Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset TYKS Erva-alueelta (2016)

Transkriptio

1 Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset TYKS Erva-alueelta (2016) Kristiina Kahur, MD MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus DRG-käyttäjäpäivät, Kotka Page 1

2 Auditoinnin tausta ja tarkoitus Auditointimenetelmä Auditoinnin havainnot Yhteenveto TYKS Erva-alue Kaikki Erva-alueet Kehittämissuositukset Esityksessä käsitellään Page 2

3 Auditoinnin tausta DRG lisenssisopimuksen mukaan Kansallinen DRG-keskus toteuttaa vuosittain joka viidennelle sairaalalle koodikirjaamisen auditoinnin osana DRG lisenssisopimuksen toteutumista DRG-johtoryhmän päätöksellä auditoinnit toteutetaan Ervaaluettain Keskussairaaloissa auditoidaan 400 hoitojaksoja Yliopistosairaaloissa auditoidaan 600 hoitojaksoa Page 3

4 2012 HYKS Erva-alue 2013 TAYS Erva-alue 2014 KYS Erva-alue 2015 OYS Erva-alue 2016 TYKS Erva-alue Page 4

5 Auditoinnin tarkoitus Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä ja se perustuu hoitojaksolla tallennettujen tietojen tarkastamiseen Säännöllisen koodikirjaamisen auditoinnin avulla käyttäjät saavat tietoa kirjaamisen laadusta Raportti Palautepalaveri paikan päällä Auditointi mahdollistaa kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen koulutuksen koodauksen laadun parantamiseen oman organisaation esimerkkien avulla Page 5

6 Auditointimenetelmä Page 6

7 Sisäinen Ohjelmoitu Ulkoinen Auditoinnin tyypit Manuaalinen Etäinen Paikan päällä Page 7

8 Auditoinnin vaiheet Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute Page 8

9 I Käytännön järjestelyt Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö Ohjeistus, sopimukset Tunnukset, aineiston poiminta Tilat, aikataulut, matkajärjestelyt Page 9

10 Auditoinnissa verrataan epikriisiin kirjattuja tietoja sairaalan tietojärjestelmiin tallennuttuihin tietoihin II Auditointi Page 10

11 III Raportointi ja palaute Auditoidun aineiston analyysi Väliraportti Palautetilaisuus shp:ssä Loppuraportti Page 11

12 Auditoinnin kohteena v oli TYKS Erva-alue Vaasan sairaanhoitopiiri (VSHP) Varsianis-Suomen sairaanhoitopiiri (VSSHP) Satakunnan sairaanhoitopiiri (SATSHP) Page 12

13 Auditoitava aineisto Aineisto poimittiin sairaanhoitopiirien vuoden 2015 HILMOtietokannasta tai muusta rekisteristä sairaalan tietojärjestelmistä auditoinnin kohteena olevista hoitojaksoista, sisältäen seuraavat tiedot: henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala päädiagnoosi sivudiagnoosit päätoimenpide sivutoimenpiteet radiologian koodit poistumistapa (kotiin/siirto saman laitoksen sisällä tai toiseen hoitolaitokseen/kuollut) Page 13

14 Hoitojaksojen jakauma sairaanhoitopiirit Kons Oper Kons Oper Oper Kons SATSHP SATSHP VSSHP VSSHP VSHP VSHP Page 14

15 Aineiston jakauma kaikki erikoisalat 0,2 % 3,4 % 3,4 % 2,1 % 1,4 % Kirurgia 5,9 % 4,6 % 32,0 % Sisätaudit Naistentaudit ja synnytykset Lastentaudit 6,6 % Neurologia Keuhkosairaudet Korva-,nenä- ja kurkkutaudit 9,7 % Silmätaudit Syöpätaudit Neurokirurgia 30,6 % Ihotaudit ja allergologia Page 15

16 Aineiston jakauma konservatiiviset erikoisalat 9,3 % 4,1 % 0,4 % Sisätaudit 11,7 % Lastentaudit Neurologia Keuhkosairaudet 13,1 % 61,3 % Syöpätaudit Ihotaudit ja allergologia Page 16

17 Aineiston jakauma operatiiviset erikoisalat 6,9 % 2,9 % 6,9 % Kirurgia Naistentaudit ja synnytykset 19,4 % Korva-,nenä- ja kurkkutaudit Silmätaudit 64,0 % Neurokirurgia Page 17

18 Yleisiä havaintoja Page 18

19 Päädiagnoosi Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista diagnoosia tai käyntisyytä Päädiagnoosiksi merkitään se terveysongelma ja tauti, joka on ollut ensisijainen kyseisen hoitotapahtuman aihe Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas (2015) Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole potilaan perussairaus Perussairaus voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy voi olla päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio päädiagnoosi Page 19

20 Päädiagnoosin oikeellisuus (TYKS Erva-alue) Page 20

21 Päädiagnoosin oikeellisuus (TYKS Erva-alue, kons) Page 21

22 Päädiagnoosin oikeellisuus (TYKS Erva-alue, oper) Page 22

23 Ennen auditointia / auditoinnin jälkeen Maininnalla ennen auditointia tarkoitetaan alkuperäistä aineistoa ja auditoinnin jälkeen sitä aineistoa, jossa auditoijat ovat ottaneet kantaa kirjaamisen laatuun Page 23

24 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan Page 24

25 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, kons) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan Page 25

26 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, oper) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan Page 26

27 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset Page 27

28 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, kons) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset Page 28

29 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (TYKS Erva-alue, oper) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset Page 29

30 Sivudiagnoosit Sivudiagnoosilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta toissijaisia diagnooseja tai käyntisyitä, joilla on kuitenkin kyseisessä hoitotilanteessa vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Lähde: Rakenteisen kirjaamisen opas (2015) Page 30

31 Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (TYKS Erva-alue) Page 31

32 Hoitojaksojen määrä, joilla puuttuu vähintään yksi sivudiagnoosi ja puuttuvien sivudiagnoosien määrä (%) (TYKS Erva-alue) Page 32

33 Esimerkkejä puuttuvista sivudiagnooseista Koodi Nimi N Hj:n osuus I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti % E119 Aikuistyypin diabetes ilman komplikaatioita 89 5 % I48 Eteisvärinä tai eteislepatus 88 5 % E039 Määrittämätön kilpirauhasen vajaatoiminta 66 4 % E7800 Familiaalinen hyperkolesterolemia 64 4 % Z966 Aikaisemmin asennettu ortopedinen nivelistute 46 3 % I509 Tarkemmin määrittämätön sydämen vajaatoiminta 44 2 % N40 Eturauhasen hyvänlaatuinen liikakasvu 42 2 % J459 Määrittämätön astma 40 2 % I693 Aivoinfarktin myöhäisvaikutukset 37 2 % Z950 Aikaisemmin asennettu sydämentahdistin 34 2 % Z951 Aikaisemmin suoritettu sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) 34 2 % Z955 Aikaisemmin tehty sepelvaltimon/-valtimoiden pallolaajennus stentillä tai ilman (PCI) 34 2 % E785 Määrittämätön hyperlipidemia 32 2 % I259 Määrittämätön iskeeminen sydänsairaus 32 2 % Muut diagnoosit 49 % Page 33

34 Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (TYKS Erva-alue) Page 34

35 Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (TYKS Erva-alue) Kristiina Kahur, MD MPH Page 35

36 Merkittävät virheet koodauksessa (TYKS Erva-alue) Kristiina Kahur, MD MPH *Merkittävä virhe koodauksessa: Päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen Page 36

37 Erva-alueet Page 37

38 Päädiagnoosin oikeellisuus (Erva-alueet) 100% 90% 92% 95% 92% 94% 91% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS Page 38

39 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (Erva-alueet) 30% 28% 25% 23% 23% 22% 20% 15% 14% 10% 5% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan Page 39

40 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (Erva-alueet) 7% 7% 7% 7% 6% 5% 5% 5% 4% 3% 2% 1% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset Page 40

41 Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (Erva-alueet) 3 2,8 Ennen auditointia 2,5 2,6 2,5 2,5 Auditoinnin jälkeen 2,1 2,1 2 1,8 1,5 1,4 1,2 1 0,8 0,5 0 TYKS KYS OYS TAYS HYKS Page 41

42 Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (Erva-alueet) 16% 15% 14% 13% 12% 10% 10% 8% 6% 5% 4% 4% 2% 0% TYKS KYS OYS TAYS HYKS Page 42

43 Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (Erva-alueet) Kristiina Kahur, MD MPH 16% 15% 14% 14% 12% 12% 10% 8% 6% 6% 4% 2% 0% TYKS KYS OYS TAYS Page 43

44 Merkittävät virheet koodauksessa (TYKS Erva-alue) Kristiina Kahur, MD MPH 100 % 90 % 80 % Kyllä Ei 70 % 60 % 50 % 87% 90% 85% 79% 90% 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 21% 13% 15% 10% 10% TYKS KYS OYS TAYS HYKS *Merkittävä virhe koodauksessa: Päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen Page 44

45 Yhteenveto Page 45

46 Yhteenveto (TYKS Erva-alue) Päädiagnoosit Kirjautuvat kohtuullisen hyvin (keskiarvo 92%) 89-92% konservatiivista (keskiarvo 90%) ja 93-94% operatiivisista (93%) hoitojaksoista päädiagnoosi on kirjattu oikein Sivudiagnoosit Sivudiagnoosien kirjaaminen vaihtelee shp:ttain ja erikoisaloittain Usein puuttui sivudiagnoosikoodeja auditoinnin aineistosta, vaikka ne oli mainittu epikriisitekstissä Sivudiagnooseista merkittäviä ovat krooniset kansantaudit ja elämäntapaa kuvaavat diagnoosit Päiväkirurgian hoitojaksoilla sivudiagnoosien kirjaaminen usein puutteellista Perussairaudet voivat kuitenkin vaikuttaa hoitojakson kulkuun ja niiden pitäisi olla kirjattu leikkauskertomuksen lisäksi Page 46

47 Yhteenveto (TYKS Erva-alue) Toimenpiteet Kirjaaminen vaihtelee, sairaanhoitopiireillä on eroja tavassa kirjata toimenpiteitä Toimenpidekoodit oli usein kirjattu hyvin epikriisiin ja/tai toimenpidekertomukseen, ne jostakin syystä puuttuivat auditointiaineistosta Ei kirjaamisen laadun vaan tiedonsiirron ongelma Konservatiivisilla hoitojaksoilla toimenpidekoodit puuttuivat usein sekä epikriisistä että auditoinnin aineistosta Page 47

48 Kehittämiskohteita Pää- ja erityisesti sivudiagnoosien kirjaamiseen pitäisi kiinnittää enemmän huomiota (Pää)toimenpiteet pitäisi kirjata tietyllä koodilla mahdollisimman tarkasti Mahdolliset tiedonsiirron ongelmat pitäisi tarkista ja korjata sairaalan tietojärjestelmissä Kansallisia kirjaamisohjeita tulisi noudattaa Keskeiset THL:n julkaisemat oppaat: Rakenteisen kirjaamisen opas (2015) Suomalainen tautien kirjaamisen ohjekirja (Komulainen, 2012) Page 48

49 KIITOS Kristiina Kahur, MD, MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus Page 49

50 Koodikirjaamisen auditointi v Kansallinen DRG-keskus Minna-Liisa Sjöblom Erityisasiantuntija DRG-käyttäjäpäivät , Kotka Page 50

51 Page 51 Auditointi NordDRG-lisenssisopimuksessa on sovittu, että koodikirjaamisen auditointi toteutetaan vuosittain joka viidennelle sairaanhoitopiirille Vuosien aikana auditointi on toteutettu Ervaalueittain NordDRG-johtoryhmässä keskusteltiin auditoinnin jatkosta, kun kaikki Erva-alueet on nyt auditoitu Parhaimpana ehdotuksena pidettiin syöpätautien auditointia, siten että valitaan kaksi syöpäryhmää, ehdotettiin eturauhas- ja rintasyöpää Page 51

52 Auditointi, ehdotus 1 Auditoidaan kaikki viisi yliopistosairaanhoitopiiriä sekä kolme keskussairaalasairaanhoitopiiriä Yliopistosairaaloissa auditoidaan: HUS 400 hoitotapahtumaa Muut yo-sairaalat 250 hoitotapahtumaa Keskussairaaloissa auditoidaan 150 hoitotapahtumaa Auditoitavia hoitotapahtumia Page 52

53 Auditointi, ehdotus 2 Auditoidaan kaikki 20 sairaanhoitopiiriä Yliopistosairaaloissa auditoidaan: HUS 400 hoitotapahtumaa Muut yo-sairaalat 250 hoitotapahtumaa Keskussairaaloissa auditoidaan 150 hoitotapahtumaa Auditoitavia hoitotapahtumia 3650 Tämä vaihtoehto tarkoittaa, että: Edellisen vuoden aineistosta lasketaan ainoastaan yliopistosairaaloiden yhteiset painokertoimet Käytetään yliopistosairaaloiden yhteistä aineistoa kehittämistyön tukena Ei aloiteta uusia kehittämistyöryhmiä, kaksi erikoisalakohtaista tarkastelua voidaan tehdä Page 53

54 Päätös v koodikirjaamisen auditoinnista DRG-johtoryhmä valitsi ehdotuksen 2 Auditoidaan kaikki 20 sairaanhoitopiiriä Poimintaan otetaan mukaan rinta-, eturauhas- ja suolistosyövät diagnoosin mukaan Auditoitavien hoitotapahtumien määrä HUS 400 Muut yo-sairaalat 250 Keskussairaalat Page 54

55 Raportointi Koodikirjaamisen auditoinneista kirjoitetaan raportti, joka toimitetaan jokaiseen sairaanhoitopiiriin Palautteet annetaan Erva-alueittain järjestetyissä tapaamisissa Yhteenveto tuloksista julkaistaan DRG-käyttäjäpäivillä Page 55

56 Page 56 Yhteystiedot FCG Konsultointi Oy Osmontie 34, PL Helsinki Erityisasiantuntija Minna-Liisa Sjöblom Page 56