HILMO Sosiaali- ja terveydenhuollon tilastointi Jari Forsström ylilääkäri

Transkriptio

1 HILMO Sosiaali- ja terveydenhuollon tilastointi Jari Forsström ylilääkäri Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 1

2 Terveydenhuollon tilastoinnista Lakisääteinen tilastoviranomainen terveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden tilastoinnissa on THL Arkaluontoinen henkilötieto, minkä takia tietosuojakäytännöt ja lupamenettelyt tiukkoja Keräys kattaa: Julkisen terveydenhuollon laitoshoidon Erikoissairaanhoidon avohoidon Yksityissektorin vuodeosastohoidon ja kirurgian Sosiaalipalveluiden käytön Perusterveydenhuollon avohoidon (alkamassa) Esityksen nimi / Tekijä 2

3 Terveydenhuollon rekistereistä Järjestämisvastuussa oleva kunta on rekisterinpitäjä pääsääntöisesti. Laboratorioarvot tilaavan yksikön rekisteriin Ostopalvelut ostajan rekisteriin (!?) Käytännössä ei toimi Epäselvyyttä tilastotiedon toimittamisessa Yksityissektorin vuosikertomukset kerää AVI Avoterveydenhuolto julkisella puolella AvoHILMOon Lainsäädäntö epäselvä Esityksen nimi / Tekijä 3

4 Laitoshoidon kehitys 20 vuoden ajalla Esityksen nimi / Tekijä 4

5 Terveyskeskusten vuodeosastohoito Esityksen nimi / Tekijä 5

6 Terveyskeskusten vuodeosastohoito Esityksen nimi / Tekijä 6

7 Psykiatrian laitoshoito epäsuora ikä ja sukupuolivakiointi (koko maa =100) Esityksen nimi / Tekijä 7

8 Esityksen nimi / Tekijä 8

9 AvoHILMO tiedonsiirto Jari Forsström ylilääkäri AvoHILMO tiedonsiirto / Forsström 9

10 HILMO tiedonkeruu Sairaaloista ja vuodeosastoilta kerran vuodessa Paljon manuaalista työtä eri vaiheissa Paperilla tai CD-levyilla kirjatulla kirjeellä Ei sovellu ajantasaiseen tiedonkeruuseen Palvelee käyttäjiä heikosti pitkän viiveen takia Esityksen nimi / Tekijä 10

11 AvoHILMO tiedonkeruu Automaattinen tiedonkeruu Sähköinen tiedonsiirto Ajantasainen keräys (päivittäin) Mahdollistaa nopean raportoinnin Esim. pandemiaseuranta Tiedon välityksen kaksi vaihetta: 1. Tiedon poiminta järjestelmästä 2. Tiedon välitys THL:lle Esityksen nimi / Tekijä 11

12 Esityksen nimi / Tekijä 12

13 Tiedon poiminta Poimitaan AvoHILMON määrittämät tiedot potilastietojärjestelmästä poimintaohjelmalla Vaihtoehtoja: Tilataan perusjärjestelmätoimittajalta Toteutetaan omilla raportointityökaluilla Ostetaan kolmannelta osapuolelta poimintaohjelman tekeminen ja ylläpito Oleellista ymmärtää, että tietosisältö täydentyy ja muuttuu lähivuosina todennäköisesti vuosittain, minkä takia hakuohjelman päivitettävyys tehtävä helpoksi Tavoitteena poimia tietoja, jotka muutenkin kirjataan Esityksen nimi / Tekijä 13

14 Poimitun datan siirtotiedosto Poimitaan uudet ja muuttuneet tietueet Siirtotiedosto AvoHILMO-ohjeen mukainen CSVtiedosto tai vastaava (mahdollisesti XML jatkossa) Tiedoston rakenne ja tietosisältö ohjeistetaan vähintään 4 kuukautta ennen muutoksen tarvetta Muuttuneen tietosisällön haku voidaan tehdä takautuvasti, kun se kohdistuu jo muutenkin olemassa oleviin tietoihin Esityksen nimi / Tekijä 14

15 Tiedon siirto Avoimen Internetin yli Saatavissa THL:n Public domain ohjelma, joka Salaa siirtotiedoston (PGP) Lähettää sen Internetin yli määriteltyyn THL:n osoitteeseen Ei edellytä suojattua kaistayhteyttä THL:een. Toiveena suurissa kunnissa päivittäinen lähetys Kuormituksen jakamiseksi aikataulutus ja IP-osoite sovitaan asiakkaittain erikseen Muut ratkaisut sallituja, oleellista siirtotiedoston saaminen eheänä THL:n palvelimelle haluttuun osoitteeseen haluttuna aikana Esityksen nimi / Tekijä 15

16 Kysymyksiä ja kommentteja? Lisätietoa: Jari Forsström Aleksi Yrttiaho Pirjo Tuomola Sanna-Mari Saukkonen AvoHILMO tiedonsiirto / Forsström 16

17 Diagnoosin kirjaamisen kultaiset säännöt Jari Forsström ylilääkäri AvoHILMO tiedonsiirto / Forsström 17

18 1. Hoidon syy tulee kirjata rakenteiseen muotoon Hoidon syyn kirjaaminen on osa laadukasta potilastyötä. Tiedon tallentaminen hyödyttää kaikki hoidon osapuolia. Hyötyjä ovat mm: Parantaa potilaan hoidon laatua Parantaa potilaan hoidon suunnittelua Helpottaa ammattilaisten päivittäistä työtä Helpottaa toiminnan resursointia Helpottaa laadun seuraamista Mahdollistaa organisaatioiden vertailun Auttaa päätöksentuen käyttöönotossa Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 18

19 2. Käytettävät luokitukset Erikoissairaanhoidossa käytetään ICD-10 luokitusta ja toimenpiteiden osalta toimenpideluokitusta Perusterveydenhuollossa käytetään ensisijaisesti ICD-10 luokitusta. Perusterveydenhuollossa voidaan käyttää ICPC2 diagnoosilla käynnin syy, jos ICD-10 diagnoosi ei sovellu käynnin syyn kirjaamiseen Perusterveydenhuollon toimintojen kirjaamiseen käytetään SPAT toimintoluokitusta Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 19

20 3. Eri luokitusten käyttö samalla potilaalla Samalle potilaalle voidaan antaa sekä ICD-10 että ICPC2 koodeja Esim. samalla käynnillä diabetesdiagnoosi voidaan antaa ICD-10 koodilla ja tuntemattomasta syystä aiheutuvat vatsaoireet koodata ICPC2-koodilla Kaksoiskoodausta tulee välttää, ts. samaa diagnoosia ei tule kirjata kahdella eri koodilla (ICD- 10 ja ICPC2) ICD-10 spesifisempänä koodina on ensisijainen ICPC2-koodiin nähden Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 20

21 4. Eri ammattiryhmät ja koodien käyttö Käyntisyitä kirjaavat pääsääntöisesti lääkärit ja sairaanhoitajat (ml. Terveydenhoitajat yms.) Yleiset koodien käytön periaatteet ovat samat lääkäreille ja hoitajille Jos potilaalla ei ole aiemmin diagnosoitua käyntiin sopivaa ICD-10 koodia sairaanhoitaja voi käyttää ICPC2-koodia. Jos potilaalla on ICD-10 diagnoosi, jonka takia potilas käy vastaanotolla, tulisi sairaanhoitajienkin käyttää ko. ICD-10 -koodia eikä ICPC2-koodia Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 21

22 5. ICD-10 koodin ja tekstiosan käyttö ICD-10 on tautiluokitus, jonka mukaan diagnoosit tilastoidaan. Tilastointiin käytetään koodiosaa (esim. J09) Koodin lisäksi diagnoosi kirjataan tekstinä, joka on terveydenhuollon ammattilaisen päätettävissä ICD-10 koodiston mukana oleva teksti ei ole sitova vaan sitä voidaan muuttaa tai täsmentää Koodaajan etu on, että tekstiosa on mahdollisimman informatiivinen: esim: Fractura radii typica l.dx. Borrelioosin myöhäiskomplikaatio (Borrelioosi v. 2005) Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 22

23 6. Vammojen ja myrkytysten ulkoiset syyt Vammadiagnooseissa ja myrkytyksissä tulisi lisätietona kirjata ulkoinen syy, jos se on tiedossa Esim. Liukastumisesta johtuva kaatuminen Lääkemyrkytyksissa lääkeaineen osalta ATC-koodi (löytyy lääketietokannasta) Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 23

24 7. Uskalla käyttää diagnooseja Perusterveydenhuollossa paljon tarkastuksia ja potilaskontakteja, joissa potilaalla ei ole sairautta. Tällöin aiheettomia diagnooseja tulee välttää Jos potilaalla on jokin sairaus, diagnoosikoodia tulisi käyttää Diagnoosi on useimmiten jossain määrin epävarma, minkä takia diagnoosi annetaan todennäköisyyden perusteella Diagnoosi ei edellytä spesifistä laboratoriokoetta tai mittausta, koska useimpiin sairauksiin sellaista ei ole olemassa Diagnoosin tekeminen kliinisen taudinkuvan perusteella on sallittua ja toivottavaakin Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 24

25 8. Diagnoosiluettelo ja potilaan lääkitys Potilaan pysyvä lääkitys on kirjattava sairauskertomukseen Pysyvän lääkehoidon syyn tulisi aina näkyä potilaan diagnoosilistassa Käynnin syyksi se tulisi kirjata aina, kun ko. diagnoosiin liittyvää lääkehoitoa määrätään, muutetaan tai reseptiä uusitaan. Tämä käytäntö selkeyttää potilaan lääkehoidon hallintaa ja auttaa välttämään tarpeetonta lääkitystä (esim. vanhusten polyfarmasia) Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 25

26 9. Sairauskertomuksen käytettävyyden kehittämiseksi tiedon kirjaamista eri paikkoihin eri ammattiryhmien tunnuksilla tulee välttää Hoidon ja hoitopäätöksen kirjaaminen on eri asia kuin hoidon määrääminen Lääkärin määräämän hoidon (esim. lääkitys tai labrapyyntö) voi kirjata myös hoitaja jatkuvaan sairauskertomukseen Hoitajien tekemät mittaukset voidaan kirjata lääkärikäynnin tietojen yhteyteen Tavoitteen potilaan sairauskertomuksen loogisuuden ja yksiselitteisyyden turvaaminen Potilaskertomus ei ole suoritekirjanpitoa tai työajanseurantaa! Kirjaamisen kultaiset säännöt / Forsström 26