Aivojen pienten suonten tauti

Katsaus tieteessä Susanna Melkas LT, neurologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUS, Lohjan sairaala ja Helsingin yliopisto, neurotieteiden osasto susanna.melkas@hus.fi Hanna Jokinen dosentti, neuropsykologian erikoispsykologi HYKS, neurologian klinikka ja Helsingin yliopisto, neurotieteiden osasto Helsingin yliopisto, käyttäytymistieteiden laitos Niku K.J. Oksala dosentti, verisuonikirurgian erikoislääkäri, kliininen opettaja TAYS, verisuonikirurgian osasto ja Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos, kirurgia Jukka Putaala dosentti, neurologian erikoislääkäri HYKS, neurologian klinikka ja Helsingin yliopisto, neurotieteiden osasto Timo Erkinjuntti neurologian professori, ylilääkäri Helsingin yliopisto, neurotieteiden osasto ja HYKS, neurologian klinikka KIRJALLISUUSLUETTELO pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 16/2013 Vertaisarvioitu VV Aivojen pienten suonten tauti Aivojen pienten suonten taudin keskeisiä radiologisia löydöksiä ovat valkean aineen muutokset ja lakunaariset infarktit. Muutokset voivat olla näennäisesti melko oireettomia. Lakunaariset infarktit saattavat löytyä sattumalta, ja toipumisennustetta oireita aiheuttaneesta lakuunainfarktista on pidetty hyvänä. Aivojen fronto-subkortikaalisen verkoston vauriot haittaavat kuitenkin huomattavasti tiedonkäsittelyn nopeutta ja toiminnanohjausta sekä heikentävät muistia ja laskevat mielialaa. Aivomuutosten lisäksi potilaalla voi olla pienten suonten tautiin viittaavia muutoksia myös muualla elimistössä, kuten sydämessä, munuaisissa, lihaksistossa ja silmän verkkokalvolla. Pienten suonten taudilla on tärkeä osuus aivohalvauksen jälkeisessä kuolleisuudessa ja aivohalvauksen uusimisessa. Aivoverenkierron sairauksista 80 % on aivoinfarkteja ja 20 % aivoverenvuotoja. Aivoinfarktien taustalla voi olla suurten suonten tauti (osuus tutkimuksissa 10 30 %), sydänperäinen embolia (20 40 %) tai pienten suonten tauti (10 25 %). Aivojen pienten suonten tauti on yhteydessä äkillisten aivoverenkierto-oireiden lisäksi muistisairauksiin ja yleiseen toimintakyvyn heikkenemiseen. Oireiden ilmaantuessa pienten suonten vaurio on usein jo pitkälle edennyt. Pienten suonten taudin iskeemisiä ilmentymiä ovat lakuunainfarktit, valkean aineen muutokset ja kortikaaliset mikroinfarktit. Toinen kliininen ilmenemismuoto ovat syvät aivojensisäiset verenvuodot ja mikrovuodot. Patogeneesi Pienten suonten tautia on kahta eri muotoa, jotka eroavat toisistaan mikroangiopatiamuutosten sijainnin ja tyypin suhteen (1,2,3,4) (kuva 1). Ensimmäisessä muodossa on muutoksia syvää valkeaa aivoainetta läpäisevissä pitkissä suonissa. Ne aiheuttavat iskeemisiä valkean aineen muutoksia ja pieniä, usein näennäisesti oireettomia lakuunainfarkteja etenkin centrum semiovalessa eli isoaivopuoliskojen valkeassa aineessa. Toisessa muodossa syvemmällä sijaitsevien läpäisevien suonten tauti aiheuttaa iskemiaa syvässä sekä harmaassa että valkeassa aineessa. Muutokset esiintyvät etenkin capsula internassa, tyvitumakkeissa, aivorungossa ja pikkuaivoissa, eli aivoalueilla, joita on kutsuttu yhteisesti nimellä vascular centrencephalon (5). Tämä toinen pienten suonten taudin muoto aiheuttaa useimmiten oireilevia lakuunainfarkteja (6). Pienten suonten taudin etiologia on todennäköisesti monitekijäinen ja osin vielä tuntematon (2,3,4,7). Etiologian ja patogeneesin mukaan luokiteltuna yleisin tautimuoto on arteriolo- ja ateroskleroottinen tauti. Pitkissä läpäisevissä suonissa keskeisiä mekanismeja ovat arterioloskleroosi ja lipohyalinoosi (kuvat 2 a ja b). Syvemmällä sijaitsevissa läpäisevissä suonissa keskeinen mekanismi on ateroskleroosi (6) (kuva 2 c). Näihin muutoksiin voi liittyä mikroaneurysmia ja mikroateroomia. Toiseksi yleisin pienten suonten tautimuoto on amyloidiangiopatia, joka voi olla sporadinen tai perinnöllinen. Kolmantena tulevat muut perinnölliset tai geneettiset mikroangiopatiat, esimerkiksi CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical ischemic strokes and leukoencephalopathy) ja Fabryn tauti. Näitä voi tarkastella pienten suonten taudin malleina ja näin mahdollisesti selvittää myös sporadisten arteriopatioiden patogeneesiä (4). Pienten suonten tauti voi olla myös vaskuliitin tai muun tulehduksellisen tai immuunivälitteisen sairauden aiheuttama, ja harvinaisempia syitä ovat esimerkiksi sädehoidon jälkeinen angiopatia ja kollageenimutaatioihin liittyvät pienten laskimoiden taudit (8). Pienten suonten ahtautuminen johtaa verenkierron ääreisvastuksen kasvuun, itsesäätelyn häiriöön ja vaihtelevasti tai pysyvästi pienentyneeseen perfuusioon, joka johtaa iskemiaan (3,9,10). Lisäksi pienten suonten tautiin liittyy häiriöitä endoteelin ja veri-aivoesteen toiminnassa (11,12), plasmaproteiinien ekstravasaatiota (13) ja perivaskulaarisia muutoksia (1). Etiologisiin tekijöihin kuuluvat myös oksidatiivinen 1171

Katsaus kirjallisuutta Kirjallisuusluettelossa julkaistaan 40 tärkeintä viitettä. Täydellinen luettelo on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 16/2013). 1 Lammie GA, Wardlaw JM. Small centrum ovale infarcts--a pathological study. Cerebrovasc Dis 1999;9:82 90. 2 Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L ym. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm Suppl 2000;59:23 30. 3 Roman GC, Erkinjuntti T, Wallin A ym. Subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurol 2002;1:426 36. 4 Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol 2010;9:689 701. 5 Erkinjuntti T, Gao F, Lee DH ym. Lack of difference in brain hyperintensities between patients with early Alzheimer s disease and control subjects. Arch Neurol 1994;51:260 8. 6 Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP ym. Imaging appearance of the symptomatic perforating artery in patients with lacunar infarction: occlusion or other vascular pathology? Ann Neurol 2001;50:208 15. 7 O Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B ym. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2:89 98. 15 Baezner H, Blahak C, Poggesi A ym. Association of gait and balance disorders with age-related white matter changes: the LADIS study. Neurology 2008;70:935 42. 16 van Straaten EC, Fazekas F, Rostrup E ym. Impact of white matter hyperintensities scoring method on correlations with clinical data: the LADIS study. Stroke 2006;37:836 40. 17 Prins ND, van Dijk EJ, den Heijer T ym. Cerebral white matter lesions and the risk of dementia. Arch Neurol 2004;61:1531 4. 18 Inzitari D, Pracucci G, Poggesi A ym. Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients: three year follow-up of LADIS (leukoaraiosis and disability) study cohort. BMJ 2009;339:2477. 19 Verdelho A, Madureira S, Moleiro C ym. White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly: the LADIS study. Neurology 2010;75:160 7. 20 Jokinen H, Kalska H, Ylikoski R ym. Longitudinal cognitive decline in subcortical ischemic vascular disease--the LADIS Study. Cerebrovasc Dis 2009;27:384 91. 21 Teodorczuk A, Firbank MJ, Pantoni L ym. Relationship between baseline white-matter changes and development of late-life depressive symptoms: 3-year results from the LADIS study. Psychol Med 2010;40:603 10. 22 Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 1982;32:871 6. stressi ja tulehdus (10). Systeemisillä hemodynamiikan muutoksilla on merkitystä, samoin kuin vähentyneellä laskimovirtauksella, jonka syynä voi olla laskimopuolen sairauden lisäksi esimerkiksi obstruktiivinen uniapnea tai keuhkoahtaumatauti (8,14). Tukos pienissä suonissa johtaa täydelliseen infarktiin, kun taas stenoosi ja hypoperfuusio johtavat epätäydelliseen infarktiin ja valkean aineen muutoksiin. Nämä kaksi pienten suonten taudin ääripäätä kuvattiin ensimmäistä kertaa Kuvat: A.G. Lammie 2010. kuva 1. Pienten suonten taudin kaksi muotoa. Pitkien, syvää valkeaa aivoainetta läpäisevien suonten tauti (1) ja syvemmällä sijaitsevien läpäisevien suonten tauti (2). kuva 2. 2 1 jo 1800 1900-lukujen vaihteessa patologisanatomisten löydösten ja kliinisen kuvan perusteella. Neurologi Pierre Marie määritteli lakunaarisen tilan (lacunar state) vuonna 1901, ja psykiatri ja neurologi Otto Binswanger kuvasi vuonna 1894 taudin nimeltä encephalitis subcorticalis chronica progressiva, jota myöhemmin alettiin kutsua Binswangerin taudiksi. Kliininen kuva Aivojen pienten suonten tauti ilmenee tyypillisesti esimerkiksi lakunaarisena oireyhtymänä, johon voi liittyä äkillinen ja selkeästi rajattu neurologinen puutosoire. Tauti voi ilmetä myös diffuusimpana ja hitaasti etenevänä oireistona, kuten kävelyn epävarmuutena (15), virtsainkontinenssina (16), kognitiivisena heikentymisenä, dementiana (17,18,19,20) tai masennuksena (21). Yleisin kliininen lakunaarinen oireyhtymä on puhdas motorinen halvaus, ja muita ovat puhdas sensorinen halvaus, sensomotorinen halvaus ja ataktinen hemipareesi (22). Viimeksi mainitun variantti on dysartria ja kömpelö käsi -oireyhtymä. Lakunaariset oireyhtymät voivat toisinaan muistuttaa oireiltaan kortikaalisia infarkteja ja aivojensisäistä verenvuotoa, mutta tyypilliset kortikaaliset löydökset, kuten afasia, toisen kehonpuoliskon huomiotta jättäminen (neglect) ja näkökenttäpuutos puuttuvat lakunaarisesta oireistosta. Aivojensisäisen verenvuodon oireet voivat muistuttaa iskeemisiä oireita, mutta vuodossa ne ovat usein voimakkaampia ja niihin voi liittyä päänsärkyä, kouristelua ja tajunnantason laskua. Pitkien läpäisevien suonten tautimuodon keskeiset mekanismit. Arterioloskleroosi (a) ja lipohyalinoosi (b). Syvemmällä sijaitsevien läpäisevien suonten tautimuodon keskeinen mekanismi on ateroskleroosi (c). A B C 1172

tieteessä 24 Oksala NK, Salonen T, Strandberg T ym. Cerebral small vessel disease and kidney function predict longterm survival in patients with acute stroke. Stroke 2010;41:1914 20. 27 Jokinen H, Lipsanen J, Schmidt R ym. Brain atrophy accelerates cognitive decline in cerebral small vessel disease: the LADIS study. Neurology 2012;78:1785 92. 28 Pantoni L, Basile AM, Pracucci G ym. Impact of age-related cerebral white matter changes on the transition to disability -- the LADIS study: rationale, design and methodology. Neuroepidemiology 2005;24:51 62. 29 Scheltens P, Erkinjuntti T, Leys D ym. White matter changes on CT and MRI: an overview of visual rating scales. European Task Force on Age-Related White Matter Changes. Eur Neurol 1998;39:80 9. 32 Wen W, Sachdev PS. Extent and distribution of white matter hyperintensities in stroke patients: the Sydney Stroke Study. Stroke 2004;35:2813 9. 33 Melkas S, Sibolt G, Oksala NK ym. Extensive white matter changes predict stroke recurrence up to 5 years after a first-ever ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2012;34:191 8. 37 Basile AM, Pantoni L, Pracucci G ym. Age, hypertension, and lacunar stroke are the major determinants of the severity of age-related white matter changes. The LADIS (Leukoaraiosis and Disability in the Elderly) study. Cerebrovasc Dis 2006;21:315 22. 38 Putaala J, Kurkinen M, Tarvos V ym. Silent brain infarcts and leukoaraiosis in young adults with first-ever ischemic stroke. Neurology 2009;72:1823 9. 39 Putaala J, Liebkind R, Gordin D ym. Diabetes mellitus and ischemic stroke in the young: clinical features and long-term prognosis. Neurology 2011;76:1831 7. 46 Friedman DI, Dodick DW. White matter hyperintensities in migraine: reason for optimism. JAMA 2012;308:1920 1. 48 Etminan M, Takkouche B, Isorna FC ym. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330:63. 49 Artto V, Metso TM, Metso AJ ym. Migraine with aura is a risk factor for cervical artery dissection: a case-control study. Cerebrovasc Dis 2010;30:36 40. 50 CAST: randomised placebocontrolled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641 9. 51 Pergola PE, White CL, Graves JW ym. Reliability and validity of blood pressure measurement in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study. Blood Press Monit 2007;12:1 8. Pienten suonten taudin iskeemiset muutokset sekä valkean aineen muutokset että lakuunainfarktit vaikuttavat erityisesti prefrontaalisten subkortikaalisten ratayhteyksien toimintaan (2,4). Ratayhteyden keskeisiä rakenteita ovat etuotsalohkon kuorikerros, nucleus caudatus, pallidum, talamus ja talamokortikaalinen projektio. Tyypilliset oireet liittyvät siten otsalohkon säätelytoimintojen häiriöön (23). Varhainen kognitiivinen oire on tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen häiriö sekä tiedonkäsittelyn hidastuminen. Toiminnanohjauksen häiriössä tavoitteenasettelu, toiminnan aloittaminen, suunnitelmallisuus, järjestelmällisyys, toiminnan jaksottaminen ja toteuttaminen, toimintatavan vaihtaminen ja säilyttäminen sekä käsitteellinen ajattelu ovat heikentyneet. Työmuisti on kapea, tehoton ja häiriöaltis. Uusien asioiden mieleen painaminen ja oppiminen on tyypillisesti tehotonta, mutta opitun aineksen unohtaminen on vähäisempää kuin esimerkiksi Alzheimerin taudissa. Seurannassa on havaittu, että pienten suonten tautia sairastavien tiedonkäsittelyn nopeus, sanasujuvuus ja yleinen kognitiivinen toimintakyky heikentyvät nopeammin kuin verrokkien (20). Muina oireina esiintyy masennusta ja persoonallisuuden muutoksia, kuten apatiaa. Aivomuutosten lisäksi potilaalla voi olla pienten suonten tautiin viittaavia muutoksia myös muissa elimissä, kuten sydämessä, munuaisissa, lihaksistossa ja silmän verkkokalvolla. Glomerulusten laskennallisen suodatusnopeuden (egfr) heikentymisellä on todettu olevan yhteys aivojen valkean aineen muutoksiin sekä ikääntyneillä että nuorilla aivoinfarktipotilailla (24,25). Neuroradiologiset löydökset Sijainti aivojen syvässä valkeassa ja harmaassa aineessa, niin sanottu subkortikaalinen sijainti on yhteinen piirre pienten suonten taudin neuroradiologissa löydöksissä. Ne voivat olla joko iskeemisiä muutoksia, verenvuotoja tai laskimoperäisiä muutoksia (4). Iskeemisiin muutoksiin lasketaan valkean aineen muutokset ja lakuunainfarktit, ja tässä yhteydessä myös kortikaaliset mikroinfarktit. Infarktimuutoksia voi löytyä sivulöydöksinä ilman että ne ovat aiheuttaneet halvauksen kaltaisia kliinisiä oireita (hiljaiset infarktit). Laajentuneiden perivaskulaaritilojen merkitys on osin epäselvä, mutta osa tutkijoista katsoo niidenkin olevan pienten suonten taudin iskeemisiä ilmentymiä. Verenvuodot voivat olla mikroaneurysmaattisia vuotoja, lobaarisia aivojensisäisiä vuotoja tai mikroskooppisia, pistemäisiä vuotoja (kuva 3). Retinan mikrovuotojen on todettu korreloivan aivojen valkean aineen muutosten kanssa, ja niitä voi tarkastella pienten suonten taudin indikaattoreina (26). Laskimoperäisiä muutoksia, kuten laskimoiden kollagenoosia, voidaan nähdä esimerkiksi syvissä galeenisissa laskimoissa (8). Lisäksi pienten suonten tautiin voi liittyä kortikaalista, harmaan aineen tai muiden aivoalueiden atrofiaa. Sillä on todettu potentoiva yhteisvaikutus muiden vaskulaaristen muutosten kanssa kognitiivisten muutosten etenemisessä (27). Leukoaraioosi-termiä (kreikan kielellä leuko = valkoinen, araiosis = ohentuminen) alettiin käyttää parikymmentä vuotta sitten kuvaamaan aivojen TT-kuvassa harventumina näkyviä valkean aineen muutoksia. Magneettikuvassa valkean aineen iskeemiset muutokset näkyvät pidentyneen signaalin alueina T2-painotteisissa kuva 3. Talamusta läpäisevien suonten tautiin liittyvät tyypilliset tyvitumakevuodot. TT-kuvassa vasemman tyvitumakealueen vuodon lisäksi kuvalöydöksenä laaja-alaiset yhteen sulautuvat valkean aineen muutokset ja vanha infarkti oikealla tyvitumakealueella. 1173

Katsaus 54 Dufouil C, Chalmers J, Coskun O ym. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke: the PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) magnetic resonance imaging substudy. Circulation 2005;112:1644 50. 55 Schiffrin EL. Blood pressure lowering in PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) and white matter hyperintensities: should this progress matter to patients? Circulation 2005;112:1525 6. 58 LADIS Study G. 2001-2011: a decade of the LADIS (Leukoaraiosis And DISability) Study: what have we learned about white matter changes and small-vessel disease? Cerebrovasc Dis 2011;32:577 88. 59 Oksala NK, Oksala A, Pohjasvaara T ym. Age related white matter changes predict stroke death in long term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:762 6. 60 Melkas S, Putaala J, Oksala NK ym. Small-vessel disease relates to poor poststroke survival in a 12-year follow-up. Neurology 2011;76:734 9. 61 Putaala J, Haapaniemi E, Kurkinen M ym. Silent brain infarcts, leukoaraiosis, and long-term prognosis in young ischemic stroke patients. Neurology 2011;76:1742 9. 62 Mustanoja S, Meretoja A, Putaala J ym. Outcome by stroke etiology in patients receiving thrombolytic treatment: descriptive subtype analysis. Stroke 2011;42:102 6. 65 Streifler JY, Eliasziw M, Benavente OR ym. Prognostic importance of leukoaraiosis in patients with symptomatic internal carotid artery stenosis. Stroke 2002;33:1651 5. 67 Arshad A, Altaf N, Goode S ym. Leukoaraiosis predicts the need for intraoperative shunt placement during carotid endarterectomy. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:173 7. 69 Smith EE, Rosand J, Knudsen KA ym. Leukoaraiosis is associated with warfarin-related hemorrhage following ischemic stroke. Neurology 2002;59:193 7. 70 Norrving B. Leucoaraiosis and silent subcortical infarcts. Rev Neurol (Paris) 2008;164:801 4. kuvissa ja FLAIR-kuvissa (fluid attenuated inversion recovery image). Muutokset näkyvät joko aivokammioiden etu- ja takasarvien myötäisinä laajoina juosteina tai aivokammioiden runko-osan myötäisinä epäsäännöllisinä paksuina juosteina. Muualla valkeassa aineessa ne esiintyvät enimmillään yhteen sulautuvina tai laaja-alaisina signaalivoimistumina. Muutokset luokitellaan Fazekas-luokituksen mukaan lieviin (Fazekas 1), kohtalaisiin (Fazekas 2) ja laaja-alaisiin (Fazekas 3) (28) (kuva 4). TT-löydösten on todettu korreloivan hyvin magneettikuvalöydösten kanssa (29). Laaja kansainvälinen LADIS-tutkimus (the leukoaraiosis and disability study) on tuonut tietoa eriasteisten valkean aineen muutosten kliinisestä merkityksestä (katso jäljempänä: Sekundaarinen ehkäisy ja ennuste). Uusilla magneettikuvausmenetelmillä, kuten DTI:llä (diffusion tension imaging), SWI:llä (susceptibility weighted imaging) ja funktionaalisella magneettikuvauksella pienten suonten muutoksia ja valkean aineen verkostojen toimivuutta voidaan kartoittaa ja seurata aiempaa tarkemmin (4,8,30,31). Vaaratekijät Iäkkäämmille potilaille (keski-ikä 63 68 vuotta) tehtyjen tutkimusten mukaan ennen kaikkea ikääntyminen ja verenpainetauti lisäävät valkean aineen muutoksen vaaraa (36). Tämä on havaittu myös LADIS-tutkimuksessa, jossa potilaiden keski-ikä on 74 vuotta. Tupakointi ja hyperlipidemia lisäävät vaaraa entisestään (19,37). Nuoremmille, alle 50-vuotiaille, valkean aineen muutosten ja oireettomien infarktien tärkeäksi vaaratekijäksi on osoittautunut tyypin 1 diabekuva 4. Esiintyvyys Valkean aineen muutokset ja näennäisesti oireettomat infarktit ovat yleisiä radiologisia löydöksiä sekä aivoinfarktipotilailla että sellaisilla ikääntyneillä, jotka eivät ole sairastaneet aivoinfarktia. Yhtenäistä käsitystä muutosten esiintyvyydestä ei ole johtuen radiologisten tutkimusten heterogeenisuudesta. Eräässä tutkimuksessa 88 %:lla aivoinfarktin tai TIA-kohtauksen sairastaneista oli vähintään kaksi yli 12 mm:n läpimittaista valkean aineen muutosaluetta (32). Helsinkiläisessä aineistossamme 51 %:lla 55 85-vuotiaista aivoinfarktipotilaista todettiin laaja-alaisia valkean aineen muutoksia (33). Väestöpohjaisessa suomalaisessa tutkimuksessa 21 %:lla alle 75-vuotiaista ja 65 %:lla vähintään 75-vuotiaista oli periventrikulaarisia valkean aineen muutoksia, ja 11 %:lla alle 75-vuotiaista ja 38 %:lla vähintään 75-vuotiaista oli centrum semiovalen valkean aineen muutoksia (34). Kliininen esiintyvyys on kuin jäävuoren huippu, koska oireiden ilmaantuessa pienten suonten vaurio on usein jo pitkälle edennyt. Oireisista aivoinfarkteista noin neljäsosan katsotaan johtuvan pienten suonten taudista. Dementiatasoisessa aivoverenkierron häiriöstä johtuvassa muistisairaudessa 74 82 % tapauksista katsotaan pienten suonten taudin aiheuttamiksi (35). Valkean aineen muutosten kolme astetta Fazekas-luokituksen mukaan magneettikuvassa. Lievä muutos eli Fazekas 1 (a), kohtalainen muutos eli Fazekas 2 (b) ja laaja-alainen muutos eli Fazekas 3 (c). Kuvat on aiemmin julkaistu artikkelissa: Pantoni L, Basile AM, Pracucci G ym. Impact of age-related cerebral white matter changes on the transition to disability the LADIS study: rationale, design and methodology. Neuroepidemiology 2005;24:51 62. Kuvat julkaistaan Karger Publishers in luvalla. A B C sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Susanna Melkas, Niku K.J. Oksala, Jukka Putaala, Timo Erkinjuntti: Ei sidonnaisuuksia. Hanna Jokinen: Apuraha (Ella ja Georg Ehrnroothin säätiö). 1174

tieteessä Taudin kliininen esiintyvyys on kuin jäävuoren huippu, koska oireiden ilmaantuessa vaurio on usein jo edennyt pitkälle. Pienten suonten tautiin liittyvää sanastoa LAKUUNAINFARKTI Pieni infarkti, joka ei ulotu aivojen kuorikerrokseen, läpimitaltaan alle 15 mm. HILJAINEN INFARKTI Kuvantamisessa sivulöydöksenä löytynyt infarkti, näennäisesti ilman kliinisiä oireita. PERIVASKULAARITILA Nesteen täyttämä tila aivokudosta läpäisevän valtimon tai laskimon ympärillä, osittain normaali ilmiö mutta laajentuneena voi viitata pienten suonten tautiin. Kutsutaan myös nimellä Virchow-Robinin tila tai état criblé. tes (38). Toisaalta sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla nuorilla potilailla tärkein aivoinfarktin etiologia näyttääkin olevan pienten suonten tauti (39). Yksittäisissä tutkimuksissa seerumin pienellä B 12 -vitamiinipitoisuudella (40) ja suurella homokysteiinipitoisuudella (41) on nähty yhteys valkean aineen muutoksiin. Tutkiessamme homokysteiinin vaikutusta omassa aivoinfarktipotilaiden aineistossamme (n = 486) emme kuitenkaan ole löytäneet tällaista yhteyttä (julkaisematon havainto). Kaulavaltimoista tai sydämestä peräisin olevien embolioiden merkityksestä pienten suonten taudin syntyyn ei ole täysin yhtenäistä käsitystä. Erään tutkimuksen mukaan lakuunainfarktit ovat muita infarkteja harvemmin näiden embolioiden aiheuttamia (42), mutta toisissa tutkimuksissa on osoitettu embolialähteiden yhteys valkean aineen muutosten syntymiseen (43,44,45). Migreeniä sairastavilla potilailla on todettu enemmän valkean aineen muutoksia kuin verrokeilla (46). Muutosten kliininen merkitys tässä yhteydessä on kuitenkin ollut epävarma, ja migreenin komorbiditeetti on ylipäätään todettu monitekijäiseksi. Äskettäin julkaistussa yhdeksän vuoden seurantatutkimuksessa migreeniä sairastavien naisten valkean aineen muutokset lisääntyivät enemmän kuin migreeniä sairastavien miesten ja migreeniä sairastamattomien verrokkien (47). Valkean aineen muutokset olivat kuitenkin kaiken kaikkiaan vähäisiä, eikä niillä ollut yhteyttä kognitiiviseen heikentymiseen. Tässä tutkimuksessa ei havaittu migreenin yhteyttä takaverenkierron infarkteihin. Aurallisen migreenin tiedetään lisäävän aivoinfarktiriskiä (48), mutta tämän yhteyden mekanismit ovat yhä epäselvät. Pienten suonten taudin sijasta etiologiaksi on ehdotettu avointa soikeaa aukkoa ja kaulavaltimon dissekaatiota (49). Sekundaarinen ehkäisy ja ennuste Antitromboottinen lääkitys ASA:lla, joko ilman dipyridamolia tai sen kanssa, on osoittautunut tehokkaaksi pienten suonten taudin sekundaariseksi ehkäisyksi, samoin kuin käytettäväksi yleisemminkin aivoinfarktien jälkeen (50). SPS3-tutkimuksessa (secondary prevention of small subcortical strokes) verrattiin klopidogreelin ja ASA:n yhdistelmää pelkkään ASA:aan sekä selvitettiin tavanomaisen (130 149 mmhg) ja intensiivisen (< 130 mmhg) verenpainetavoitteen hyötyä aivoinfarktin uusimisen ja kognitiivisen heikentymän estossa (51). SPS3:n antitromboottiosio keskeytettiin ennenaikaisesti, koska yhdistelmähoitoa saavien kuolleisuus ja merkittävät vuotokomplikaatiot lisääntyivät. Päätetapahtumien suhteen ryhmien välillä ei ollut eroa (52). Eräässä kliinisessä tutkimuksessa antitromboottinen ja vasodilatoiva lääkeaine nimeltä silostatsoli vähensi erityisesti lakunaarisen infarktin sairastaneiden potilaiden aivoinfarktin uusimisen vaaraa (53). Silostatsolilla ei ole myyntilupaa Suomessa. PROGRESS-tutkimuksen (perindopril protection against recurrent stroke study) ja sen osatutkimuksen PROGRESS MRI:n tuloksissa on painotettu verenpainetta alentavan hoidon merkitystä pienten suonten taudin ehkäisemisessä (54,55). PROGRESS-tutkimuksessa keskeinen mekanismi on kuitenkin todennäköisesti ollut ACE:n estäjän endoteelivaikutus eikä niinkään verenpaineen alentaminen. Suuriannoksisella statiinilla (atorvastatiini 80 mg) näyttää olevan edullinen vaikutus sekä pienten suonten taudin että suurten suonten ateroskleroosin ehkäisyssä (56). SPS3-tutkimuksen avoimesta verenpaineosiosta ei ole vielä käytettävissä tuloksia päätetapahtumien suhteen. Neuroradiologista valkean aineen muutosten seurantaa voidaan käyttää pienten suonten taudin hoidon tuloksellisuuden mittarina (57). PROGRESS MRI -osatutkimuksessa ACE:n estäjän ja diureetin yhdistelmä hidasti aivoinfarktipotilaiden valkean aineen muutosten etenemistä (54). Hoitamattomana pienten suonten taudin ennuste on tuhoisa. Kansainvälisen LADIS-tutkimuksen mukaan laaja-alaiset valkean aineen muutokset vähintään kaksinkertaistavat vaaran, että potilas menettää itsenäisen toimintakykynsä kolmen vuoden seurannassa. Toimintakyvyn heikentyminen liittyy kognitiiviseen heikentymiseen ja dementiaan, masennukseen, virtsainkontinenssiin ja kävelyhäiriöihin (58). Laaja-alaisten valkean aineen muutosten on myös todettu lisäävän kuolleisuutta ja aivoinfarktin uusimista pitkäaikaisseurannassa (33,59). Samalla on todettu, että pienten suonten taudin aiheuttaman aivoinfarktin jälkeen kuolemanvaara on suurempi kuin muusta syys 1175

katsaus Hoitamattomana pienten suonten taudin ennuste on tuhoisa. Lakuunainfarktin tyypilliset kliiniset oireet Lakunaariset oireyhtymät Puhdas motorinen halvaus Puhdas sensorinen halvaus Sensomotorinen halvaus Ataktinen hemipareesi (esim. dysartria ja kömpelö käsi -oireyhtymä) Kävelyn epävarmuus Virtsainkontinenssi Kognitiivinen heikentymä tai dementia Masennus tä aiheutuneen aivoinfarktin jälkeen, vaikka tämä etiologia on aiemmin yhdistetty suhteellisesti parempaan ennusteeseen alle kolmen vuoden seurannoissa (60,61). Omassa aineistossamme yleisin kuolinsyy pienten suonten taudin aiheuttaman aivoinfarktin sairastaneilla oli sydänperäinen kuolema. Ehkäisyn merkitys korostuu pienten suonten taudissa. Alkavillakin radiologisilla löydöksillä on merkitystä, ja niiden avulla voi potilasta rohkaista elintapamuutoksiin: tupakoimattomuuteen, painonhallintaan ja riittävään liikuntaan. Muuta hoidossa muistettavaa Aivoinfarktin liuotushoito Lakunaarisen oireyhtymän oireisto voi hyvin täyttää liuotushoidon kriteerit, ja liuotushoidosta saattaa olla jopa enemmän hyötyä pienten suonten tautiin liittyvässä kuin muusta syystä johtuvassa aivoinfarktissa (62). Pienten suonten taudin ja erityisesti valkean aineen muutosten on nähty kuitenkin olevan yhteydessä suurentuneeseen verenvuotokomplikaation vaaraan liuotushoidon yhteydessä (63,64). Pienten suonten taudin merkit aivojen kuvantamistutkimuksissa eivät sinällään nykytiedon valossa ole liuotushoidon vasta-aihe, vaan hoidon hyödyt ja haitat jäävät punnittaviksi yksilöllisesti kunkin potilaan kohdalla (4). Pienten suonten tautia kuvaavat ICD-10-koodit PIENTEN SUONTEN TAUTIIN LIITTYVÄ AIVOINFARKTI I63.3 Aivovaltimoiden tukosten aiheuttama infarkti (Infarctus cerebri e thrombosi arteriarum cerebralium) I63.5 Aivovaltimoiden määrittämättömän tukkeuman tai ahtauman aiheuttama aivoinfarkti (infarctus cerebri ex occlusione sive stenosi non specificata arteriarum cerebralium), eli mikroangiopatian aiheuttama aivoinfarkti AIVOJEN VALKEAN AINEEN SAIRAUS, VERISUONI- PERÄINEN, ETENEVÄ I67.3 Progressiivinen vaskulaarinen leukoenkefalopatia (leucoencephalopathia vascularis progressiva) VASKULAARISET DEMENTIAT F01.xx, esim. F01.2 Subkortikaalinen verisuoniperäinen dementia (dementia vascularis subcorticalis).x0 ilman lisäoiretta.x1 liittyy muita oireita, pääasiassa harhaluuloisuutta.x2 liittyy muita oireita, pääasiassa aistiharhaisuutta.x3 liittyy muita oireita, pääasiassa masennusoiretta.x4 liittyy muita sekamuotoisia oireita Kaulavaltimostenoosin hoito Laaja-alaista pienten suonten tautia sairastaville ei ole katsottu olevan yhtä paljon hyötyä kaulavaltimon endarterektomiasta kuin muille aivoinfarktipotilaille (65). Toisaalta laaja-alaiset valkean aineen muutokset ovat yhteydessä tiukkaan kaulavaltimoahtaumaan (43) ja epävakaisiin karotisplakkeihin (44). Sen vuoksi voisi ajatella, että konservatiivisen hoidon sijaan tarvitaan leikkaushoitoa. On myös viitettä siitä, että kaulavaltimon endarterektomian jälkeen valkean aineen muutokset voivat vähentyä (66). Valkean aineen muutokset kuitenkin lisäävät perioperatiivisten komplikaatioiden vaaraa (67), mahdollisesti veri-aivoesteen permeabiliteetin muutosten kautta (68). Ne voivat myös vähentää leikkauksesta saatavaa hyötyä, koska muutokset ovat sinällään yhteydessä aivoinfarktin uusimisvaaraan kaulavaltimostenoosin olemassaolosta riippumatta. Omassa aineistossamme laaja-alaiset valkean aineen muutokset olivat 55 85-vuotiaiden potilaiden aivoinfarktin uusimisen itsenäinen vaaratekijä viiden vuoden seurannassa (33), ja aiemmin vastaava tulos on saatu lyhyemmissä seurannoissa. Pienten suonten taudin merkitystä kaulavaltimostenoosia sairastavalle potilaalle voi siis tarkastella useasta eri näkökulmasta. Miten paljon pienten suonten tauti vaikeuttaa leikkausta perioperatiivisten komplikaatioiden kautta, ja huonontaako se joka tapauksessa leikkauksen jälkeistä ennustetta ja siten leikkauksesta saatavaa hyötyä. Ja toisaalta: kuinka paljon leikkauksella voitaisiin vaikuttaa myös pienten suonten tilanteeseen silloin, kun vaurio ei ole vielä liian pitkälle edennyt. Jos potilaalla on sekä suurten suonten ateroskleroosi että pienten suonten tauti, on aivoinfarktin vaara huomattavan suuri. Molempia sairauksia on tällöin hoidettava aktiivisesti ja ajoissa vaaran vähentämiseksi. Tarkempaa tietoa valkean aineen muutosten eri asteiden vaikutuksesta kaulavaltimostenoosipotilaan ennusteeseen on tulossa käynnissä olevista tutkimuksista. Antikoagulaatio Joissakin yhteyksissä on suositeltu rajoitetumpaa antikoagulaatiota, eli pienempiä INR-tavoitearvoja pienten suonten tautia sairastaville po 1176

tieteessä English summary www.laakarilehti.fi > in english Cerebral small-vessel disease tilaille (69). Tätä perustellaan mikrovuotojen ja veri-aivoesteen toimintahäiriön aiheuttamalla vuotovaaralla. Joidenkin lähteiden mukaan tähän ei kuitenkaan ole syytä, koska haitta-hyötysuhdetta esimerkiksi eteisvärinäpotilaiden hoidossa ei toistaiseksi ole tarkasti määritelty (70). Muistisairauden hoito Pienten suonten taudista johtuvan muistisairauden, kuten muunkin aivoverenkiertosairaudesta johtuvan muistisairauden, hoidossa keskitytään vaaratekijöihin ja hoidetaan jo taustalla olevia sairauksia (verenpainetauti, sydämen rytmihäiriöt, sokeri- ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöt). Aivoverenkiertosairauden aiheuttama muistisairaus ei ole minkään tutkitun lääkeaineen virallinen käyttöaihe Euroopassa (EMEA) eikä Yhdysvalloissa (FDA). Tutkimuksia on tehty asetyylikoliiniesteraasin estäjillä do nepetsiililla, galantamiinilla ja rivastigmiinilla, sekä glutamaattivaikutusta vähentävällä memantiinilla. Näillä voi olla kognitiota kohentava vaikutus, mutta ne eivät vaikuta lievästä tai keskivaikeasta aivoverenkiertosairaudesta johtuvaa muistisairautta potevan yleistilaan (4). Lopuksi Pienten suonten tauti on vähemmälle huomiolle jäänyt aivoverenkiertosairaus, jonka merkitys on kansantaudin luokkaa. Tauti on usein jo pitkälle edennyt kliinisten merkkien ilmaantuessa, sen spesifiset hoitomuodot puuttuvat ja tauti lisää merkittävästi kuolleisuutta ja sairastavuutta. Kuten muiden verisuonisairauksien kohdalla, pienten suonten taudissakin korostuu ennaltaehkäisyn merkitys eli vaaratekijöiden tehokas hoito ja tarvittaessa elintapamuutokset. n LUOTTAMUKSEN PALUU Daxas_SLL_puolisivu_oikea_v3_ol.indd 1 3.1.2013 23:19:24 1177

Kirjallisuutta 1 Lammie GA, Wardlaw JM. Small centrum ovale infarcts--a pathological study. Cerebrovasc Dis 1999;9:82 90. 2 Erkinjuntti T, Inzitari D, Pantoni L ym. Research criteria for subcortical vascular dementia in clinical trials. J Neural Transm Suppl 2000;59:23 30. 3 Roman GC, Erkinjuntti T, Wallin A ym. Subcortical ischaemic vascular dementia. Lancet Neurol 2002;1:426 36. 4 Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol 2010;9:689 701. 5 Erkinjuntti T, Gao F, Lee DH ym. Lack of difference in brain hyperintensities between patients with early Alzheimer s disease and control subjects. Arch Neurol 1994;51:260 8. 6 Wardlaw JM, Dennis MS, Warlow CP ym. Imaging appearance of the symptomatic perforating artery in patients with lacunar infarction: occlusion or other vascular pathology? Ann Neurol 2001;50:208 15. 7 O Brien JT, Erkinjuntti T, Reisberg B ym. Vascular cognitive impairment. Lancet Neurol 2003;2:89 98. 8 Black S, Gao F, Bilbao J. Understanding white matter disease: imagingpathological correlations in vascular cognitive impairment. Stroke 2009;40(S3):48 52. 9 Smith EE. Leukoaraiosis and stroke. Stroke 2010;41(S10):139 43. 10 Brown WR, Thore CR. Review: cerebral microvascular pathology in ageing and neurodegeneration. Neuropathol Appl Neurobiol 2011;37:56 74. 11 Wardlaw JM, Doubal F, Armitage P ym. Lacunar stroke is associated with diffuse blood-brain barrier dysfunction. Ann Neurol 2009;65:194 202. 12 Knottnerus IL, Ten Cate H, Lodder J ym. Endothelial dysfunction in lacunar stroke: a systematic review. Cerebrovasc Dis 2009;27:519 26. 13 Pantoni L, Simoni M, Pracucci G ym. Visual rating scales for agerelated white matter changes (leukoaraiosis): can the heterogeneity be reduced? Stroke 2002;33:2827 33. 14 Robbins J, Redline S, Ervin A ym. Associations of sleep-disordered breathing and cerebral changes on MRI. J Clinl Sleep Med 2005;1:159 65. 15 Baezner H, Blahak C, Poggesi A ym. Association of gait and balance disorders with age-related white matter changes: the LADIS study. Neurology 2008;70:935 42. 16 van Straaten EC, Fazekas F, Rostrup E ym. Impact of white matter hyperintensities scoring method on correlations with clinical data: the LADIS study. Stroke 2006;37:836 40. 17 Prins ND, van Dijk EJ, den Heijer T ym. Cerebral white matter lesions and the risk of dementia. Arch Neurol 2004;61:1531 4. 18 Inzitari D, Pracucci G, Poggesi A ym. Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients: three year follow-up of LADIS (leukoaraiosis and disability) study cohort. BMJ 2009;339:2477. 19 Verdelho A, Madureira S, Moleiro C ym. White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly: the LADIS study. Neurology 2010;75:160 7. 20 Jokinen H, Kalska H, Ylikoski R ym. Longitudinal cognitive decline in subcortical ischemic vascular disease--the LADIS Study. Cerebrovasc Dis 2009;27:384 91. 21 Teodorczuk A, Firbank MJ, Pantoni L ym. Relationship between baseline white-matter changes and development of late-life depressive symptoms: 3-year results from the LADIS study. Psychol Med 2010;40:603 10. 22 Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 1982;32:871 6. 23 Bonelli RM, Cummings JL. Frontal-subcortical circuitry and behavior. Dialogues Clin Neurosci 2007;9:141 51. 24 Oksala NK, Salonen T, Strandberg T ym. Cerebral small vessel disease and kidney function predict long-term survival in patients with acute stroke. Stroke 2010;41:1914 20. 25 Steinicke R, Gaertner B, Grittner U ym. Kidney function and white matter disease in young stroke patients: analysis of the stroke in young fabry patients study population. Stroke 2012;43:2382 8. 26 Cheung N, Mosley T, Islam A ym. Retinal microvascular abnormalities and subclinical magnetic resonance imaging brain infarct: a prospective study. Brain 2010;133:1987 93. 27 Jokinen H, Lipsanen J, Schmidt R ym. Brain atrophy accelerates cognitive decline in cerebral small vessel disease: the LADIS study. Neurology 2012;78:1785 92. 28 Pantoni L, Basile AM, Pracucci G ym. Impact of age-related cerebral white matter changes on the transition to disability -- the LADIS study: rationale, design and methodology. Neuroepidemiology 2005;24:51 62. 29 Scheltens P, Erkinjuntti T, Leys D ym. White matter changes on CT and MRI: an overview of visual rating scales. European Task Force on Age-Related White Matter Changes. Eur Neurol 1998;39:80 9. 30 Ropele S, Seewann A, Gouw AA ym. Quantitation of brain tissue changes associated with white matter hyperintensities by diffusionweighted and magnetization transfer imaging: the LADIS (Leukoaraiosis and Disability in the Elderly) study. J Magn Reson Imaging 2009;29:268 74. 31 Schmidt R, Ropele S, Ferro J ym. Diffusion-weighted imaging and cognition in the leukoariosis and disability in the elderly study. Stroke 2010;41:402 8. 32 Wen W, Sachdev PS. Extent and distribution of white matter hyperintensities in stroke patients: the Sydney Stroke Study. Stroke 2004;35:2813 9. 33 Melkas S, Sibolt G, Oksala NK ym. Extensive white matter changes predict stroke recurrence up to 5 years after a first-ever ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2012;34:191 8. 34 Ylikoski A, Erkinjuntti T, Raininko R ym. White matter hyperintensities on MRI in the neurologically nondiseased elderly. Analysis of cohorts of consecutive subjects aged 55 to 85 years living at home. Stroke 1995;26:1171 7. 35 Bastos-Leite AJ, van der Flier WM, van Straaten EC ym. The contribution of medial temporal lobe atrophy and vascular pathology to cognitive impairment in vascular dementia. Stroke 2007;38:3182 5. 36 Wiszniewska M, Devuyst G, Bogousslavsky J ym. What is the significance of leukoaraiosis in patients with acute ischemic stroke? Arch Neurol 2000;57:967 73. 37 Basile AM, Pantoni L, Pracucci G ym. Age, hypertension, and lacunar stroke are the major determinants of the severity of age-related white matter changes. The LADIS (Leukoaraiosis and Disability in the Elderly) study. Cerebrovasc Dis 2006;21:315 22. 38 Putaala J, Kurkinen M, Tarvos V ym. Silent brain infarcts and leukoaraiosis in young adults with first-ever ischemic stroke. Neurology 2009;72:1823 9. 39 Putaala J, Liebkind R, Gordin D ym. Diabetes mellitus and ischemic stroke in the young: clinical features and long-term prognosis. Neurology 2011;76:1831 7. 40 Pieters B, Staals J, Knottnerus I ym. Periventricular white matter lucencies relate to low vitamin B12 levels in patients with small vessel stroke. Stroke 2009;40:1623 6. 41 Hassan A, Hunt BJ, O Sullivan M ym. Homocysteine is a risk factor for cerebral small vessel disease, acting via endothelial dysfunction. Brain 2004;127:212 9. 42 Jackson CA, Hutchison A, Dennis MS ym. Differing risk factor profiles of ischemic stroke subtypes: evidence for a distinct lacunar arteriopathy? Stroke 2010;41:624 9. 43 Patankar T, Widjaja E, Chant H ym. Relationship of deep white matter hyperintensities and cerebral blood flow in severe carotid artery stenosis. Eur J Neurol 2006;13:10 6. 44 Altaf N, Daniels L, Morgan PS ym. Cerebral white matter hyperintense lesions are associated with unstable carotid plaques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:8 13. 45 van Dijk EJ, Prins ND, Vrooman HA ym. Progression of cerebral small vessel disease in relation to risk factors and cognitive consequences: Rotterdam Scan study. Stroke 2008;39:2712 9. 46 Friedman DI, Dodick DW. White matter hyperintensities in migraine: reason for optimism. JAMA 2012;308:1920 1. 47 Palm-Meinders IH, Koppen H, Terwindt GM ym. Structural brain changes in migraine. JAMA 2012;308:1889 97. 48 Etminan M, Takkouche B, Isorna FC ym. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330:63. 49 Artto V, Metso TM, Metso AJ ym. Migraine with aura is a risk factor for cervical artery dissection: a case-control study. Cerebrovasc Dis 2010;30:36 40. 50 CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. Lancet 1997;349:1641 9. 51 Pergola PE, White CL, Graves JW ym. Reliability and validity of blood pressure measurement in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes study. Blood Press Monit 2007;12:1 8. 52 SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG ym. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012;367:817 25. 53 Gotoh F, Tohgi H, Hirai S ym. Cilostazol stroke prevention study: a placebo-controlled double-blind trial for secondary prevention of cerebral infarction. J Stroke Cerebrovasc Dis 2000;9:147 57. 54 Dufouil C, Chalmers J, Coskun O ym. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke: the PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) magnetic resonance imaging substudy. Circulation 2005;112:1644 50. 55 Schiffrin EL. Blood pressure lowering in PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) and white matter hyperintensities: should this progress matter to patients? Circulation 2005;112:1525 6. 1177a

tieteessä 56 Amarenco P, Benavente O, Goldstein LB ym. Results of the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) trial by stroke subtypes. Stroke 2009;40:1405 9. 57 Schmidt R, Scheltens P, Erkinjuntti T ym. White matter lesion progression: a surrogate endpoint for trials in cerebral small-vessel disease. Neurology 2004;63:139 44. 58 LADIS Study G. 2001-2011: a decade of the LADIS (Leukoaraiosis And DISability) Study: what have we learned about white matter changes and small-vessel disease? Cerebrovasc Dis 2011;32:577 88. 59 Oksala NK, Oksala A, Pohjasvaara T ym. Age related white matter changes predict stroke death in long term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:762 6. 60 Melkas S, Putaala J, Oksala NK ym. Small-vessel disease relates to poor poststroke survival in a 12-year follow-up. Neurology 2011;76:734 9. 61 Putaala J, Haapaniemi E, Kurkinen M ym. Silent brain infarcts, leukoaraiosis, and long-term prognosis in young ischemic stroke patients. Neurology 2011;76:1742 9. 62 Mustanoja S, Meretoja A, Putaala J ym. Outcome by stroke etiology in patients receiving thrombolytic treatment: descriptive subtype analysis. Stroke 2011;42:102 6. 63 Neumann-Haefelin T, Hoelig S ym. Leukoaraiosis is a risk factor for symptomatic intracerebral hemorrhage after thrombolysis for acute stroke. Stroke 2006;37:2463 6. 64 Palumbo V, Boulanger JM, Hill MD ym. Leukoaraiosis and intracerebral hemorrhage after thrombolysis in acute stroke. Neurology 2007;68:1020 4. 65 Streifler JY, Eliasziw M, Benavente OR ym. Prognostic importance of leukoaraiosis in patients with symptomatic internal carotid artery stenosis. Stroke 2002;33:1651 5. 66 Soinne L, Helenius J, Saimanen E ym. Brain diffusion changes in carotid occlusive disease treated with endarterectomy. Neurology 2003;61:1061 5. 67 Arshad A, Altaf N, Goode S ym. Leukoaraiosis predicts the need for intraoperative shunt placement during carotid endarterectomy. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2009;21:173 7. 68 Topakian R, Barrick TR, Howe FA ym. Blood-brain barrier permeability is increased in normal-appearing white matter in patients with lacunar stroke and leucoaraiosis. J Neurol, Neurosurg Psychiatry 2010;81:192 7. 69 Smith EE, Rosand J, Knudsen KA ym. Leukoaraiosis is associated with warfarin-related hemorrhage following ischemic stroke. Neurology 2002;59:193 7. 70 Norrving B. Leucoaraiosis and silent subcortical infarcts. Rev Neurol (Paris) 2008;164:801 4. 1177b

english summary Susanna Melkas M.D., Ph.D., Specialist in Neurology Helsinki and Uusimaa Hospital District, Lohja Hospital University of Helsinki, Department of Neurology susanna.melkas@hus.fi Hanna Jokinen Niku K.J. Oksala Jukka Putaala Timo Erkinjuntti Cerebral small-vessel disease The core imaging features of small-vessel disease (SVD) are confluent and extensive white matter changes (WMC) and lacunar infarcts. These changes may appear relatively harmless but they are often associated with a major negative influence on cognition, mood, and functioning in daily life, resulting from small-vessel lesions in the fronto-subcortical brain network. In many cases, brain lesions are accompanied by other end-organ manifestations indicating that SVD has a systemic nature, and that the brain is one of the SVD end-organs along with the heart, the kidneys, the musculature and the retina. The aetiology of SVD is heterogeneous, probably multifactorial and not completely known. SVD of the long perforators seems to be caused mainly by arteriolosclerosis and lipohyalinosis, whereas SVD of the deep perforators appears to be mainly of atherosclerotic origin. The most important risk factors seem to be hypertension and diabetes, while the data concerning cardiac and carotid embolic sources are conflicting. Cerebral SVD presents clinically either as lacunar stroke with an acute and focal neurological deficit, or as more diffuse conditions such as gait instability, urinary incontinence, cognitive decline and dementia, and mood disorders. The four main clinical lacunar stroke syndromes are pure motor stroke, pure sensory stroke, sensorimotor stroke, and ataxic hemiparesis, followed by some other less common syndromes. Different manifestations of cerebral SVD are associated with increased long-term mortality and ischaemic stroke recurrence. It seems that estimated glomerular filtration rate (egfr) could be used as a practical marker of SVD. The presence of cerebral SVD can also be investigated as a prognostic factor for example with regard to the benefits of carotid endarterectomy. To date, the primary and secondary prevention of stroke have been directed mainly at large-vessel pathology, but ongoing and future research may reveal specific therapies for SVD. In summary, the presence of cerebral SVD is an important determinant of poststroke mortality and ischaemic stroke recurrence, regardless of whether SVD is the cause of the index stroke or a condition concurrent to some other aetiology. As in other vascular diseases, the importance of primary prophylaxis and control of vascular risk factors is of utmost importance. 1177c