DRG:n kansallinen käyttöhanke Kirjaamisen auditointi 2009 (KSSHP, PPSHP, VSSHP) Havaintoja sairauskertomusten auditoinnista sekä sairauskertomustietojen suhteesta DRG- luokitukseen ja toiminnan sisältöön Matti Liukko Veli-Pekka Prinssi
Jyväskylä Päivystyskeskus tuottaa suuren osan keskussairaalassa erikoissairaanhoitoa saavien potilaiden diagnostiikasta Keskussairaalan drg tai muu tuotteistus? Full DRG miten vertailtavissa perinteiseen? Vertailtavuus muiden sairaanhoitopiirien toimintaan? Kirurgiassa diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaaminen kattavaa ja hyvälaatuista Kaikissa sairauskertomusjärjestelmissä (Effica,ESKO,Miranda) potilaan kokonaisuuden hahmottaminen ja tiedon löytyminen kovin hankalaa jnkl eri erikoisalojen yhteenvetoa dgyhteenvedon lisäksi kyllä kaivataan! Oulu Aineiston muodostaminen hankalaa kommunikaatio ongelmia/tietokatkos FCGn ja SHPn välillä Onko auditointiohjelmassa, sairaalan yhteenvetotiedoissa tai yksikön omissa tiedoissa ja niiden siirtämisessä yhteensopivuus tms. ongelmia Miten HILMO tiedot muodostetaan Miksei radiologian koodit siirtyneet aineistoon? Aineistossa erityispiirteitä Samasta potilaasta enimmillään 6 jaksoa, onko satunnaisotanta? Onko vertailtavissa muihin sairaanhoitopiireihin? Joillakin potilailla oli yhteenveto sivu diagnooseista, olisiko mallina hyvä sivudiagnoosien huomioimiseen Dg-yhteenveto olisi ollut Eskon uusi ominaisuus, mutta sitä oli täytetty vain joidenkin osalta. Vastaava on tulossa myös Efficaan. Siitä on hyötyä, jos sitä käytetään
Turku Turun yliopistosairaalassa kokonaisuudessaan paras ja perusteellisin diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaus Onko muilla opittavaa siinä miten yksiköt on ohjeistettu ja lääkärit sitoutettu Alueellisissa sairaaloissa ei samaa jämäkkyyttä Kysymyksiä Miten sairaalan tietokannasta tehdään otanta, joka siirretään auditointiohjelmaan Poimitaanko sairaalan HILMOsta varmasti tiedot, jos ne on sinne viety? Esim. Oulussa HILMO-tiedot poimitaan potilashallintojärjestelmästä automaattisesti. Tuleeko Oulussa tiedot poimittua varmasti oikein ja kattavasti HILMOon? Miten Jyväskylässä poimitaan HILMO-tiedot päivystysosaston, tarkkailuosaston ja sairaalan tiedoista?
Hoidettu potilas - hoitojakso Miten HILMO / DRG suhteutuu hoitojaksoon Kuka päättää hoitojaksosta Päiväkirurgia, avohoito Lääkäri päättää potilaan ottamisesta hoitoon ja uloskirjoittamisesta. Lääkärillä on hoitovastuu sairaalan sisään otetusta potilaasta Tahdistin potilaan valmennuskurssi (3) hoitaja tekee diagnoosin ja toteuttaa koko palvelun. Diagnooseissa virheitä, sivudiagnooseja ei kirjata lainkaan. Sektioistakaan ei välttämättä epikriisejä. Syöpäpotilaiden sytostaatti hoitokerrat Hoito- kuntoutus suunnitelma hoitojakson määrittämisen perustaksi Hoidettu potilas hoitojakso Synnyttäjien epikriisit puuttuivat. HILMOt oli tehty hoitotyön merkinnöistä ja epikriiseistä, jolloin osa diagnooseista jäänyt kokonaan kirjaamatta (esim. raskauden ajan diabetes).onko näin sovittu kaikissa sairaaloissa? Toimenpiteistä suuri osa koodaamatta, myös radiologian toimenpiteistä aika paljon kirjaamatta tai eivät ole siirtyneet HILMOon / tiedonkeruuohjelmaan? Onko yksikön tiedot poimittu kattavasti sairaalan HILMO pohja-aineistoon? Onko HILMOssa sama eli vain osa toimenpiteistä menee sinne.? Jos näin on voiko eri sairaaloita toisiinsa kustannusten, tehokkuuden tms. suhteen?
Pohdintaa kliinisen tutkimuksen ja hoidon sisällöstä Erikoissairaanhoidossa teknologian käyttö moninkertaistunut 10 vuodessa diagnostiikassa ja hoidossa Kustannukset? ESH PÄIV KESKUS - PTH Diagnostiikan tarkkuus parantunut Ylidiagnostiikkaa? Todetaan ja hoidetaan löydöksiä, jotka aiemmin olisi jätetty hoitamatta ja joista osa paranisi ilman hoitoa? Potilasta säästäviä hoitoja, voidaan hoitaa hyvin huonokuntoisia. Vaikuttamatonta hoitoa? Toimenpiteitä tehdään monilla erikoisaloilla Kansalliset toimenpidekoodit laahaa jäljessä, uusia toimenpiteitä tulee jatkuvasti Kirurgeilla pisin perinne toimenpiteiden koodaamiseen Toimenpiteet kirjataan mutta eri järjestelmistä tieto ei siirry Pohdintaa kliinisen tutkimuksen ja hoidon sisällöstä Lääkäreiltä vaaditaan teknologian hallintaa ja osaamista Onko vaikutusta lääkäriyteen? Kohtaako ja hoitaako lääkäri enää ihmistä? Jos ei, niin jonkun pitää. Sairaanhoitaja/terveydenhoitaja? Perusterveydenhuolto? Samantyyppisten potilaiden diagnostiikka ja hoito vaihtelee paljon (tuskin muuttunut 10 vuoteen ts. 2-8 kertaiset erot edelleen yksiköiden välillä) Kliinisen toiminnan johtaminen ja laadunvarmistus? Kliininen tutkimus: anamneesi ja diagnoosi On liian helppo jättää tekemättä ja luottaa teknologiaan Osaavatko lääkärit tehdä anamneesin ja kliinisen tutkimuksen? Muu
Pohdintaa päädiagnoosi - sivudiagnoosi Sivudiagnooseihin suhtautumissa moninkertaiset erot yksiköiden välillä? Mikä on hoitavan lääkärin näkemys sivudiagnooseista ja koska potilaalla on terveysongelma esim. patologinen sokerirasitus On yksiköitä joissa ei sairauskertomuksiin kirjata riittävästi potilaan muita/aiempia sairauksia. Tekevät ja osaavatko lääkärit tehdä anamneesin? Sivudiagnoosien etsiminen auditoinnissa parhaimmillaan työlästä (hoitotyön tekstit, muiden asiantuntijoiden kirjaukset jne) Auditoijien väliset erot suhtautumisessa sivudiagnooseihin? Todennäköisesti kyse on myös ohjauksesta. Vaikka sivudiagnoosit huomioitaisiin, niitä ei kirjata. Kirjataanko sivudiagnoosit, jos niillä ei vaikutusta hoitoon (esim. harmaakaihileikkaus?) Diagnoosi ulkoiset syyt Sivudiagnooseina Myrkytysten kirjaamisessa paljon virheitä (Jyväskylässä kirjattu vain myrkytyksen aiheuttanut lääke)
Diagnoosi oire / syy Päädiagnoosi voidaan kuvata joko yhdellä koodilla tai oire/syyparilla Päädiagnoosin (oire) ja syykoodin merkitys ja suhde toisiinsa? Onko lääkäri miettinyt asiaa Miten kirjaantuu HILMOon? / Tietohallinnon osastoavustajien tai vastaavien toimesta jos diagnoosit ovat lääkärin sanelema lista epikriisiin Kansallisesti ja paikallisesti tulisi ohjeistaa HILMO / DRG koodaamisesta Selvästi tunnistettavissa yksiköt, joissa asiaan on paneuduttu DRG tiedot voisivat olla kliinisen toiminnan johtamisen väline Pitäisikö tutkia hoidon sisällön vaihtelua yksiköissä, jotka koodaa hyvin verrattuna yksiköihin joissa ei niin kurinalaista? Pitäisikö selvittää myös eroja mahdollisessa kuntalaskutuksessa yksiköissä, jotka koodaa hyvin verrattuna yksiköihin joissa ei niin kurinalaista?
Palvelukokonaisuus - palvelutapahtuma Jyväskylä muut. Päivystysyksikkö + full DRG. Palvelukokonaisuus on potilaan tiettyyn ongelmaan liittyvä kokonaisuus Nyt jokainen sytostaattihoito kerta on itsenäinen hoitojakso. Voisiko episodi olla osastohoitojakso ja sen jälkeen toteutetut sytostaattihoidot seuraavaan osastohoitojaksoon tai polikliinisen kontrolliin asti Tulisiko määritellyn lääkärin määritellä tuleva palvelukokonaisuus = hoitosuunnitelma Kantapalvelun määrittelyssä puhutaan palvelutapahtumasta ja niiden muodostamasta palvelukokonaisuudesta. Perusterveydenhuollossa varsinkin palvelukokonaisuus vaikea hahmottaa, mutta esh:ssa luulisi olevan helpompaa. Esim. suunniteltu sytostaattihoito (lääkkeet ja hoitokerrat) muodostaa yhden palvelukokonaisuuden, joka päättyy kun hoidot on annettu. Nyt auditoijille tarjottiin yksittäisiä sytostaattihoitokertoja esh:n itsenäisenä palvelujaksona (kokonaisuutena?). Toisaalta pitäisikö esim. yksittäisen potilaan koko syöpähoito jakaa useampaan osakokonaisuuteen? Palvelukokonaisuus - palvelutapahtuma Nykyinen periaate, että jokainen käynti osastolla saamassa lääke kirjataan hoitojaksoksi (ilman epikriisiä) ei liene oikea eikä järkevä, koska esim. TYKS:ssä hoidot annetaan pkl:lla? Toisaalta palvelukokonaisuuteen pitäisi ilmeisesti sisällyttää myös pkl-käynnit (esim.lonkkaproteesin leikkausarvio pkl:lla,itse leikkaus ja osastojakso ja vielä jälkitarkastus pkl:lla) Käsitteet tulisi määrittää ja ohjeistaa pikimmiten! Nykyisellään eri sairaanhoitopiirien episodien vertailu ei voi olla perusteltua, koska näyttää siltä, että jokainen sairaala on suhtautunut asiaan omalla tavallaan Onko palvelukokonaisuuden ja palvelutapahtuman käsitteet selvät ja vastaako mahdollinen ohjeistus käytännön toimintaa?
Ihmisen hyvinvointi terveys - HILMO TERVEYS HILMO DRG POTILASTIETOJÄRJESTELMÄT POTILASKERTOMUS MUU TIETO HYVINVOINTI QALY TOIMINTAKYKY SYRJÄYTYMINEN NUORET ALKO ARISTOTELES KLIININEN TIETO ERI AMMATTIRYHMÄT YHTEENVETO KOKONAISKUVA? Kliininen tieto potilaskertomus - HILMO NÄKYVÄ TACIT SELKEÄT ASIAT SUURI OSA KOETUT ASIAT OSA KLIININEN TIETO? HOITOSUUNNITELMA KUKA MÄÄRITTELEE? HOITO NÄKYVÄ TACIT TOIMENPITEET VUOROVAIKUTUS POTILASKERTOMUS HILMO SELKEÄT ASIAT OSA KOETUT ASIAT? POTILASKERTOMUS FAKTAA VAI FIKTIOTA? POTILASKERTOMUS ON AIKAAN JA PAIKKAAN SIDOTTU LÄÄKÄRIN JA POTILAAN TARINA NEWCASTLE MEDICAL INFORMATICS
Päädiagnoosin oikeellisuus 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Oikea diagnoosi, oikea koodi 267 281 289 Oikea diagnoosi, väärä koodi 14 3 2 Väärä diagnoosi 17 12 9 10.11.2010 Page 19 Sivudiagnoosien määrä potilasta kohti ilmoitetut ja auditoidut tiedot 10 9 8 7 6 5 4 3 2 KSSHP - ilm KSSHP - aud PPSHP - ilm PPSHP - aud VSSHP - ilm VSSHP - aud 9 0 0 0 0 1 1 7 0 1 0 0 1 1 6 0 0 0 1 4 4 5 1 2 1 5 10 10 4 2 7 6 8 18 17 3 7 2 7 12 30 32 2 2 11 13 41 45 44 1 12 52 40 59 69 69 0 274 223 229 170 122 122
Sivudiagnoosien osalta oikein kirjattujen osuus (ja puuttuvien sivudiagnoosien määrä potilasta kohti) 10 9 8 7 6 5 4 3 2 7 1 6 1 1 5 2 4 3 4 5 18 5 3 11 30 15 2 28 50 27 1 puuttuu 54 63 48 Sdg:t oikein 198 130 200 Oikein kirjatut, väärin koodatut sivudiagnoosit 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Oikein 297 294 299 Virhe 1 2 1
Aiheettomien sivudiagnoosien määrä (/potilas) 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 0 296 294 297 1 1 2 2 2 1 1 Oikeiden ja väärien sivudiagnoosien määrä 700 600 500 400 300 200 100 0 Sivudiagnooseja puuttuu (kpl) -100 Sivudiagnoosi oikea, koodi oikea (kpl) Sivudiagnoosi oikea, väärä koodi (kpl) Sivudiagnoosi väärä (kpl) 173 351 195 122 236 407 1 2 1-3 -2-4
Virheellisten ja väärin koodattujen sivudiagnoosien suhteellinen osuus (kirjatuista sivudiagnooseista) 8 % 6 % 4 % 2 % -2 % -4 % Sivudiagnoosi oikea, koodi oikea (kpl) Sivudiagnoosi oikea, väärä koodi (kpl) Sivudiagnoosi väärä (kpl) 122 236 407 1 2 1-3 -2-4 Hoitojaksolla tapahtui komplikaatio 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % Ei tapahtunut 290 290 294 Tapahtui 8 6 6
Hoitojakso seurausta aiemman jakson komplikaatiosta 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % Ei ole 280 276 288 On 18 20 12 Puuttuvien komplikaatiokirjausten osuus potilaista 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Oikein 292 294 297 Komplikaatio puuttuu 6 2 3
Kirjaamattomien komplikaatioiden osuus komplikaatioista 10 9 8 7 6 5 4 3 2 On 2 5 4 Puuttuu 6 1 2 Toimenpiteiden yhteismäärä (/~300 potilasta) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0-50 Kirjattuja toimenpiteitä puuttuu 16 71 41 Oikein kirjattuja 384 156 255 Virheellisesti kirjattujen koodien määrä -1-2 -2
Toimenpiteiden osalta oikein kirjattujen osuus ja puuttuvien toimenpiteiden potilaskohtainen määrä 10 9 8 7 6 5 4 3 2 3 3 1 2 1 8 2 1 tp puuttuu 14 46 34 Tp kirjaus oikein 283 239 262 Virheellisten toimenpidekoodien osuus 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % OK 297 293 296 Virhe 1 2 2
Anestesiapotilaiden osuus 9 % 8 % 7 % 6 % 5 % 4 % 3 % 2 % 1 % Ei 290 294 300 Kyllä 8 2 Radiologisia diagnostisia tai terapeuttisia toimenpiteitä omaavien potilaiden osuus 10 9 8 7 6 5 4 3 2 Ei 161 295 188 Kyllä 136 111
Päivystystoimenpiteellisten potilaiden osuus 25 % 2 15 % 5 % Ei 260 238 259 Kyllä 38 58 41 Virheellisesti päivystystoimenpiteettömiksi kirjattujen potilaiden osuus 25 % 2 15 % 5 % Oikein kirjattu 295 285 295 Kirjaus puuttuu 3 11 5
Virheellisesti päivystystoimenpiteettömiksi kirjattujen potilaiden osuus toimenpidepotilasta 3 25 % 2 15 % 5 % Oikein 35 47 36 Puuttuu 3 11 5