Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset OYS Erva-alueelta (2015)

Transkriptio

1 Koodikirjaamisen auditoinnin tulokset OYS Erva-alueelta (2015) Kristiina Kahur, MD MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus DRG-käyttäjäpäivät, Lahti

2 Esityksen sisältö Auditoinnin tausta ja tarkoitus Auditointimenetelmä Auditoinnin havainnot Page 2

3 Auditoinnin tausta DRG lisenssisopimuksen mukaan Kansallinen DRG-keskus toteuttaa vuosittain joka viidennelle sairaalalle koodikirjaamisen auditoinnin osana DRG lisenssisopimuksen toteutumista DRG johtoryhmän päätöksellä auditoinnit toteutetaan Ervaalueittain: keskussairaaloissa auditoidaan 400 hoitojaksoa Yliopistosairaaloissa auditoidaan 600 hoitojaksoa Page 3

4 Kristiina Kahur 2012 HYKS Erva-alue 2013 TAYS Erva-alue 2014 KYS Erva-alue 2015 OYS Erva-alue 2016 TYKS Erva-alue Page 4

5 Auditoinnin tarkoitus on arvioida potilaan hoitotapahtumien kirjaamiskäytäntöjä ja se perustuu hoitojaksolla tallennettujen tietojen tarkastamiseen Säännöllisen koodikirjaamisen auditoinnin avulla käyttäjät saavat tietoa kirjaamisen laadusta Auditointi mahdollistaa: kliinisen dokumentoinnin laadun ymmärtämisen koulutuksen koodauksen laadun parantamiseen oman organisaation esimerkkien avulla Page 5

6 Auditointimenetelmä Page 6

7 Sisäinen Ohjelmoitu Ulkoinen Auditoinnin tyypit Manuaalinen Etäinen Paikan päällä Page 7

8 Auditointimenetelmä Käytännön järjestelyt Auditointi Raportointi ja palaute Page 8

9 I Käytännön järjestelyt Lupapyynnöt, protokolla, yhteyshenkilö Ohjeistus, sopimukset Tunnukset, aineiston poiminta Tilat, aikataulut, matkajärjestelyt Page 9

10 Auditoinnissa verrataan epikriisiin kirjattuja tietoja sairaalan tietojärjestelmiin tallennuttuihin tietoihin II Auditointi Page 10

11 III Raportointi ja palaute Auditoidun aineiston analyysi Väliraportti Palautetilaisuus shp:ssä Loppuraportti Page 11

12 Auditoinnin kohteena v oli OYS Erva-alue Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP) Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (KPSHP) Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri (LPSHP) Kainuun sote Lapin sairaanhoitopiiri (LSHP) Page 12

13 Auditoitava aineisto Aineisto poimittiin shp:n vuoden 2014 HILMO-tietokannasta tai muusta rekisteristä sairaalan tietojärjestelmistä auditoinnin kohteena olevista hoitojaksoista, sisältäen seuraavat tiedot: henkilötunnus hoitojakson alkamis- ja päättymisajankohta erikoisala päädiagnoosi sivudiagnoosit päätoimenpide sivutoimenpiteet radiologian koodit poistumistapa (kotiin/siirto saman laitoksen sisällä tai toiseen hoitolaitokseen/kuollut) Page 13

14 Hoitojaksojen jakauma SHP:t Kons Oper Yhteensä Kainuun sote KPSHP LPSHP LSHP PPSHP Page 14

15 Aineiston jakauma kaikki erikoisalat Page 15

16 Aineiston jakauma konservatiiviset erikoisalat Erikoisala N Yhteensä Sisätaudit 635 Neurologia 172 Lastentaudit 141 Keuhkosairaudet 68 Syöpätaudit 23 Ihotaudit ja allergologia Page 16

17 Aineiston jakauma operatiiviset erikoisalat Erikoisala N Yhteensä Kirurgia 659 Naistentaudit ja synnytykset 231 Silmätaudit 80 Korva-,nenä- ja kurkkutaudit 61 Neurokirurgia Page 17

18 Yleisiä havaintoja Page 18

19 Päädiagnoosi Päädiagnoosilla tarkoitetaan potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa ensisijaista tai suoraan senkertaiseen hoidon syyhyn liittyvää diagnoosia Päädiagnoosiksi merkitään se terveysongelma tai tauti, joka on ollut tärkein kyseisen hoitotapahtuman aihe Hoitokontaktin päädiagnoosi ei välttämättä ole perussairaus Perussairaus voi olla päädiagnoosi tai jokin sivudiagnooseista Välitön kuolinsyy on useimmiten päädiagnoosi, muttei aina Komplikaatio voi olla päädiagnoosi Lääkäri päättää diagnoosin Page 19

20 Päädiagnoosin oikeellisuus (shp) Page 20

21 Päädiagnoosin oikeellisuus (kons) Page 21

22 Päädiagnoosin oikeellisuus (oper) Page 22

23 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (shp) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan Page 23

24 Kristiina Kahur Ennen auditointia / auditoinnin jälkeen Maininnalla ennen auditointia tarkoitetaan alkuperäistä aineistoa ja auditoinnin jälkeen sitä aineistoa, jossa auditoijat ovat ottaneet kantaa kirjaamisen laatuun Page 24

25 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (kons) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan Page 25

26 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu 8 tai 9 lopullinen päädiagnoosi ennen auditointia (oper) Numero 8 viittaa yleensä muuhun määritettyyn kolmen merkin tarkkuudella ilmaistun luokan tilaan Numero 9 viittaa tarkemmin määrittämättömään kyseiseen luokkaan liittyvään tilaan Page 26

27 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (shp) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset Page 27

28 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (kons) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset Page 28

29 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu R-alkuinen päädiagnoosi ennen auditointia (oper) R00-R99, muualla luokittamattomat oireet, sairaudenmerkit sekä poikkeavat kliiniset ja laboratoriolöydökset Page 29

30 Kristiina Kahur Sivudiagnoosi(t) Sivudiagnooseilla tarkoitetaan muita potilaan hoidon kannalta kyseisessä hoitotilanteessa merkityksellisiä diagnooseja, joilla on vaikutusta potilaan tutkimiseen, hoitoon, ennusteeseen tai hänen välittömään terveydentilaansa Sivudiagnoosina kirjataan esim.: Potilaan perusongelma (jos se ei ole päädiagnoosi) Merkittävät myötävaikuttavat sairaudet Komplikaatio, joka ei ole päädiagnoosi Kaikki hoitoon vaikuttavat diagnoosit tulee kirjata diagnooseja, joilla ei ole vaikutusta hoitojakson kulkuun, ei tarvitse kirjata Sivudiagnoosit määräävät pääsääntöisesti ns. CCominaisuuden DRG:ssä Page 30

31 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) Page 31

32 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons) Page 32

33 Hoitojaksojen osuus (%), joihin on kirjattu sivudiagnoosit ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (oper) Page 33

34 Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (shp) Kristiina Kahur, MD MPH Page 34

35 Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (kons) Kristiina Kahur, MD MPH Page 35

36 Sivudiagnoosien määrä per hoitojakso ennen auditointia ja auditoinnin jälkeen (oper) Kristiina Kahur, MD MPH Page 36

37 Esimerkkejä puuttuvista sivudiagnooseista I10 E789 E119 I48 J459 E039 Kilpirauhasen vajaatoim.nas Määrittämätön astma Eteisvärinä tai eteislepatus Aik.diabetes ei komplikaatioit Lipoproteinimetabol.häiriö NAS Essentiaalinen verenpainetauti Yhteensä PPSHP LSHP LPSHP KPSHP Kainuun sote 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% HJ:n osuus (%) kaikista HJ:sta Page 37

38 Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (shp) Page 38

39 Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (kons) Page 39

40 Hoitojaksojen osuus (%), joilla päätoimenpide on puutteellinen tai virheellinen (oper) Page 40

41 Esimerkkejä puuttuvista toimenpiteistä Koodi UJD10 FN1AC FM1EE FN1YT XA400 FN1AT FM1AE UJF32 TFP34 NHU20 Nimi Ruokatorven, mahalaukun ja duodenumin tähystys Sydämen ja/tai sepelvaltimoiden varjoainetutkimus Sydämen kattava rakenteellinen ja toiminnallinen UÄ Sepelvaltimon suonensisäinen laajennus stentillä EEG Sepelvaltimon suonensisäinen laajennushoito (PCTA) Sydämen yleinen UÄ Koko paksusuolen tähystys, kolonoskopia Elektrofysiologinen tutkimus Nilkan tai jalkaterän sisäisen kiinnityslaitteen poisto Page 41

42 Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (shp) Kristiina Kahur, MD MPH Page 42

43 Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (kons) Kristiina Kahur, MD MPH Page 43

44 Hoitojaksojen osuus (%), joissa DRG muuttui auditoinnin jälkeen (oper) Kristiina Kahur, MD MPH Page 44

45 Kristiina Kahur Casemix indeksin (CMI) muutos CMI kuvaa hoidettujen potilaiden keskimääräistä hoidon vaikeusastetta CMI on kaikkien hoitojaksojen painokertoimien summa jaettuna hoitojaksojen määrällä Mitä suurempi CMI, sitä vaikeampihoitoisia potilaita sairaalassa hoidetaan Page 45

46 CMI muutos (shp, kons/oper) Yhteensä 6,1 % 6,5 % 5,6 % PPSHP 6,7 % 8,2 % 9,8 % LSHP 4,9 % 10,8 % 17,8 % LPSHP KPSHP 4,5 % 5,1 % 3,8 % 3,0 % 3,9 % 2,2 % Yhteensä Oper Kons Kainuun sote 3,4 % 3,3 % 3,5 % 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Page 46

47 Merkittävät* virheet koodauksessa (shp) *Merkittävä virhe koodauksessa: päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen Page 47

48 Merkittävät* virheet koodauksessa (kons) *Merkittävä virhe koodauksessa: päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen Page 48

49 Merkittävät* virheet koodauksessa (oper) *Merkittävä virhe koodauksessa: päädiagnoosi ja/tai päätoimenpide puutteellinen tai virheellinen Page 49

50 Yhteenveto Page 50

51 Päädiagnoosit Yhteenveto (1) Kirjautuvat kohtuullisen hyvin (keskiarvo 92%) 88-94% konservatiivista (keskiarvo 91%) ja 91-95% operatiivisista (93%) hoitojaksoista päädiagnoosi on kirjattu oikein Sivudiagnoosit Sivudiagnoosien kirjaaminen vaihtelee erikoisaloittain Usein puuttui paljon sivudiagnoosikoodeja, vaikka ne oli mainittu epikriisitekstissä Päiväkirurgian hoitojaksoilla sivudiagnoosien kirjaaminen puutteellista Perussairaudet voivat kuitenkin vaikuttaa hoitojakson kulkuun ja niiden pitäisi olla kirjattu leikkauskertomuksen lisäksi Sivudiagnooseista merkittäviä ovat esimerkiksi krooniset kansantaudit ja elämäntapaa kuvaavat diagnoosit Page 51

52 Toimenpiteet Yhteenveto (2) Kirjaaminen vaihtelee, sairaanhoitopiireillä on eroja tavassa kirjata toimenpiteitä Konservatiivisilla hoitojaksoilla puuttuu usein päätoimenpide esim. UÄ, unipolygrafia, pään TT, tähystykset, sydämen rytminsiirto jne Koodeja ei aina löydy myöskään epikriisistä, mutta tehdyt toimenpiteet on kyllä mainittu epikriisin tekstissä Osa toimenpiteistä ei ollut siirtynyt HILMO:on, vaikka ne oli kirjattu toimenpidekertomukseen ja/tai epikriisiin Ei kirjaamisen laadun vaan tiedonsiirron ongelma Page 52

53 Kehittämiskohteita Pää- ja erityisesti sivudiagnoosien kirjaamiseen pitää kiinnittää enemmän huomiota (Pää)toimenpiteet pitää kirjata tietyllä koodilla mahdollisimman tarkasti Kansallisia kirjaamisohjeita tulisi noudattaa Page 53

54 Suosituksia Mahdollisuus tilata räätälöityjä followup auditointeja niillä erikoisaloilla, joissa kirjaamisessa on ollut ongelmia ja näin seurata, onko auditoinnin jälkeen annetut ohjeet parantaneet kirjaamisen laatua Räätälöityjä auditointeja voi tilata erikoisaloittain tai sairausryhmittäin ja erikseen sovittuja hoitojaksojen määrinä sen mukaan, kun organisaatio haluaa kirjaamisen laatua tarkistaa Page 54

55 KIITOS Kristiina Kahur, MD, MPH Johtava konsultti Kansallinen DRG keskus