TIETEESSÄ PEKKA HÄMMÄINEN LKT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri HYKS, sydän- ja thorakirurgian klinikka, sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelma pekka.hammainen@hus.fi MAIJA HALME dosentti, keuhkosairauksien erikoislääkäri HYKS, keuhkosairauksien klinikka Keuhkonsiirrot tänään nykyaikaista hoitoa loppuvaiheen keuhkosairauksiin Nykyaikaisin menetelmin on vuodesta 2002 lähtien Suomessa tehty sata keuhkonsiirtoa. Yhden vuoden eloonjäämisosuus on ollut 95 %, ja edelleen näistä potilaista on elossa yli 85 %. Hoitomuodon kehityksen myötä hyvä elämänlaatu ja pitkäaikaiseloonjääminen ovat todennäköisiä. Keuhkonsiirto on Suomessa edelleen harvinainen toimenpide. Meillä siirrettä odottavien määrä on pienehkö ja lyhyet odotusajat siirtoihin eivät kuvastane todellista siirtotarvetta. Elinsiirto tulisi mieltää luontevaksi hoidoksi myös loppuvaiheen keuhkosairauksissa. Tärkeää olisi, että potilaat lähetettäisiin kansainvälisten ohjeiden mukaan siirtoharkintaan hyvissä ajoin sairauden stabiilissa vaiheessa. VERTAISARVIOITU VV Elinsiirtoihin perehtyneet sydänkirurgit tekivät Suomen ensimmäisen sydän-keuhkosiirron vuonna 1988 ja keuhkonsiirron vuonna 1990. Sekä leikkausmenetelmät että hoitokäytännöt olivat tuolloin kuitenkin vaihtelevia, ja immuunisalpaajalääkityksen taso sekä toisaalta infektioiden ennaltaehkäisy eivät vastanneet toisiaan. 2000-luvulle tultaessa perioperatiivinen hoito optimoitiin ulkomailta saatujen kokemusten ja kokeellisen keuhkonsiirtotutkimustyömme pohjalta. Hyljinnänestolääkityksen tasoa räätälöitiin potilaskohtaisesti alaspäin pyrkien aiempaa tarkemmin hoitamaan lisääntyneet akuutit hyljintäreaktiot myös myöhemmässä vaiheessa. Hyvät tulokset on saatu monen tekijän tuloksena. Potilaiden hoitoon on panostettu erityisesti, vanhoja lääkkeitä on opittu käyttämään aiempaa taitavammin ja hoitovastuu on keskitetty yhteisen sydän- ja keuhkonsiirto-ohjelmaan. Näin suomalaiset tulokset ovat kymmenen viime vuoden aikana nousseet vähintäänkin kansainväliselle tasolle. Onkin realistista odottaa, että nykyään useimmat potilaat voivat hyvin kymmenen vuotta siirron jälkeen. Kansainvälisen sydän- ja keuhkonsiirtoyhdistyksen (ISHLT, International Society of Heart and Lung Transplantation) rekisterin mukaan suuntauksena on, että keuhkonsiirtojen määrä ylittänee sydämensiirtojen määrän lähivuosina (1). Verrattuna muiden Pohjoismaiden käytäntöön ja suomalaisten työikäisten kuolleisuuteen, lähetetään meillä kuitenkin vain vähän potilaita keuhkonsiirtoarvioon, ja joskus myös kovin myöhään. Jos potilas on vielä niin hyväkuntoinen, että hän tulee kotoa siirtoleikkaukseen, saattaa hän nykyään tarkassa seurannassa päästä sairaalasta kaksi viikkoa keuhkonsiirron jälkeen. Kun lähete viipyy, ja siirtoon päästään vasta kun potilas on vuode- tai teho-osastokuntoinen, myös toipumien on työlästä. Hoitojakson pituutta, inhimillisiä näkökohtia, kustannuksia ja hoidon onnistumista ajatellen olisi tärkeää kiinnittää erityistä huomiota siirtoon lähettämisen ajankohtaan. Indikaatiot Kun potilaalle harkitaan keuhkonsiirtoa, noudatetaan yleisesti ISHLT:n suosituksia tutkimuksista ja läheteajankohdista (2). Keuhkosyöpää lukuun ottamatta lähes kaikki terminaalivaiheeseen johtavat sekä tavalliset että harvinaiset krooniset keuhkosairaudet voivat olla keuhkonsiirron indikaatioina (taulukko1). Taulukossa lueteltujen lisäksi on lukuisa joukko harvinaisempia keuhkosairauksia, joihin sairastutaan usein nuorena. Nämä ovat useimmiten otollisia aiheita keuhkonsiirrolle. Fibrotisoivat keuhkosairaudet etenevät usein arvaamattoman nopeasti, ja suosituksen mukaan alustava periaatepäätös siitä, voidaanko idiopaattista keuhkofibroosia sairastavalle potilaalle tehdä keuhkonsiirto, pitäisi tehdä heti diagnoosin varmistuttua. Taudin edetessä arvaamattomasti on siirtoselvityksiin syytä varautua ajoissa. Keuhkoahtaumatauti on Pohjoismaissa ja Länsi-Euroopassa yleisin siirron indikaatio. Keuhkoahtaumatautia sairastavien elämänlaatu 2333
KIRJALLISUUTTA 1 Christie JD, Edwards LB, Kucheryavaya AY ym. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-seventh official adult lung and heart-lung transplant report 2010. J Heart Lung Transplant. 2010;29:1104 18. 2 Orens JB, Estenne M, Arcasoy S ym. Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25:745 55. 3 Lahzami S, Bridevaux PO, Soccal PM ym. Survival impact of lung transplantation for COPD. Eur Respir J 2010;36:74 80. Epub 2009 Dec 8. 4 Socialstyrelsen och Svensk Lungmedicinsk Förening. Nationellt vårdprogram för KOL2010-06-13. Version 1.7. http://slmf.se/kol/ 5 Diamond J, Kotloff RM. Lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease: special considerations. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:115 22. Epub 2010 Mar 30. 6 Halme M. Pulmonaalihypertension lääkehoito. Suom Lääkäril 2009;12:1121 6. 7 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal 2009;30:2493 537. 8 Dandel M, Lehmkuhl HB, Mulahasanovic S ym. Survival of patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension after listing for transplantation: impact of iloprost and bosentan treatment. J Heart Lung Transplant 2007;26:898 906. 9 Jensen K, Kerr K, Fedullo P ym. Pulmonary hypertensive medical therapy in chronic thromboembolic pulmonary hypertension before pulmonary thromboendarterectomy. Circulation 2009;120:1248 54. 10 Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL ym. Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1788 830. TAULUKKO 1. Tavallisimmat keuhkonsiirron indikaatiot. Obstruktiiviset ja emfysemaattiset keuhkosairaudet keuhkoahtaumatauti emfyseema, alfa-1-antitrypsiinipuutos Restriktiiviset keuhkosairaudet idiopaattinen keuhkofibroosi sarkoidoosi Septiset keuhkosairaudet kystinen fibroosi bronkiektasiatauti Pulmonaalihypertensio pulmonaaliarteriahypertensio PVOD Muut harvinaiset keuhkosairaudet paranee selvästi, ja nykyisillä tuloksilla oikein ajoitettuna myös elinajan piteneminen on ilmeistä (3). Ruotsalaisessa keuhkoahtaumataudin hoitosuosituksessa on käsitelty kiitettävällä tarkkuudella keuhkonsiirtomahdollisuus taudin hoitona (4). Suosituksessa on tarkasti nykykäsitysten mukaisesti määritelty myös potilasryhmä, joka hyötyy keuhkojen tilavuutta pienentävästä, mutta toimintaa parantavasta, ns. volyymireduktiokirurgiasta. Keuhkokirurgiaan on myös tulossa uusia, potilasta vähän rasittavia endobronkiaalisia emfyseeman hoitovaihtoehtoja (läpät, stentit, ja koilit), mutta niiden merkitys on vielä epäselvä. Keuhkoahtaumatautia sairastavan potilaan elinaikaennustetta on vaikea määrittää millään menetelmällä. Tärkeäksi muodostuu kliiniseen silmään perustuva arvio siitä, kestääkö potilas siirron ja hyötyykö hän siitä. Kliinisen kuvan lisäksi suositellaan nykyisin ns. BODE-indeksin laskemista, jonka perusteella voidaan yrittää määrittää elinaikaennuste (5). Keuhkoahtaumataudin vuoksi tehtyjen keuhkonsiirtojen tulokset ovat kansainvälisesti yhtä hyviä kuin muilla indikaatioilla tehtyjen siirtojen (1), käytännössä kuitenkin siirteiden rajallinen määrä länsimaissa rajoittaa näiden potilaiden hoitoa. Keuhkoverenpainetauti jakautuu useaan alaryhmään, joista ensisijaisesti primaarista pulmonaalihypertensiota sairastavat hyötyvät lääkehoidoista (6). NYHA-luokituksen mukaisesti III- ja IV-tasoisille potilaille olisi kuitenkin jo lääkehoidon aloittamisen yhteydessä tehtävä arvio myös siirtoa varten (7). Lähetteiden viivästyessä näiden potilaiden ennuste ilman elinsiirtoa on huono (8). Oireisen kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin ensisijainen hoito on lähinnä kirurginen tromboendarterektomia ei lääkehoito, jota Yhdysvaltojen sydänyhdistyksen (AHA) tieteellisen kannanoton mukaan pidetään leikkaukseen pääsyä viivästyttävänä tekijänä (9,10). Mikäli verisuonimuutokset keuhkoissa ovat kovin distaalisia (mekanismina in situ -tromboosi?), harkitaan tilanteen vaikeusasteen mukaan joko lääkehoitoa tai siirtoleikkausta. Harvinaista keuhkojen laskimoita ahtauttavaa pulmonaalihypertensiota sairastaville uudet lääkehoidot voivat olla jopa haitallisia. Siirtoarvion ja -leikkauksen ajankohta Potilaat pitäisi lähettää siirtoarvioon taudin stabiilissa vaiheessa, jolloin siirtoselvitykset voidaan tehdä asiallisesti ja täydellisesti. Vanhastaan on katsottu, että siirtolistalle hyväksyttäessä on potilaan odotettu elinaika ilman siirtoa alle kaksi vuotta. Jos ja kun siirteitä on käytettävissä, tulisi myös invalidisoiva elämänlaatu ottaa huomioon elinsiirron perusteena. Potilaan pieni koko, keuhkosairauden vuoksi pienentyneiden keuhko-onteloiden koko ja HLA-vasta-aineet saattavat hidastaa merkittävästi sopivan ristikoenegatiivisen luovuttajan löytymistä. Kroonisia keuhkosairauksia sairastavat tulisi saada siirtotoiminnan piiriin jo siinä vaiheessa, kun heidän lihasvoimansa ja liikuntakykynsä ovat vielä tallella, ja heidän kuntoutumisensa on mahdollista kevyin keinoin siirron jälkeen. Potilaiden hyväksyminen siirtolistalle taudin myöhäisvaiheessa on asettanut toiminnalle haasteita. Hiljattain Pohjois-Amerikassa tarkasteltiin huonokuntoisten potilaiden leikkaushoitojakson kustannuksia, ja todettiin että ne ovat kaksinkertaiset normaaleihin siirtoihin verrattuna (11). Luonnollisesti tällöin myös eloonjääminen on epävarmempaa (12). Yhdysvaltalaisen rekisterin mukaan ennen siirtoleikkausta hengityskoneen ja ECMO:n (tehohoitokäyttöön modifioitu sydän-keuhkokone) varassa eläneistä potilaista on elossa vuoden kuluttua vain puolet (13). Vasta-aiheet Yleisesti alle kahden vuoden aika syövän toteamisesta ja hoidosta on ehdoton vasta-aihe siirrolle. Poikkeuksia on molempiin suuntiin, mm. ihosyöpiä, jotka eivät metastasoi, ei lasketa mu- 2334
TIETEESSÄ 11 Arnaoutakis GJ, Allen JG, Merlo CA ym. Impact of the lung allocation score on resource utilization after lung transplantation in the United States. J Heart Lung Transplant 2010;30:14 21. 12 Russo MJ, Iribarne A, Hong KN ym. High lung allocation score is associated with increased morbidity and mortality following transplantation. Chest 2010;137:651 7. Epub 2009 Oct 9. 13 Mason DP, Thuita L, Nowicki ER, Murthy SC, Pettersson GB, Blackstone EH. Should lung transplantation be performed for patients on mechanical respiratory support? The US experience. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:765 773.e1. 14 Abdelnour T, Rieke S. Relationship of hormonal resuscitation therapy and central venous pressure on increasing organs for transplant. J Heart Lung Transplant 2009;28:480 5. 15 Reyes KG, Mason DP, Thuita L ym. Guidelines for donor lung selection: time for revision? Ann Thorac Surg 2010;89:1756 64; discussion 1764 5. 16 Loizzi D, Aigner C, Jaksch P ym. A scale for decision making between whole lung transplantation or lobar transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2010;37:1122 5. 17 Korom S, Boehler A, Weder W. Immunosuppressive therapy in lung transplantation: state of the art. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:1045 55. Epub 2009 Apr 5. 18 Christie D, Edwards LB, Aurora P ym. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-sixth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplantation Report 2009. J Heart Lung Transplant 2009;28:1031 49. 19 Hämmäinen P, Schersten H, Lemström K ym. Usefulness of extracorporeal membrane oxygenation as a bridge to lung transplantation: a descriptive study. J Heart Lung Transplant 2011;30:103 7. Epub 2010 Oct 8. 20Eriksson M, Lemström K, Suojaranta-Ylinen R ym. Control of early Aspergillus mortality after lung transplantation: outcome and risk factors. Transplant Proc 2010;42:4459 64. 21 Gotway MB, Dawn SK, Sellami D ym. Acute rejection following lung transplantation: limitations in accuracy of thin-section CT for diagnosis. Radiology 2001;221:207 12. 22 Robertson AG, Griffin SM, Murphy DM ym. Targeting allograft injury and inflammation in the management of post-lung transplant bronchiolitis obliterans syndrome. Am J Transplant 2009;9:1272 8. Epub 2009 May 20. TAULUKKO 2. Ehdottomia tai suhteellisia keuhkonsiirron vasta-aiheita. Maligniteetti alle 2 vuotta Ylipaino (painoindeksi yli 30), tai vaikea kakeksia Osteoporoottiset murtumat Akuutti infektio Palautumaton maksa- tai munuaisvaurio Merkittävä aivoverenkiertohäiriö Systeemisairaudet Sepelvaltimosairaus tai heikentynyt sydämen vasemman kammion toiminta Pitkäaikainen suuriannoksinen steroidihoito (prednisolon yli 20 mg/pv) Psyykkinen labiilius, huono kyky seurata ohjeita Päihteiden väärinkäyttö, jatkuva tupakointi Korkea ikä kaan. Pahanlaatuisen kasvaimen jälkeen saisi seuranta-aika olla mielellään viisi vuotta ilman uusimista, mutta ohje ei ole yksiselitteinen. Vuosien saatossa monista ehdottomista vasta-aiheista on tullut suhteellisia (taulukko 2). Aliravitsemus, ylipaino (painoindeksi yli 30), osteoporoottiset murtumat, aktiivinen hepatiitti B, hepatiitti C, HIV, joskus moniresistentit bakteerit keuhkoissa, selvästi heikentynyt munuaisfunktio (GFR < 50 ml/t), sepelvaltimotauti, aivoverenkiertohäiriöt ja monia elimiä affisioivat systeemisairaudet ovat yleensä vasta-aiheita siirrolle, mutta hyvin perustein nuorten potilaiden kohdalla on tehty poikkeuksia. Iäkkäämpien ihmisten kohdalla tulokset eivät toistaiseksi ole olleet yhtä hyviä, minkä vuoksi yli 60-vuotiaille potilaille harkitaan siirtoa tarkemmalla seulalla. Toisaalta, mitään ikärajaa ei ole, ja elinvoimaisille vanhemmillekin potilaille voidaan yksilöllisin perustein arvioida siirto sopivaksi. Epäselvissä tapauksissa suositellaan varhaista yhteydenottoa Meilahden sydän-keuhkosiirto-ohjelman vastuulääkäreihin. Luovuttajan valinta ja hoito Luovuttajan valinnan suhteen noudatetaan yleisiä kriteerejä siirteen mukana mahdollisesti siirtyvien syöpä- ja infektiotautien poissulkemiseksi. Standardiluovuttajalle on olemassa rajaarvot keuhkojen kaasunvaihdon, iän, tupakoinnin, puhtaan keuhkokuvan jne. suhteen, mutta aivokuolleista luovuttajista vain pieni osa täyttää kaikki nämä kriteerit. Luovuttajan tarkka nestetasapainon ja hemodynamiikan hoito, hormonaalinen resuskitaatio ja alveolaarinen rekrytointi lisäävät käyttökelpoisten siirteiden määrää (14). Länsimaissa siirteistä on niin suuri pula, että nykyään yhä useammin käytetään standardikriteerit alittavia niin kutsututtuja marginaalisia keuhkosiirteitä (15). Aivokuolleiden luovuttajien lisäksi myös perinteisiä sydänkuolleiden luovuttajien keuhkoja on muutamissa keskuksissa saatu ja käytetty hyvin tuloksin siirtoihin. Leikkaushoito Yhden keuhkon siirtoja tehdään huomattava määrä potilaille, joilla jäljelle jäävään omaan keuhkoon ei liity infektio-ongelmia. Trendi on kuitenkin kulkenut kohti molempien keuhkojen siirtoja. 1990-luvun leikkaustekniikasta poiketen kahden keuhkon siirto tehdään yhden trakeasauman sijaan kahdella erillisillä pääkeuhkoputken saumalla erikseen oikealle ja vasemmalle puolelle. Ilmatiesaumojen aiemmin kohtalokkaita komplikaatioita on nykyään vähän. Sydän-keuhkosiirtoja tehdään edelleen harvakseltaan, alle sata vuosittain koko maailmassa, lähinnä mikäli keuhkosairauteen liittyvää synnynnäistä sydänvikaa ei voi korjata samanaikaisella kirurgialla. Tarvittaessa siirtoja tehdään luovuttajan ja vastaanottajan kokoerosta välittämättä, poistaen osia juuri siirretyistä keuhkoista (16). Hyväkuntoisille siirtopotilaille kahden keuhkon siirto voidaan tehdä ilman sydän-keuhkokonettakin, koska keuhkot siirretään yksi puoli kerrallaan. Sydän-keuhkokoneesta on kuitenkin etua, se mahdollistaa verenkierron palauttamisen siirteisiin kontrolloidusti. Immuunisalpaus ja muu lääkehoito Muista kiinteiden elinten siirroista poiketen hyljinnänesto keuhkonsiirron jälkeen perustuu toistaiseksi pysyvään kolmoishoitoon (17). Sydän- munuais- ja maksansiirroista poiketen on pieniannoksista steroidihoitoa tapana jatkaa rutiinimaisesti, eikä edes viisivuotistuloksia ilman sitä ole julkaistu. On hyvä muistaa, että keuhkot ovat pysyvästi suoraan alttiit sisään hengitetyille ulkoisille tekijöille, jotka sisäsyntyisen puolustusmekanismin kautta voivat indusoida akuutteja hyljintäepisodeja vielä pitkään siirron jälkeen. Nämä voidaan pysäyttää ainoastaan viivytyksettä annetulla suuriannoksisella steroidikuurilla, josta mielellään palata nopeasti perus- 2335
KUVIO 1. Keuhkonsiirtojen määrän kehitys Suomessa 2000-luvulla. Alkuvuonna 2011 on tehty siirtoja kaksinkertaisesti verrattuna edellisvuoden samaan jaksoon. Potilasta / vuosi 14 12 10 8 6 4 2 0 TAULUKKO 3. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Keuhkonsiirtoindikaatiot Suomessa (2002 2010) ja muissa länsimaissa (2000 2009). Indikaatio Suomi Eurooppa Pohjois-Amerikka % % % Keuhkofibroosi 40,5 18,4 27,2 Alfa-1 ja emfyseema 19,0 8,3 4,9 Keuhkoahtaumatauti 14,3 35,3 34,5 Pulmonaalihypertensio 8,3 3,1 2,5 Uusintasiirto 4,8 1,6 3,1 Kystinen fibroosi 4,8 17,7 14,3 Muu syy 4,8 10,5 8,4 Bronkiektasia 3,6 3,0 4,9 Sarkoidoosi 0,0 2,1 3,2 23 Kawut SM, Lederer DJ, Keshavjee S ym. Outcomes after lung retransplantation in the modern era. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:114 20. Epub 2007 Sep 27. 24 Tilastokeskus: Suomen viralliset tilastot; kuolinsyykohtainen tilasto. http:// www.stat.fi/til/ksyyt/ immuunisalpaukseen. Peruslääkityksen tason pitäisi määräytyä potilaan arvioidun, perustautiin liittyvän, immunonologisen aktiivisuuden, iän ja sietokyvyn perusteella. Siirteen kroonisen toimintavajauksen uhka on vuosien mittaan edelleen merkittävä, ja pitkällä aikavälillä se ilmaantuu puolelle potilaista (18). Jos potilaalla ei kuitenkaan ole ollut lainkaan akuuttia hyljintää, pitäisi miettiä, paljonko lääkitystä voisi vähentää ajatellen hyljintälääkkeiden haittavaikutusten minimoimista. Infektioprofylaksit koostuvat alkuvaiheen lyhyistä laajakirjoisista, lähinnä gram-puoleen vaikuttavista mikrobilääkkeistä, joita tarvittaessa suunnataan otettujen näytteiden perusteella. Lähinnä Aspergillus-infektioiden ehkäisynä käytössä ovat inhaloitavat amfoterisiini B -yhdisteet, sekä systeemiset konatsolit ja ekinokandiinit. Sytomegalovirus-profylaksia jatketaan pidempään, yleensä 3 12 kuukautta siirron jälkeen. Profylaksin lopetuksen yhteydessä yleensä myös immuunisalpauksen tasoa voidaan edelleen laskea. Etenkin riskipotilaiden sytomegaloviruksen aktivaatiota seurataan alkuvaiheissa ja profylaksin loppuessa nukleiinihappotestein. Antibiooteista ainoastaan sulfaprofylaksia usein jatketaan pysyvästi, pneumocystis jirovecin estolääkkeenä. Liitännäissairauksien mahdollisuuden minimoimiseksi erityistä huomiota kiinnitetään potilaan elämäntapojen ja liikuntatottumusten ohjaukseen. Tässä mielessä rutiinimaisesti käytössä ovat ASA, osteoporoosiprofylaksi, verenpainelääkitys ja statiinilääkitys, jonka katsotaan myös ehkäisevän kroonisen hyljinnän ilmaantumista. Keuhkonsiirtotoiminta Suomessa Keuhkonsiirtotoiminnan alkuvaiheessa 1990-luvulla alle puolet potilaista oli elossa kahden vuoden kuluttua. Koska keuhkonsiirtotoiminnan luonteen ja tulosten voidaan sanoa muuttuneen vuonna 2002, raportoidaan tässä lyhyesti vain sen jälkeiset sata siirtoa, eli nykyaikaisen siirtotoimintamme ja sen tulokset. Siirtoharkintaan on potilaita tullut pikkuhiljaa lisää, joskin tätä heijastava siirtojen määrä on edelleen selvästi pienempi kuin muissa Pohjoismaissa (kuvio 1). Odotusaika keuhkonsiirtoon on ollut kansainvälisesti katsoen lyhyt; keskimäärin ainoastaan 6 8 viikkoa. Siirron indikaatiot ovat samat kuin kansainvälisissä tilastoissa, joskin keuhkoahtaumapotilaita on selvästi vähemmän (taulukko 3). Toisaalta, kun siirteitä on ollut käytettävissä, on tehty kuusi kahden keuhkon uusintasiirtoa. Myös akuutteja, hoitoon reagoimattomia ja kohtalokkailta vaikuttavia keuhkovauriotapauksia on otettu siirtotoiminnan piiriin (mm. ARDS, H1N1-influenssa, akuutti interstitiaalinen pneumonia). Lähes kaikille potilaille on ollut mahdollista tehdä kahden keuhkon siirto. Yksittäisiä sydänkeuhkosiirtoja on tehty varsinaisten keuhkonsiirtojen lisäksi. Itse keuhkonsiirrot on pääsääntöisesti tehty sydän-keuhkokoneen tukemana sydämen käydessä, vuoto-ongelmia sydän-keuh- 2336
TIETEESSÄ KUVIO 2. Keuhkonsiirtopotilaiden eloonjäämisen kehitys Suomessa ajanjaksoittain. Kansainvälisesti tarkasteltuna suomalaiset tulokset edustavat huippuluokkaa. Kumulatiivinen eloonjääminen, % 100 75 50 25 0 *Log Rank: p < 0,0001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 SIDONNAISUUDET Pekka Hämmäinen on osallistunut lääkeyrityksen (Novartis FInland) kustannuksella ulkomaiseen kongressiin. Maija Halme on toiminut lääkeyritysten tilaisuuksissa esiintyjänä ja osallistunut lääkeyritysten kustannuksella ulkomaisiin kongresseihin. *Suomi 1990 2002 (n = 49) *Suomi 2002 2011 (n = 102) ISHLT 2000 6/2008 (n = 17 227) 1995 1999 (n = 6 558) 1998 1994 (n = 4 318) kokoneen käyttöön ei ole liittynyt. Kahden keuhkon siirtoihin on yhdistetty samanaikaisia sepelvaltimon ohitusleikkauksia, aortan tekoläppäleikkaus ja munuaisensiirtokin. Perfuusiotekniikoiden kehityksestä kertoo, että hengitysvajauspotilaan elvytyksen jälkeen kehonulkoista verenkiertoa ja hapetinta (ECMO) on käytetty pisimmillään 34 vuorokautta siltana menestykselliseen keuhkonsiirtoon (19). Kaiken kaikkiaan vuodesta 2002 lähtien on tehty siis yli sata keuhkonsiirtoa, ja edelleenkin näistä potilaista on elossa yli 85 % (kuvio 2). Vuodesta 2005 lähtien vajaat 20 % potilaista on ennen siirtoa ollut teho-osaston hengityskoneen ja kahdeksan potilasta ECMO:n varassa, 30 päivän leikkauskuolleisuuden ollessa edelleen nollaluokkaa. Kriittisesti sairaille potilaille on siirretty marginaalisiksi luokiteltuja siirteitä ja tehty siirtoja luovuttajan koosta riippumatta pienentämällä luovuttajan keuhkot vastaanottajan kokoon sopiviksi. Viimeksi teimme ECMO:n turvin uusia keuhkoja odottaneelle nuorelle miehelle luovuttajan ja vastaanottajan kokoeron vuoksi molemmin puolin ainoastaan alalohkojen siirron, joka lähinnä on tarpeen lapsille tehtävissä siirroissa. Ajoissa siirtoon tulleiden potilaiden tehohoitoajat ovat lyhentyneet merkittävästi, ja nykyään potilaita on kotiutettu varhaisimmillaan 12 päivää siirrosta. Ensimmäisen kuukauden ajan potilaat käyvät poliklinikalla kaksi kertaa viikossa, ja yhden kuukauden kontrollitutkimusten jälkeen potilaat ovat jatkaneet polikliinisissa kontrolleissa kotipaikkansa keskussairaalassa, ja harvakseltaan HYKS:n keuhkosairauksien klinikan puolella. Aiemmin oli siirron saaneilla ensimmäisen vuoden aikana runsaasti erilaisia ongelmia, nyt polikliinisia kontrolleja lukuun ottamatta sairaalakäynnit siirron jälkeen ovat poikkeuksia. Immuunisalpauksen räätälöinnin myötä lieviä akuutteja hyljintöjä on esiintynyt huomattavasti enemmän, mutta asiallisesti ja viiveettä hoidettuna tämä ei ole huonontanut tuloksia. Kun 1990-luvulla 10 % keuhkonsiirtopotilaistamme kuoli invasiiviseen aspergilloosiin ensimmäisen vuoden aikana, tämä ongelma on poistunut tyystin 2002 lähtien käyttämämme inhaloitavan amfoterisiini B:n ja lyhytkestoisen kaspofungiiniprofylaksin myötä (20). Viiden vuoden eloonjäämisosuus on 80 %:n luokkaa, selvästi yli kansainvälisen keskitason. On realistista odottaa, että nykyisistä keuhkonsiirtopotilaistamme enemmistö on hyväkuntoisina elossa kymmenen vuotta siirron jälkeen. Tärkeitä asioita potilaan seurannassa ja hoidossa Nykyisen immuunisalpausprotokollan aikakautena joka toisella potilaalla saattaa esiintyä akuuttia hyljintää ensimmäisen vuoden aikana. Ulkoiset tekijät siirteessä voivat indusoida myös akuutin hyljinnän vuosia siirron jälkeenkin. Siirtopotilaat seuraavat päivittäin mikrospirometriamittarin avulla FEV 1 -arvoaan ja osaavat ottaa yhteyttä lääkäriin, mikäli arvot laskevat omasta perustasostaan 10 %. Tällöin on tietysti selvitettävä, onko kyseessä esimerkiksi pelkkä infektio vai lisäksi myös sen indusoima hyljintä. Hyljintädiagnostiikka on edelleen vaikeaa. Se tehdään kliinisen kuvan, radiologian ja histolopatologisten (transbronkiaalibiopsia) tutkimusten sekä samanaikaisen infektiodiagnostiikan (infektio-bal ym.) perusteella. Yksinään esimerkiksi tietokonetomografian merkitys akuutin hyljinnän osoittajana on vaillinainen (21). Vaikka tutkimukset eivät vahvistaisi akuuttia hyljintää, asiantuntijan harkinnan perusteella sen hoito saattaa olla paitsi aiheellinen, myöskin kiireellinen. Nopeasti ja tehokkaasti hoidet- 2337
tuina niillä ei vaikuttaisi olevan välttämättä suurta merkitystä ennusteen kannalta. Keuhkofunktion heikkeneminen myöhemmässä vaiheessa siirron jälkeen kuvastanee siirteen kroonista toimintavajausta, jota ei usein enää saada korjautumaan, mutta yleensä tilanne kuitenkin stabiloituu. Keuhkofunktion nopeahkoon heikkenemiseen liittyy yleensä myös akuutti hyljintäkomponentti epiteelivaurioineen ja tulehdussolukkoineen, jota pitää epäillä, ja jota voidaan yrittää hoitaa lyhyellä steroidikuurilla. Ruokatorven refluksia ja sen mikroaspiraatioa on joissakin tapauksissa pidetty ongelman laukaisevana tekijänä, ja tämän vuoksi olemme teettäneet profylaktisen fundoplikaation potilaille, joilla on selvä refluksi. Tämänhetkinen käsitys kuitenkin on, että ongelma on monimuotoinen, ja ettei fundoplikaatiosta ole sellaista hyötyä kuin ensimmäisten satunnaistamattomien tutkimusten perusteella uskottiin (Corris P, suullinen tieto 2011). Eniten näyttöä on makrolidien käytöstä kroonisen siirteen toimintavajauksen ennaltaehkäisijänä (22). Tilanteen edetessä, uusintakeuhkonsiirron ohella siihen ei ole muuta tehokasta hoitoa. Näihin sisältyy kuitenkin aina riskejä, eikä siirteitä jatkossa ole välttämättä riittävästi. Siten niitä voidaan harkita vain tiukoin ehdoin nuorille potilaille (23). Tämän vuoksi akuutit keuhkofunktion heikkenemät edellyttävät aina asiaan perehtyneen lääkärin kannanoton. Hyljinnänestolääkitys altistaa potilaat infektioille, joiden määrä näyttää nykyään selvästi vähentyneen. Kun pitkäaikaiseloonjääminen on todennäköistä, maligniteettien osuus varsinkin myöhemmässä vaiheessa iäkkäämpien siirtopotilaiden oireiden taustalla täytyy pitää mielessä. Vatsan alueen kirurgiset komplikaatiot vaikuttavat myös vähentyneen. Sappikiviongelmat ovat tyypillisimpiä, epäselvien oireiden taustalla myös lymfoomat täytyy pitää mielessä. Akuuteissa vatsan alueen ongelmissa on hyvä muistaa, että etenkin turhat viiveet hoidossa komplisoivat elinsiirtopotilaiden toipumisen. Mikäli keuhkonsiirtopotilaalle suunnitellaan myöhemminkin kirurgisia toimenpiteitä, hoidosta olisi hyvä konsultoida sydän- ja keuhkosiirto-ohjelman kirurgia tai päivystäjää. Lopuksi Keuhkonsiirtojen vähälukuisuudesta huolimatta 2000-luvulla potilaat ovat lähes poikkeuksetta selviytyneet vaikeissa tilanteissa tehdyistä leikkauksista ja vaativasta tehohoidosta. Keuhkonsiirto pitäisikin yhä selvemmin käsittää luontevana jatkumona muihin hoitoihin reagoimattomissa terminaalivaiheeseen vievissä keuhkosairauksissa, joista tavallisimpiin vuosittain kuolee Suomessa lähemmäs 200 työikäistä ihmistä (24). Länsimaissa keuhkonsiirtojen määrää rajoittaa pula hyvistä siirteistä. Meillä lähetekäytännön kehittämisen mahdollisuudesta kielii se, että harvakseltaan olemme antaneet ilman sopivaa listattua vastaanottajaa jääneitä keuhkosiirteitä elinsiirtoyhteistyön nojalla muihin Pohjoismaihin. Toisaalta, meillä huomattava osa siirroista tehdään hyvin huonokuntoisille potilaille. On luonnollista että aika-ajoin nopean taudin etenemisen vuoksi siirtoon päästään vasta viime tipassa, mutta tarkoitukseton läheteajankohdan viivästyminen moninkertaistaa itse siirrosta aiheutuvat kustannukset ja vaarantaa hoidon tuloksen. Perinteinen käsitys keuhkonsiirtopotilaan elämästä jatkuvana taisteluna infektioiden ja hyljinnän välissä on väistynyt. Keskitetyn seurannan lisäksi parantuneita pitkäaikaistuloksia selittää se, että ylläpitoimmuunisalpauksen intensiteettiä on yleisesti leikkaushetkestä lähtien räätälöity potilaskohtaisesti matalammaksi. Keuhkonsiirron jälkeen valtaosa potilaista palaa normaaliin elämään, ja julkaisemattomassa kyselytutkimuksessamme he ilmoittivat elämänlaatunsa vastaavan ikävakioidun normaaliväestön tasoa. Olisi suotavaa, että Suomessa tehdyt keuhkonsiirrot myös määrällisesti saavuttaisivat lähivuosina pohjoismaisen tason. English summary www.laakarilehti.fi > in english Lung transplantation today modern treatment with excellent results 2338
TIETEESSÄ PEKKA HÄMMÄINEN M.D., Ph.D., Specialist in Cardiothoracic and Vascular Surgery Helsinki University Central Hospital, Department of Cardiothoracic Surgery pekka.hammainen@hus.fi MAIJA HALME Docent, Specialist in Respiratory Diseases Helsinki University Central Hospital, Department of Respiratory Diseases ENGLISH SUMMARY Lung transplantation today modern treatment with excellent results Lung transplantation is becoming a widely accepted method of treating end stage lung diseases in Finland. The first lung transplant in Finland was performed in 1990. However, the long term results were initially disappointing. Up till now 133 adult patients have been transplanted. The distribution of preoperative diagnosis is otherwise similar to Scandinavian countries, but there is less cystic fibrosis in our population, and fewer COPD patients have the operation. During the last ten years, double lung transplantation has been preferred to single lung tx. Recently 20% of patients have been bridged to transplantation using ventilator or ECMO. Over the last ten years the progress has been huge; 1-year survival is 95%, 5-year survival over 80%. The level of immunosuppression has been individually tailored downwards. It is realistic to expect the majority of patients to do well at 10 years after transplantation. Despite the obvious need, the number of transplantations in Finland is still less than in other Scandinavian countries. Scanty and late referrals risk the outcome as well as increase costs unnecessarily. However, as our results compare well with those reported internationally, our national lung transplantation programme can be expected to steadily expand. 2338a