Iäkkään verenpaineen hoito. Antti Jula Geriatripäivät 2012, Turku

Transkriptio

1 Iäkkään verenpaineen hoito Antti Jula Geriatripäivät 2012, Turku

2 Verenpaine ja aivohalvauskuolleisuus Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:

3 Verenpaine ja sepelvaltimotautikuolleisuus Prospective Studies Collaboration, Lancet 2002;360:

4 Suomalaisten miesten verenpaine on laskenut 20 vuodessa keskimäärin 10/6 mmhg Miesten verenpaine Suomessa vuosina 1980 (Mini-Suomi terveystutkimus) ja 2000 (Terveys tutkimus) mmhg ,9 126,7 86,3 82,3 160,8 150,9 155,7 141,8 153,1 140,7 146,7 149,5 134,8 138,9 91,2 91,2 87,9 86,4 85,2 86,5 86,3 83,9 79,4 72,7 SBP (MINISUOMI) SBP (T2000) DBP (MINISUOMI) DBP (T2000) Ikä

5 Suomalaisten naisten verenpaine on laskenut 20 vuodessa keskimäärin 15/7 mmhg Naisten verenpaine Suomessa vuosina 1980 (Mini-Suomi terveystutkimus) ja 2000 (Terveys tutkimus) mmhg ,9 118,8 81,5 75,9 154,9 166, ,7 149,5 129,1 87,8 89,2 87,9 81,4 83,8 81,7 171,1 166,7 152,7 150,4 86,7 82,3 78,8 73,9 SBP (MINISUOMI) SBP (T2000) DBP (MINISUOMI) DBP (T2000) Ikä

6 Mikrosirkulaatio hypertensiossa Vasomotorinen tonus = vastusverisuonien supistumisherkkyys Seinämä/lumen suhde Mikrovaskulaarisen verkoston tiheys Ääreisverenkierron kokonaisvastus = keskiverenpaine (MAP)/sydämen minuuttitilavuus (CO)

7 Makroverenkierto hypertensiossa Makroverenkiertoon vaikuttavat Suurten suonten ominaisuudet Suurten valtimoiden venyvyys Suurten valtimoiden poikkimitta Pulssiaallon takaisin heijastuminen Ääreisverenkierron vastus Valtimoiden haaraumakohtien ominaisuudet Makroverenkierron arviointi Pulssipaine (systolisen ja diastolisen paineen erotus) Pulssiaallon nopeus Pulssiaallon muoto

8 Suurten suonten jäykistymisen mekanismit Tanaka H, Safar ME, AJH 2005

9 Hypertensio kardiovaskulaarisena riskitekijänä Antti Jula 9

10 Hypertension vaikutukset aivojen verisuoniin Manolio. Current Hypertens Rep 2003;5:

11 Lääkehoidon vaikutus kardiovaskulaaritapahtumiin* <65- ja 65-vuotialla. BPLTT Collaboration. BMJ 2008;336: *non-fataali aivohalvaus tai fataali aivotapahtuma, nonfataali sydäninfarkti tai sepelvaltimokuolema, sairaalahoitoon tai kuolemaan johtanut sydämen vajaatoiminta

12 Sydän- ja verisuonitapahtumariskin alenemisen suhde systolisen verenpaineen alenemiseen. BPLTT Collaboration. BMJ 2008;336:1121-3

13 Kohonneen verenpaineen lääkehoidon vaikutukset yli 80-vuotiailla

14 Seitsemän RCT-tutkimuksen yli 80- vuotiaiden meta-analyysi Gueyffier ym, for the INDANA Group. Lancet 1999;353:793-6

15 Meta-analyysin tulokset Gueyffier ym, for the INDANA Group. Lancet 1999;353:793-6 Aivohalvaus Sekundaariset päätetapahtumat

16 The Trial: International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria: Exclusion Criteria: Aged 80 or more, Standing SBP < 140mmHg Systolic BP; mmHg Stroke in last 6 months + diastolic BP; <110 mmhg, Dementia Informed consent Need daily nursing care Primary Endpoint: All strokes (fatal and non-fatal) + Perindopril 2 mg Indapamide SR 1.5 mg + Perindopril 4 mg Placebo Placebo Target blood pressure 150/80 mmhg + Placebo + Placebo M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 M18 M24 M60

17 SBP 15 mmhg Mediaani seuranta-aika 1.8 v DBP 6 mmhg

18 Summary HR 95% CI All Stroke Stroke Death All cause mortality NCV/Unknown death CV Death Cardiac Death Heart Failure CV events 0.70 (0.49, 1.01) 0.61 (0.38, 0.99) 0.79 (0.65, 0.95) 0.81 (0.62, 1.06) 0.77 (0.60, 1.01) 0.71 (0.42, 1.19) 0.36 (0.22, 0.58) 0.66 (0.53, 0.82)

19 HYVET-yhteenveto Indapamidi 1.5 mg ± perindopriili 2-4 mg pienentää Aivohalvauksia (NNT 94/2 v) Kuolemia (NNT 40/2v) Sydän- ja verisuonitautitapahtumia Sydämen vajaatoimintaa Teho osoitettiin henkilöillä, joiden SVP 160 mmhg Sairaimmat suljettu pois Tulos ei ole yleistettävissä kaikille yli 80-vuotiaille Hoitotavoite <150/80 mmhg Alemmasta hoitotavoitteesta ei näyttöä

20 Verenpaineen lääkehoidon vaikutus kognition alenemisen tai dementian ilmaantuvuuten HYVET-tutkimuksessa

21 Verenpaineen lääkehoidon vaikutus dementian ilmaantuvuuteen. Neljän tutkimuksen meta-analyysi Peters ym. Lancet Neurol 2008;7:683-9

22 PROGRESS-tutkimus RCT, seuranta-aika 5 v Ennestään TIA tai aivohalvaus Verenpaineen lähtötaso keskimäärin 147/86 mmhg perindopriili vs lume (n= 3544) perindopriili 4mg + indapamidi 2,5 mg vs lume + lume (n=2561) Lääkehoito alensi verenpainetta 9/4 mmhg Perindopriili + indapamidi 12/5 mmhg perindopriili 5/3 mmhg Lääkehoito vähensi aivohalvauksia 28 % (95% CI %) perindopriili+indapamidi 43 % (95% CI 30-54) perindopriili 5 % (95% CI )

23 Lääkevalintojen merkitys

24

25 Messerli ym. JAMA 1998

26 Beetasalpaaja vs diureetti iäkkään hypertension hoidossa. Messerli ym. JAMA 2008

27 BPLTT Collaboration, BMJ 2008

28 Age and the shape of aortic blood pressure curve

29 Lääkitys ja pulssiaallon muoto

30 Hoitovalinnat Hoitotavoitteeseen pääsemiseen tarvitaan yleensä yhdistelmähoitoa Lääkkeet Elintavat Lääkevalinnat tehdään yksilöllisesti elintavat, muut riskitekijät ja kohdeelinvauriot huomioiden Kohonneen verenpaineen patofysiologian kannalta tärkeätä on vähentää verisuonivastusta ja suurten suonten jäykkyyttä Mielekkäät lääkevalinnat ACE:n estäjät, ATR-salpaajat yhdistettyinä tiatsididiureettiin ja/tai kalsiumkanavan salpaajaan Beetasalpaajat vähentävät SVT-tapahtumia keskimäärin muita verenpainelääkkeiden pääryhmiä vähemmän (Lindholm L ym. Lancet 2006;366: ), mutta niiden ennustetta parantava vaikutus on dokumentoitu Sydäninfarktin jälkeisessä hoidossa (Freemantle ym. BMJ 1999;318:1730-7) Osana sydämen vajaatoiminnan hoitoa (Foody ym. JAMA 2002;287:883-9)

31 Järkevät yhdistelmät ACE:n estäjä tai A II-antagonisti Diureetti tai Suolarajoitus Kalsiumsalpaaja -dihydropyridiinit -verapamiili -diltiatseemi * β -salpaaja * Diureetti + beetasalpaaja erityisindikaatioissa

32 Yhteenveto Systolinen ja diastolinen verenpaine ennustavat valtimotautitapahtumia iästä riippumatta Ikä ei vaikuta hoitotavoitteisiin Yli 80 -vuotiailla näyttö hoitotasolle <150/80 mmhg Ortostaattinen hypotensio ja pseudohypertensio pidettävä mielessä 3 minuutin ortostaattinen koe, jos monta lääkettä ja viitteitä autonomisesta neuropatiasta Hyvä yhdistelmähoito, jossa mukana RAA-järjestelmän lääke, kalsiumkanavan estäjä ja/tai diureetti pienentää valtimotautitapahtumia ja voi vähentää kognition alenemista Beetasalpaajien käyttö on perusteltua, jos potilaalla on sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta tai nopea eteisvärinä