Keuhkoputkien kaikutähystys milloin tarpeen?

Annamari Rouhos, Milla Katajisto ja Maija Halme NÄIN TUTKIN Keuhkoputkien kaikutähystys milloin tarpeen? Keuhkoputkien kaikutähystys (endobronchial ulrasound, EBUS) ja sen avulla otettava neulabiopsianäyte tarjoavat mini-invasiivisen tavan tutkia välikarsinan ja hilus alueiden imusolmukkeita ja kasvaimia. Reaali aikaisessa kaikukuvausohjauksessa päästään biopsoimaan pieniäkin kohteita hyvällä tarkkuudella. EBUSbronkoskoopissa on ultraäänianturi ja toimenpidekanava biopsianeulalle. Tutkimus tehdään polikliinisesti paikallispuudutuksessa ja kevyessä sedaatiossa tai anestesiassa ja se on hyvin siedetty. Pääasiallinen aihe on keuhkosyövän levinneisyysselvittely. Tutkimuksen tarkkuus on erittäin hyvä, ja välikarsinan tähystystä suositellaan täydentävänä tutkimuksena vain silloin, jos näytteissä ei todeta syöpää. Menetelmä soveltuu myös etiologialtaan epäselvän mediastinaalisen lymfadenopatian tai sentraalisten kasvainten primaaridiagnostiikkaan. Tutkimuksessa saatavat näytteet ovat usein riittäviä keuhkosyövän diagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa tarvittaviin immunohistokemiallisiin värjäyksiin ja mutaatiomäärityksiin. Yli puolet keuhkotuumoreista sijaitsee keskeisissä ilmateissä, jolloin kasvain näkyy tavallisessa keuhkoputkien tähystyksessä. Useamman kudosnäytteen ja eri tekniikoilla otettavien sytologisten näytteiden avulla päästään diagnoosiin valtaosassa näistä tapauksista. Merkittävä osa kasvaimista sijaitsee kuitenkin keuhkoputkien ulkopuolella, joko keuhkoparenkyymin sisällä tai välikarsinassa. Perifeerisiä keuhkoparenkyymissä sijaitsevia kasvaimia biopsoidaan ensisijaisesti rintakehän seinämän läpi radiologisia kuvantamismenetelmiä, esimerkiksi tietokonetomografiaa (TT), apuna käyttäen. Sen sijaan välikarsinan kasvaimista ja imusolmukkeista otetaan näytteitä lähinnä bronkoskoopin kautta keuhkoputken seinämän läpi neulalla pistämällä tai kirurgisesti välikarsinan tähystyksessä. Ensin mainittua niin sanottua sokeaa neulabiopsiaa varten valitaan sopiva kohta seinämästä esimerkiksi TT-löydöksen perusteella. Keuhkosyöpädiagnostiikassa ja hoidon suunnittelussa oleellista on riittävien näytteiden saaminen syövän tarkemmaksi tyypittämiseksi, mutaatiomääritysten tekemiseksi sekä levinneisyyden toteamiseksi. Erityisesti välikarsinan imusolmukkeiden tilanteen selvittäminen on tärkeää hoitokeinojen arvioinnissa. Vaikka kuvantamismenetelmät ovat kehittyneet, edelleenkään TT- ja PET-TT eivät yksin riitä osoittamaan imusolmukelevinneisyyttä. TT:n kokokriteerit ja PET-TT:n merkkiainekertymäkriteerit eivät ole tarkkuudeltaan ja herkkyydeltään riittäviä. TT:ssä patologisen imusolmukkeen kriteerinä pidetään yli senttimetrin läpimittaa. Tällä perusteella noin 40 % pahanlaatuisiksi arvioiduista solmukkeista osoittautuu kuitenkin tarkemmin tutkittaessa hyvänlaatuisiksi ja 20 % TT:n mukaan hyvänlaatuisiksi katsotuista solmukkeista pahanlaatuisiksi (Tournoy ym. 2012). PET-TT:n herkkyys pienten solmukkeiden osalta on huono (20 % vääriä negatiivisia tuloksia) ja kookkaampien solmukkeiden tapauksessa taas tarkkuus on huono (20 % vääriä positiivisia tuloksia) (Tournoy ym. 2012). TT:n ja PET:n yhdistelmä parantaa tarkkuutta selvästi, mutta silti operaation yhteydessä imusolmukemeta- Katso myös Toomas Uibun ja Jukka Randellin pääkirjoitus Keuhkoputkien kaikutähystys parantaa keuhkomuutosten diagnostiikkaa sivulla 1629. 1701 Duodecim 2013;129:1701 6

NÄIN TUTKIN stasointia todetaan noin 6 %:lla potilaista, joilla on perifeerinen pieni kasvain, TT:n perusteella normaalin kokoiset imusolmukkeet ja PET:ssä FDG-negatiivinen löydös välikarsinassa (Tournoy ym. 2012). 1702 Keuhkoputkien kaikutähystys tutkimusvälineenä EBUS:n kehittäminen on ollut teknisesti vaativaa. Käyttöön on 1990-luvulta alkaen saatu kehitettyä perifeerisiin ilmateihin soveltuvia radiaalisia antureita ja 2000-luvulta alkaen lähinnä välikarsinan ja hilusrakenteiden kuvantamiseen tarkoitettuja lineaarisia antureita. Lineaarisella ultraäänianturilla varustetussa bronkoskoopissa on toimenpidekanava reaaliaikaisen näytteenoton mahdollistamiseksi. Suomessa lineaarinen EBUS-bronkoskooppi on nykyisin käytössä kolmessa yliopistosairaalassa (HYKS, TaYS, KYS) (KUVA 1) ja kahdessa on (TaYS, Tyks) radiaalinen EBUS-anturi. Tähystin on peri aatteiltaan samankaltainen kuin kauemmin käytössä ollut ruokatorven kautta suoritettavaan kaikukuvaukseen (esofageal ultrasound, EUS) kehitetty tähystin, jolla niin ikään voidaan biopsoida välikarsinan imusolmukkeita. EBUS-tähystin on tavallista bronkoskooppia paksumpi ja kärjen ultraääni anturin vuoksi hieman jäykkäliikkeisempi. Sillä tavoitetaan ilmatiet maksimissaan segmentti bronkusten suuaukoille saakka, joten bronkoalveolaarilavaatiota tai näytteenottoa perifeerisemmistä muutoksista ei tämän tähystimen kautta ole mahdollista suorittaa. Toimenpide tehdään yleensä paikallispuudutuksessa ja kevyessä sedaatiossa tai yleisanestesiassa. Mikäli käytetään yleisanestesiaa, potilas intuboidaan tai käytetään kurkunpäämaskia. Leikkaussaliolosuhteet eivät ole tarpeen, ja toimenpide voidaan toteuttaa polikliinisesti muutaman tunnin jälkiseurannalla. Ennen toimenpidettä TT-kuvista paikannetaan suunnitellut näytteenottokohteet. Tähystimen ultraäänianturi viedään kohdealueelle ja paras näytteenottopaikka arvioidaan reaaliaikaisen kaikukuvauksen perusteella. Monitoreissa nähdään samanaikaisesti sekä endoskooppi- että kaikukuvausnäkymä. Neula (21 A B Kuva 1. Lineaarinen EBUS-tähystin (A) ja neula toimenpidekanavassa (B). Ultraäänianturi (1), toimenpidekanava (2) ja neula (3). tai 22 G) viedään kohteeseen kaikukuvausohjauksessa. KUVAssa 2 nähdään kaikukuvauskuva imusolmukkeessa olevasta biopsianeulasta. Yhdestä kohteesta on suositeltavaa ottaa kolme erillistä näytettä, sillä pistosmäärän kasvattamisen yhdestä kolmeen on todettu lisäävän diagnostisen näytteen todennäköisyyttä. Tätä suuremmasta näytemäärästä ei todennäköisesti ole hyötyä (Lee ym. 200, McComb ym. 2011). Näytemateriaalin edustavuuden varmistamiseksi olisi ihanteellista saada patologin ensiarvio näytteistä jo toimenpidehuoneessa (rapid on-site evaluation, ROSE) (Gu ym. 2009, Jernlås ym. 2012). Kun kyseessä on keuhkosyövän levinneisyysselvittely, näytteenotto aloitetaan levinneisyysasteen N3 solmukkeista eli kasvaimen vastakkaisella puolella olevista välikarsinan tai hilusalueen solmukkeista. Tämän jälkeen edetään levinneisyysasteen N2 solmukkeisiin eli kasvaimen puolella välikarsinassa subkarinaalisesti sijaitsevat imusolmukkeet. Viimeisenä biopsoidaan levinneisyysasteen N1 solmukkeet eli kasvaimen puolen hilusalueen solmukkeet. Keuhkosyövän imusolmukelevinneisyyden luokittelu on esitetty taulukossa. A. Rouhos ym.

Taulukko. Keuhkosyövän imusolmukelevinneisyyden luokittelu. N1 N2 N3 Kasvaimenpuoleiset keuhkonsisäiset, keuhkoputken vieressä sijaitsevat tai hilusalueen imusolmukkeet Kasvaimenpuoleiset välikarsinassa tai henkitorven harjun alapuolella sijaitsevat imusolmukkeet Vastakkaisen puolen välikarsinan tai hilusalueen imusolmukkeet taikka saman tai vastakkaisen puolen skalenus- ja supraklavikulaarialueen imusolmukkeet EBUS-näytteenotto mahdollistaa yleensä runsaamman ja laaja-alaisemman näytteenoton kuin tavanomainen bronkoskopia tai TTohjauksinen neulanäytteenotto. Vaikka EBUSneulalla saadaan lähinnä sytologisia näytteitä, riittävät ne usein keuhkosyöpädiagnostiikassa nykyisin tärkeisiin immunohistokemiallisiin ja molekyylisytogeneettisiin määrityksiin (EGFR-mutaatiomääritys, ALK-translokaatiomääritys) (Garcia-Olivé ym. 2010, Bulman ym. 2012). Runsaampien ja kookkaampien näytteiden tarve entistä useampia määrityksiä varten tullee edelleen lisääntymään keuhkosyöpädiagnostiikan ja optimaalisen hoidon räätälöinnin kehittyessä. EBUS-neulabiopsioihin on liittynyt varsin vähän komplikaatioita. Kuten bronkoskopia yleensäkin, EBUS voi aiheuttaa potilaalle kurkunpää- tai bronkospasmin. Verisuoneen osunut biopsianeula saattaa aiheuttaa verisen aspiraatin, joka voi hankaloittaa näytteen tulkintaa. Potilaan kannalta merkittäviä verenvuotoja ei ole kuvattu. Tekniikkaan liittyy myös ilmarinnan ja ilmavälikarsinan riski sekä infektion kehittymisen mahdollisuus (mediastiniitti). Vakavia komplikaatioita ei kuitenkaan ole tähän mennessä ilmennyt. Kaikukuvauskuvan ymmärtäminen ja kuvantamistekniikan yhdistäminen näytteenottoon vaatii opiskelua ja harjoitusta. Eurooppalaisen (European Respiratory Society, ERS) ja yhdysvaltalaisen (American Thoracic Society, ATS) suosituksen mukaan keuhkosyöpädiagnostiikkaa tekevien keskusten pitäisi keskittää keuhkoputkien kaikutähystykset kokeneille skopisteille parhaan mahdollisen diagnostisen tuloksen saavuttamiseksi (Bollinger ym. A B Kuva 2. Endobronkiaalinen kaikukuvaus. Imusolmukkeen paikantaminen (A). Imusolmuke on merkitty valkoisilla nuolilla. Pistein merkitty mittaviiva osoittaa, miten neulan pistosyvyyttä voidaan arvioida ennen näytteenottoa. Neula imusolmukkeen sisällä näytettä otettaessa (B). 2002). Rutiinin säilyttämiseksi keskuksessa tulisi tehdä vähintään 25 tähystystä vuosittain. Yksittäisen skopistin koulutuksessa suositellaan vähintään 50:tä kokeneen kollegan ohjaamaa opetustähystystä, minkä jälkeen jokaisen skopistin tulisi tehdä vähintään 5 10 EBUS:ää vuosittain taidon ylläpitämiseksi ( Jernlås ym. 2012). Suomessa keuhkoputkien kaikutähystyksiä tehdään Kuopion, Tampereen, Turun ja Helsingin yliopistollisissa sairaaloissa. EBUS, EUS vai välikarsinan tähystys? Mediastinoskopia on pitkään ollut ensisijainen tutkimus keuhkosyövän levinneisyyden 1703 Keuhkoputkien kaikutähystys milloin tarpeen?

NÄIN TUTKIN 1704 YDINASIAT Keuhkoputkien kaikutähystys on mini-invasiivinen, polikliinisesti toteutettava ja hyvin siedetty menetelmä keuhkosyövän mediastinaalisen levinneisyyden tutkimiseen. Menetelmä voi olla hyödyllinen myös mediastinaalisen lymfadenopatian muun etiologian, kuten sarkoidoosin, lymfoomien ja tuberkuloosin, selvittelyssä. Positiivista tulosta voidaan pitää luotettavana, mutta negatiivinen tulos tulee varmistaa muulla menetelmällä (yleensä välikarsinan tähystyksellä), erityisesti jos on kyse syöpäepäilystä. selvittämisessä, ja tässä käytössä se onkin erittäin usein diagnostinen ja varsin turvallinen tutkimus. Menetelmän herkkyys on 7 % ja sen negatiivinen ennustearvo % (Detterbeck ym. 2007). Kajoavana toimenpiteenä se vaatii yleisanestesian ja leikkaussaliolosuhteet. Mediastinoskopialla tavoitetaan pretrakeaaliset, paratrakeaaliset ja etummaiset subkarinaaliset imusolmukkeet (Naruken luokituksen imusolmukesijainnit 1, 2 4, 7, KUVA 3), mutta sillä ei yletytä alempiin subkarinaalisiin solmukkeisiin eikä hilusimusolmukkeisiin. Mediastinoskopia ei yleensä ole toistettavissa samalle potilaalle. Toimenpide aiheuttaa hyvin harvoin komplikaatioita, mutta ne voivat olla merkittäviä, kuten äänihuulihalvaus. Vaikeita vuotoja on kuvattu, ja tutkimukseen liittyy myös pieni kuoleman riski. EBUS:n parhaat kohteet ovat Naruken luokituksen mukaiset imusolmukealueet 2, 4, 7, 10 ja 11 (KUVA 3). Sillä siis yletytään myös hilusalueen imusolmukkeisiin sekä mahdollisiin sentraalisiin, pääbronkusten viereen ulottuviin leesioihin, joihin välikarsinan tähystyksessä ei päästä. Keuhkoputkien kaikutähystyksen herkkyys kymmenen tutkimuksen meta-analyysin perusteella on % (Adams ym. 2009). Kun EBUS-näytteenottoon oli valittu keuhkosyöpäpotilaita, joilla TT- tai PET-TT-löydös oli välikarsinan imusolmukkeiden osalta poikkeava, herkkyyden todettiin olevan 94 %. Kun potilasvalintaa ei tehty em. kuvantamislöydösten perusteella, tutkimuksen herkkyys oli 76 % (Gu ym. 2009). EBUS-näytteenoton heikkoutena on, että sillä ei päästä tutkimaan posteriorisia imusolmukkeita (sijainnit 5, 7 ja 9, KUVA 3). Ruokatorven kautta tehtävällä kaikutähystyksellä (EUS) ei ylletä välikarsinan anteriorisen osan imusolmukkeisiin, mutta sillä tavoitetaan posterioriset imusolmukkeet ja täydennetään EBUS-tutkimusta, silloin kun se on tarpeen. EUS:llä tavoitetaan lisäksi osan perifeerisemmistä imusolmukkeista (sijainnit ja 9, KUVA 3) ja usein myös vasemman lisämunuaisen mahdollinen etäpesäke. Joissain tutkimusyksiköissä EBUS ja EUS tehdään peräkkäin, jolloin luotettavuus kasvaa. Negatiivinen ennustearvo on ollut tällöin eri tutkimuksissa 75 100 % (Tournoy ym. 2012). EBUS ja EUS voidaan tehdä peräkkäin EBUS-tähystimellä tai kahdella eri tähystimellä, jolloin saadaan kattava käsitys imusolmukelevinneisyydestä. Vaikka näillä menetelmillä saavutettavat imusolmukealueet ovat osin samoja, on tutkimuksia pidettävä mieluummin toisiaan täydentävinä kuin toisilleen vaihtoehtoisina. Kenet lähetetään keuhkoputkien kaikutähystykseen? Sokeasti ilman reaaliaikaista kuvantamisohjausta toteutettava neulabiopsia edellyttää huolellista perehtymistä TT-löydökseen hyvän osuvuuden varmistamiseksi. Tutkimusten mukaan läpimitaltaan yli 2,5 cm:n kokoisissa keuhkoputken ulkopuolisissa muutoksissa se on luotettava menetelmä (Gurioli ym. 2012). Tuolloin muutoksen tulee sijaita alueella, joka on TT-löydöksen perusteella riittävän hyvin paikannettavissa bronkoskopiassa (usein subkarinaalinen alue henkitorven bifurkaation alla tai lohkobronkusten karinan seutu). Alle 2,5 cm:n läpimittaisissa muutoksissa sokkobiopsian diagnostinen osuvuus vähenee huomattavasti, eikä läpimitaltaan alle 1,5 cm:n kokoisten imusolmukkeiden sokkobiopsia ole mielekäs (Hermes 2012). Kun muistetaan nämä rajoitukset, kyseessä on edelleen hyödyl- A. Rouhos ym.

11 1 1 1 1 1 1 2R 2R 2L 4R 4R 2L 4L 4R 4L 10 10 7 7 7 9 Kuva 3. Naruken luokituksen mukaiset imusolmukealueet. linen ja tarpeellinen näytteenottomenetelmä, ja EBUS-näytteenoton aiheeksi onkin jätetty vain tätä pienemmät ilmateiden ulkopuolella sijaitsevat muutokset. Keuhkosyövän imusolmukelevinneisyyttä tutkitaan kansainvälisten ohjeiden mukaan potilailta, joilla PET:n perusteella epäillään levinneisyysasteen N2 N3 imusolmukkeita. EBUSja EUS-neulabiopsiat ovat tässä tilanteessa vaihtoehtoinen tutkimus välikarsinan tähystykselle. Jos neulabiopsianäytteen tutkimustulos jää negatiiviseksi, suositellaan jatkotutkimuksena mediastinoskopiavarmistusta ennen kirurgista hoitoa. Toisaalta on esitetty, että tulokseltaan negatiivisen välikarsinan tähystyksen jälkeenkin EBUS:llä tai EUS:llä saavutettaisiin parempi tarkkuus levinneisyyden selvittelyssä (Annema ym. 2005, Tournoy ym. 2012). Tuoreessa kirjallisuuteen ja käytännön kokemukseen perustuvassa artikkelissa (Tournoy ym. 2012) katsotaan näytteenotto välikarsinan imusolmukkeista aiheelliseksi leikkaukseen soveltuvan keuhkosyövän levinneisyysselvittelyssä, mikäli 1) välikarsinassa on läpimitaltaan yli senttimetrin kokoisia tai FDG-positiivisia imusolmukkeita (tässä ryhmässä imusolmukemetastasointia 50 0 %:lla), 2) kasvain on sentraalinen (riippumatta välikarsinan imusolmukkeiden koosta tai PET-löydöksestä) tai 3) kasvain on FDG-negatiivinen, koska silloin imusolmukkeiden FDG-negatiivisuudella ei ole mitään diagnostista merkitystä. Näytteenotto katsotaan tarpeelliseksi myös silloin, jos hiluksessa todetaan selvästi suurentuneet tai FDG-positiiviset imusolmukkeet. Välikarsinan imusolmuketilanteen selvittämistä voidaan tarvita myös hoitovasteen arvioinnissa kemosädehoidon jälkeen leikkausmahdollisuutta pohdittaessa. Mikäli alkuvaiheen selvittely on tehty mediastinoskopialla, uusi tähystys voi olla ongelmallinen arpimuodostuksen ja hoitoon mahdollisesti liittyvien kudosmuutosten vuoksi. Mikäli sen sijaan alkuvaiheen selvittely on tehty EBUS:llä, välikarsinan tähystystä voidaan käyttää hoitovasteen arviointiin. Keuhkosyövän levinneisyysselvittelyn lisäksi EBUS soveltuu etiologialtaan epäselvän mediastinaalisen lymfadenopatian diagnostiikkaan. Etenevässä 77 potilaan aineistossa EBUS oli diagnostinen 7 %:ssa tapauksista, eli vain 13 %:ssa jouduttiin etenemään välikarsinan tähystykseen (Navani ym. 2012). Lymfadenopatian erotusdiagnostiikassa tavallisimpia vaihtoehtoja ovat sarkoidoosi, lymfooma ja tuberkuloosi. Sarkoidoosiin diagnostiikassa PAD-varmistus pyritään yleensä saamaan keuhkoputkien tähystyksessä endobronkiaalisella limakalvobiopsialla, kookkaiden välikarsinan imusolmukkeiden sokkobiopsialla tai transbronkiaalibiopsialla keuhkokudoksesta. EBUS-näytteiden diagnostinen anti on todettu mainittuja menetelmiä paremmaksi (Tremblay ym. 2009, Oki ym. 2012). Vaikka EBUS-näytteet ovat kooltaan pieniä, ne saattavat riittää myös lymfoomadiagnostiikkaan (Steinfort ym. 2010). Lymfoomaepäily tulee huomioida, jotta osa näytteistä käsitellään tuorenäytteinä. Patologin välitön alustava arvio näytteistä ja niiden jatkokäsittelystä on tässäkin erityisen tärkeää. Tuoreessa 156 tuberkuloosipotilaan aineistossa EBUS:llä saatiin diagnostiset näytteet 94 %:ssa tapauksista: PAD-löydös oli tuberkuloosille ominainen 6 %:lla ja tuberkuloosiviljelytulos positiivinen 47 %:lla potilaista (Navani ym. 2011). 9 11 6 5 1705 Keuhkoputkien kaikutähystys milloin tarpeen?

NÄIN TUTKIN Lopuksi Keuhkoputkien kaikutähystys on toimiva ja hyvin siedetty mini-invasiivinen menetelmä välikarsinan lymfadenopatian tutkimiseen sekä primaaridiagnostiikassa että osana keuhko syövän levinneisyysselvittelyä. Positiivista löydöstä voidaan pitää luotettavana, negatiivinen sen sijaan on tarpeen varmistaa kajoavammalla tutkimuksella, yleensä välikarsinan tähystyksellä. Koska keuhkoputkien kaikutähystyksen herkkyys on varsin hyvä, voidaan sen avulla vähentää mediastino skopian tarvetta ja välttää turhia torakotomioitakin, kun keuhkosyövän levinneisyysselvittely tehdään mahdollisimman tarkasti. On potilaan etu, että diagnoosiin ja soveltuvan hoidon määrittämiseen päästään mahdollisimman vähän kajoavilla toimenpiteillä. ANNAMARI ROUHOS, LT, erikoislääkäri MILLA KATAJISTO, LL, erikoislääkäri MAIJA HALME, dosentti, osastonylilääkäri HYKS, keuhkosairauksien klinikka Sidonnaisuudet Annamari Rouhos: Luentopalkkio (Hengitysliitto Heli, Lilly, Novartis, Pfizer, Roche) Milla Katajisto: Luento- ja asiantuntijapalkkioita (Hengitysliitto Heli, Novartis, Pfizer, Leiras, Allmiral, Glaxo, Orion, Boehringer- Ingelheim) Maija Halme: Ei sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Adams K, Shah PL, Edmonds L, Lim E. Test performance of endobronchial ultrasound and transbronchial needed aspiration biopsy for mediastinal staging in patients with lung cancer: systematic review and meta-analysis. Thorax 2009;64:757 62. Annema JT, Versteegh MI, Veselic M, ym. Endoscopic ultrasound added to mediastinoscopy for preoperative staging of patients with lung cancer. JAMA 2005;294:931 6. Bollinger CT, Mathur PN, Beamis, ym. ERS/ATS statement on interventional pulmonology. European Respiratory Society/American Thoracic Society. Eur Respir J 2002;19:356 73. Bulman W, Saqi A, Powell CA. Acquisition and processing of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration specimens in the era of targeted lung cancer chemotherapy. Am J Respir Crit Care Med 2012;15:606 11. Detterbeck FC, Jantz MA, Wallace M, Vansteenkiste J, Silvestri GA, American College of Chest Physicians. Invasive mediastinal staging of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2. painos). Chest 2007;132 Suppl 3:202S 20S. Garcia-Olivé I, Monsó E, Andreo F, ym. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirations for identifying EGFR-mutations. Eur Respir J 2010;35:391 5. Gu P, Zhao YZ, Jiang LY, Zhang W, Xin Y, Han BH. Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2009;45:139 96. Gurioli C, Ravaglia C, Romagnoli M, ym. EBUS-TBNA in mediastinal/hilar lymphaenopathies and/or masses: an Italian case series. Clin Resp J 2012;6:3. Hermes A. Endobronchial ultrasound with transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) vs blind transbronchial needle aspiration in the evaluation of patients with enlarged mediastinal/ hilar lymph nodes or masses. Clin Resp J 2012;6:1 2. Jernlås B, Nyberger H, Ek L, Öhman R, Jönsson P, Nozohoor S. Diagnostic yield and efficacy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal lymphadenopathy. Clin Resp J 2012;6: 95. Lee HS, Lee GK, Lee HS, ym. Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in mediastinal staging of non-small cell lung cancer: how many aspirations per target lymph node station? Chest 200;134:36 74. McComb B, Wallace MB, Pascual JM, Othman MO. Mediastinal staging of nonsmall cell lung carcinoma by endoscopic and endobronchial fine needle aspiration. J Thorac Imaging 2011;26:147 61. Navani N, Lawrence DR, Kolvekar S, ym., on behalf of the REMEDY trial investigators. Endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration prevents mediastinoscopies in the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy. A prospective trial. Am J Respir Crit Care Med 2012;16:255 60. Navani N, Molyneaux PL, Breen RA, ym. Utility of endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration in patients with tuberculous intrathoracic lymphadenopathy: a multicentre study. Thorax 2011;66:9 93. Oki M, Saka H, Kitagawa C, ym. Prospective study of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes versus transbronchial needle biopsy of lung tissue for diagnosis of sarcoidosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:1324 29. Steinfort DP, Conron M, Tsui A, ym. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for evaluation of suspected lymphoma. J Thorac Oncol 2010;6:04 9. Tournoy KG, Keller SM, Annema JT. Mediastinal staging of lung cancer: novel concepts. Lancet Oncol 2012;13:e221 9. Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, Khalil M, Field SK. A randomized controlled trial of standard vs endobronchial ultrasonography-guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest 2009;136:340 6. Summary Endobronchial ultrasonography when needed? Endobronchial ultrasonography (EBUS) and associated needle biopsy is a mini-invasive means to study mediastinal and hilar lymph nodes and tumors. Guidance by real-time ultrasound image allows the biopsy of even small targets with high accuracy. The investigation is well tolerated, highly specific and its main indication is the staging of lung cancer. The method is also suitable for primary diagnosis of mediastinal lymphadenopathy of unknown origin or central tumors. 1706 A. Rouhos ym.