Endoskopia Paulina Salminen ja Heikki Huhtinen Maha-suolikanavan stentit Metallisten verkkoputkien eli stenttien käyttö ruoansulatuskanavassa on viime vuosien aikana yleistynyt merkittävästi ja stenttihoidon aiheet ovat lisääntyneet. Leikkauskelvottomissa ruokatorvisyövissä ja mahalaukun yläosan syövissä stentin asennus on vakiinnuttanut asemansa nielemisvaikeuden hyvänä hoitona. Tulokset hoitoperäisten ja spontaanien ruokatorvirepeämien sekä anastomoosivuotojen hoidossa ovat erittäin lupaavia, ja näissä käyttöaiheissa stenttien merkitys lisääntynee. Haiman, mahalaukun alaosan ja duodenumin alueen syöpiin liittyvässä gastroduodenaalisessa ahtaumassa stenttihoito vaikuttaa nykytulosten valossa parhaalta palliaatiolta. Laajenevalla metallistentillä voidaan hoitaa uhkaava suolitukos levinneessä kolorektaalisyövässä ja välttää leikkaus ja mahdollinen avanne. Stenttihoidolla voidaan myös laukaista akuutti paksusuolitukos, jolloin tukoksen lauettua päästään tekemään elektiivinen yksivaiheinen syöpäleikkaus. Itsestään laajenevien metallisten verkkoputkien eli stenttien käyttö ruoansulatuskanavassa on viime vuosien aikana laajentunut merkittävästi. Metalliverkkostentit kehitettiin 1980-luvun puolivälissä, ja kliiniseen käyttöön ne tulivat muutamassa vuodessa maha-suolikanavan, sappiteiden, verisuonien ja hengitysteiden tukosten avaamisessa. Maha-suolikanavan stenteistä ensimmäisinä tulivat markkinoille ruokatorvistentit, minkä jälkeen on kehitetty erityiset stenttimallit pohjukais- ja paksusuolen tukosten hoitoon. Yleisimmin stenttejä käytetään ruokatorven tai mahalaukun yläosan leikkauskelvottoman syöpäkasvaimen aiheuttaman nielemisvaikeuden hoidossa. Ruokatorvistenttejä käytetään myös ruokatorven ja hengitysteiden välisten hyvän- ja pahanlaatuisten fistelien hoitoon, uusiutuneessa syövän aiheuttamassa anastomoositukoksessa ruokatorviresektion tai gastrektomian jälkeen ja ruokatorven hyvänlaatuisissa traumaattisissa tai hoitoperäisissä repeämissä. Haiman, sappiteiden, mahalaukun tai pohjukaissuolen alueen syövän aiheuttamassa gastroduodenaalisessa ahtaumassa stenttihoito on palliaationa tehokas (taulukko). Paksusuolen stenttihoidon aiheiksi ovat muodostuneet tukosoireita aiheuttavan levinneen kolorektaalisyövän palliaatio sekä akuutin suolitukoksen laukaisu leikattavissa syövissä ja myöhempi yksivaiheinen leikkaus (»bridge to surgery»). Tekniikka Ruokatorvi- ja pohjukaissuolistentti (kuva 1) asennetaan yleisanestesiassa tai pelkän sedaation Syöpä Stentti Kuva 1. Ruokatorvistentti syövän aiheuttaman ahtauman hoidossa. (Kuva: National Cancer Institute). Duodecim 2008;124:1411 7 1411
Taulukko. Stenttihoidon tavallisimmat aiheet maha-suolikanavassa. Kohde-elin Ruokatorvi ja mahalaukku Pohjukaissuoli Koolon ja peräsuoli Stenttihoidon aihe Ruokatorvi- tai mahalaukun kardian tukkiva leikkauskelvoton syöpä Ruokatorven ja hengitysteiden välinen fisteli Ruokatorven repeämä (Boerhaaven syndrooma) anastomoosivuoto ruokatorvi- tai mahalaukkuleikkauksen jälkeen mahanportin tai pohjukaissuolen pahanlaatuinen tukos (esim. haimasyöpä, mahasyöpä, pohjukaissuolen alueen syöpä) Tukkivan suolistokasvaimen palliaatio Syövän aiheuttaman tukoksen laukaisu (»bridge to surgery») ja kipulääkityksen avulla. Paksusuolistentin asennus voidaan tehdä ilman anestesiaa, ja kaikki stenttihoidot soveltuvat huonokuntoisillekin potilaille. Aiemmin radiologi asensi usein stentit läpivalaisuohjauksessa varjoainetta apuna käyttäen, mutta nykyään toimenpiteet tehdään valtaosin endoskooppisesti läpivalaisun avulla. Endoskoopin työskentelykanavan kautta viedään pehmeäkärkinen johtovaijeri tukkivan kasvaimen ohi. Vaijerin paikka varmistetaan läpivalaisulaitteella, ja tarvittaessa ahtauman pituus voidaan määrittää ruiskuttamalla varjoainetta johtovaijeria pitkin viedyn kanyylin kautta. Ruokatorvistentit asennetaan johtovaijeria pitkin läpivalaisuohjauksessa, ja stentin sijainti tarkistetaan endoskopialla. Pohjukaissuoli- ja paksusuolistentit asennetaan endoskoopin toimenpidekanavan kautta läpivalaisu- ja näköohjauksessa. Peräsuolen alueella voidaan käyttää myös tähystimen vierestä asennettavia stenttimalleja. Ruokatorvistentit Metalliset itsestään laajenevat ruokatorviproteesit eroavat toisistaan lähinnä valmistusmateriaalin (teräs- tai nitinoliverkko, kuva 1), pituuden, halkaisijan ja mahdollisen muovipäällysteen suhteen. Kokonaan muovilla päällystetyt ruokatorvistentit on todettu päällystämättömiä paremmiksi. Päällystämättömien stenttien ongelmana on tuumorikasvu stentin sisään jopa 30 %:lla potilaista (Vakil ym. 2001). Päällystettyjen ruokatorvistenttien käyttö on välttämätöntä fisteleiden, ruokatorven repeämien ja anastomoosilekaasien hoidossa, ja lähinnä näihin käyttöaiheisiin markkinoilla on myös yksi muovistenttimalli. Ruokatorven alaosan tai mahalaukun yläosan kasvainten yhteydessä käytetään useimmiten antirefluksiläpällistä stenttiä. Ruokatorven yläosan kasvaimiin stenttihoitoa voidaan käyttää, jos stentin proksimaalipään ja ruokatorven yläsulkijan väli on noin 2 cm. Proksimaalisempi asennus aiheuttaa sietämättömän vierasesineen tunteen lähes joka kolmannelle potilaalle (Costamagna ym. 2006). Ruokatorven syövän stenttihoito. Ruokatorven syöpäkasvaimista 50 60 % on diagnoosin aikaan leikkaushoitoon soveltumattomia kasvaimen paikallisen infiltraation tai metastasoinnin takia. Potilaan huono yleistila estää leikkaushoidon noin 10 15 %:ssa tapauksista. Näillä potilailla keskimääräinen eloonjäämisosuus vuoden kuluttua on alle 20 % (Adler ja Baron 2001). Leikkaushoitoon soveltumattomassa ruokatorvisyövässä tärkeimmät käyttöaiheet ovat nielemisvaikeuden hoito, ravitsemustilan ylläpito ja tähän liittyen elämänlaadun parantaminen. Ruokatorven syövän palliaationa stenttihoito onnistuu teknisesti ja kliinisesti yli 95 %:ssa tapauksista (Kozarek 2003), ja nielemisvaikeus helpottuu heti toimenpiteen jälkeen jopa 85 %:lla potilaista (Christie ym. 2001). Stentin tukkeutumien määrä tuumorikasvun yhteydessä vaihtelee olennaisesti potilaiden elinajan mukaan välillä 9 33 % (Christie ym. 2001, Johnson ym. 2006). TYKS:n 122 potilaan aineistossa vuosilta 1997 2006 stentin tukkeutuminen vaati uusintatoimenpiteitä 13 %:lla potilaista. Stentin tukkeumat saatiin yleensä hoidetuksi asentamalla uusi stentti entisen sisään. Ruokatorven ja hengitysteiden välinen fisteli keuhkoinfektioineen on vaikea komplikaatio, 1412 P. Salminen ja H. Huhtinen
Maha-suolikanavan stentit Kuva 2. Endoskopiakuva duodenumstentistä haimasyöpäpotilaan gastroduodenaalisen ahtauman hoidossa. Stentin proksimaalipää on mahalaukun puolella. joka kehittyy 5 15 %:lle ruokatorvisyöpäpotilaista ja alle 1 %:lle keuhkosyöpäpotilaista (Shin ym. 2004). Fisteleiden stenttihoidon kliininen onnistuminen eli fistelin sulku stentillä vastaa ruokatorvisyövän normaalin stenttihoidon onnistumista: oireet korjaantuvat 70 100 % potilaista (Wu ym. 1994, Raijman ym. 1998). Ruokatorven repeämän ja anastomoosivuotojen stenttihoito. Ruokatorven hoitoperäinen tai spontaani repeämä (Boerhaaven syndrooma) on henkeä uhkaava tila, johon liittyy huomattava kuolleisuus. Varhainen diagnoosi vähentää merkittävästi kuolleisuutta, mutta jopa 50 %:lla potilaista taudinkuva on epätyypillinen, mikä viivästyttää diagnoosia. Keskimääräinen kuolleisuus ruokatorven repeämään on noin 20 %, ja yli vuorokauden kestävä diagnoosi- ja hoitoviive suurentaa sitä 40 %:iin. Ruokatorven repeämän hoidon kultainen standardi on ollut repeämän kiireellinen kirurginen sulku tai resektio, hyvä dreneeraus repeämäalueelle ja laajakirjoinen antibioottihoito (Brinster ym. 2004). Kirurgisten periaatteiden mukaisesta endoskooppisesta hoidosta metalliverkko- tai muovistenteillä on viime vuosina julkaistu lupaavia tuloksia. Fischer ym. (2006) jakoivat hyvänlaatuisen ruokatorviperforaation endoskooppisen stenttihoidon tulokset hoitoviiveen perusteella kahteen ryhmään. Tässä pienessä aineistossa ne potilaat, joilla repeämädiagnoosi tehtiin endoskopian aikana ja jotka hoidettiin tunnin kuluessa, paranivat kaikki keskimäärin viiden vuorokauden sairaalahoidolla. Viivästyneen hoidon (keskimääräinen viive viisi vuorokautta) ryhmässä repeämät liittyivät Boerhaaven syndroomaan, laparoskooppiseen fundoplikaatioon ja esofagusdivertikkelin resektioon. Kaksi potilasta kahdeksasta tarvitsi stenttihoidosta huolimatta leikkauksen ja suurin osa lisäksi pleuradreenin. Keskimääräinen sairaalahoitoaika oli 44 vuorokautta. Ruokatorven repeämän viiveettömän endoskooppisen hoidon tulokset ovat erittäin lupaavia, ja stentin asennusta kannattaa tapauskohtaisesti harkita myös viivästyneiden ruokatorvirepeämien hoidossa. Näistä syistä asennetut ruokatorvistentit poistetaan 4 8 viikon kuluttua. TYKS:ssa on vuosien 1999 2007 aikana hoidettu yhteensä kuusi ruokatorven repeämää neljä hoitoperäistä ja kaksi Boerhaaven syndrooman aiheuttamaa päällystetyllä metalliverkkostentillä. Kaikilla repeämäalue saatiin suljetuksi. Kolme jo alun perin huonokuntoista potilasta kuoli tautiinsa. Näillä potilailla stenttihoidon viive vaihteli kahden ja kolmen vuorokauden välillä. Muut kolme potilasta paranivat. Kaksi viiveellä (9 ja 45 vrk) hoidettua potilasta tarvitsi stenttihoidon lisäksi dreneeraustoimenpiteitä, ja yksi alle kahden tunnin kuluessa hoidettu parani täysin ongelmitta. Ruokatorvianastomoosin vuodon esiintyvyys gastrektomian yhteydessä on noin 10 %, ja esofagektomian jälkeen esiintyvyys on 10 30 % (Karl ym. 2000, Schmid ym. 2000). Anastomoosivuodon laajuuden, potilaan yleistilan ja anastomoosin sijainnin mukaan hoito on joko konservatiivinen tai kirurginen. Intra-abdominaaliseen tai torakaaliseen anastomoosivuotoon liittyvä kuolleisuus on lähes 60 % (Lang ym. 2000). Jopa laajoissa anastomoosivuodoissa stenttihoidolla on saavutettu hyviä tuloksia. Doniecin ym. (2003) 21 potilaan aineistossa 80 % vuodoista korjaantui stenttihoidolla täysin. Näistä syistä asennetut ruokatorvistentit poistetaan 4 8 viikon kuluttua. 1413
Pohjukaissuolistentit Gastroduodenaalinen ahtauma kehittyy noin 10 20 %:lle haimasyöpää, mahalaukun alaosan syöpää tai duodenumin alueen syöpää sairastavista (Jeurnink ym. 2007). Oireina esiintyy oksentelua, pahoinvointia, aliravitsemusta ja dehydraatiota. Gastroduodenaalinen ahtauma on hoidettu totunnaisesti avoimella gastrojejunostomialla tai nykyään myös laparoskooppisella leikkauksella. Pohjukaissuolen stenttiä (kuva 2) käytettiin ensimmäisen kerran 1990- luvun alkupuolella (Kozarek ym. 1992). Dormannin ym. (2004) katsausartikkelin mukaan pohjukaissuolen stenttaus onnistui yli 600 potilaan aineistossa teknisesti 97 %:ssa ja kliinisesti 87 %:ssa tapauksista. Suurin ongelma oli stentin tukkeutuminen; sitä esiintyi 18 %:lla potilaista. Gastroduodenaaliseen ahtaumaan saattaa liittyä samanaikainen tai myöhemmin ilmaantuva sappitietukos. Yli puolessa aineiston tapauksista sappitiestentin asentaminen oli tarpeen ennen pohjukaissuolen stenttausta tai samaan aikaan sen kanssa (kuva 3). Kirurgiseen palliaatioon verrattuna gastroduodenaalisen ahtauman stenttihoito nopeuttaa oireiden helpottamista ja syömisen onnistumista sekä lyhentää merkitsevästi sairaalahoitoaikaa. Potilaiden keskimääräinen elinikä stenttihoidon tai kirurgisen ohituksen jälkeen on kolme kuukautta, joten näiden tekijöiden merkitys potilaan kannalta on huomattava (Dormann ym. 2004, Jeurnink ym. 2006). Paksusuolistentit Noin 15 %:lla kolorektaalisyöpäpotilaista taudin ensioire on osittainen tai täydellinen suolitukos (Phillips ym. 1985), ja 85 % akuuteista paksusuolitukoksista on kolorektaalisyövästä johtuvia (Baron ja Kozarek 2004). Akuutin paksusuolitukoksen leikkaushoitoon liittyy 40 50 %:n sairastavuus ja 15 20 %:n kuolleisuus, ja nämä osuudet ovat selvästi suuremmat kuin elektiivisen syöpäleikkauksen yhteydessä (Tekkis ym. 2004). Lisäksi saman levinneisyysasteen taudissa suolitukostilanteessa leikatuilla on huonompi ennuste kuin elektiivisesti leikatuilla Kuva 3. Haimasyöpäpotilaan sappitie- ja gastroduodenaalinen ahtauma hoidettuna stentillä yhdellä endoskopiakerralla. Läpivalaisukuva osoittaa tyypillisen tiimalasikaventuman duodenumin ahtauman kohdalla (nuoli). (Mulcahy ym. 1996). Osalle suolitukospotilaista joudutaan leikkauksen yhteydessä tekemään avanne, ja jos tauti on levinnyt, merkittävä osa jäljellä olevasta elinajasta menee palliatiivisesta leikkauksesta toipumiseen ja avanteen hoidon opetteluun. Laajenevaa metallistenttiä käytettiin ensimmäisen kerran paksusuolitukoksen hoitamiseen vuonna 1991 (Dohmoto). Tällöin laukaistiin ruokatorvistentillä suolitukos levinnyttä peräsuolisyöpää sairastavalta potilaalta ja vältettiin palliatiivinen avanneleikkaus. Pari vuotta myöhemmin raportoitiin tapauksesta, jossa stenttiä käytettiin akuutin suolitukoksen laukaisemiseksi ja sen jälkeen päästiin tekemään rauhassa levinneisyystutkimukset ja elektiivinen syöpäleikkaus (Tejero ym. 1994). Stenttihoidon aiheiksi ovatkin muodostuneet joko levinneen tukosoireita aiheuttavan kolorektaalisyövän palliaatio tai akuutin suolitukoksen laukaisu leikattavissa syövissä ja myöhempi yksivaiheinen leikkaus (»bridge to surgery») (kuva 4). Muiden suolen luumenia tukkivien syiden kuten saumastriktuuran, divertikuliitin tai suolen ulkopuolisen kompression aiheuttaman ahtauman hoidosta stenteillä on julkaistu vain tapausselostuksia (Small ym. 2008). Stenttejä ei pidä käyttää peräsuolen alakolman- 1414 P. Salminen ja H. Huhtinen
A B C Kuva 4. A) Matalassa kolografiassa todettu tukkiva sigmasuolen syöpä (nuoli). B) Levinneisyystietokonetomografia stentin (nuoli) asennuksen jälkeen. C) Avattu leikkauspreparaatti peräsuolesta, johon on tukkivan peräsuolisyövän takia asennettu metallistentti. Stenttihoito mahdollisti potilaalle preoperatiivisen sädehoidon ja yksivaiheisen leikkauksen. Maha-suolikanavan stentit neksen alueen tukkivissa tuumoreissa, koska stentin alareuna ulottuu näissä anaalikanavaan ja aiheuttaa kipua ja heikentää pidätyskykyä. Stenttihoidon tulokset paksusuolitukoksissa. Muutama vuosi sitten ilmestyi katsausartikkeli, jonka aineistoon kuului yhteensä 54 tutkimussarjaa ja 1 198 potilasta. Lähes 800 potilaalle oli asennettu stentti palliaationa levinneessä syövässä (Sebastian ym. 2004). Suolitukos saatiin laukeamaan yli 90 %:ssa. Suoliperforaatioita, jotka ovat komplikaatioista vakavimpia, esiintyi 4 %:lla, stentin luistamista pois paikaltaan 12 %:lla ja uudelleen tukkeutumista 7 %:lla. Toimenpiteeseen liittyvä kuolleisuus oli tässä kokooma-aineistossa hyvin pieni, 0,6 %. Valtaosa tutkimussarjoista oli takautuvia, mikä heikentää katsauksen luotettavuutta. Tilneyn ym. (2007) meta-analyysissä verrattiin stenttihoitoa leikkaukseen akuutissa pahanlaatuisessa paksusuolitukoksessa. Kuolleisuus oli stenttiryhmässä pienempi (6 % vs 12 %). Stenttiryhmässä esiintyi myös vähemmän avanteita, komplikaatioita ja tehohoitopäiviä ja hoitoajat olivat lyhyemmät. Ryhmien välillä ei ollut eroa taudin ennusteessa, hoidon kustannuksissa tai elämänlaadussa. Alankomaissa käynnistettiin muutama vuosi sitten ensimmäinen satunnaistettu monikeskus- 1415
tutkimus, jossa verrattiin stenttihoitoa palliatiiviseen kirurgiaan tukosoireita aiheuttavassa levinneessä paksusuolisyövässä. Tutkimus jouduttiin kuitenkin keskeyttämään, koska stenttiryhmässä ilmeni yllättäen useita stentin aiheuttamia myöhäisvaiheen suoliperforaatioita (van Hooft ym. 2006). Keskustelua on käyty siitä, levittääkö tukkivan pahanlaatuisen suolistokasvaimen takia asennettu stentti syöpäsoluja suoleen ja heikentää siten elektiivisen leikkauksen jälkeistä ennustetta. Yhdessä takautuvassa tutkimuksessa ei todettu eroa pitkäaikaisennusteessa akuutisti leikattujen ja ensin stenteillä hoidettujen potilaiden välillä (Saida ym. 2003). Sen sijaan leikkauskomplikaatiot olivat selvästi vähäisemmät, jos akuutti tukos hoidettiin ensin stentillä ja leikkaus tehtiin tukoksen lauettua. Parhaillaan Alankomaissa on käynnissä etenevä satunnaistettu monikeskustutkimus, jossa verrataan stenttihoitoa (»bridge to surgery») akuuttiin leikkaushoitoon pahanlaatuisessa suolitukoksessa (van Hooft ym. 2007). Tutkimuksen toivotaan antavan lisää tietoa hoitomenetelmien vaikutuksesta primaaritoipumiseen sekä syövän pitkäaikaisennusteeseen. Omat kokemuksemme paksusuolistenteistä. TYKS:n kirurgian klinikassa asennettiin ensimmäinen paksusuolistentti vuonna 2003, ja vuoden 2007 loppuun mennessä oli 46 potilaalle yritetty asettaa stentti. Teknisesti asennus onnistui 78 %:lla potilaistamme. Aineistossamme on kolme varhaisvaiheen perforaatiota, jotka johtivat potilaiden kuolemaan. Nämä potilaat olivat huonokuntoisia, ja heidän syöpänsä oli laajalle levinnyt. Yhdellä potilaalla on ollut merkittävä tuumorin verenvuoto, joka on hoidettu konservatiivisesti. Kahdella potilaalla stentti on aiheuttanut lääkitystä vaativaa kipua. Stenttien luistamista on esiintynyt kolmella potilaalla hyvänlaatuisissa striktuuroissa, joissa on käytetty päällystettyjä stenttejä. Nämä stentit ovat poistuneet luonnollista tietä eikä toimenpiteitä ole tarvittu. Tukosoireita aiheuttavan levinneen taudin palliaatioon käytetyistä stenteistä kolmeen on kehittynyt uusi suolitukos, ja näille potilaille on jouduttu tekemään avanne. Lisäksi yhdelle potilaalle on tehty avanne stentin asennuksen jälkeisen anaali-inkontinenssin takia. Lopuksi Metalliverkkostentit ovat vakiinnuttaneet asemansa leikkaushoitoon soveltumattoman ruokatorvisyövän ja mahalaukun yläosan syövän hoidossa. Niillä on saatu erittäin lupaavia tuloksia hoitoperäisten ja spontaanien ruokatorvirepeämien hoidossa, mutta laajempia kliinisiä tutkimuksia tarvitaan erityisesti potilaiden valinnan ja eri stenttityyppien osalta. Haiman, mahalaukun alaosan ja duodenumin alueen syöpiin liittyvän gastroduodenaalisen ahtauman hoidossa stenttaus vaikuttaa parhaimmalta palliaatiolta, mutta pohjukaissuolen osalta odotetaan vielä riittävällä potilasmäärällä tehtävää satunnaistettua vertailututkimusta leikkaus- ja stenttihoidon välillä. y d i n a s i a t Stentit ovat vakiinnuttaneet asemansa leikkaushoitoon soveltumattoman ruokatorvisyövän ja mahalaukun yläosan syövän hoidossa. Stenttausta tulee harkita tapauskohtaisesti hoitoperäisten ja spontaanien ruokatorvirepeämien sekä anastomoosivuotojen hoidossa. Haiman, mahalaukun alaosan ja duodenumin seudun syöpiin liittyvät gastroduodenaaliset tukokset soveltuvat hyvin stenttihoitoon. Laajenevalla metallistentillä voidaan hoitaa uhkaava suolitukos levinneessä kolorektaalisyövässä. Akuutti paksusuolitukos voidaan laukaista laajenevalla metallistentillä ennen myöhempää syöpäleikkausta. 1416 P. Salminen ja H. Huhtinen
Stenttihoito vaikuttaa lupaavalta menetelmältä tukosoireita aiheuttavassa paksusuolisyövässä. Kuitenkin parantuneiden onkologisten lääkehoitojen ansiosta nuorilta tai hyväkuntoisilta potilailta saattaa edelleen olla viisasta poistaa primaarituumori palliatiivisesti, jolloin vältetään mahdolliset stentin ja tuumorin kasvamisesta aiheutuvat myöhäisongelmat. Hoitamalla akuutti paksusuolitukos stentillä ja leikkaamalla syöpä myöhemmin yksivaiheisesti säästetään potilas avanteelta ja mahdollistetaan elektiivinen leikkaus, jolloin primaarikomplikaatiot jäävät vähäisemmiksi kuin akuutisti leikatuilla. Todennäköisesti stentin käyttö ei näillä potilailla huononna syövän pitkäaikaisennustetta, mutta tästä saadaan lisätietoa tulevaisuudessa, kun tulokset käynnissä olevasta satunnaistetusta tutkimuksesta valmistuvat. Kirjallisuutta Adler DG, Baron TH. Endoscopic palliation of malignant dysphagia. Mayo Clin Proc 2001;76:731 8. Baron TH, Kozarek RA. Endoscopic stenting of colonic tumors. Best Pract Res Clin Gastoenterol 2004;18:209 29. Brinster CJ, Singhal S, Lee L, Marshall MB, Kaiser LR, Kucharczuk JC. Evolving options in the management of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 2004;77:1475 83. Christie NA, Buenaventura PO, Fernando HC, ym. Results of expandable metal stents for malignant esophageal obstruction in 100 patients: short-term and long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2001;71:1797 801. Costamagna G, Marchese M, Iacopini F. Self-expanding stents in oesophageal cancer. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:1177 80. Dohmoto M. New method endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endosc Digest 1991;3:1507 12. Doniec JM, Schniewind B, Kahlke V, Kremer B, Grimm H. Therapy of anastomotic leaks by means of covered self-expanding metallic stents after esophagogastrectomy. Endoscopy 2003;35:652 8. Dormann A, Meisner S, Verin N, Wenk Lang A. Self-expanding metal stents for gastroduodenal malignancies: systematic review of their clinical effectiveness. Endoscopy 2004;36:543 50. Fischer A, Thomusch O, Benz S, von Dobschuetz E, Baier P, Hopt UT. Nonoperative treatment of 15 benign esophageal perforations with self-expandable covered metal stents. Ann Thorac Surg 2006;81:467 72. Van Hooft JE, Bemelmann WA, Breumelhof R, ym. Colonic stenting as bridge to surgery versus emergency surgery for management of acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized trial (stent-in 2 study). BMC Surg 2007;7:12. Van Hooft J, Fockens P, Marinelli A, Bossuyt P and Bemelman W. Premature closure of the Dutch Stent- in I study. Lancet 2006;368:1573 4. Jeurnink SM, van Eijck CH, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Siersema PD. Stent versus gastrojejunostomy for the palliation of gastric outlet obstruction: a systematic review. BMC Gastroenterol 2007;7:18. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CH, Kuipers EJ, Siersema PD. [Gastrojejunostomy versus endoscopic stent placement as palliative treatment for a malignant constriction of the duodenum: the SUSTENT-study]. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2270 2. Johnson E, Enden T, Noreng HJ, ym. Survival and complications after insertion of self-expandable metal stents for malignant oesophageal stenosis. Scand J Gastroenterol 2006;41:252 6. Karl RC, Schreiber R, Boulware D, Baker S, Coppola D. Factors affecting morbidity, mortality, and survival in patients undergoing Ivor Lewis esophagogastrectomy. Ann Surg 2000;231:635 43. Kozarek RA. Endoscopic palliation of esophageal malignancy. Endoscopy 2003;35:S9 13. Kozarek RA, Ball TJ, Patterson DJ. Metallic self-expanding stent application in the upper gastrointestinal tract: caveats and concerns. Gastrointest Endosc 1992;38:1 6. Lang H, Piso P, Stukenborg C, Raab R, Jahne J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000;26:168 71. Mulcahy HE, Skelly MM, Husain A, O Donoghue DP. Long-term outcome following curative surgery for malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1996;83:46 50. Phillips RK, Hittinger R, Fry JS, Fielding LP. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985;72:296 302. Raijman I, Siddique I, Ajani J, Lynch P. Palliation of malignant dysphagia and fistulae with coated expandable metal stents: experience with 101 patients. Gastrointest Endosc 1998;48:172 9. Saida Y, Sumiyama Y, Nagao J, Uramutsu M. Long-term prognosis of preoperative»bridge to surgery» expandable metallic stent insertion for obstructive colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2003;46: S44 9. Schmid A, Thybusch A, Kremer B, Henne-Bruns D. Differential effects of radical D2-lymphadenectomy and splenectomy in surgically treated gastric cancer patients. Hepatogastroenterology 2000;47:579 85. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, Torregiani W, Buckley M. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004;99:2051 7. Shin JH, Song HY, Ko GY, Lim JO, Yoon HK, Sung KB. Esophagorespiratory fistula: long-term results of palliative treatment with covered expandable metallic stents in 61 patients. Radiology 2004;232:252 9. Small AJ, Young-Fadok TM, Baron TH. Expandable metal stent placement for benign colorectal obstruction: outcomes for 23 cases. Surg Endosc 2008;22:454 62. Tejero E, Mainar A, Fernández L, Tobío R, De Gregorio MA. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994;37:1158 9. Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, Stamatakis JD. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg 2004;240:76 81. Tilney HS, Lovegrove RE, Purkayastra S, ym. Comparison of colonic stenting and open surgery for malignant large bowel obstruction. Surg Endosc 2007;21:225 33. Vakil N, Morris AI, Marcon N, ym. A prospective, randomized, controlled trial of covered expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal obstruction at the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2001;96:1791 6. Wu WC, Katon RM, Saxon RR, ym. Silicone-covered self-expanding metallic stents for the palliation of malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistulas: experience in 32 patients and a review of the literature. Gastrointest Endosc 1994;40:22 33. PAULINA SALMINEN, LT, vs. erikoislääkäri HEIKKI HUHTINEN, LT, erikoislääkäri TYKS:n kirurgian klinikka Kiinamyllynkatu 4 8, 20520 Turku Maha-suolikanavan stentit 1417