TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1"

Anna Jokinen
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 TIETOVARASTOT CASE HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 1

2 22 SAIRAALAA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki

3 HUSLAISTA hoitohenkilökuntaa lääkäriä erityistyöntekijöitä muuta henkilökuntaa

4 POTILASTURVALLISUUDEN OSA-ALUEET JA RAPORTOINTIKANAVAT Valvira Hilmo SAI Fimea HaiPro HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki

HUS:N POTILASTURVALLISUUSTYÖ PERUSTUU JATKUVAAN KEHITTÄMISEEN Potilasturvallisuustyön oleellisia osa-alueita HUS:ssa toimiva vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HAIPRO vakavien tapausten

5 HUS:N POTILASTURVALLISUUSTYÖ PERUSTUU JATKUVAAN KEHITTÄMISEEN Potilasturvallisuustyön oleellisia osa-alueita HUS:ssa toimiva vaaratapahtumien raportointijärjestelmä HAIPRO vakavien tapausten järjestelmällinen läpikäynti HAIPRO potilasturvallisuuden työkalut, yhtenäiset toimintamallit, suojamekanismien rakentaminen näyttöön perustuvan arvioinnin perusteella ei kopioida suoraan esim. muiden maiden malleista HAIPRO potilas aktiivisesti mukaan HAIPRO toiminnalliset rakenteelliset muutokset HAIPRO HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 5

6 VAARATAPAHTUMARAPROSESSI ILMOITUSTEN HYÖDYNTÄMINEN RISKIEN TUNNISTAMISESSA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 6

7 VAARATAPAHTUMIEN RAPORTOINTI Tutkimusten mukaan terveydenhuollossa sattuu paljon vaaratapahtumia, joista noin puolet olisi ehkäistävissä. Vaaratapahtumista oppimisen tukena käytetään vaaratapahtumien raportointijärjestelmää. Suomessa ja Hus:ssakin käytetään tällä hetkellä tietoteknistä perustyökalua nimeltä HaiPro. Tulevaisuuden asiakastietojärjestelmiin kehitettäneen uusia raportointiratkaisuja HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 7

8 HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 8

9 HUS:n Haipro-ilmoitus

10 MINKALAISIA TAPAUKSIA HAIPROON RAPORTOIDAAN? Ilmoitettavia asioita ovat kaikki hoitoon liittyvät tapahtumat, jotka aiheuttivat tai olisivat voineet aiheuttaa haittaa potilaalle. Näitä nimitetään vaaratapahtumiksi HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 10

11 HAIPRO-TIEDON LUONTEESTA Vaaratapahtumien raportointi tuottaa paljon dataa, mutta tutkimukset ovat osoittaneet, että suurin osa tapauksista jää raportoimatta Tieto ei ole luotettavaa osoittamaan tapausten todellista ilmaantuvuutta, mutta tuottaa silti arvokasta tietoa tapahtumien yleisistä syistä ja tapahtumatyypeistä ks. esim. Boxwala, A, Dierks M, Keenan M, Jackson S, Hanscom R, Bates DW, Sato L, Organization and Representation of Patient Safety Data: Current Status and Issues around Generalizability and Scalability. JAMIA HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 11

12 TAPAHTUMATYYPIT 1. Lääke- ja nestehoitoon, verensiirtoon tai varjo/merkkiaineeseen liittyvä 2. Tiedonkulkuun tai tiedonhallintaan liittyvä 3. Diagnoosiin liittyvä 3. Leikkaukseen liittyvä 4. Invasiiviseen toimenpiteeseen liittyvä 5. Muuhun hoitoon tai seurantaan liittyvä 6. Laboratorio-, kuvantamistutkimukseen tai muuhun potilastutkimukseen liittyvä 7. Laitteeseen ja sen käyttöön liittyvä 8. Aseptiikkaan liittyvä 9. Tapaturma, onnettomuus 10. Väkivalta 11. Poikkeama sädehoidon toteutuksessa 12. Fyysiseen toimintaympäristöön liittyvä 13. Muu HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 12

13 HUS:N VAARATAPAHTUMA- RAPORTOINTI - Husin kaikki kliiniset yksiköt ja kaikki liikelaitokset ovat mukana HaiPro-järjestelmässä - Jatkuva koulutusohjelma sairaanhoitopiirissä - Vaaratapahtumiin liittyvistä velvotteista säädettiin 2013 Johtajaylilääkärin ohjekirjeellä HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 13

14 Sari Palojoki, HUS Yhtymähallinto

15 LÄHELTÄ PITI TILANTEIDEN RAPORTOINTIOSUUS TÄLLÄ HETKELLÄ KASVUSSA Henkilöstön kouluttamisella pyritään vaikuttamaan ennakoivan riskienhallinnan sisäistämiseen HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 15

KOKO HUS:N HAIPRO-RAPORTIT 2013 (N= 13 230)

16 KOKO HUS:N HAIPRO-RAPORTIT 2013 (N= ) HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 16

17 KOKO HUS:N LÄÄKE- JA NESTEHOITOON LIITTYVÄT TAPAUKSET HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 17

18 ESIMERKKINÄ HUS LABORATORIO-, KUVANTAMIS- TUTKIMUKSIIN LIITTYVÄT TAPAUKSET Mukana organisaatioyksikön ylittäviä vaaratapahtumia yhteiskehittäminen HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 18

19 ESIMERKKINÄ HUS LEIKKAUKSEEN LIITTYVÄT TAPAHTUMAT 2013 Verrataan muihin HUS potilasturvallisuus tietolähteisiin: OECDindikaattorit HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 19

20 HUS VAARATAPAHTUMIEN SEURAUKSET POTILAALLE HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 20

HUS JATKOTOIMENPIDE-EHDOTUKSET 2013 9.10.

21 HUS JATKOTOIMENPIDE-EHDOTUKSET HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 21

22 HAIPRO-RISKIMATRIISI Todennäköisyys Tyypilliset seuraukset Vähäiset Haitalliset Vakavat Korkeintaan epämukavuutta, hoidon viivästymistä tai pitkittymistä ilman merkittäviä terveysvaikutuksia. Toimenpiteitä vaativia terveysvaikutuksia, hoidon pitkittymistä ja ylimääräistä kärsimystä, tilapäinen työkyvyttömyys. Kuolema tai pysyviä vakavia vaikutuksia, elämänlaatua huomattavasti heikentäviä vammoja, pysyvä työkyvyttömyys. Epätodennäköinen I Merkityksetön II Vähäinen III Kohtalainen Satunnainen vaaratilanne, esiintyy harvoin. Teoreettisesti mahdollinen. risk riski riski Mahdollinen II Vähäinen III Kohtalainen IV Merkittävä Vaaratilanteita tai läheltä piti -tapauksia on sattunut meillä tai muilla osastoilla. riski riski riski Todennäköinen III Kohtalainen IV Merkittävä V Vakava Vaaratilanteita esiintyy usein ja säännöllisesti. riski riski riski HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 22

23 ESIMERKKINÄ VAKAVAT VAARATAPAHTUMAT - HUS:ssa kaikista riskiluokkien 4 ja 5 vaaratapahtumista tehdään juuri-syy analyysi (Ishikawa). Alueella/ tulosyksikössä tehtävään nimetyt vastuuhenkilöt - Analysoidut tapaukset käsitellään Potilasturvallisuuden ohjausryhmässä, jossa mukana koko sairaanhoitopiirin edustus. Oleellinen kysymys: onko tapaus sellainen, että se vaatii kehittämistoimia koko sairaanhoitopiirissä? HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 23

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Vakavien tapausten prosessikuvaus Ei Kyllä Haluan havainnon vakavien sittelyyn Ei Havainnon riskiluokka IV tai V Ei Normaali Haipro käsittely Kyllä Kyllä

24 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin Vakavien tapausten prosessikuvaus Ei Kyllä Haluan havainnon vakavien sittelyyn Ei Havainnon riskiluokka IV tai V Ei Normaali Haipro käsittely Kyllä Kyllä Päätös: Havainto vakavien käsittelyyn Ei Kyllä Kyllä Kirjaa tapahtuman kulun vaihe vaiheelta aikajanalle Ei Tapahtumakulku läpikäyty? Analysoi tapahtumakulun, tunnustaa poikkeamat Kirjaa analyysin tuloksen Päätös: Yksittäine npoikkeam a analyysiin Kyllä Analysoi yksittäisen poikkeaman (Ishikawa) Ei Kirjaa perustelut Kirjaa johtopäätökset Normaali Haipro käsittely Kirjaa toimenpiteet, vastuutahon ja aikataulun Kirjaa käsittelyajankohdan PT ohjausryhmässä Kirjaa ohjausryhmän kannanoton HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 24

26 KEHITYSEHDOTUKSIA datankeruun standardointi kansallinen tietokanta? kansallinen käsitys riskeistä ja potilasturvallisuutta uhkaavista tekijöistä. Tietoa voitaisiin käyttää esim. potilasturvallisuutta edistävien ohjeiden ja työkalujen laadintaan paikallinen käyttö tietotekniset mahdollisuudet ohjelmistokehitykseen? - Ohjelmistoon esim. Lääketietokanta taustalle mahdollistaa esim. riskilääkkeisiin liittyvien prosessitekijöiden tunnistamisen - Ohjelmistoon saatava parempia raportointitoiminnallisuuksia: trenditiedot, hälytykset HUS Yhtymähallinto Sari Palojoki 26

27 Kiitos mielenkiinnosta! 27

Samankaltaiset tiedostot

POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO

POTILASTURVALLISUUS / HAIPRO Jaana Inkilä HUS, Hyvinkään sha Potilasasiamies, potilasturvallisuus 22.11. 2013 1 SISÄLTÖ Esimiehen vastuu potilasturvallisuudesta Potilasturvallisuus ja HaiPro HUS, Hyvinkään alueella Naisten HaiPro