Keskeisten endokrinologisten sairauksien laboratoriodiagnostiikka Vs prof. Camilla Schalin-Jäntti HY ja HYKS, Endokrinologian klinikka Satu Vehkavaara LT, endokrinologi, diabetologi DIABETES? PLASMAN GLUKOOSI mmol/l Laskimoveri DIABETES paasto 2h OGTT >7.0 >11.1 IGT (heikentynyt glukoosinsieto) 2h OGTT >7.8 IFG (kohonnut paastoglukoosi) paasto >6.1
Diabeetikon hoidon yleiset tavoitteet HbA1c < 6.0-7.0 %, ellei vakavia hypoja FP- glukoosi 4-6 mmol/l omamittauksissa Postprand. gluk < 8 mmol/l LDL-kol < 2.5 mmol/l kaikki T2DM ja ne T1DM potilaat, joilla mikroalbuminuria LDL-kol < 1.8 mmol/l, jos on sairastanut valtimotapahtuman Verenpaine < 130/80 mmhg ASA, jollei kontraindikaatioita Tyypin 2 diabeteksen patofysiologiaa Maksan insuliiniresistenssi Insuliinia veressä PAASTOHYPERGLYKEMIA Peruseritys: normaali ATERIAN JÄLKEINEN HYPERGLYKEMIA Huono insuliinin varhaisvaste INSULIINIERITYS Perifeerisen kudoksen insuliiniresistenssi
Diabeteksen monimuotoisuus T2 -MBO 12 % MODY 4 % T1 13 % LADA -MBO 3 % LADA +MBO 6 % HUOM! 68 %:lla kaikista diabeetikoista ja 84 %:lla tyypin 2 diabeetikoista on MBO T2 +MBO 62 % Tiinamaija Tuomi 2004 Gliptiinit Inkretiinimimeetit Insuliinieritys Lääkehoidot tyypin 2 diabeteksessa Ateriatabletit -repaglinidi -nateglinidi Sulfonyyliureat -glibenklamidi -glipitsidi -glimepiridi Metformiini Glitatsonit Insuliiniresistenssi Ateriainsuliini -humaani SEKOITEINSULIINIT Pitkävaikutteinen insuliini -lispro -Humalog-NPH Mix 25 & 50 -aspart -NovoMix -glargin 30 -glulisin -detemir
JUKKA 46-VUOTTA 10.5.2005 (TTH) DM2 vuodesta 2000, ei liitännäissairauksia CV-riskitekijät: Suku+, Kol+ (statiini vuodesta 2000), tupakka-, RR-, obesiteetti (laihduttanut 10 kg diagnoosin jälkeen) Liikunta: kesällä golf, talvisin jääkiekko x2/viikko Alko: 1x/kk Lääkitys: Amaryl 3 mg 1x1, Metforem 500 mg 2+1, Lipitor 10 mg 1x1 Lab: GHbA1c 8.5%, fs-gluk 10.1 mmol/l GT 19 U/l, Kol 3.3 mmol/l HDL-Kol 1.15 mmol/l LDL-Kol 1.5 mmol/l Trigly 1.49 mmol/l Krea 87 umol/l Onko lääkitys kohdallaan? Mitä tekisit? JUKKA 46-VUOTTA 23.5.2006 (TTH) Lääkitys: Amaryl 3 mg 1x1, Metforem 500 mg 2+1, Lipitor 10 mg 1x1 Status: RR 130/78. BMI 24.6 kg/m2 Lab: GHbA1c 8.9%, fs-gluk 12.5 mmol/l omaseurannassa paastot 9.7-10.2-9.9 lounaan jälkeen 9.5-9.9-9.7 päivällisen jälkeen 8.9-8.8-8.5 mmol/l Aloitetaan ASA 100 mg 1x1 Janumet 50 mg/1000 mg 1x2 Lopetetaan Amaryl, Metforem
JUKKA 46-VUOTTA 16.1.2007 Lääkitys: Lipitor 10 mg 1x1, ASA 100 mg 1x1,Avandamet 4 mg/1000 mg 1x2 Lab:HbA1C 9.0%, GAD-va neg, C-peptidi 0.83 verensokeritasolla 11 mmol/l Aloitetaan Lantus 10 yksikköä iltaisin, lopetetaan Janumet, tilalle Diformin retard 1 gx2 JUKKA 46-VUOTTA 30.1.2007 (soitto) Paastoarvot omaseurannassa noin 7 mmol/l, Lantusannos 16 yksikköä 20.3.2007 Sujunut erinomaisen hyvin. Hypoja muutaman kerran golfin aikana. Paastoarvot omaseurannassa 4-6 mmol/l, aterian jälkeen alle 8 mmol/l. Status: Paino 79 kg (04/2005 78 kg) pituus 178 cm BMI 24.9 kg/m2 RR 119/78 Lantus-annos 28 yksikköä. Arvatkaa mitä on HbA1c?
JUKKA 46-VUOTTA 4.9.2007 Hypoja ainoastaan joskus golfatessa. Paastoarvot 4-5 mmol/l, aterian jälkeen alle 8 mmol/l Paino entinen Lantus-annos entinen 28 yksikköä GHbA1c 6.0% Jatkohoito omalle työterveyslääkärille Tyypin 1 diabetes
Miksi verensokeri nousee? Insuliinin vaikutuksen puute (resistenssi) Insuliininpuute 2 1 Insuliininpuute: Beetasolut tuhoutuvat Autoimmuniteetti,haimatulehdus, infektio, hemokromatoosi eivät reagoi verensokerinnousuun MODY-muodot (GCK, HNF1, HNF4 ) MIDD (mitokondriaalinen diabetes) massa alunperin vähäisempi HNF1 (Renal Cysts and Diabetes)
Milloin T1 ja T2 diabeetikot sairastuvat? % 100 80 T1 MODY T2 % 100 80 60 60 40 40 20 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Modified from: Laakso M, Pyörälä K, 1985 Ikä (v) 0 Nuoruustyypin DM tyypin 1 DM Aikuistyypin DM tyypin 2 DM
Tyyppi 1 vs. 2? Autoimmuniteetti Insuliinieritys Vatsalihavuus Insuliiniherkkyys Metabolinen syndrooma Sydän- ja verisuonisairaudet Dyslipidemia Verenpainetauti Beetasolujen toiminta (%) Ympäristötekijät Kiertäviä vasta-aineita Insuliiniherkkyys (ICA, GAD-va, IA2-va, IAA) 100 % LADA Aikuisten T1DM 20 % Lasten T1DM AIKA
Vaikea insuliininpuute katabolia Verensokeri nousee spontaanisti Huom! myös insuliiniresistentti maksa tuottaa sokeria epäadekvaatisti (T2D) Ketoaineita ja ketoasidoosi Näivettyminen ja lihasvoimien häviäminen HOITO: Perusinsulinisaatio! Insuliinivaste aterialle puuttuu, prandiaalinen vs HOITO: Ateriainsuliini! Hyperglykemiaoireet? Janotus, suuret virtsamäärät, pohjekrampit (öisin), näköoireet, väsymys, laihtuminen Katabolia? Laihtuminen (lihasatrofiat) Asidoosin oireet? Pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut
Perusinsulinisaatio Pieni peruspitoisuus - ei spontaania vs nousua - ei hypoglykemiaa paaston tai kevyen liikunnan yhteydessä Noin 1/2 kokonaisinsuliiniannoksesta jaettuna 1-2 antokertaan insuliinivalmisteesta (ja potilaasta!) riippuen Säätö: paastoglukoosi & aterioiden väliset arvot ATERIAINSULIINI Postprandiaalisen HYPERglykemian välttäminen = Nopea ja tehokas insuliinipitoisuuden nousu Postprandiaalisen HYPOglykemian välttäminen = Insuliinipitoisuuden nopea lasku Ideaalitilanne: pistetään aina kun syödään (käytännössä 4-5 kertaa vuorokaudessa) Säätö: mittaus ennen ateriaa ja 2 t kuluttua annos = aterian hiilihydraattimäärä (~ 1 ky/10 g HH)
Glukoosin ja Insuliinin vuorokausivaihtelu terveillä P-insuliini ( U/mL) 75 50 25 0 P- glukoosi (mmol/l) 8 6 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kellonaika Aamiainen Lounas Päivällinen Insuliinien vaikutus s.c. on yksilöllistä ja annosriippuvaista Alkaa Kestää: NPH 1-2 t 8-16(-24) t Lyhyt 1/2-1 t 4-6 (- 8) t Pika 15 min 2-3 t Glargiini 1-2 t Detemir 1-2 t 24 ±? t 12-20 t
Insuliinihoidon fysiologinen toteutus II? Pikainsuliini aterioille Perusinsulinisaatio - Glargiini P-insuliini ( U/mL) 75 50 25 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kellonaika Aamiainen Lounas Päivällinen Insuliinihoidon fysiologinen toteutus III? Pikainsuliini aterioille Perusinsulinisaatio - Detemir P-insuliini ( U/mL) 75 50 25 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kellonaika Aamiainen Lounas Päivällinen
30g Kuva 7: Broileria ja riisiä Kuva 2: täytetty patonki ja kolajuoma 0 g 60 g (huom. patongin pituus)
Nainen 25-v. T1DM 4-vuotiaasta, paino 60 kg. Ei komplikaatioita 1/2 v. aikana noin 20 tajuttomuuteen johtanutta hypoa Kahdesti kouristuskohtaus sairaalahoito glargiini 36 ky aamuisin, pikains 2-4 yks/ateria HbA1c 7.9%, vs. aamulla 1.7-27, hiilihydraatit osaa arvioida Syömisrytmi epäsäännöllinen, runsaasti liikuntaa. Perusinsuliini 36 ky/vrk, ateriainsuliini 16 ky/vrk (42 ky/vrk) Glargiini 14 yks x2. Lispro mittausten mukaan. 2vi Verensokerit pitkälti tasapainottuneet, ei yhtään hypoa. Glargiini 12 ky x2, lisproannoksia hieman nostanut. Myöhemmin pumppuhoito P-glukoosi mmol/l 4.4 Hypoglykemian oireet ja vastavaikuttajahormonit 3.9 3.3 2.8 2.2 1.7 1.1 0.6 0.0 Lähde: Kangas T, Diabetes 2003 adrenaliini, noradrenaliini, glukagoni kortisoli, kasvuhormoni autonomiset oireet keskushermoston glukoosinpuutosoireet sekavuus, uneliaisuus glukoneogeneesi kouristukset, tajuttomuus Vaikean tajuttomuuteen johtavan hypoglykemian yleisyys insuliinihoitoisilla: 30%:lla kerran 10%:lla vähintään kerran vuodessa 3% toistuvasti
Syitä Liian suuri insuliiniannos, epähuomiossa otettu tupla-annos Ateria viivästyy tai imeytyminen viivästyy (autonominen neuropatia) Ateriainsuliini otettu liian aikaisin tai pistetty lihakseen (lyhytvaik) Elimistön glukoosinkäyttö lisääntyy (liikunta) Alkoholi (endogeeninen glukoosintuotanto ) Insuliinin poistuminen hidastuu (munuaisten vajaatoiminta) Kortisolinpuute Kilpirauhashormonin puute 37-vuotias nainen Tyypin 1 diabetes 20 vuotta Kokousmatkalla buffet- illallinen. Kotona alkoi raju ripuli ja oksentelu Kuumetta ei ollut mutta yleiskunto laski muutamassa tunnissa Kauppinen R et al. Suomen Lääkäril 2007;32:2776
Potilaan laboratoriotuloksia Tulovaiheessa vb-ph vb-pco 2 vb-be vb-hco 2 -St B-pO 2 P-Krea P-CRP P-K P-Na P-ASAT P-Ca 7.35 5.8 kpa -2.0 mmol/l 22 mmol/l 5.4 kpa 120 mol/l 73 mg/l 3.7 mmol/l 134 mmol/l 18 U/l 2.13 mmol/l B-Hb B-HKR P-Gluk P-Tnt 141 g/l 42 % 14.3 mmol/l < 0.03 g/l Potilaan laboratoriotuloksia 2. hoitopäivä vb-ph 7.28 vb-pco 2 6.0 kpa vb-be -6.1 mmol/l vb-hco 2 -St 19 mmol/l vb-po 2 7.0 kpa Verikaasuanalyysi 16.30 ab-ph ab-pco 2 ab-po 2 ab-hco 2 st ab-be 7.33 3.9 kpa 11.5 kpa 17.5 mmol/l -9.5 mmol/l P-Krea P-CRP P-K P-Na B-Leuk B-Hb B-HKR P-Gluk 201 mol/l 53 mg/l 4.5 mmol/l 135 mmol/l 6.1 x 10 9 /l 134 g/l 40 % 10.1 mmol/l
Hapan Vb-astrup Infektio Normaali Ei infektiota Kuume CRPnousu Lievä Huono Yleistila? Hyvä Nesteytys, insulinisaatio osastolle Kliininen tilanne Verenpaine 96/70 mmhg Syketaso 100/min Kieli kuiva Potilas oksenteli ja ripuloi
Tarinan opetus Ambulanssin henkilökunta aliarvioi gastroenteriittiä sairastavan insuliinipuutosdiabeetikon ketoasidoosin vaaran Kiireellisyysluokitus päivystyspoliklinikalla epäonnistui ja potilaan kuuntelu jäi vähäiseksi Dehydraation aste ja tarvittava nestemäärä aliarvioitiin Potilaan insuliiniannos jäi liian pieneksi Mies 26 v. T1 diabetes 13-vuotiaana. Monipistosinsuliinihoito, HbA 1c 9-10% Aloittanut tupakoinnin 15-v; polttaa n. 20 tupakkaa/pv Aktiivi kehonrakentaja 4 vuoden ajan Ensimmäiset viitteet retinopatiasta 7 vuotta DM:n toteamisesta. Useita kertoja laserhoitoja molempiin silmiin. Näkö normaali. Isä kuollut sydänkohtaukseen 53-vuotiaana. Isällä ollut myös verenpainetauti. Äiti terve, elossa.
Mitä muuta pitää tutkia? Verenpaine 138/90-146/99 mmhg. Mikroalbuminuria todettu 3 vuotta sitten. Aloitettu ACEestäjä. RR tuolloin tasoa 140/92 mmhg. LABORATORIOTUTKIMUKSET Hemoglobiini 138 g/l, Hkr 40%, kreatiniini 106 mol/l HbA 1c 9.5% Kolesteroli 5.7 mmol/l, LDL-kol 4.1 mmol/l, HDL-kol 0.69 mmol/l, Triglyseridit 2.1 mmol/l nu-alb 680 g/min. GFR alentunut 0.78 ml/sek.
ONGELMAT? Potilaalla on selkeä diabeettinen nefropatia Potilaalla on alkava munuaisten vajaatoiminta vaikka kreatiini onkin normaali Verenpaine - onko optimaalinen? Glukoositasapaino - onko optimaalinen? Tupakoija Sukuanamneesi - lipidit? Kehonrakentaja - ravinto? MITÄ PITÄISI TEHDÄ? Verenpaineen tavoitearvo < 125/75 mmhg Tehostaa verenpaineen hoitoa HbA 1c tavoite <7.0% Paasto Vs 5.0-7.2 mmol/l Aterian jälkeinen Vs <10.0 mmol/l Tupakoinnin lopettaminen Valkuaisen rajoitus ruokavaliossa n. 0.8 g/kg BW Tarvitseeko rasvalääkitystä?
MITÄ TEHTIIN Verenpainelääkityksen tehostus Enalapriili 20mg x 1 Ca-estäjä amlodipiini 5mg x 1 Furosemidi 40mg x 2 RR-arvot hoidon aikana n. 125/78 Monipistos-insuliinihoito, Kotiverensokerimittaukset HbA1c laski 8.2% 4 kk aikana Lipidilääkitys: Simvastatiini 20mg x 1. Hoidon aikana kolesteroli 4.6 mmol/l, HDL 0.98 mmol/l, triglyseridit 1.6 mmol/l Potilas lopetti tupakoinnin Jatkoi kehonrakennusta MITÄ HOIDOLLA SAAVUTETTIIN? Potilas jatkaa työtään kirvesmiehenä ja voi subjektiivisesti hyvin Näkö normaali - ei tarvetta uusiin laserhoitoihin Proteinuria vähentynyt Albumiinieritys 150-210 g/min Munuaisvajaatoiminta ei ole edennyt - kreacl edelleen 0.78-0.80 ml/sek
10 g 20 g Kuva 3: Kalakeitto 10 g 10 g 10g 5 g 0 g 10 g 10 g Kuva 1: Perunaa ja lihapullia
15g 75g 25g 25g Kuva 12: Naposteltavia ja makeisia 20 g Broilerikasvispata 10 g 10 g 10 g
0g 25g Kuva 8a: Salaatti ja patonginpala Nainen 40-v. Potilas on 40-vuotias nainen, jonka äidillä on tyroksiinihoito kilpirauhasen vajaatoimintaan ja äidin siskolla on struuma. Potilas on allerginen kissalle ja siitepölylle. Hän käyttää keväisin ja kesäisin allergialääkettä ja silmätippoja. Potilas ei tupakoi. Potilas hakeutui työterveyslääkärin vastaanotolle seuraavien oireiden vuoksi: väsymystä, painonnousua, ummetus ja palelutaipumus. Työterveysasemalla otetut laboratoriokokeet: S-TSH 12 mu/l (viite 0.4-4.0), T4v 10 pmol/l (viite 9-19), TPO-vasta-aineet 620 ku/l (viite < 200 ku/l), Endokrinologian pkl:lla kliinisessä tutkimuksessa todettiin seuraavaa: hyvä yleistila, paino 68 kg, pituus 165 cm, iho ja hiukset kuivat. Pulssi 58/min. Inspektoiden kilpirauhanen on suurentunut. Palpoiden kilpirauhanen on aristamaton ja konsistenssiltaan kiinteä, erillisiä kyhmyjä ei palpoidu. Se on diffuusisti suurentunut, etenkin vasemmasta lohkosta. Painoarvio n. 40 g.
Nainen 40-v. Potilas on 40-vuotias nainen, jonka äidillä on tyroksiinihoito kilpirauhasen vajaatoimintaan ja äidin siskolla on struuma. Potilas on allerginen kissalle ja siitepölylle. Hän käyttää keväisin ja kesäisin allergialääkettä ja silmätippoja. Potilas ei tupakoi. Potilas hakeutui työterveyslääkärin vastaanotolle, koska epäili alkavaa menopaussia: kuukautiskierto oli muuttunut epäsäännölliseksi ja hänellä esiintyi hikoilua, tykytystä, unettomuutta ja väsymystä. Lisäksi silmät punoittivat ja vetistivät ja niissä oli hiekan tunnetta allergialääkityksestä huolimatta. Työterveysasemalla otetut laboratoriokokeet: Hb 125 g/l, leuk 4.2 E9/l, La 10 mm/h, K 4.2 mmol/l, Na 138 mmol/l, Krea 76 umol/l, P-gluk 5.5 mmol/l, S-TSH < 0.001 mu/l (viite 0.4-4.0), T4v 42 pmol/l (viite 9-19), TSHRAb 4.1 IU/l (viite < 0.4 IU/l).Potilaalle aloitettiin Propral 40 mg ½ x3 ja hänet lähetettiin arvioon endokrinologian pkl:lle. Endokrinologian pkl:lla kliinisessä tutkimuksessa todettiin seuraavaa: hyvä yleistila, hieman hermostuneen oloinen nainen, paino 50 kg, pituus 165 cm, kädet lämpimät, nihkeät, lievä tremor, pulssi 96/min. Inspektoiden kilpirauhanen on suurentunut, palpoiden aristamaton ja konsistenssiltaan kiinteä, erillisiä kyhmyjä ei palpoidu. Se on diffuusisti suurentunut, etenkin vasemmasta lohkosta. Painoarvio n. 50 g. Molemmissa silmissä todetaan luomispasmi, punoitusta, vetistystä sekä selkeä yläluomiturvotus. Silmät sulkeutuvat, Eksoftalmometri (EOM)-lukemat 17,5/18 mm. Silmien liikkuvuus on hyvä, silmät liikkuvat symmetrisesti joka suuntaan, ei kaksoiskuvia. Värinäkö on normaali. Kiitos!