HOITOSUOSITUS Suomen Gastroenterologiayhdistys ry:n asettama hoitosuositusryhmä Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) DUODECIM 1999; 115 (4): 425 440 Käypä hoito -suositusten taustalla oleva tieteellinen näyttö on esitetty kirjainkoodeilla oheisen taulukon mukaan. Suositusten kirjallisuuskatsauksia pidetään ajan tasalla ja suosituksia päivitetään kolme kertaa vuodessa. Ajanmukainen suositusteksti on saatavilla sähköisestä Käypä Hoito -tietokannasta. Suosituksen sisältöä koskevat kommentit ja kehittämisehdotukset lähetetään Käypä Hoito -projektin toimitukselle, joka toimittaa ne edelleen suosituksesta vastaavalle työryhmälle. Toimituksen osoite on kaypahoito@duodecim.fi tai Käypä Hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset. B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 425
Käypä hoito -suositus Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) Suomen Gastroenterologiayhdistys ry Tavoite Tämän suosituksen tavoitteena on yhdenmukaistaa gastroskopian ja sen yhteydessä tehtävien toimenpiteiden aiheet, suoritustapa ja raportointi. Kohderyhmät Suositus on tarkoitettu potilaita endoskopiaan lähettäville lääkäreille ja endoskopioita suorittavalle henkilökunnalle sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Gastroskopian aiheiden luokittelu Diagnostisena tai seurantatutkimuksena tehtävän gastroskopian sekä sen yhteydessä tehtävien toimenpiteiden aiheet on lueteltu taulukossa 1. Tilanteet, jossa gastroskopia ei ole yleensä aiheellinen Gastroskopian turhaa käyttöä on vältettävä. Gastroskopiaa voidaan pitää aiheettomana tilanteissa, jotka on lueteltu taulukossa 2 [1,2,3,4](C). Dyspepsia Dyspepsialla tarkoitetaan ylävatsassa jatkuvasti tai ajoittain tuntuvaa kipua tai vaivaa, jonka syyn arvellaan paikantuvan ruoansulatuskanavan yläosaan. Dyspepsia on yleisin syy tehdä gastroskopia. Avohoidon potilaista 2.1 %:lla on dyspepsia, ja sen vuotuinen ilmaantuvuus on 21.9/1 000 [5]. Taulukko 1. Gastroskopian aiheet. Diagnostisena tutkimuksena Dyspepsia > 45-vuotiaalla Dyspepsia 45-vuotiaalla, jos siihen liittyy oksentelua, laihtumista, anemiaa tai nielemisvaikeuksia tai jos oireet jatkuvat tai uusiutuvat myöhemmin 2 4 viikon hoitokokeilun jälkeen Ylävatsaoireiset helikobakteeripositiiviset potilaat, joilla on lisääntynyt haavariski (esim. tulehduskipulääkkeiden käyttäjät, tupakoijat) Jatkuvat ruokatorven refluksisairauteen viittavat oireet Nielemisvaikeus tai kipu niellessä Epäselvä rintakipu Jatkuva oksentelu tai pahoinvointi Poikkeava tai epäselvä maharöntgenlöydös Ruoansulatuskanavan yläosan akuutti vuoto; tutkimus tehtävä 24 tunnin kuluessa Raudanpuuteanemia tai epäily kroonisesta vuodosta Keliakiaepäily Seurantatutkimuksena Barrettin ruokatorven seuranta Ruokatorvi-, ventrikkeli- ja stoomaulkuksen paranemisen seuranta Vaikean esofagiitin paranemisen seuranta Mahalaukun adenomatoottisen polyypin tai karsinoidin seuranta Mahalaukun dysplasiamuutoksen seuranta Keliakiaruokavalion tehon varmistaminen Toimenpiteet Polypektomia Vuodon hoito ja uusintavuodon ehkäisy Laskimonlaajentumien skleroterapia ja ligatuurat Striktuuroiden laajennus Ruokatorvituumorin ablaatio Stentit Perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia 426 Duodecim 1999; 115: 426 440 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry
Elimellisen ja toiminnallisen syyn erottaminen epäselvän ylävatsavaivan eli dyspepsian oireiden perusteella on epäluotettavaa [6,7](B). Syöpäriski kasvaa iän lisääntyessä, joten vanhemmille potilaille gastroskopia pitää tehdä herkemmin. Löydetäänkö näin enemmän varhaisvaiheen syöpiä, on avoin kysymys [8,9, 10,11](C). Dyspepsian tutkimisesta ja hoidosta on esitetty erilaisia menettelyohjeita, jotka eroavat siinä, miten suhtaudutaan helikobakteeriseulontaan, primaariseen hoitokokeiluun ja diagnostiseen gastroskopiaan. Alle 45-vuotiailla helikobakteeriseulonta hengitystestillä tai vasta-aineilla ja helikobakteeripositiivisten hoito ennen muita tutkimuksia voi olla kustannus-hyötyvaikutuksiltaan edullinen ratkaisu, jos gastroskopian kustannukset ovat korkeat [12,13,14, 15,16,17,18,19,20,21](B). Gastroskopian herkkyys dyspepsian syyn selvittämisessä on alle 45- vuotiailla 0.50 ja 45 vuotta täyttäneillä 0.82 [22]. Aikainen gastroskopia näyttäisi kustannusvaikutuksiltaan edulliselta [23,24](B). Normaali endoskopialöydös näyttää vähentävän potilaan huolestumista oireistaan ainakin lyhytaikaisesti [25,26,27](B). Nielemisvaikeudet ja rintakipu Taulukko 2. Tilanteita, joissa gastroskopia ei ole aiheellinen. Lievät närästysoireet, jotka paranevat elämäntapamuutoksilla ja ajoittaisella lääkityksellä Alle 45-vuotiaan dyspepsia, joka paranee 2 4 viikon hoitokokeilun aikana, ellei hälyttäviä oireita ole eikä potilas käytä tulehduskipulääkitystä Dyspepsiaoireet, joiden takia on tähystetty aikaisemmin normaalein tuloksin Laktoosi-intoleranssiin sopivat ylävatsavaivat ennen ruokavaliokokeilua Pitkäaikaiset ärtyvän suolen oireyhtymän oireet kuten vatsakipu, turvotus, ripuli ja/tai ummetus Gastroenteriitin oireet Hiljattain alkanut nielemisvaiva on aina gastroskopian aihe, koska sen syy selviää useasti endoskopiassa. Jatkuvan pahoinvoinnin ja oksentelun syynä voi olla tukos ruoansulatuskanavan yläosassa. Mahdollisesta tukoksesta saadaan kudosnäytteet, ja ahtaumaa voidaan tarvittaessa laajentaa. Epäselvän rintakivun tutkimisessa gastroskopia on aiheellinen esofagiitin toteamiseksi silloin, kun sydänperäiset syyt on suljettu pois [28](C). Raudanpuuteanemia Raudanpuuteanemian diagnostiikassa ruoansulatuskanavan endoskopia on aiheellinen, ellei syy ole muuten ilmeinen [29,30,31](C). Mikäli oireet viittaavat ruoansulatuskanavaan yläosaan tai potilas käyttää tulehduskipulääkkeitä, tehdään ensin gastroskopia. Anemian syy on iäkkäällä potilaalla useammin paksusuoliperäinen, minkä takia voidaan aloittaa myös kolonoskopialla, jos sen saatavuus on hyvä. Tällöin gastroskopia on kolonoskopian jälkeen aiheellinen, ellei todeta vuotavaa kohtaa tai paksusuolisyöpää. Keliakiaepäily Keliakiaa epäiltäessä otetaan gastroskopian yhteydessä 2 4 ohutsuolibiopsianäytettä syvältä duodenumista. Keliakian yleisyyden takia on sen seulonta rutiinimaisesti tehtävällä duodenumbiopsialla aiheellinen silloin, kun tehdään gastroskopia [32,33](D). Rutiinibiopsialla löytyy myös giardiaasi. Esofagiitti ja Barrettin limakalvo Vaikean esofagiitin (taulukot 3 ja 4)[B34,35] paraneminen on varmistettava tähystyksellä lääkityksen riittävyyden ja mahdollisen Barrettin limakalvon toteamiseksi. Barrettin limakalvolla tarkoitetaan ruokatorven distaaliosassa sijaitsevaa lieriöepiteelialuetta, jolla todetaan intestinaalista metaplasiaa. Siihen liittyy lisääntynyt adenokarsinooman vaara. Tätä vaaraa lisäävät erityisesti yli 8 cm:n pituinen Barrettin limakalvo, tupakointi ja miessukupuoli. Barrettin limakalvon gastroskopiaseuranta. Vaikka säännöllisen seurannan hyötyä ei ole osoitettu kontrolloiduissa tutkimuksissa, näille potilaille suositellaan 2 3 vuoden välein seuranta- Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) 427
Taulukko 3. Esofagiitin luokittelu (Savary Miller [34]). Aste 1 Endoskopialöydös 2 1 Yksi tai useampia eroosioita yhdessä poimussa; eroosiot voivat olla punoittavia tai punoittavia ja eksudatiivisia 2 Useita eroosioita useammassa poimussa, eroosiot voivat konfluoida 3 Useat koko ympärysmitan käsittävät eroosiot 4 Ulkus, striktuura, ruokatorven lyheneminen 5 Barrettin limakalvo 1 Vaikea (asteiden 3 ja 4) esofagiitti vaatii parantuakseen pitemmän hoidon protonipumpun estäjällä ja uusii lääkehoidon loputtua nopeammin kuin lievä (asteiden 1 ja 2) esofagiitti. 2 Barrettin limakalvo on ruokatorven alaosassa oleva lieriöepiteelialue, jolla on todettu histologisesti varmistettu intestinaalinen metaplasia. Siihen liittyy lisääntynyt adenokarsinoomavaara. Taulukko 4. Esofagiitin luokittelu (Los Angeles [35]). Aste 1 Endoskopialöydös 2 A B C D Yksi tai useampi limakalvon rikkoutuma poimun päällä, kunkin pituus 5 mm Yksi tai useampi > 5 mm:n limakalvon rikkoutuma poimun päällä mutta ei yhtenäisenä poimujen välissä Kahden tai useamman pitkittäisen poimun välissä yksi tai useampia limakalvon rikkoutumia, jotka kattavat alle 75 % ympärysmitasta Limakalvon rikkoutumia, jotka kattavat vähintään 75 % ruokatorven ympärysmitasta 1 Asteet C ja D = vaikea esofagiitti Esofagiitin komplikaatiot, kuten striktuura, haava ja Barrettin metaplasia, luokitellaan erikseen. 2 Limakalvon rikkoutuma on normaalista limakalvosta tarkasti erottuva punoittava tai fibriinipeitteinen alue. tähystystä, jossa otetaan biopsianäytteitä Barrettin limakalvon alueelta dysplasian toteamiseksi [36,37,38,39,40,41,42](C). Suositus koskee potilaita, jotka tarvittaessa olisivat leikkauskelpoisia ja hyötyisivät esofagektomiasta ja joilla on histologisesti todettu intestinaalinen metaplasia ruokatorven alaosassa. Gastroesofageaalisessa junktiossa (GEJ) tai sen alapuolella histologisesti todettu intestinaalinen metaplasia voi olla merkityksellinen mutta ei edellytä seurantaa. Ensimmäinen seurantagastroskopia tehdään vasta, kun esofagiittimuutokset on hoidettu. Sen jälkeen tehdään seurantagastroskopia 2 3 vuoden välein. Tähystyksessä pyritään tunnistamaan GEJ. Se sijaitsee hiatusherniapotilaalla mahalaukun poimujen alkamiskohdassa, muuten alasfinkterin alueella kohdassa, jossa nähdään Barrettin limakalvon distaaliraja. 1 2 cm GEJ:n alapuolelta otetaan yksi näyte paikan histologista varmistusta varten, Barrettin vyöhykkeeltä eri purkkeihin 2 cm:n välein neljä näytettä kultakin tasolta ja erikseen näytteet epäilyttävistä alueista. Metyleenisinispray auttaa löytämään intestinaalisen metaplasia-alueen [43]. Barrettin limakalvovyöhykkeen pituus määritetään endoskoopin avulla. Jos löydetään epävarma dysplasia, toistetaan gastroskopia 6 12 kuukauden kuluttua. Lievässä dysplasiassa gastroskopia toistetaan 6 12 kuukauden välein. Vaikeassa dysplasiassa gastroskopia toistetaan tehokkaan haponsalpaajahoidon jälkeen mahdollisen adenokarsinooman toteamiseksi. Jos vaikea dysplasia todetaan toistetusti kahden patologin varmistamana, tehdään esofagektomia. Fotodynaaminen hoito tai elektrokoagulaatio ovat kokeellisia menetelmiä Barrettin limakalvon tai lievän dysplasian hoidossa. Mahahaava, lisääntynyt syöpävaara ja limakalvon dysplasiat Mahahaava on noin 4 %:lla potilaista pahanlaatuinen. Sen paraneminen on varmistettava biopsioin 6 8 viikon kuluttua uusintatähystyksellä. Varhaisvaiheen mahasyöpä on ulkustyyppinen yli 60 %:lla, ja se saattaa välillä epitelisoitua [44](B). Mahalaukun adenooman tai korpusatrofiaan liittyvän karsinoidin seuranta 2 4 vuoden välein on suositeltavaa. Mahan limakalvolla todetun lievän dysplasian merkitys on epäselvä. Mikäli löydös voidaan uusintatähystyksessä varmistaa, seurantagastroskopia tehdään 2 3 vuoden välein [45,46,47](C). Vaikean dysplasian takana voi olla syöpä. Kun löydös on varmistettu, on harkittava kirurgista tai endoskooppista hoitoa. Syöpävaaran seurantatutkimuksena gastroskopia ei ole hyödyllinen pernisioosia anemiaa sairastavalla tai mahaleikkauksen jälkeen. 428 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry
Polypektomia Asetyylisalisyylihappolääkitys lopetetaan viikkoa ja tulehduskipulääkkeiden käyttö 48 tuntia ennen toimenpidettä. Samoin on pidettävä tauko antikoagulaatiohoidossa. Mikäli antikoagulaatio on välttämätön, siirrytään väliaikaisesti hepariiniin (ks. vuototaipumus). Polypektomiaan käytetään»slingoja» ja monopolaarista diatermiaa. Koaguloiva virta aiheuttaa vähemmän välitöntä mutta enemmän myöhäistä vuotoa kuin leikkaava tai sekavirta. Endoskopistin pitää tuntea hyvin sähkökauterisaation periaatteet ja käyttämänsä diatermialaite. Sydämentahdistinpotilailla maadoituslaatta on asetettava mahdollisimman kauas tahdistimesta. Näille potilaille suositellaan sydämen rytmin monitorointia. Polypektomiaan liittyy vuoto 0.5 2 %:lla potilaista. Vuotoriski on suurissa polyypeissa jopa 10 %. Kapeakantaisten isojen polyyppien vuotoriskiä voidaan vähentää ruiskuttamalla kantaan adrenaliinia, jonka pitoisuus on 1:10 000. Puhkeaman vaara on mahalaukussa pieni, duodenumissa suurempi. Uusia, kokeiltavana olevia polypektomiamenetelmiä ovat jälkivuotoa estävä»endoloop» ja argon-plasmakoagulaattori. Vuodon hillitsemiseen voidaan käyttää erilaisia ruiske- ja koagulaatiomenetelmiä. Kontrolloituja tutkimuksia eri menetelmien arvosta ei ole. Duodenaalipolyyppien poisto onnistuu usein paremmin sivusta katsovalla duodenoskoopilla. Ruoansulatuskanavan yläosan äkillinen vuoto Ruoansulatuskanavan yläosan äkillinen vuoto on 24 tunnin kuluessa tehtävän endoskopian aihe [48]. Tähystykset on keskitettävä sairaaloihin, joissa voidaan tarvittaessa tyrehdyttää hoitoa vaativa vuoto, hoitaa ruokatorven laskimolaajentumat tai haava, jossa on vuotostigmoja. Sairaalassa on oltava tehohoito- ja leikkausvalmius. Sairaalalla pitäisi olla kirjalliset ohjeet ruoansulatuskanavan yläosan vuotojen hoidosta [49]. Suositus hoidon järjestelyistä. Endoskopia pitäisi tehdä vuorokauden kuluessa sairaalaan ottamisesta, suuren riskin potilailla (ikä yli 60 v, hypotensio, samanaikainen vaikea muu sairaus) 12 tunnin kuluessa. Jos potilaalla todetaan endoskooppista hoitoa vaativa löydös etenkin ruokatorven laskimolaajentumia tai ulkus, jossa on vuotostigmoja se pitää pystyä hoitamaan saman tien, jotta vähennetään jatkuvan vuodon aiheuttamaa lisäkuolleisuutta. Hypovolemia on pyrittävä korjaamaan ennen endoskopiaa. Potilaat, joilla on jokin elinvaurio sairaalaan tullessa, tarvitsevat verta. Vaikean hypotension nestehoidon seuraamista varten on syytä asentaa sentraalinen laskimoyhteys. Antikoagulaatiohoitoa saavilta ja maksapotilailta pitää määrittää heti sairaalaan tullessa trombosyytit tai TT-SPA tai tehdä vastaava tutkimus, jotta mahdollinen vuototaipumus voidaan korjata. Suuressa uusintavuodon ja kuoleman vaarassa olevat potilaat (Rockall-indeksi > 5, taulukko 5 [50]) on hoidettava kirurgian teho-osastolla. Anamneesi, kliiniset löydökset ja gastroskopia auttavat löytämään ne potilaat, joilla uusintavuodon vaaraa ei ole ja jotka voidaan heti kotiuttaa, jolloin kiireellisen endoskopian järjestämisen aiheuttamat kustannukset saadaan takaisin (taulukko 5) [48,50,51,52](B). Vuotava maha- tai pohjukaissuolihaava Haavan ulkonäkö auttaa löytämään ne potilaat, joilla on suurin uusintavuodon tai kuoleman vaara (taulukko 6) [50,53,54](A). Uusintavuodon vaara on suurin niillä, joilla todetaan haavassa suihkuava tai valuva vuoto. Näkyvä suonenpää ja haavan pohjalla oleva huuhtoutumaton hyytymä ovat myös vaaratekijöitä. Endoskopistien välillä esiintyy joidenkin vuotomerkkien tunnistamisessa huomattavaa vaihtelua, mikä huonontaa löydösten ennustearvoa [54]. Haavan ulkonäön lisäksi myös koko vaikuttaa: yli 1 2 cm:n läpimittainen haava merkitsee suurempaa kuolleisuutta ja uusintavuodon vaaraa. Bulbuksen taka- tai alaseinässä oleva haava on myös hoidon jälkeisen uusintavuodon itsenäinen vaaratekijä [53]. Endoskooppinen hemostaasi, joka on saatu aikaan ruiskemenetelmin taikka bipolaarisella elektrodilla tai lämpökuumentimella koaguloi- Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) 429
Taulukko 5. Ennusteen arviointi ruoansulatuskanavan yläosan vuodossa: riskipisteet [B50] Tekijä Pisteet 0 1 2 3 Ikä (v) < 60 60 79 > 79 Sokki Ei sokkia Takykardia Hypotensio Syke/min < 100 100 Systolinen verenpaine 100 mmhg 100 mmhg < 100 mmhg Muut sairaudet Ei Iskeeminen sydänsairaus Munuaisen tai maksan Sydämen vajaatoiminta vajaatoiminta. Levin- Muu vakava sairaus nyt syöpä Diagnoosi Mallory Weissin re- Kaikki muut Ruoansulatuskanavan peämä. Ei vuodon diagnoosit yläosan pahanlaatuistigmoja. Normaali nen tauti endoskopialöydös Vuodon stigmat gastro- Ei stigmoja tai tumma Tuoretta verta skopiassa piste haavan poh- Hyytymä jalla Näkyvä suoni Vuotava suoni Pisteitä annetaan 5 kategorioissa 0 3, ja ne lasketaan yhteen; maksimipistemäärä 11. Analyysi perustuu 2 531 potilaan prospektiiviseen seurantaan. Mikäli pistemäärä 2, uusintavuodon riski on 4.3 % (95 %:n luottamusväli 3.0 6.0) ja kuolleisuus vain 0.1 %. Nämä potilaat voidaan turvallisesti kotiuttaa endoskopian jälkeen [48]. Taulukko 6. Vuotavan haavan endoskooppinen luokitus ja ennusteellinen merkitys [B53]. Vuototilanne Forrestin tyyppi Löydös Kuolleisuus, % Uusintavuodon vaara hoitamatta, % Aktiivinen vuoto 1a Suihkuava vuoto 1b Valuva vuoto 11 (0 23) 55 (17 100) Äskettäinen vuoto 2a Näkyvä suoni, ei vuoda 11 (0 21) 43 (0 81) 2b Hyytymä haavan päällä 7 (0 10) 22 (14 36) Pinnanmyötäinen tumma läiskä 3 (0 10) 10 (0 13) Ei merkkejä 3 Haavan pohja siisti ja vaalea 2 (0 3) 5 (0 10) den, vähentää merkitsevästi uusintavuotoja, leikkaushoidon tarvetta ja kuolleisuutta (taulukko 7) [55,56,57,58,59](A). Kontrolloidut tutkimukset viittavat siihen, että haavan päällä oleva hyytymä pitäisi huuhdella adrenaliiniruiskeen jälkeen ja sen jälkeen tulisi hoitaa vuotostigma [58,59]. Noin 20 % :lla potilaista vuoto uusiutuu, joten ainakin suuren riskin potilaille (korkea ikä, bulbuksen takaseinän haava, muu vaikea sairaus, hypotensio, vuotostigmat) (taulukko 5) suositellaan uutta tähystystutkimusta 12 24 tunnin kuluttua, jotta hoidon onnistuminen varmistuisi [53]. Uusintavuodon yhteydessä koagulaatiohoitoihin ja sklerosantteihin liittyy puhkeamisriski; fibriiniliimaa käytettäessä sitä ei ole [60](B). Somatostatiini- tai oktreotidihoito voi olla haavan vuodossa hyödyllinen, kun se aloitetaan ennen endoskopiaa [61](B). Endoskooppisen hoidon jälkeinen tehokas omepratsolilääkitys vähentää uusintavuodon vaaraa [62,63](B). Koska helikobakteeri-infektion hoito voi myöhemmin parantaa ulkustaudin ja estää uusintavuodon, on endoskooppiseen hoitoon syytä panostaa [64](A). Ruokatorven laskimonlaajentumien vuotoriski lisääntyy maksasairauden vaikeutuessa, laajentumien suuretessa ja niihin ilmaantuvien punaisten läiskien näkyessä, ja se on suurentunut myös silloin, kun todetaan samanaikainen kongestiivinen gastropatia ja mahalaukun laskimonlaajentumia [65]. 430 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry
Taulukko 7. Vuodon endoskooppiset hyydytysmenetelmät. Bipolaarinen elektrodi Lämpökuumennin Ruiskutustekniikat Leesion luja painaminen Leesion luja painaminen Adrenaliini, pitoisuus 1:10 000 1:40 000 Iso (3.2 mm) elektrodi Iso (3.2 mm) elektrodi Absoluuttinen etanoli Pieni (15 25 W) teho 25 30 J:n energia 1-prosenttinen polidokanoli Pitkä koagulaatioaika Toistuvat koaguloinnit Fibriiniliima 6 8 kertaa 10 14 sekuntia Vesi, 3-prosenttinen ruokasuolaliuos, ym. Endoskooppinen sidonta on laskimonlaajentumien ensisijainen hoito. Skleroterapiaan verrattuna sidontahoito vähentää komplikaatioita, nopeuttaa laajentumien häviämistä, uusintavuotoja sekä vuotoon liittyvää kuolleisuutta [66,67](A). Aikaisemmin sitomisessa tarvittiin komplikaatioita aiheuttava suojaputki tähystimen toistettuun sisäänviemiseen, mutta nykyisiä monestilaukeavia laitteita käytettäessä ei suojaputkea enää tarvita. Skleroterapiaa voidaan edelleen käyttää akuutin vuodon tyrehdyttämiseen, koska se on tekniikkana helpompi. Tämän jälkeen laskimolajentumia hoidetaan 1 2 viikon välein toistetuilla sidonnoilla, kunnes ne ovat hävinneet. Onnistuneen hoidon jälkeen tehdään seurantatähystyksiä 3 6 kuukauden välein 2 3 vuoden ajan. Viiden päivän kestoisen ihonalaisen okreotidilääkityksen lisääminen sidontahoitoon tai somatostatiini-infuusion lisääminen skleroterapiaan akuutin vuodon jälkeen ei ole pienentänyt kuolleisuutta mutta on vähentänyt uusintavuotoja veriyksikön verran pelkkään sidontahoitoon tai skleroterapiaan verrattuna [68,69,70, 71,72,73](B). Puolen vuoden ihonalainen oktreotidihoito skleroterapian jälkeen näyttäisi parantavan kirroosipotilaan ennustetta [74](C). Epäonnistuneen sidontahoidon jälkeen vaihtoehdot ovat transjugulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen suntti (TIPS) tai kirurginen suntti. Mahalaukun laskimonlaajentumia on vaikea hoitaa endoskooppisesti. Parhaat tulokset on saatu kudosliimalla [68,75](C). Kongestiivisen vaskulopatian aiheuttama vuoto on diffuusia, ja se voidaan joskus hallita endoskooppisesti koaguloimalla [76](D). Ruokatorven laskimonlaajentumien primaarinen endoskooppinen hoito skleroterapialla ei ole suositeltavaa [65,77,78,79,80](B). Sidontahoidon mahdollisuuksia primaariehkäisyssä ei ole vielä selvitetty riittävästi. Kirroosipotilaalla todettujen laskimonlaajentumien vuotoriskiä voidaan ennustaa (taulukko 8) [65]. Suuren riskin potilaat voisivat hyötyä primaariehkäisystä sidontahoidolla. Kaikille portahypertensiopotilaille pitää aloittaa lääkitys epäselektiivisellä beetasalpaajalla [77,80,81,82](A) tai isosorbidi-5-mononitraatilla tai molemmilla [83,84](B) portapaineen laskemiseksi, ellei tälle ole vasta-aiheita. Taulukko 8. Endoskooppiset löydökset, jotka lisäävät maksakirroosipotilaan vaaraa saada ensimmäisen kerran ruoansulatuskanavan yläosan verenvuoto. [65]. Löydös Kerroin Suurimman laskimonlaajentuman koko 0.0395 0 100 % ruokatorven luumenin säteestä Kongestiivinen gastropatia 0.878 Ei ole = 0 Mosaiikkimainen kuvioitus + joitakin punaisia läiskiä = 1 Vahva mosaiikkimaisuus + runsaasti punaisia läiskiä = 2 Mahalaukun laskimonlaajentumat 0.705 Ei ole = 0 On = 1 Jos suurin laskimonlaajentuma ulottuu 25 % luumenin läpimitasta ja mahalaukussa on lievä kongestiivinen gastropatia mutta ei laskimonlaajentumia, indeksi on 50 x 0.0395 + 1 x 0.878 + 0 x 0.705 = 2.848. Potilaan vaara saada vuoto seuraavan kahden vuoden aikana on noin 50 %. Jos indeksi on < 1, vuodon riski kahden vuoden aikana on 3 % Jos indeksi on 2, vuodon riski kahden vuoden aikana on noin 25 % Jos indeksi on 3, vuodon riski kahden vuoden aikana on noin 50 % Jos indeksi on > 4, vuodon riski kahden vuoden aikana on noin 90 % Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) 431
Striktuuroiden laajentaminen, ruokatorvituumorin ablaatio ja ruokatorven stentit Ruokatorven, mahanportin ja duodenumin striktuuroita voidaan laajentaa endoskooppisesti angioplastiatyyppisillä palloilla. Akalasian ensihoito on pallolaajennus 30, 35 tai 40 mm:n mittaan tarvittaessa toistetusti. Tämä voidaan tehdä endoskoopilla seuraten, kun laajenninta kuljetetaan sen vieressä. Läpivalaisumahdollisuus auttaa tarvittaessa. Laajennuksiin liittyy puhkeamisvaara, ja niiden yhteydessä bakteremia on yleinen. Ruokatorven syövässä voidaan endoskooppisesti pienentää tuumorikudosta laser- tai muulla koagulaatiohoidolla sekä ruiskuttamalla absoluuttista etanolia tuumoriin. Nämä menetelmät vaativat uusintatähystyksiä noin kuukauden välein. Palliaatioon käytetyt muoviset proteesit ovat korvautuneet metalliverkkostenteillä. Niiden etuja on vähäisemmät komplikaatiot ja parempi pysyvyys ja haittana kalliimpi hinta. Perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia Perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia on aiheellinen potilaille, joilla esiintyy nielemisvaikeuksia, suurimmalla osalla neurologisista syistä. Se parantaa näiden potilaiden ravitsemusta nenä-mahaletkun käyttöön verrattuna myös akuuteissa tilanteissa [85,86,87,88](B). Muita aiheita ovat suun ja nielun leikkaukset ja kaulan alueen syövät. Toimenpiteen vasta-aiheita ovat askites ja subtotaalisen gastrektomian jälkitila. Toimenpiteen jälkeinen peristomaalinen infektio vähenee, kun käytetään antibioottiprofylaksiaa [88](C). Infektiokomplikaatioiden lisäksi esiintyy harvinaisina suolen puhkeamia ja peristomaalisia vuotoja. Mahahapon aiheuttamaa peristomaalista ärsytystä voidaan vähentää haponsalpaajalääkityksellä. Gastroskopian vasta-aiheet ja komplikaatiot Kompensoimaton sydämen vajaatoiminta ja vaikea keuhkosairaus ovat gastroskopian vastaaiheita. Tuore sydäninfarkti on suhteellinen vasta-aihe, vaikka endoskopia aiheuttaa harvoin iskemiaa hemodynaamisesti vakaassa tilanteessa [89](C). Gastroskopia on tehtävä varoen kaularankareumapotilailla, joilla on atlantoaksiaalisen subluksaation vaara. Potilaan pitää olla myös yhteistyöhaluinen. Raskaus ei ole gastroskopian vasta-aihe. Gastroskopian komplikaatiot on esitetty taulukossa 9 [90,92]. Suoneen annettu sedatiivi sekä sellaiset toimenpiteet kuten skleroterapia ja laajentaminen lisäävät komplikaatiovaaraa. Puhkeamat ovat harvinaisia. Ne esiintyvät yleisimmin ruokatorvessa. Yleensä reikä syntyy ahtaaseen kohtaan tai sen proksimaalipuolelle. Ruokatorven puhkeama todetaan subkutaanisen krepitaation tai thoraxkuvan perusteella. Tarvittaessa annetaan vesiliukoista varjoainetta. Suhteellisesti suuri puhkeamisriski liittyy postbulbaarisen striktuuran laajentamiseen, koska duodenumin arpeutunut, ohut etuseinä repeää helposti. Välitön hoito imulla, antibiootein ja parenteraalisella ravitsemuksella voi riittää, mutta leikkaus on tarpeen jos repeämä on iso tai diagnoosi myöhäinen. Repeämä pystytään estämään parhaiten, jos tähystin viedään sisään näkökontrollissa eikä sitä käytetä laajentimena. Striktuuran laajentamisen on tapahduttava asteittain ja hitaasti. Vaikka gastroskopiaan liittyvät komplikaatiot ovat harvinaisia, niiden kirjaaminen ja seuranta on tärkeää toiminnan laadun ja tuloksen arvioinnissa. Kvantitatiivisia mittareita on kehitteillä [93]. Taulukko 9. Gastroskopian komplikaatiot [90,92]. Komplikaatio Riski, % Kuolleisuus 0.03 0.0025 Bakteremia diagnostinen tähystys 3 4 skleroterapia 17 31 laajentaminen 45 Sydän- tai keuhkokomplikaatio 0.15 0.04 Puhkeama 0.1 0.03, ruokatorvitoimenpide tai -leesio vaaratekijä Vuoto 0.1 0.01 432 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry
Gastroskopian suoritus Ennen tutkimusta potilaan on saatava riittävästi tietoa tutkimukseen valmistautumisesta, sen kulusta ja siihen liittyvistä riskeistä. Potilaalle tulee kertoa, minkälainen tutkimus on, minkä takia se tehdään, mitkä ovat sen hyödyt sekä mitä vaaroja ja komplikaatioita siihen liittyy ja mitkä ovat vaihtoehdot ehdotetulle tutkimukselle. Potilas on ennen gastroskopiaa oltava ravinnotta kuusi tuntia ja nesteettä kaksi tuntia. Endokardiittiprofylaksia. Koska diagnostiseen endoskopiaan liittyy bakteremia vain noin 5 %:lla potilaista, antibioottiprofylaksiaa suositellaan vain silloin, kun mahdolliseen endokardiittiin liittyy suuri komplikaatioriski, kuten potilailla, joilla on tekoläppä tai kirurginen suntti vasemmalta oikealle tai jotka ovat aikaisemmin sairastaneet endokardiitin [94,95,96,97](D). Biopsianäytteen otto ei lisää bakteremian riskiä. Sen sijaan skleroterapia ja ruokatorven laajentaminen aiheuttavat bakteremiaa 24 43 %:ssa. Näissä tapauksissa voidaan tapauskohtaisesti antaa profylaksia muillakin perusteilla (taulukko 10). Vuototaipumus. Endoskopian yhteydessä suoritetun näytteenoton ja toimenpiteiden seurauksena ilmenee joskus vaarallista verenvuotoa, jos potilaalla on perinnöllisestä tai hankinnaisesta syystä johtuva vuototaipumus tai hemostaasihäiriö. Hemofiliat ja von Willebrandin tauti ovat yleensä potilaan tiedossa ja niitä sairastavilla on potilaskortti. Hoito-ohjeita voi tiedustella potilasta hoitavalta lääkäriltä, hematologilta tai SPR:n Veripalvelusta. Vuototaipumuksen takia potilaalle annetaan ennen toimenpidettä yleensä spesifistä hyytymistekijää. Lievissä hemofilioissa ja von Willebrandin taudissa voidaan antaa myös desmopressiiniä (Octostim). Vuotoa lisääviä hankinnaisia sairauksia ovat maksan vajaatoiminta, verisairaudet, uremia ja sepsis. Potilailta tulee määrittää plasman tromboplastiiniaika (TT-NT, TT-SPA) ja trombosyytit. Vuotoajan mittaaminen iholta ei korreloi limakalvon vuotoaikaan, joka on yleensä lyhyempi. Tromboplastiiniajan tulee olla 30 40 % (INR 1.5 2.5) ennen toimenpidettä. Mikäli kyse on K-vitamiinin puutteesta, annetaan 2 mg K-vitamiinia lihakseen tai laskimoon. Se kaksinkertaistaa tromboplastiiniarvon 6 12 tunnissa. Kiireellisissä tapauksissa voidaan antaa jääplasmaa. Yksikkö jääplasmaa suurentaa TT-SPA -arvoa 5 %. Hoito voidaan toteuttaa tehokkaammin ja ilman volyymiylikuormituksen vaaraa protrombiinikompleksivalmisteella (CoFact). Sen annos riippuu käyttöaiheesta, tromboplastiiniajasta sekä potilaan painosta, ja se voidaan laskea lääkepakkauksessa olevasta taulukosta. Trombosyyttimäärän tulee olla ennen biopsioita ja toimenpiteitä vähintään 40 50 x 10 9 /l. Korjaukseen käytetään trombosyyttitiivistettä. Kahdeksan yksikköä trombosyyttejä (yksikkö/ 10 kg) suurentaa määrää 30 40 x 10 9 /l. Desmopressiini soveltuu maksa- ja uremiapotilaiden vuototaipumuksen hallintaan. Vaikeaa sepelvaltimotautia sairastavilla ja vanhuksilla lääkettä tulee käyttää varovaisesti sivuvaikutusten takia. Desmopressiini annetaan joko ihon alle tai infuusiona suoneen (0.3 µg/kg). Vaikutus kestää neljä tuntia. Vuotoa lisäävistä lääkkeistä varfariinin anto lopetetaan 1 2 vuorokautta ennen toimenpidettä tavoitteena suurentaa tromboplastiiniaikaarvoa 30 40 %:iin. Kiireellisessä tapauksessa suositellaan jääplasmaa tai protrombiinikompleksia. K-vitamiinia ei pidä käyttää varfariinihoidon kumoamiseen, sillä sen vaikutus saattaa olla liian voimakas ja toisaalta se on myös hidas. Potilaat, joiden tromboosiriski on erittäin suuri (tekoläppäpotilaat), saattaa olla tarpeen siirtää hepariinihoitoon, jonka seuranta ja anto toimenpidepäivänä on helpompaa kuin varfariinin. Hepariinihoito keskeytetään muutamaksi tunniksi ennen toimenpidettä APTT-arvoa seuraten. Asetyylisalisyylihappo ja muut tulehduskipulääkkeet lisäävät endoskopianäytteistä johtuvaa vuotoa jonkin verran, mutta vakavia vuotoja esiintyy ilmeisesti harvoin. Yhdysvalloissa suhtautuminen vaihtelee suuresti endoskopistin ja toimenpiteen mukaan [97]. Tulehduskipulääkitys määrätään usein lopetettavaksi alle kymmeneksi vuorokaudeksi ennen polypektomiaa, kolangiopankreatografiaa (ERCP), sfinktero- Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) 433
Taulukko 10. Endoskopioiden antibioottiprofylaksia [94,95,96]. Suosituksien perustaksi ei ole riittävästi tutkittua tietoa. Asiantuntijoiden mielipiteet vaihtelevat myös siitä, milloin profylaksi on annettavava. Tutkimusten mukaan tavallinen biopsianäytteen ottaminen ei lisää bakteremian riskiä. Työryhmä suosittelee, että jokainen endoskopiayksikkö muotoilee oman antibioottikäytäntönsä tämän tiivistelmän pohjalta. Potilaan sairaus, Toimenpide Antibioottiprofylaksia Huomautuksia proteesi tms. Tekoläppä, sairastettu Striktuuran laajennus, Suositellaan Sairauksiin liittyy vakavan infektion endokardiitti, kirurgi- laskimonlaajentumien vaara. Toimenpiteisiin liittyy tavalnen suntti sydämessä skleroterapia, ERCP, jos lista suurempi bakteremiariski vasemmalta oikealle on sappitietukos Verisuonen tekosiirre Muut endoskopiat (gastro- Ei riittävää tietoa suosituksen Sairauksiin liittyy vakavan infektion 1 vuosi skopia, kolonoskopia, pohjaksi; endoskopistin vaara, mutta toimenpiteisiin liittyy sigmoidoskopia) biop- harkinnassa tapauskohtai- harvoin bakteremia siasta ja polypektomiasta sesti riippumatta, laskimonlaatumien sitominen Sydämen reumaattinen Striktuuran laajennus, sklero- Ei riittävää tietoa suosituksen Sairauksiin liittyy vähäisempi infektioläppävika, mitraali- terapia; ERCP, jos on pohjaksi; endoskopistin har- komplikaatioiden vaara kuin tekoläpän prolapsi ja vuoto sappitietukos kinnassa tapauskohtaisesti läppään ym. Hypertrofinen kardio- Muut endoskopiat biopsiasta Ei suositella Toimenpiteisiin liittyy harvoin bakmyopatia, synnynnäiset tai polypektomiasta riippu- teremia sydänviat matta, laskimonlaajentumien sitominen Muut kardiologiset syyt Kaikki endoskopiat Ei suositella Sairauksiin liittyy vähäinen infektio- (tahdistin, defibrillaattori) komplikaatioiden vaara Sappitieobstruktio, ERCP Suositellaan 1 annos III polven Vähentää infektioita, ei korvaa haiman pseudokysta kefalosporiinia suoneen tukoksen pysyvää laukaisua Maksakirroosi ja askites, Striktuuran laajennus, laski- Ei riittävää tietoa suosituksen Toimenpiteisiin liittyvää infektioimmunosuppressio monlaajentumien sklero- pohjaksi; endoskopistin har- komplikaatioiden vaaraa ei tunneta terapia; ERCP, jos on kinnassa tapauskohtaisesti sappitietukos Muut endoskopiat biopsiasta Ei suositella Toimenpiteisiin liittyy harvoin baktai polypektomiasta riippu- teremia matta, laskimonlaajentumien sitominen Kaikki potilaat Syöttöletkun endoskooppi- Suositellaan 1 annos III polven Vähentää peristomaalisia infektioita nen asentaminen kefalosporiinia suoneen Tekonivelet Kaikki endoskopiat Ei suositella Ei näyttöä lisääntyneestä infektiovaarasta ERCP = endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia tomiaa ja kolonoskopiaa mutta harvoin ennen diagnostista gastroskopiaa. Esilääkitys. Ennen tutkimusta voidaan antaa dimetikonia mahavaahdon vähentämiseksi. Nieluun paikallisesti suihkutettu puudutespray vähentää epämiellyttäviä tuntemuksia [98,99](B). Paikallispuudutuksen jälkeen on oltava ravinnotta aspiraatiovaaran takia, kunnes puudutuksen tunne on hävinnyt. Suurimmalle osalle potilaista tutkimus voidaan tehdä ilman sedaatiota. Rauhoittavana esilääkkeenä voidaan antaa suoneen diatsepaamia tai midatsolaamia. Annos on yksilöllinen, ja varovaisuutta on noudatettava etenkin vanhuksil- 434 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry
la. Diatsepaamiannos on 3 10 mg, ja midatsolaamin tavallinen alkuannos on 0.03 0.05 mg/ kg. Esilääkityllä potilaalla on oltava suonikanyyli. Pulssioksimetrin käyttö on suositeltavaa silloin, kun esilääkityllä potilaalla on sydän-, keuhko- tai jokin muu vaikea sairaus. Komplikaatioriskit lisääntyvät esilääkitystä käytettäessä. Flumatseniililla voidaan poistaa tarvittaessa sedatoiva vaikutus joko tutkimuksen aikana tai sen jälkeen. Sedatiivisen esilääkkeen ja flumatseniilin erilaiset puoliintumisajat on huomioitava. Toimenpiteen jälkeen potilaalle on järjestettävä seuranta 1 2 tunniksi ja saattaja kotiin. Tähystimen sisäänvienti. Gastroskooppi on hyvä viedä sisään näkökontrollissa potilaan maatessa vasemmalla kyljellään. Gastroskopiaan kuuluu ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tarkastelu. Aina pitäisi päästä duodenumin laskevaan osaan. Useimmiten on mahdollista saada gastroskooppi tarvittaessa Treitzin ligamentin alueelle. Saavutetun syvyyden tarkka määritys papilla duodeni majorin jälkeen ei ole mahdollista ilman läpivalaisua. Mahalaukun seinämän laajeneminen ja limakalvo on tarkastettava kokonaan ennen biopsianäytteiden ottamista. Gastroskopiassa on syytä ottaa rutiinimaisesti 2 4 biopsianäytettä laskevasta duodenumista lähinnä keliakian pois sulkemiseksi sekä kaksi näytettä antrumista (vähintään 2 cm mahanportista) ja korpuksesta gastriitin toteamiseksi, ellei näitä ole aiemmin otettu (taulukko 11). Lisäksi otetaan näyte kaikista epäilyttävistä muutoksista, joita ovat ahtautumat, väriltään poikkeavat läiskät, poikkeavat kohoumat ja kuoppamuutokset. Mahalaukun haavasta suositellaan otettavaksi reunoilta ja keskeltä vähintään kuusi näytettä. Pahanlaatuiseksi epäillystä haavasta ja löydetyistä tuumoreista sekä ahtautumista on syytä ottaa myös harjairtosolunäyte. Hyvänlaatuiseksi tulkittu näyte ei sulje pois syöpää. Submukoottisesta tuumorista ohuella neulalla otetun sytologisen näytteen herkkyys on huono. Ureaasitestinäyte otetaan samaan purkkiin antrumista ja korpuksesta, mikäli potilaalla todetaan ulkustauti, jotta helikobakteerin häätö voidaan aloittaa heti. Histologisen gastriitin jako Sydneyn luokituksen mukaan on esitetty taulukossa 12 ja gastriitin vaikeusasteen arviointi taulukossa 13. Merkittävät löydökset Taulukossa 14 on esitetty ne gastroskopialöydökset, joilla on selvä kliininen merkitys. Biopsiat Gastroskopialöydökset, joilla ei ole kliinistä merkitystä tai joiden suhteen tutkimustulokset ovat ristiriitaisia Taulukossa 15 on esitetty dyspepsiapotilaan gastroskopialöydökset, joiden kliininen merkitys on epävarma. Taulukko 11. Kroonisen gastriitin kliininen merkitys. Löydös Tulkinta Normaali antrum ja korpus Ulkustaudin riski erittäin pieni Jos löytyy haava, se liittyy tavallisesti tulehduskipulääkkeisiin H. pylori -gastriitti: muutosten painopiste antrumissa, Pohjukaissuolihaava mahdollinen korpus normaali H. pylori -gastriitti, korpuksessa atrofiaa Pohjukaissuolihaavan riski pieni Syövän riski lisääntyy atrofiamuutosten vaikeutuessa ja laajentuessa Vaikea atrofinen gastriitti antrumissa ja korpuksessa Ulkustauti epätodennäköinen. Jos löytyy ulkus, se voi olla pahanlaatuinen Atrofinen korpus Pernisioosin anemian riski suuri Intestinaalinen metaplasia Liittyy atrofiaan, ei vaadi seurantaa Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) 435
Taulukko 12. Histologisen gastriitin jako Sydneyn luokituksen mukaan. Akuutti gastriitti Krooninen gastriitti Etiologinen jako H. pylori H. heilmannii Autoimmuuni Topografinen jako Antrumgastriitti Korpusgastriitti Pangastriitti Erityisgastriitit Eosinofiilinen Granulomatoottinen Crohnin gastriitti Lymfosyyttinen Reaktiivinen Infektiogastriitti Taulukko 13. Gastriitin vaikeusasteen arviointi. Korpus ja antrum Aste 1 Aktiivisuus 0 3 Tulehdus 0 3 Atrofia 0 3 Intestinaalinen metaplasia 0 3 H. pylori 0 3 1 0 = ei, 1 = vähän, 2 = kohtalaisesti, 3 = paljon Henkilökunnan suojautuminen Endoskopiahenkilökunnan pitää varautua käsittelemään kaikkea verta ja muita elimistön nesteitä niin kuin ne sisältäisivät HI- tai hepatiitti B -virusta tai muuta tartuntavaarallista patogeenia. Tärkeimmät suojautumiskeinot ovat seuraavat: Endoskopiaa tehtäessä on käytettävä kertakäyttöisiä suojakäsineitä. Toimenpide-endoskopioissa ja tarvittaessa muutenkin on käytettävä suojalaseja tai kasvosuojusta estämään roiskuvan veren tai muun nesteen pääsy silmiin tai suun ja nenän limakalvoille. Kaikki kontaminoituneet neulat on pantava heti suljettavaan, neulanpiston kestävään säiliöön. Suojusta ei pidä koskaan panna takaisin käytettyyn neulaan. Gastroskopian laatumittarit Laadun määritys ja mittarit. Endoskopiatoiminnan laatu koostuu kolmesta osa-alueesta, jotka ovat 1) potilaiden valikoituminen tutkimukseen tai toimenpiteeseen sekä tutkimusaiheet, 2) tutkimuksen suorittaminen, johon kuuluvat tekninen suoritus, löydösten dokumen- Taulukko 14. Gastroskopialöydökset ja histologiset muutokset, joilla on osoitettu olevan kliininen merkitys. Löydös Ruokatorvi Erosiiviset juosteet Striktuurat, ulkukset Barrettin limakalvo (histologinen varmistus) Mahalaukku Retentio Ulkus Tuumori Vuotava leesio, angioektasia Vaikea dysplasia Vaikea atrofia Duodenum Ulkus Erosiivinen tai deformoitunut bulbus Histologinen bulbiitti Sirkulaaristen poimujen väheneminen Mosaiikkimainen limakalvorakenne Histologinen villusatrofia Histologinen giardiaasi Kliininen merkitys Esofagiitti Komplisoitunut esofagiitti, biopsiat Intestinaalinen metaplasia-alue, voi syöpäriskin takia vaatia endoskopiaseurantaa, biopsiat Mahan tyhjeneminen hidastunut Syöpään viittaavat iso koko, epätarkkarajaisuus, nodulaarinen pohja; aina biopsiat Submukoottinen usein hyvänlaatuinen, jos < 3 cm; polyyppi syytä poistaa, paitsi korpuksen hamartoomanystyt Voidaan usein hyydyttää endoskooppisesti Syöpäriski Syöpäriski, oireiset herkästi uuteen gastroskopiaan Ei liity syöpäriskiä Viittaa duodenaaliulkustautiin Viittaa duodenaaliulkustautiin Viittaa villusatrofiaan Viittaa villusatrofiaan Keliakia hyvin todennäköinen Hoito aiheellinen lähes aina 436 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry
Taulukko 15. Dyspepsiapotilaan gastroskopialöydökset ja histologiset muutokset, joiden kliininen merkitys on epävarma. Löydös Ruokatorvi Gastrinen heterotopia yläkolmanneksessa Punoitus, punoittavat läiskät, epätarkkarajaiset juosteet Hiatushernia Histologinen esofagiitti ilman eroosioita Mahalaukku Sappirefluksi Punoitus, eroosiot Prepyloriset deformoituneet poimut (+ eroosiot) Histologinen gastriitti ja helikobakteeri-infektio Intestinaalinen metaplasia Duodenum Punoitus ja turpeus Mahdollinen kliininen merkitys Viaton synnynnäinen anomalia Esofagiittilöydöksenä epäspesifisiä Ei aina liity oireisiin Voi olla distaalialueella normaalilöydös, herkkyys ja tarkkuus huonot Ei selvää korrelaatiota oireisiin Ei korreloi gastriittiin eikä oireisiin Korrelaatio oireisiin epävarma Ei korreloi oireisiin Liittyy atrofiaan, ei vaadi seurantaa Ei korreloi histologiseen duodeniittiin Taulukko 16. Gastroskopian laatumittarit. Tähystäjien koulutus Jokaisella tähystäjällä suositusten mukainen koulutus Gastroskopiaprosessin laatu Jokaisella tähystäjällä > 100 gastroskopiaa/vuosi Odotusaika kiireelliseen tähystykseen 1 viikko ja elektiiviseen 4 viikkoa Biopsiat poikkeavista muutoksista ja ensimmäisessä tähystyksessä duodenumin laskevasta osasta sekä antrumista ja korpuksesta erikseen kaksi näytettä/alue Ruokatorven intestinaalista metaplasiaa (Barrettin limakalvo) potevien seurannan toteutuminen Komplikaatioiden ja infektioiden systemaattinen rekisteröinti tointi, näytteiden otto ja tulkinta, sekä 3) tutkimusta seuraava hoito ja jatkotoimenpiteet. Endoskopian laatumittareita on lueteltu taulukossa 16. Endoskopian laatusuositukset. Laadun selvittelyssä voidaan käyttää joko auditointityyppistä retrospektiivista tiedonkeruuta tai se voi perustua jatkuvaan rekisteröintiin, jossa tallennetaan sovitut tiedot, kuten tutkimuksen aihe, endoskooppinen löydös ja histologia. Näin löydetyt diagnosoidut ja merkittävät sairaudet suhteutetaan väestöön. Satunnaistettuja tasokkaita tutkimuksia endoskopian merkityksestä vatsavaivojen tai muiden endoskopian käyttöaiheiden diagnostiikassa ei ole. Ruotsissa on annettu suositus gastroskopian käytöstä ylävatsavaivaisen potilaan tutkimisessa [100]. Brittiläinen gastroenterologiayhdistys on antanut laajemman suosituksen endoskopian tarpeellisuudesta [101] ja gastroskopian asemasta potilaan hoidossa [12]. Helikobakteeri-infektion hoitokäytännöistä on ilmestynyt lukuisia suosituksia [13,14,20,102]. Tekeillä on myös erillinen Käypä hoito -suositus. Endoskopialausunnon pitää sisältää tutkimuksen aihe, kuvaus nähdystä alueesta ja löydöksistä, päätelmät, histologisen löydöksen tulkinta sekä hoito- ja jatkotutkimussuositus. Gastrointestinaalikanavan endoskopioihin liittyvistä termeistä on sovittu maailmanlaajuisesti ja kehitetty tietokanta, jota voidaan käyttää kaikissa tietokoneohjelmissa, joiden on tarkoitus tuottaa strukturoitu lausunto ruoansulatuskanavan tähystyksistä [103,104,105,106]. Euroopan (ESGE), maailman (OMED) ja Yhdysvaltain (ASGE) endoskopiayhdistykset ovat olleet mukana laatimassa jatkuvasti kehitettävää termistöä, joka on myös suomennettu [106]. Termien määritelmät löytyvät Maratkan kirjasta [103]. Kaikki endoskooppeja markkinoivat yhtiöt ovat sitoutuneet käyttämään tätä termistöä tietokoneohjelmissaan. Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys (gastroskopia) 437
Kirjallisuutta 1. Quine M A, Bell G D, McCloy R F, Devlin H B, Hopkins A, and the steering group of the Upper Gastrointestinal Endoscopy Audit Committee. Appropriate use of upper gastrointestinal endoscopy a prospective audit. Gut 1994; 35: 1209 14. 2. Froehlich F, Burnand B, Pache I, ym. Overuse of upper gastrointestinal endoscopy in a country with open-access endoscopy: a prospective study in primary care. Gastrointest Endosc 1997; 45: 13 9. 3. Minoli G, Prada A, Gambetta G, ym. The ASGE guidelines for the appropriate use of upper gastrointestinal endoscopy in an open access system. Gastrointest Endosc 1995; 42: 387 9. 4. Asante M A, Mendall M, Patel P, Ballam L, Northfield T C. A randomized trial of endoscopy vs no endoscopy in the management of seronegative Helicobacter pylori dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 983 9. 5. Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Julkunen R. General practitioners approach to dyspepsia. Survey of consultation frequencies, treatment, and investigations. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 648 53. 6. Bytzer P, Møller-Hansen J, Havelund T, Malchow-Møller A, Schaffalitzky de Muckadell O. Predicting endoscopic diagnosis in the dyspeptic patient: the value of clinical judgement. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 359 63. 7. Bytzer P, Møller-Hansen J, Schaffalitzky de Muckadell O, Malchow-Møller A. Predicting endoscopic diagnosis in the dyspeptic patient: the value of predictive score models. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 118 25. 8. Hallisey M T, Allum W H, Jewkes A J, Ellis D J, Fielding J W L. Early detection of gastric cancer. BMJ 1990; 301: 513 5. 9. Sue-Ling M H, Johnston D, Martin I G, ym. Gastric cancer: a curable disease in Britain. BMJ 1993; 307: 591 6. 10. Sukacovic Z, Bramble M B, Jones R, Wilson C, Idle N, Ryott J. Improving the detection rate of early gastric cancer requires more than open access gastroscopy: a five year study. Gut 1997; 41: 308 13. 11. Christie J, Shepherd N A, Codling B W, Valori R M. Gastric cancer before the age 55: implications for screening patients with uncomplicated dyspepsia. Gut 1997; 41: 513 7. 12. Axon A T R, Bell G D, Jones R H, Quine M A, McCloy R F. Guidelines on appropriate indications for upper gastrointestinal endoscopy. BMJ 1995; 310: 853 6. 13. The European Helicobacter pylori study group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastrict consensus report. Gut 1997; 41: 8 13. 14. Färkkilä M, Julkunen R, Niemelä S, ym. Suositus Helicobacter pylori -infektion diagnostiikasta, hoidosta ja seurannasta. Suom Lääkäril 1996; 51: 9 13. 15. Ofman J J, Etchason J, Fullerton S, Kahn K L, Soll A H. Management strategies for Helicobacter pylori seropositive patients with dyspepsia: clinical and economic consequences. Ann Intern Med 1997; 126: 280 91. 16. McColl K, Murray L, El-Omar E, ym. Symptomatic benefit from eradicating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: 1869 74. 17. Blum A L, Talley N J, O Moráin C, ym. Lack of effect of treating Helicobacter pylori infection in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 1998; 339: 1875 81. 18. Sonnenberg A. Cost benefit analysis of testing for Helicobacter pylori in dyspeptic patients. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1773 7. 19. Briggs A H, Sulpher M J, Logan R P H, ym. Cost-effectiveness of screening for Helicobacter pylori in management of dyspeptic patients under 45 years of age. BMJ 1996; 312; 1321 5. 20. Talley N J, Silverstein M D, Agréus L, Nyrén O, Sonnenberg A, Holtmann G. Evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998; 114: 582 95. 21. American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 1998; 114: 579 81. 22. Heikkinen M, Pikkarainen P, Takala J, Räsänen H, Eskelinen M, Julkunen R. Diagnostic methods in dyspepsia: the usefulness of upper abdominal ultrasound and gastroscopy. Scand J Prim Health Care 1997; 15: 82 6. 23. Bytzer P, Hansen J M, Schaffalitzky de Muckadell O B. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet 1994; 343: 811 16. 24. Silverstein M D, Petterson T, Talley J. Initial endoscopy or empirical therapy with or without testing for Helicobacter pylori for dyspepsia: a decision analysis. Gastroenterology 1996; 110: 72 83. 25. Lulock M P, Morley S, White C, Peake M D. Responses of consecutive patients to reassurance after gastroscopy: results of self administered questionnaire survey. BMJ 1997; 315: 572 5. 26. Hungin A P, Thomas P R, Brample M G, ym. What happens to patients following open access endoscopy? an outcome study from general practice. Br J Gen Pract 1994; 44: 519 21. 27. Wiklund I, Glise H, Jerndal P, Carlsson J, Talley N J. Does endoscopy have a positive impact on quality of life in dyspepsia? Gastrointest Endosc 1998: 47: 449 54. 28. Hsia P C, Maher K A, Lewis J H, Cattau E L Jr, Fleischer D L, Benjamin S B. Utility of upper endoscopy in evaluation of noncardiac chest pain. Gastrointest Endosc 1991; 37: 22 6. 29. McIntyre A S, Long R G. Prospective survey of investigations in outpatients referred with iron deficiency anaemia. Gut 1993; 34: 1102 7. 30. Rockey D C, Cello J P. Evaluation of gastrointestinal tract in patients with iron deficiency anemia. N Engl J Med 1993; 329: 1691 5. 31. Alemayehu G, Järnerot G. Same-day upper and lower endoscopy in patients with occult bleeding, melena, hematochezia and/or microcytic anemia. a retrospective study of 244 patients. Scand J Gastroenterol 1993; 28: 667 72. 32. Collin P, Reunala T, Rasmussen M, ym. High incidence and prevalence of adult coeliac disease. Augmented diagnostic approach. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 1129 33. 33. Collin P, Julkunen R, Lehtola J, ym. Keliakian hoitosuositus. Duodecim 1997; 113: 82 7. 34. Olloy J-B, Lang F, Fontolliet C, Monnier P. Savary-Miller s new endoscopic grading of reflux esophagitis: simple, reproducible, logical complete and useful classification. Gastroenterology 1990; 98: A100. 35. Armstrong D, Bennett J R, Blum A L, ym. The endoscopic assesment of esofagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996; 111: 85 92. 36. van der Burgh, A, Dees J, Hop W C J, van Blankenstein M. Oesophageal cancer is an uncommon cause of death in patients with Barrett s oesophagus. Gut 1996; 39: 5 8. 37. Wright T A, Gray M R, Morris A I, ym. Cost effectiveness of detecting Barrett s cancer. Gut 1996; 39: 574 9. 38. Macdonald C E, Wicks A C, Playford R J. Ten years experience of sceening patients with Barrett s eoesophagus in university teaching hospital. Gut 1997; 41: 303 7. 39. Tytgat G N J. Does endoscopic survaillance in esophageal columnar metaplasia (Barrett s esofagus) have any real value? Endoscopy 1995; 27: 19 26. 40. Provenzale D, Kemp J, Arora S, Wong J B. A guide for surveillance of patients with Barrett s esophagus. Am J Gastroenterol 1994; 89: 670 80. 41. van Sandick J W, van Lanschot J J B, Kuiken B W, ym. Impact of endoscopic biopsy surveillance of Barrett s oesophagus on pathological stage and clinical outcome of Barrett s carcinoma. Gut 1998; 43: 216 22. 42. Voutilainen M, Färkkilä M, Sipponen P. Barrett s esophagus and specialized columnar epithelium of gastroesophageal junction: demografic features and associations. Digestion 1998; 59 Suppl 3: 1. 43. Canto M I F, Setrakian S, Petras R E, Blades E, Chak A, Sivak M V. Methylene blue selectively stains intestinal metaplasia in Barrett s esophagus. Gastrointest Endosc 1996; 44: 1 7. 44. Everett S M, Axon A T R. Early gastric cancer in Europe. Gut 1997; 41: 142 50. 45. Rugge M, Farinati F, Baffa R, ym. Gastric epithelial dysplasia in the natural history of gastric cancer: a multicenter prospective follow-up study. Gastroenterology 1994; 107: 1288 96. 46. Sjöblom S-M, Sipponen P, Miettinen M, Karonen S-L, Järvinen H J. Gastroscopic screening for gastric carcinoids and carcinoma in pernicious anemia. Endoscopy 1988; 20: 52 6. 47. Rindi G, Luinetti O, Cornaggia M, Capella C, Solcia E. Three subtypes of gastric argyrophil carcinoid and the gastric neuroendocrine carcinoma: a clinicopathologic study. Gastroenterology 1993; 104: 994 1003. 48. Rockall T A, Logan R F A, Devlin H B, Northfield T C, for the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Selection of patients for early discharge or outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet 1996; 347: 1138 40. 49. Rockall T A, Logan R F A, Devlin H B, Northfield T C, for the National Audit of Gastrointestinal Haemorrhage. Influencing the practice and outcome in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1997; 41: 606 11. 50. Rockall T A, Logan R F A, Devlin H B, Northfield T C, and the steering committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316 21. 51. Longstreth G F, Feitelberg S P. Successful outpatient managemenmt of acute upper gastrointestinal hemorrage: use of prac- 438 Suomen Gastroenterologiayhdistys ry