Rauhoittava lääkitys paksusuolen tähystyksen yhteydessä

Transkriptio

1 Näin hoidan Matti Ristikankare Rauhoittava lääkitys paksusuolen tähystyksen yhteydessä Paksusuolen tähystys eli kolonoskopia on tärkein menetelmä tutkittaessa paksusuolen sairauksia. Sen tarve on jatkuvasti lisääntymässä. Joissakin tapauksissa tutkimus voi kuitenkin olla teknisesti hankala tai potilas kokee sen muuten vaikeaksi. Näissä tapauksissa rauhoittavalla tai kipua lievittävällä lääkityksellä pystytään tekemään tutkimus helpommaksi sekä potilaalle että tähystyksen suorittavalle lääkärille. Yleisimmin käytetään suoneen annettavaa bentsodiatsepiineihin kuuluvaa midatsolaamia ja opioideja. Näiden annokset ovat yksilöllisiä ja riippuvat mm. potilaan yleistilasta, iästä ja painosta. Mahdollisten hengitys ja verenkiertoelimistöön kohdistuvien vaikutusten vuoksi lääkittyjä potilaita tulee tarkkailla tutkimuksen aikana pulssioksimetrilla, ja heitä on myös seurattava kahden tunnin ajan tutkimuksen jälkeen ennen kotiutusta. P aksusuolen syövän esiintyvyyden lisääntyessä paksusuolen tähystysten eli kolonoskopioiden tarve on jatkuvasti kasvamassa, ja suolistosyövän seulontaryhmän esittämän ohjelman toteutuessa tarve tulee lisääntymään huomattavasti (Malila ym. 2003). Ohjelmassa pyritään löytämään ulosteen veritestillä riskipotilaat tietyistä ikäryhmistä ja ohjaamaan heidät kolonoskopiaan. Myös kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien esiintyvyys näyttää kasvavan. Lisäksi paksusuolen sairaudet lisääntyvät iän myötä, ja siten väestön ikääntyminen tulee myös lisäämään kolonoskopioiden tarvetta. Kolonoskopia mielletään usein hankalaksi ja kajoavaksi, jopa kivuliaaksi tutkimukseksi. Potilaan huolellisen valmistelun ja teknisesti korkeatasoisen suorituksen ansiosta potilaat kokevat usein tutkimuksen oletettua helpommaksi. Kolonoskopia voi kuitenkin olla osalle potilaista erittäin vaikea, ja niinpä tutkimuksen yhteydessä joudutaan joskus antamaan rauhoittavaa tai kipua lievittävää lääkitystä. Sedaatiolla tarkoitetaankin potilaan toiminnallisen aktiivisuuden vähentämistä väsyttävällä lääkityksellä toimenpiteen aikaisten epämiellyttävien tuntemusten vähentämiseksi. Yleisimmin käytetyt lääkkeet kolonoskopian sedaatiossa ovat bentsodiatsepiinit ja opioidit. Eri sairauksien (esim. tulehdukselliset suolistosairaudet) tai riskiryhmiin kuuluvien potilaiden (esim. paksusuolen adenooma) endoskooppisen seurannan onnistuminen vaatii potilaalta hyvää hoitomyöntyvyyttä, minkä vuoksi kolonoskopian tulisi aiheuttaa potilaalle mahdollisimman vähän hankaluutta ja ahdistusta. Rauhoittavan ja kipua lievittävän lääkityksen käyttö kolonoskopian yhteydessä on Suomessa kansainvälisesti vertailtuna melko vähäistä luvun lopulla tehdyssä kyselytutkimuksessa 34 % suomalaisista kolonoskopisteista ilmoitti, etteivät he anna koskaan potilaalleen bentsodiatsepiinia, ja peräti 66 % ilmoitti, etteivät he koskaan käytä opioidia (Ristikankare ja Julkunen 1998). Vastaajista 52 % antoi alle neljännekselle potilaistaan bentsodiatsepiinia ja 24 % opioidia. Luvut ovat selvästi pienempiä kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa, Britanniassa ja Duodecim 2006;122: M. Ristikankare

2 Keski Euroopassa. Heussin ym. (2005) mukaan sedatoivan lääkityksen käyttö endoskopioissa on lisääntynyt selvästi viimeisten kymmenen vuoden aikana Sveitsissä, ja on oletettavaa, että sama tapahtuu Suomessakin. Tässä kirjoituksessa keskityn endoskopistin valvomaan kevyeen sedaatioon, jonka aikana potilaan tulee olla valveilla ja hengittää spontaanisti. Taulukko. Tavallista vaikeampaan kolonoskopiaan liitettyjä tekijöitä. Naissukupuoli Voimakas jännitys ennen tutkimusta Nuori ikä Laihuus Vatsakipu Aiempi lantion alueen leikkaus Potilaan valmistelu Tutkimuksen kulku tulee käydä potilaan kanssa huolellisesti läpi. Keskustelun aikana endoskopisti saa käsityksen potilaan mahdollisesta jännittämisestä, kokemuksista mahdollisista aiemmista kolonoskopioista ja muista tutkimukseen vaikuttavista tekijöistä. Vaikea tutkimus ja lääkityksen tarve kannattaa pyrkiä ennakoimaan (taulukko). Nuoret potilaat kokevat kolonoskopian yleensä hankalammaksi ja tarvitsevat useammin sedaatiota kuin vanhemmat. Vanhuksille kolonoskopia voi olla teknisesti hankalampi suorittaa, mutta tästä huolimatta he yleensä sietävät tutkimuksen paremmin. Kun mahdollinen rauhoittava tai kipua lievittävä lääkitys annetaan ennen tutkimuksen alkua, selvitään yleensä selvästi pienemmillä lääkeannoksilla verrattuna siihen, että lääkkeet annetaan kivuliaalle, agitoituneelle, vahvassa sympatikotoniassa olevalle potilaalle tutkimuksen aikana. Voimakas jännittäminen ennakoi usein potilaalle vaikeaa tutkimusta. Joskus taas anatomiset seikat (mutkainen tai kiinnikkeinen suoli) voivat tehdä toimenpiteen teknisesti vaikeaksi ja siten myös potilaalle kivuliaaksi. Potilaan aiempi ikävä kokemus kolonoskopiasta puoltaa herkästi lääkityksen käyttöä. Sedatoiva lääkitys kolonoskopiassa Suomalaisessa satunnaistettussa tutkimuksessa havaittiin, että potilaat, jotka eivät saaneet mitään lääkitystä, sietivät kolonoskopian yhtä hyvin kuin ne, jotka saivat suoneen midatsolaamia (0,03 0,05 mg/kg) (Ristikankare ym. 1999). Tämän tutkimuksen mukaan rutiinimaisesti kaikille annettava sedatoiva lääkitys ei siis ole aiheellinen. Samankaltaisia tuloksia on raportoitu jopa Yhdysvalloista, jossa kaikille potilaille on annettu totunnaisesti rauhoittava ja kipua lievittävä lääkitys ennen kolonoskopiaa. Nämä tulokset eivät luonnollisesti kuitenkaan tarkoita sitä, etteivät yksittäiset potilaat hyötyisi sedatoivasta lääkityksestä. Sedatoivan lääkityksen antaa käytännössä yleensä toimenpiteen tekevä endoskopisti tai tähystyksessä avustava hoitaja eikä erikseen sedaatiosta tai sen seurannasta vastaavaa henkilöä ole paikalla. Sedatoiva lääkitys annetaan suoneen, mikä mahdollistaa annoksen sovittamisen vasteen mukaiseksi ja toisaalta päätös lääkityksen antamisesta voidaan tehdä juuri ennen toimenpiteen alkua tai jopa sen aikana. Tämän endoskopistin antaman kevyen sedaation tarkoituksena on potilaan rauhoittaminen ja amnesia, ja toisaalta potilas reagoi mielekkäästi kehotuksiin ja kosketukseen, on täysin heräteltävissä ja hengitys ja verenkiertoelimistö pysyvät stabiileina. Jos toimenpiteen menestyksekäs suorittaminen vaatii voimakkaampaa sedaatiota, se tulee antaa anestesiologin valvonnassa. Käytetyimmät sedatoivat lääkkeet ovat bentsodiatsepiinit, joista kyseeseen tulevat lähinnä midatsolaami ja diatsepaami. Näistä midatsolaami on suositumpi, mikä johtuu lähinnä sen lyhyemmästä puoliintumisajasta ja paremmasta amnestisesta vaikutuksesta. Midatsolaami aiheuttaa myös vähemmän tromboflebiitteja ruiskutuskohtaan. On kuitenkin muistettava, että pienelle osalle potilaista midatsolaami voi provosoida paradoksaalisen agitaation. Käytetyimmät kipua lievittävät lääkkeet ovat opioidit. Vertailevia tutkimuksia eri opioidien välillä on tehty vähän. Rauhoittava lääkitys paksusuolen tähystyksen yhteydessä 1095

3 Petidiiniä on tässä yhteydessä tutkittu eniten, ja potilaiden on raportoitu olleen siihen tyytyväisempiä kuin lyhytvaikutteisiin opioideihin mutta toisaalta tarvitsevan pidemmän toipumisajan toimenpiteen jälkeen. Olennaisinta on kuitenkin se, että endoskopisti käyttää sitä opioidia, jonka käytön ja ominaisuudet hän tuntee parhaiten. Koska kolonoskopia on yleensä polikliininen tutkimus, saattavat lyhyempivaikutteiset valmisteet (esim. fentanyyli) olla edullisempia. Bentsodiatsepiinin ja opioidin yhdistelmän hyöty verrattuna jompaankumpaan yksinään on osoittautunut kyseenalaiseksi laajemmassa käytössä (Rembacken ja Axon 1995, Froehlich ym. 1997). Yksittäisille potilaille siitä voi kuitenkin odottaa olevan hyötyä. Vaikka bentsodiatsepiinit ja opioidit ovat edelleen ensisijaiset lääkkeet kolonoskopioiden sedaatiossa, on viime vuosina yhä enemmän raportoitu propofolin käytöstä endoskopioiden yhteydessä (Lazzaroni ja Porro 2005). Propofolin etuna on vaikutuksen nopea alkaminen, lyhyt puoliintumisaika (2 4 minuuttia) verrattuna midatsolaamiin (25 30 minuuttia) ja siten nopeampi toipuminen ja lyhyempi seurannan tarve kolonoskopian jälkeen. Lyhyen vaikutusajan vuoksi propofolin käyttö edellyttää toistuvia ruiskeita tai jatkuvaa infuusiota. Propofolin kardiorespiratoriset vaikutukset ovat voimakkaammat kuin esimerkiksi midatsolaamin, ja siksi se vaatii tarkempaa tähystyksen aikaista seurantaa. Propofolilla on myös melkoisen pieni terapeuttinen leveys, minkä vuoksi liian syvän sedaation riski on iso. Näiden seikkojen vuoksi propofolin käyttö kolonoskopioissa edellyttää anestesiologin tai vähintään anestesiakoulutuksen saaneen sairaanhoitajan valvontaa. Tämä ei useinkaan ole käytännön syistä mahdollista, ja näin ollen propofolia ei monista eduistaan huolimatta vielä voida suositella endoskopistin antamaan sedaatioon. Lääkityksen haitat Bentsodiatsepiinit ja opioidit voivat aiheuttaa muutoksia hengitys ja verenkiertoelimistön toiminnassa, ennen kaikkea hengityslamaa ja hypotensiota. Jopa 70 %:lla sedatoivaa lääkitystä saaneista potilaista on kuvattu esiintyneen merkittäviä muutoksia hengitys ja verenkiertoelimistön toiminnassa endoskopian aikana. Varsinaiset kardiorespiratoriset komplikaatiot, joiden katsotaan olevan seurausta sedatoivasta lääkityksestä, ovat toki harvinaisia: niitä on esiintynyt selvitysten mukaan noin 0,1 0,54 %:ssa endoskopioista. Näiden komplikaatioiden yleisyyteen luonnollisesti vaikuttavat käytetyt lääkkeet ja niiden annokset. Kuitenkin aina, kun käytetään suonensisäistä sedatoivaa lääkitystä, henkilökunnan elvytystaitojen on oltava ajan tasalla ja elvytys ja tekohengitysvälineistön saatavilla. Kotimaisessa tutkimuksessa havaittiin midatsolaamia 0,03 0,05 mg/kg saaneilla potilailla selvästi enemmän (19 %) hypotensiota (systolinen verenpaine alle 100 mmhg) kolonoskopian aikana verrattuna lumelääkkeeseen (3 %) (Ristikankare ym. 2000). Kliinisesti merkittäviä eroja veren happikyllästeisyydessä ei kolonoskopian aikana todettu. Interventiota vaativia kardiorespiratorisia tapahtumia kolonoskopioiden aikana ei myöskään tässä tutkimuksessa esiintynyt. Kun potilaalle annetaan suonensisäinen sedaatio kolonoskopian yhteydessä, on potilaan seuranta pulssioksimetrilla minimivaatimus. Myös verenpaineen seuranta on suositeltavaa. On huomattava, että bentsodiatsepiinit ja opioidit potentoivat toistensa vaikutuksia hengitys ja verenkiertoelimistöön. Yksiköissä, joissa potilaan sedatoimiseen käytetään bentsodiatsepiineja, tulisi aina olla saatavilla vastavaikuttaja flumatseniilia mahdollisen yliannoksen kumoamiseksi ja vastaavasti opioidivaikutuksen kumoamiseksi naloksonia. Flumatseniili on bentsodiatsepiiniantagonisti, jota on käytetty myös nopeuttamaan potilaan toipumista bentsodiatsepiinisedaatiosta, jolloin esimerkiksi tutkimuslöydösten ja hoito ohjeiden muistamisen on ajateltu olevan potilaalle helpompaa. On kuitenkin huomattava, että flumatseniili näyttää korjaavan bentsodiatsepiinin aiheuttaman sedaation nopeammin kuin kognitiivisen ja psykomotorisen toiminnan heikkenemisen (Chang ym. 1999). Flumatseniilin lyhyempi puoliintumisaika midatsolaamiin nähden ei yleensä käytännössä aiheuta ongelmia, ellei potilas ole ollut syvästi sedatoitu M. Ristikankare

4 Myös lisähapen antoon tulee olla valmius. Lisähapen rutiinimainen käyttö ei ole suositeltavaa, koska se saattaa pitää pulssioksimetrin antamat happikyllästeisyysarvot suurina, vaikka potilas kärsisi jo vakavasta hengitysvajeesta. Suonensisäisen sedaation saaneita potilaita tulisi seurata kaksi tuntia toimenpiteen jälkeen. Tutkimuspäivänä potilaat eivät saa kuljettaa ajoneuvoa, ja heitä on informoitava siitä, että tarkkuutta vaativien tehtävien suorittaminen saattaa häiriintyä. Liian syvän sedaation on esitetty myös lisäävän tähystyksen aikaisten mekaanisten komplikaatioiden riskiä. Voimakkaasti lääkitty potilas ei ilmaise kovan venytyksen aiheuttamaa kipua eikä siten pakota lääkäriä varovaisuuteen suolessa etenemisessä. Sedatoiva lääkitys myös lisää kolonoskopian kustannuksia ja pidentää toimenpiteen kokonaiskestoa. Mitä enemmän endoskopiayksikössä tehdään kolonoskopioita sedaatiossa, sitä useampi pulssioksimetri myös tarvitaan. Sedatoiduille potilaille tarvitaan seurantatilat toimenpiteen jälkeen. Potilas ei myöskään pysty menemään töihin tutkimuspäivänä. Endoskopiasedaatio käytännössä Kun endoskopisti on päätynyt sedatoivan lääkityksen käyttöön, hänen kannattaa tehdä itselleen selväksi, mitä lääkitään. Jos potilas on kovin jännittynyt, tulisi lääkityksen suuntautua ensisijaisesti anksiolyysiin, ja silloin pelkkä midatsolaami voi hyvinkin olla riittävä. Jos taas halutaan hoitaa kipua, tulee potilasta hoitaa opioideilla. Varsin usein midatsolaamin ja opioidin yhteiskäytöllä saadaan toivottu vaikutus ilman, että kummankaan lääkkeen annosta tarvitsee lisätä tarpeettoman suureksi. Yhdistelmän aiheuttaman hengityslaman riski tulee ottaa huomioon ja sen vuoksi käyttää midatsolaamia noin 30 % pienempinä annoksina kuin monoterapiassa. Potilaan vaste lääkkeisiin on yksilöllinen ja riippuu mm. yleistilasta, iästä ja painosta. Midatsolaamin aloitusannostukseksi suositellaan nykyisin 0,5 2,0 mg suoneen (Waring ym. 2003). Lääke on ruiskutettava hitaasti noin 30 sekunnin aikana. Midatsolaamin vaikutus on huipussaan noin kolmen minuutin kuluttua lääkkeen annosta, ja lisäannokset annetaan tarvittaessa 2 3 minuutin välein vastetta seuraten. Yleensä tarvittava kokonaisannos on 0,03 0,05 mg/kg. Lääkevastetta arvioitaessa tulee huomioida mm. potilaan subjektiiviset tuntemukset, syketaajuus (takykardian korjaantuminen), vireystaso ja puhe (sammaltaminen viittaa syvän sedaation vaaraan) sekä pulssioksimetrin happikyllästeisyyslukema. Lisäannokset annetaan 0,5 1,0 mg:n erissä. Nuoret potilaat tarvitsevat usein isompia annoksia (0,04 0,05 mg/ kg), mutta 5,0 mg:n kokonaisannosta ei yleensä tulisi ylittää. Koska lääkevaste on yksilöllinen, tulee myös nuorten, terveiden, normaalipainoisten potilaiden aloitusannoksen olla pienehkö, 1,5 2,0 mg. Vanhusten aloitusannos on 0,5 1,0 mg. Myös maksan vajaatoimintaa sairastaville tulee antaa selvästi pienempiä annoksia. Keuhkosairauksia (esim. keuhkoahtaumatautia) potevia lääkittäessä tulee noudattaa varovaisuutta. Opioidina käytän sen lyhytvaikutteisuuden ja toisaalta helpon annettavuuden vuoksi fentanyyliä (annos 50 µg, vanhuksilla 25 µg suoneen). Fentanyyli aiheuttaa myös harvemmin pahoinvointia kuin esimerkiksi petidiini. Annos voiy d i n a s i a t Kaikille potilaille ei ole tarpeen antaa sedatoivaa lääkitystä kolonoskopiaa varten. Hankalassa kolonoskopiassa käytetään suonensisäistä midatsolaamilääkitystä joko yksin tai yhdessä opioidin kanssa. Lääkkeiden annokset määritetään yksilöllisesti. Sedatoivan lääkityksen käyttö edellyttää seurantaa pulssioksimetrilla. Kevyenkin sedaation saaneita potilaita tulee seurata kaksi tuntia toimenpiteen jälkeen. Rauhoittava lääkitys paksusuolen tähystyksen yhteydessä 1097

5 daan tarvittaessa toistaa vastetta edellä esitetyin perustein seuraten. Sadan mikrogramman kokonaisannosta ei yleensä tulisi ylittää. Vaikka potilas on vain kevyesti sedatoitu, on usein hyödyllistä antaa flumatseniilia 0,2 0,25 mg suoneen toimenpiteen jälkeen bentsodiatsepiinivaikutuksen kumoamiseksi. Tämän ansiosta potilaat voivat yleensä siirtyä virkeinä tutkimuspöydältä pukuhuoneen kautta seurantatiloihin. Flumatseniilia käytettäessä on sen lyhyempi puoliintumisaika midatsolaamiin verrattuna otettava huomioon, eikä sen avulla pidä pyrkiä kiirehtimään potilaan kotiutusta, vaan joka tapauksessa potilaan vointia seurataan kaksi tuntia toimenpiteen jälkeen. Huonokuntoiset, esimerkiksi vaikeasti keuhkosairaat tai herkästi sydänlihasiskemiasta kärsivät sedaatiota tarvitsevat potilaat, tarvitsevat anestesialääkärin valvoman sedaation. Lopuksi Kolonoskopia on ensisijainen tutkimus haluttaessa tutkia paksusuolta. Yleensä se on mainettaan helpompi toimenpide potilaalle ja onnistuu hyvin ilman minkäänlaista lääkitystä. Osalle potilaista tutkimus voi kuitenkin olla vaikea. Kolonoskopian ei tulisi olla potilaalle mikään äärimmäinen kestotesti, vaan endoskopistilla tulisi olla valmius tehdä tarvittaessa lääkkeillä kokemus miellyttävämmäksi potilaalle. Suoneen annettava midatsolaami on käytetyin ja tutkituin lääke endoskopianaikaisessa sedaatiossa. Hankalaan kolonoskopiaan voi usein liittyä kipua, minkä vuoksi midatsolaamiin kannattaa yhdistää mieluiten lyhytvaikutteinen opioidi (esim. fentanyyli). Nämä potentoivat toistensa hengitystä lamaavaa vaikutusta. Potilaan vaste lääkkeisiin on yksilöllinen, ja lääkitystä tulee antaa varovasti vastetta seuraten. Pulssioksimetriseuranta on edellytys suonensisäisen lääkityksen käytölle. Käytettävän lääkkeen antidoottia (flumatseniilia tai naloksonia) tulee olla saatavilla. Vaikka suoneen annettavat bentsodiatsepiinit ja opioidit voivat varomattomasti käytettyinä aiheuttaa vakaviakin komplikaatioita, on käytettyjen lääkeannosten kuitenkin oltava riittäviä, jotta haluttu vaikutus saadaan aikaan ja kolonoskopia sekä potilaan että endoskopistin kannalta menestyksekkäästi suoritetuksi. Varovaisuutta noudattamalla ja perehtymällä käytettävien lääkkeiden ominaisuuksiin voidaan tutkimus saada potilaalle jos ei miellyttäväksi niin ainakin siedettäväksi ja turvalliseksi. Kirjallisuutta Chang AC, Solinger MA, Yang DT, Chen YK. Impact of flumazenil on recovery after outpatient endoscopy: a placebo-controlled trial. Gastrointest Endosc 1999;49: Froehlich F, Thorens J, Schwizer W, ym. Sedation and analgesia for colonoscopy: patient tolerance, pain, and cardiorespiratory parameters. Gastrointest Endosc 1997;45:1 9. Heuss LT, Froehlich F, Beglinger C. Changing patterns of sedation and monitoring practice during endoscopy: results of a nationwide survey in Switzerland. Endoscopy 2005;37: Lazzaroni M, Porro GB. Preparation, premedication, and surveillance. Endoscopy 2005;37: Malila N, Anttila A, Elovainio L, ym. Suolistosyövän seulonta ja sen vaikuttavuuden arviointi Suomessa. Duodecim 2003;119: Rembacken BJ, Axon ATR. The role of pethidine in sedation for colonoscopy. Endoscopy 1995;27: Ristikankare M, Julkunen R. Premedication for gastrointestinal endoscopy is a rare practice in Finland: a nationwide survey. Gastrointest Endosc 1998;47: Ristikankare M, Hartikainen J, Heikkinen M, Janatuinen E, Julkunen R. Is routinely given conscious sedation of benefit during colonoscopy? Gastrointest Endosc 1999;49: Ristikankare M, Julkunen R, Mattila M, ym. Conscious sedation and cardiorespiratory safety during colonoscopy. Gastrointest Endosc 2000;52: Waring JP, Baron TH, Hirota WK, ym. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58: Matti Ristikankare, LT, erikoislääkäri matti.ristikankare@hel.fi Laakson sairaala, sisätautien konsultaatiopoliklinikka PL 6600, Helsingin kaupunki 1098