Aivojen PIENTEN SUONTEN TAUTI. Susanna Melkas LT, neurologian ylilääkäri, HUS Lohjan sairaala

Transkriptio

1 Aivojen PIENTEN SUONTEN TAUTI Susanna Melkas LT, neurologian ylilääkäri, HUS Lohjan sairaala

2 Ei sidonnaisuuksia

3 POTILAS 46-vuotias yleensä terve mies, yksityisyrittäjä. Ei lääkityksiä, verenpainetta ei ole juuri koskaan mitattu, ei tupakoi. Tietokoneella työskennellessä vasen käsi mennyt kylmäksi ja puutuneeksi, outoa tunnetta päässä. Vaimo havaitsi vasemman suupielen roikkuvan ja puheen epäselväksi. Ensiavussa RR 220/150, sinusrytmi, NIHSS-pisteet 4.

4 POTILAS, JATKOA Lievät oireet ja infarkti näkyy jo perfuusiokartoissa. Saapui aikaikkunan ylityttyä ensiapuun ei trombolyysiä. TT-angiografiassa ei poikkeavaa. Sydän-ECHO: EF 40%, pitkällisen verenpainetaudin rasittama sydän. Verenpaine osastolla / mmhg. Kol 5.7, LDL 4.1, paastoglukoosi 7.6, ei tukosalttiutta lisääviä poikkeavuuksia. Lääkitys: statiini, verenpainelääkkeet, ASA+dipyridamoli Palaa moniammatillisen laitos-/avokuntoutuksen (TOI, NEPSY, FYST) jälkeen osa-aikaiseen yrittäjyyteen 10 kk kuluttua sairastumisesta

5 A B C Lakunat Valkean aineen muutokset D E F

6 Kumulatiivinen eloonjäämisosuus Pienten suonten taudin aiheuttaman infarktin jälkeinen ennuste Muu etiologia 7.9 vuotta (95%CI ) p< Pienten suonten tauti 4.3 vuotta (95%CI ) Vuosia Melkas S, Putaala J et al. Neurology 2011

7 Pienten suonten taudin kliiniset Oireinen aivohaveri (lakunainfarkti) ilmentymät Globaali neurologinen dysfunktio

8 Merkitys Arvio: toimintaoireista pienten suonten tautia sairastavaa potilasta Suomessa. Pienten suonten tauti aiheuttaa neljäsosan aivoinfarkteista, kaksinkertaistaa aivoinfarktin uusimisriskin ja aiheuttaa 45% dementiasairauksista. Wardlaw JM, Lancet Neurology 2013 Aikaistaa subkliinisen Alzheimerin taudin muuntumista dementiatasoiseksi.

9 LADIS-tutkimuksen tuloksia Leucoaraiosis And DISability in the Elderly, N=639 (65-84 v) >2 x riski itsenäisen toimintakyvyn menettämiseen 3 vuoden aikana Kävelyn epävarmuus Virtsainkontinenssi Kognitiivinen heikentymä/dementia Masennus

10 Helsinki SAM tutkimuksen tuloksia N=486 (55-85 v) Mild WML Valkean aineen integriteetti Moderate WML Severe WML Kuolleisuusriski Uuden aivohalvauksen riski Aivoinfarktin liuotushoitoon liittyvä vuotoriski Huonompi ennuste carotisendarterektomian jälkeen

11 Pienten suonten patologiaa Arterioloskleroosi Lipohyalinoosi Ateroskleroosi µm µm µm

12 Hyalinisaatio, ahtautuminen, jäykistyminen -> mutkaisuus, elongaatio Periventrikulaarinen valkea aine Syvä valkea aine Cortex Normaali Pienten suonten tauti

13 Systeeminen pienten suonten tauti Aivot Sydän Munuainen Verkkokalvo Lihas Valtimot Laskimot Doubal F et al. Int J of Stroke 2010

14 Uutta: radiologiset kriteerit Standards for Determining the Vascular Contribution to Neurodegeneration project (STRIVE) Total load -ajattelu Tuore subkortikaalinen infarkti Lakuna Valkean aineen muutokset Wardlaw JM et al. Lancet Neurology 2013 Perivaskulaaritilat Mikrovuodot Atrofia DWI FLAIR FLAIR T2 T2*/GRE FLAIR

15 Vaaratekijät Lakunat Ikä x x Miessukupuoli x Valkean aineen muutokset Hypertensio x x x Mikrovuodot Hyperkolesterolemia ristiriitainen ristiriitainen Matala LDL Statiinin käyttö Diabetes x x Eteisvärinä x Mok V, Kim JS. Journal of Stroke 2015 x ristiriitainen Tupakointi x x x (syvät) Arteria carotis internan ahtauma Korkea homokysteiini Matala B12/folaatti x ristiriitainen x

16 Vaskulaarinen ikääntyminen...dysfunktio..tapahtumat Hypertensio F Cross-talk suuret pienet suonet Strandberg T et al. Ann Med 2013; 45:

17 Neurovaskulaarinen dysfunktio VASKULAARISET RISKITEKIJÄT VAPAAT RADIKAALIT VERESSÄ Oksidatiivinen stressi Inflammaatio Veriaivoesteen läpäisevyys

18 1) Tulehdus -> endoteelimuutos 2) Tulehdus -> veri-aivoesteen läpäisevyys +++ 3) Tulehdus -> ympäroivän kudoksen muutos 4) Perivaskulaaritilan reaktiivinen muutos 5) Glymfaattisen kierron häiriö 6) Laskimokierron häiriö

19 Verenpaineen hoito pienten suonten taudissa Verenpainetta hoitamalla alennetaan strokeriskiä ja parannetaan kognitiivista ennustetta restrokeista riippumatta PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study): perindopriili + indapamidi jarruttivat valkean aineen muutosten etenemistä. Schiffrin EL, Circulation 2005 MUTTA Liiallinen verenpaineen alentaminen voi olla haitallista erityisesti iäkkäämmillä, tai potilailla joilla on laajoja valkean aineen muutoksia (J-käyrä). Van Dijk EJ et al. Hypertension yöaikainen dipping

20 Verenpaineen hoidon vaikutus kognitioon Gorelick P. Stroke 2011;42:

21 Antitromboottinen lääkitys pienten suonten taudissa Kwok CS et al, Stroke 2015; systemaattinen katsaus (> potilasta) Mikä tahansa antitrombooteista tehokas lakunainfarktin sekundaariprofylaksiana: Aspiriini, dipyridamoli, klopidogreeli, tiklodipiini, silostatsoli Dual antiplet therapy ASA + klopidogreeli lisää verenvuodon vaaraa (SPS3-tutkimus) Aspiriini + dipyridamoli turvallinen (ESPS-2, ESPRIT), samoin klopidogreeli

22 Antikoagulaatio pienten suonten taudissa Valkean aineen muutokset ja mikrovuodot lisäävät vuotoriskiä. New oral anticoagulants (NOAC): ei dokumentaatiota pienten suonten tautia koskien. Rohkaisevaa tietoa antikoagulaation uudelleenaloituksesta ICH-potilaalla, jolla on eteisvärinä: Aikaisintaan 2 kk Nielsen PB et al, Circulation 2015 (1880 patients) ICH:n jälkeen AF patients who experience an ICH are at very high risk of ischemic stroke and death... OAC treatment resulted in a significant reduction in subsequent ischemic stroke and all-cause mortality.

23 Statiinit pienten suonten taudissa SPARCL Amarenco et al. Stroke potilasta joilla lakunainfarkti: näillä statiini sekundaariprofylaksiana yhtä tehokas kuin muilla aivoinfarktipotilailla. Regression of Cerebral Artery Study Fu JH et al. Cerebrovasc Dis 2009 Statiini -> jarrutti valkean aineen muutosten etenemistä ja vähensi lakuna-insidenssiä. Hamel E. et al: simvastatiini ei vähentänyt astrosyyttien aktivoitumista mutta...

24 Fyysinen aktiviteetti pienten The RUN DMC study suonten taudissa 361 potilasta, keski-ikä 69, seuranta 6 vuotta Fyysinen aktiviteetti mitattiin strukturoidulla kyselyllä ja ilmaistiiin Metabolic Equivalent Values -arvolla (MET) Enemmän fyysistä aktiviteettia baseline -> hitaampi valkean aineen muutosten lisääntyminen Lohner V et al. Abstract ESOC 2015

25 Muita hoidollisia mahdollisuuksia? Anti-inflammatoriset lääkkeet Typpioksididonorit (NO), prostasykliini (PGI2), fosfodiesteraasin (PDE) estäjät, statiinit. Minosykliini? Vasospasmia vähentävät lääkkeet Nimodipiini Endoteliinin antagonistit clazosentan ja TAK044 Babu & Ramanathan, Int. J Devl Neuroscience 2011 Suolan vähentäminen Heye A et al, J Cerebral Blood Flow & Metabolism 2015

26 Konkluusio Varhainen preventio

27 Kiitos Professori Timo Erkinjuntti Professori Markku Kaste Dosentti Niku Oksala Dosentti Hanna Jokinen Dosentti Jukka Putaala Dosentti Jouko Laurila LT Risto Vataja LT Sami Curtze LL Gerli Sibolt

28 Aivoinfarktin trombolyysihoito pienten suonten taudissa Laajat valkean aineen muutokset TT-kuvassa yli kaksinkertainen symptomaattisen ICH:n riski huonompi toipuminen (mrs 3 kk kohdalla) Curtze S et al, Stroke 2015 Mutta: valkean aineen muutosten ei pidä yksinään ohjata hoitopäätöstä. RR < 185/110