjaamisen yhtenäistäminen Lääkitystietojen ajantasaisuuden varmistaminen Lääkehoitosuunnitelman päivitys ja toimintaohjeiden tarkentaminen ja konkretisointi (mm. lääkkeen anto potilaalle) Lääkehoidon toteuttamiseen liittyvien riskien tunnistus ja kirjaus Tehtävä- ja työnkuvien selkiyttäminen Tiedonsiirtymisen varmistaminen Lääkkeisiin liittyvän osaamisen varmistaminen 10
Haittatapahtumaseminaari Oulu 30.10.2014 Haipro- Arjen työkaluksi 30.10.22014 1
Taustatietoja Haipron käyttöönotto 2011 Suorituspaikkoja nimetty 128 Haiproja tehty tänä vuonna 635, käsitelty 25% Lomakkeen täyttäjän yksikkö: 37 eri yksikköä joista 3 vuodeos. tai 9 palvelutalo Potilasturvallisuussuunnitelma valmistui 2013 30.10.2014 Miksi virheistä ei opita eikä yhteisesti sovittuja toimintatapoja noudateta? Marina Kinnunen 29.10.2014 30.10.2014 2
30.10.2014 30.10.2014 3
30.10.2014 Mitäs nyt: Potilasturvallisuustyön uudelleen organisoituminen: työaikaa potukoordinaattorille Aloitettu Potilasturvallisuutta Taidollaverkkokoulutus Pidetty Haiproilmoituksen teosta 2 infoa henkilökunnalle ja yksi osalle lääkäreistä Aloitettu toimintaohjelman teko työpajoissa 30.10.2014 4
Työpajan antia: Haiprot Toimintaohjelma: Yksinkertainen vastuut määritelty mitä tehdään ja aikataulu käytännönläheinen säännöllinen päivitys tavoite-mittarit-arviointi on tarpeellinen!! Aikaa Haipron tekemiseen saman työvuoron aikana Hyvä perehdytys /ohjeistus tekemiseen Muistuttaminen 30.10.2014 Työpajan antia: Haiprot Käsittelystä: Yhdessä, työpaikkapalaverissa Säännöllisesti, nopeasti Ilmoitus tulostetaan palaveriin käsittelyä varten ja lopputulos kirjataan( kokeillaan) Osaamisen kehittäminen: -yksikkökohtaiset osastotunnit työn alle,kehittämisosaamin en. Miten muutokset työhön? 30.10.2014 5
Työpajan antia Asiakkaan osallisuus: Toimintaohje yksiköihin palautteen keräys palautteen käsittelijä palautteen käsittely palautteen hyödyntäminen Asiakkaiden suullista palautetta jää hyödyntämättä, kun systemaattinen dokumentointi puutteellista. 30.10.2014 Kiitos! 30.10.2014 6
HaiPro potilasturvallisuuden edistäjänä organisaatioiden yhdistyessä Valtakunnallinen vaaratapahtumaseminaari 30.10.2014, Oulu Paula Oja, TtT, kehityspäällikkö Sisältö Organisaatio HaiPron käyttöönoton suunnittelu Lähtötilanne Tavoitteet Mittarit HaiPron käyttöönotto Koulutus Kuukauden HaiPro Onko mikään muuttunut? 2 / 30.10.2014 / 1
Organisaatio NordLab on sairaanhoitopiirien muodostama laboratorioliikelaitos (2013 - ) Tutkimusten määrä: 8,3 milj. Henkilöstö: 630 henkilöä Liikevaihto: 63 milj. euroa www.nordlab.fi 3 / 30.10.2014 / Tavoitteet Ilmoitusaktiivisuuden lisääminen Koko NordLabin henkilöstö tekee sisäisiä HaiProilmoituksia (NordLabin johtoryhmä 3/2013) Opitaan havaitsemaan ja analysoimaan sitä, mikä yksittäisissä työtehtävissä / työprosesseissa altistaa virheille ja läheltä piti -tilanteille. 4 / 30.10.2014 / 2
Mittarit HaiPro ilmoitusten lukumäärä / tehty työpanos Toimenpiteet Ei toimenpiteitä Informoidaan/keskustellaan tapahtuneesta Viedään ylemmälle tasolle Suunnitellaan kehittämistoimenpide 5 / 30.10.2014 / HaiPron käyttöönotto Koulutukset Etälähetyksinä 8 kpl 10/2013 9/2014 Harjoiteltiin ilmoituksen tekemistä Mistä voisi / voi tehdä HaiPron? Järjestelmän periaatteet (anonyymi, syyttelemätön) 6 / 30.10.2014 / 3
HaiPro NordLabin intranetissä 7 / 30.10.2014 / Kuukauden HaiPro Kuukauden HaiPron julkaisemisen kriteerit 1) ilmoitus on meidän oman henkilökunnan tekemä 2) ilmoitus auttaa kehittämään toimintaa NordLabin laajuisesti 8 / 30.10.2014 / 4
Tutkimuksen valinta Kliininen kysymys Tutkimuspyyntö Vastauksen tulkinta ja johtopäätökset Potilaan valmistautuminen Vastauksen luotettavuuden arviointi ja raportointi Potilaan tunnistaminen Määrityksen tekeminen Näytteenotto Näytteen esikäsittely Näytteen kuljetus Kuva 1. HaiPro-ilmoitukset voidaan luokitella laboratorioprosessin eri vaiheisiin. 9 / 30.10.2014 / Kiitos kutsusta Kiitos mielenkiinnostanne paula.oja@nordlab.fi puh. 040 821 0487 www.nordlab.fi 5