ALKUPERÄISTUTKIMUS. Keuhkojen tietokonetomografialla ohjatut ohutneulabiopsiat

Transkriptio

1 ALKUPERÄISTUTKIMUS Keuhkojen tietokonetomografialla ohjatut ohutneulabiopsiat Matti Isokangas, Tapani Tikkakoski, Anna-Lena Autio, Hannu Tuominen, Pekka Nikula ja Timo Keistinen Tutkimuksessa analysoitiin 51 potilaalle tehtyjen 61:n tietokonetomografialla ohjatun keuhkojen ohutneulabiopsian diagnostinen tarkkuus ja komplikaatiot. Biopsiaa oli edeltänyt 44 potilaalla keuhkoputken tähystys, jolla ei ollut päästy diagnoosiin keuhkokuvassa näkyvän muutoksen suhteen. Riittävä näyte sytologiseen analyysiin saatiin 92 %:lta. Biopsian sensitiivisyys oli 86 %, spesifisyys 100 % ja osuvuus 84 %. Komplikaationa todettiin ilmarinta kymmenellä (16 %) ja veriyskää neljällä potilaalla (7 %). Vain kahden ilmarinnan hoidossa tarvittiin pleuradreeniä. Tietokonetomografiaohjaus soveltuu hyvin pienten, syvällä sijaitsevien keuhkomuutosten biopsioihin, mikäli keuhkoputken tähystyksellä ei ole saatu diagnoosia. Invasiivisemmat diagnostiset menetelmät voidaan yleensä välttää. Hyvät esitiedot, kliininen tutkimus, keuhkokuva, yskösnäytteet ja keuhkoputken tähystys muodostavat keuhkojen pyörövarjojen diagnostiikan kulmakiven. Keuhkoputken tähystys on hyvä menetelmä keuhkoputkien sentraalisten muutosten diagnostiikassa, mutta sen diagnostinen merkitys vähenee, kun muutos on perifeerinen tai kooltaan alle kaksi senttimetriä (Rio ym. 1994). Mikäli muutos ei tähystyksessä näy ja sen yhteydessä otetut solunäytteet jäävät negatiivisiksi, on sytologinen näyte mahdollista ottaa ohjauksen avulla (Dierkesmann ym. 1991). Aiemmin keuhkobiopsian ohjausmenetelmänä on käytetty läpivalaisua, mutta kaikuohjaus ja tietokonetomografia ovat syrjäyttäneet sen. Työryhmämme on julkaissut aiemmin kokemukset kaikuohjatuista rintaontelon biopsioista (Tikkakoski ym. 1993). Keuhkojen tietokonetomografialla (TT) ohjatuista ohutneulabiopsioista on tehty ulkomaisia analyysejä (van Sonnenberg ym. 1988, Dierkesmann ym. 1991, Rio ym. 1994), mutta Suomessa vastaavia selvityksiä on tehty vähän. Omassa tutkimuksessamme analysoitiin retrospektiivisesti 61 perättäisen keuhkojen TT-ohjatun ohutneulabiopsian diagnostinen tarkkuus ja komplikaatiot. Aineisto ja menetelmät Aineisto koostuu 51 potilaasta, joille oli tehty Keski-Pohjanmaan keskussairaalan röntgenosastolla 61 keuhkojen ohutneulabiopsiaa huhtikuun 1992 ja kesäkuun 1997 välisenä aikana. Kahdeksalta potilaalta biopsianäyte otettiin kaksi kertaa ja yhdeltä potilaalta kolme kertaa aiempien näytteiden oltua riittämättömiä tai hyvänlaatuisia. Nuorin potilas oli näytteenoton aikaan 40- ja vanhin 90-vuotias (keski-ikä 67.2 v). Miehiä oli joukossa 34 ja naisia 17. Biopsiakohde oli vasemmassa keuhkossa 23 potilaalla ja oikeassa 28:lla. Biopsiakohteen suurin halkaisija oli cm (keskiarvo 3.5 cm). Iholta oli biopsiakohteen keskustaan matkaa cm (keskiarvo 7.5 cm). Potilaista 20 oli biopsian aikana selällään, 24 mahallaan ja seitsemän kyljellään. Keuhkon TT-ohjattuun ohutneulabiopsiaan valikoituneilla oli todettu keuhkokuvassa epäselvä tai pahanlaatuiseksi epäiltävä varjostuma, josta haluttiin sytologinen tai mikro- Duodecim 114: ,

2 biologinen näyte, eikä tätä saatu luotettavasti muilla menetelmillä. Keuhkoputken tähystys oli tehty 51 potilaasta 44:lle ennen biopsiaa. Tähystyksen yhteydessä otettujen harja- ja imunäytteiden perusteella epäiltiin kahden potilaan tapauksessa vahvasti pahanlaatuista kasvainta (luokka 4), viidellä potilaalla löydös oli epäselvä (luokka 3), ja muilla vastaus oli hyvänlaatuinen (luokka 1 tai 2). Edellytyksenä keuhkojen ohutneulabiopsialle oli hyvä yhteistyökyky ja kyky kestää toispuolinen ilmarinta (FEV 1 > 1 l), eikä esitiedoissa saanut olla poikkeavaa verenvuototaipumusta. Ennen näytteenottoa potilaille tehtiin rintaontelon alueen TT-tutkimus, jonka perusteella valittiin pistoasento ja -reitti. Yleensä pyrittiin pistämään lyhintä reittiä kohtisuoraan alaspäin, jolloin neulan suuntaaminen on helpointa. Valittu pistokohta merkittiin ensin iholle röntgenpositiivisella haulilla, ja sen sijainti varmistettiin muutamalla TT-leikkeellä. Pistokohta merkittiin iholle tussilla. Tämän jälkeen neula pistettiin suunniteltua reittiä laskettuun syvyyteen ja neulan kärjen sijainti varmistettiin muutamalla TT-leikkeellä. Tarvittaessa neulan asentoa korjattiin ja sijainti varmistettiin, kunnes neulan kärjen nähtiin sijaitsevan kohteessa. Näyte otettiin tavanomaisella ohutneulabiopsiatekniikalla käyttäen 8 15 cm pitkää halkaisijaltaan alle 1 mm:n neulaa, joka oli yhdistetty 5 ml:n ruiskuun. Kaikilta potilailta otettiin keuhkokuva neljän tunnin kuluttua biopsiasta mahdollisen ilmarinnan toteamiseksi. Potilaita seurattiin vuodeosastolla vähintään yksi yö. Polikliinisiä tutkimuksia ei tehty. Alkoholilla fiksoidusta solunäytteestä tehtiin suodatin- tai sytosentrifugivalmiste, joka värjättiin Papanicolaoun menetelmällä. Pikavärjäyksiä ei tehty. Sytologinen näyte tutkittiin Keski-Pohjanmaan keskussairaalan patologian laboratoriossa. Lopullinen histologinen diagnoosi saatiin 13 potilaalle leikkauksen yhteydessä, muiden lopullinen diagnoosi perustui sytologiseen vastaukseen ja kliinisradiologiseen seurantaan. Seuranta-aika oli aineistossamme hyvänlaatuisten muutosten osalta 2 31 kk (keskiarvo 17 kk) niillä potilailla, joita ei leikattu. Heillä keuhkomuutos joko hävisi seurannassa tai pysyi samankokoisena. Tulokset Ohutneulabiopsialla saatiin 51 potilaalta (yhtä monta biopsiaa) 28 pahanlaatuista (luokka 4 tai 5), kaksi epävarmaa (lk 3), 16 hyvänlaatuista (lk 1 tai 2) ja viisi riittämätöntä näytettä (lk 0). Yhdeksältä potilaalta näyte otettiin uudestaan ja kolmella potilaalla alun perin hyvänlaatuinen löydös muuttui pahanlaatuiseksi, yksi hyvänlaatuinen epävarmaksi ja yksi riittämätön hyvänlaatuiseksi. Muilla potilailla uusintanäyte ei antanut lisätie- T a u l u k k o 1. Keuhkomuutoksen lopullisen diagnoosin ja keuhkon ohutneulabiopsian sytologisen näytteen yhteys 51 potilaalla. Mikäli potilaalta on otettu useampi näyte, taulukossa on esitetty pahanlaatuisin löydös. Muutos Tyyppi Löydös Pahanlaatuinen Epävarma Hyvänlaatuinen Riittämätön (lk IV V) (lk III) (lk I II) (lk 0) Primaarinen levyepiteelisyöpä 11 keuhkosyöpä adenokarsinooma 6 1 (n = 29) pienisoluinen 7 erilaistumaton 1 1 luokittelematon 2 Muun syövän rintasyöpä 1 keuhkoetäpesäke melanooma 1 (n = 7) hepatooma 1 kilpirauhassyöpä 1 kohtusyöpä 1 paksusuolisyöpä 1 kohdunkaulasyöpä 1 Muu keuhkomuutos tuberkuloosi 1 (n = 15) märkäontelo 1 pseudotuumori 2 interstitiaalinen tulehdus 1 kirkassolutuumori 1 muut M. Isokangas ym.

3 T a u l u k k o 2. Keuhkoleikkauksessa otetun histologisen näytteen korrelaatio keuhkon ohutneulabiopsiassa saatuun näytteeseen 13 potilaalla. Potilas Sytologinen diagnoosi Luokka Histologinen diagnoosi 1 adenokarsinooma 5 adenokarsinooma 2 adenokarsinooma 5 adenokarsinooma 3 levyepiteelisyöpä 5 levyepiteelisyöpä 4 2 fibroosi, pseudotuumori 5 vahva epäily adenokarsinoomasta 4 bronkioloalveolaarinen adenokarsinooma 6 levyepiteelisyöpä 5 levyepiteelisyöpä 7 1 levyepiteelisyövän etäpesäke 8 epäily papillaarisesta syövästä 3 bronkioloalveolaarinen adenokarsinooma, jossa papillaarisia komponentteja 9 0 interstitiaalinen tulehdus (BOOP) 10 vahva epäily adenokarsinoomasta 4 bronkioloalveolaarinen adenokarsinooma 11 2 huonosti erilaistunut levyepiteelisyöpä 12 levyepiteelisyöpä 5 levyepiteelisyöpä 13 0 kirkassolutuumori BOOP = bronchiolitis obliterans with organizing pneumoni. toa. Yksi toistetusti hyvänlaatuinen muutos biopsoitiin vielä kolmannen kerran, ja löydös pysyi hyvänlaatuisena (muutos varmistui leikkauksessa pseudotuumoriksi). Uusintabiopsiat huomioiden näyte oli riittävä sytologiseen analyysiin 47 potilaalla (92 %) ja riittämätön neljällä (8 %). Sytologisesti vääriä pahanlaatuisia löydöksiä ei todettu. Sytologisesti kolme epävarmaa (lk 3), yksi hyvänlaatuinen (lk 1) ja yksi riittämätön näyte (lk 0) osoittautuivat seurannassa pahanlaatuiseksi. Lopulliset diagnoosit ja korrelaatiot ohutneulabiopsiassa saatuihin sytologisiin vastauksiin on esitetty taulukossa 1. Kahdesta otetusta bakteerinäytteestä toisessa kasvoi epätyypillinen mykobakteeri ja toinen oli negatiivinen. Kolmentoista potilaan keuhkomuutos leikattiin, ja lopullinen histologinen diagnoosi oli primaarinen keuhkosyöpä yhdeksässä tapauksessa, etäpesäke yhdessä ja hyvänlaatuinen kasvain yhdessä ja muu hyvänlaatuinen sairaus kahdessa tapauksessa. Histologiset diagnoosit ja niiden korrelaatiot sytologisiin vastauksiin on esitetty taulukossa 2. Kahdeksalla potilaalla tiedettiin olevan aiempi rintaontelon ulkopuolinen pahanlaatuinen kasvain. Heistä viidellä (63 %) keuhkomuutos osoittautui etäpesäkkeeksi, kahdelta löytyi primaarinen pahanlaatuinen keuhkokasvain ja yhdellä muutos osoittautui hyvänlaatuiseksi. Kahdella potilaalla, joista toiselta oli aiemmin leikattu alahuulesta levyepiteelisyöpä ja toiselta rintasyöpä, keuhkosta löytynyt levyepiteelisyöpä tulkittiin keuhkon primaarikasvaimeksi. Kahdella 43 potilaasta (4.7 %), joilla ei tiedetty olleen aiempaa pahanlaatuista sairautta, keuhkomuutos osoittautui pahanlaatuisen kasvaimen etäpesäkkeeksi ja primaarikasvain (hepatooma ja kohdun leiomyosarkooma) todettiin vasta jatkotutkimuksissa. Tarkemmin määrittämättömäksi jääneistä hyvänlaatuisista keuhkomuutoksista (taulukko 1) kolme hävisi seurannassa ja kuusi pysyi muuttumattomana. Lopullinen diagnoosi oli pahanlaatuinen keuhkokasvain 36 potilaalla, ja kasvaimista 31 todettiin sytologisesti pahanlaatuisiksi. Tällöin biopsian sensitiivisyys on 86 % (31/36). Vääriä pahanlaatuisia sytologisia vastauksia ei todettu, ja spesifisyys on täten 100 % (12/12). Osuvuudeksi tulee 84 % (43/51). Kaikkiaan 61 TT-ohjatun ohutneulabiopsian yhteydessä komplikaationa esiintyi neljällä potilaalla (7 %) vähäistä veriyskää ja ilmarinta kehittyi kymmenelle (16 %), joista kaksi (3 %) tarvitsi hoidoksi pleuradreenin. Muita komplikaatioita ei esiintynyt. Keuhkojen tietokonetomografialla ohjatut ohutneulabiopsiat 223

4 A B K u v a 1. Ennen tyräleikkausta otetussa 66-vuotiaan miehen thoraxkuvassa löytyi sattumalta vasemmasta keuhkosta halkaisijaltaan 2.5 cm:n pyörövarjo. Keuhkoputken tähystyslöydös oli negatiivinen. TT-ohjattu ohutneulabiopsia antoi sytologiseksi diagnoosiksi luokan V adenokarsinooman. Leikkauksessa saatu histologinen diagnoosi oli adenokarsinooma. A) TTkuvassa neulan kärki on muutoksen keskellä. B) Papanicolaoun menetelmällä värjätyssä biopsianäytteen suodatinvalmisteessa näkyy kasautunut rauhasmainen ryhmä suurikokoisia pleomorfisia soluja, joissa on hyperkromaattiset tumat ja yksi atyyppinen mitoosi x 550. Pohdinta Keuhkojen TT-ohjattu ohutneulabiopsia on invasiivinen toimenpide, joka on osoittautunut turvalliseksi ja luotettavaksi menetelmäksi keuhkokuvassa näkyvien epäselvien varjostumien diagnostiikassa (Dierkesmann ym. 1991, Rio ym. 1994). Keuhkopussiin ja rintaontelon seinämään rajautuvat kohteet biopsoidaan sairaalassamme kaikuohjausta käyttäen. TT-ohjattu ohutneulabiopsia on paras menetelmä pienten ja perifeeristen kasvainten diagnostiikassa (kuva 1), jos keuhkoputken tähystyslöydös on jäänyt negatiiviseksi (Rio ym. 1994). TT-ohjauksen edut läpivalaisuun verrattuna ovat muutoksen parempi näkyvyys ja turvallisen biopsiareitin valinta etenkin silloin, kun kohde sijaitsee lähellä sydäntä tai suuria suonia (Gardner ym. 1991). Toimenpidettä suorittava radiologi ei altistu säteilylle TT-ohjausta käytettäessä. Tutkimuksen huono puoli on se, ettei neulaa voida havainnoida suoraan toimenpiteen aikana. Tosin aivan uusimmissa TT-laitteissa tämäkin on mahdollista. Omassa sairaalassamme TT on syrjäyttänyt läpivalaisun, vaikka se onkin kalliimpi menetelmä. Toimenpide kestää asetteluineen ja kuvauksineen minuuttia. Keuhkosyöpäpotilaista vain % on diagnoosin aikaan leikattavissa ja valtaosalla diagnoosi tulisi saada potilasta mahdollisimman vähän rasittavilla menetelmillä (Sider 1990). Kuvantamismenetelmällä ohjattu keuhkobiopsia suositellaan tehtäväksi ennen diagnostista torakotomiaa ja valikoiden jopa ennen keuhkoputken tähystystä (Rio ym. 1994). Tässä aineistossa sensitiivisyys oli 86 %, spesifisyys 100 % ja osuvuus 84 %, ja nämä luvut sopivat kirjallisuudessa esitettyihin (Haaga 1991, Rio ym. 1994). Aineistomme kuten kaksi aiempaakin (van Sonnenberg ym. 1988, Rio ym. 1994) on valikoitunut: keuhkoputken tähystys ei ollut johtanut diagnoosiin, eikä pesäke soveltunut kaikuohjauksen avulla biopsoitavaksi. TT-ohjatussa ohutneulabiopsiassa saatu sytologinen vastaus korreloi hyvin lopullisen histologisen diagnoosin kanssa silloin, kun löydös on pahanlaatuinen. Korrelaatio vaihtelee välillä % (Haaga 1991). Omat tuloksemme ovat samansuuntaisia, joskin histologisesti varmistettujen löydösten määrä on pieni. Kliinisesti on tärkeää erottaa pieni- ja ei-pienisoluinen keuhko- 224 M. Isokangas ym.

5 syöpä toisistaan, koska hoito on erilainen. Käytännössä ongelmana ovat hyvänlaatuiset löydökset, sillä vastaus antaa näissä tapauksissa harvoin tarkan diagnoosin (esim. tuberkuloosi, hamartooma) eikä tällöin sulje pois pahanlaatuista kasvainta (Rio ym. 1994). Mikäli epäillään vahvasti pahanlaatuista kasvainta, on ohutneulabiopsia tarvittaessa uusittava. Aineistossamme kolmella potilaalla yhdeksästä ensimmäisestä näytteestä saatu hyvänlaatuinen löydös muuttui pahanlaatuiseksi uusintabiopsiassa. Mikäli sytologia jää hyvänlaatuiseksi, on potilasta seurattava kliinisesti ja radiologisesti ensimmäinen vuosi kolmen kuukauden ja toinen vuosi 4 6 kuukauden välein. On todettu, että väärät negatiiviset vastaukset vähenevät merkittävästi, mikäli patologi tutkii toimenpiteen yhteydessä pikavärjätyt näytteet. Tällöin voidaan saman tien ottaa uusi näyte, mikäli pahanlaatuisia soluja ei todeta näytemateriaalissa (Austin ja Cohen 1993, Taavitsainen 1995, Boiselle ym. 1997). Omassa aineistossamme väärät negatiiviset ja riittämättömät näytteet olivat harvinaisia. Keuhkojen TT-ohjattu ohutneulabiopsia osoittautui turvalliseksi menetelmäksi. Sen vasta-aiheita ovat potilaan huono yhteistyökyky, verenvuototaipumus, keuhkojen huono toiminta ja kohonnut keuhkovaltimopaine. Tavallisin komplikaatio on ilmarinta, jota kirjallisuuden mukaan esiintyy %:lla; oireisten, pleuradreeniä vaativien ilmarintojen esiintyvyys on % (Haaga 1991). Omassa aineistossamme ilmarinta todettiin 16 %:lla ja pleuradreeni jouduttiin asettamaan 3 %:lle. Ilmarinnan esiintyvyyden on todettu lisääntyvän silloin, kun kohde on pieni ja sijaitsee syvällä, jolloin neulalla joudutaan läpäisemään pitkälti ilmastoitunutta keuhkoa (van Sonnenberg ym. 1988). Radiologi voi hoitaa ilmarinnan heti asettamalla ilmarintaonteloon 7 9 F:n dreenin ja yhdistämällä sen Heimlichin venttiiliin ja imuun. Dreenin kautta radiologi voi myös heti aspiroida ilmarintaontelon tyhjäksi, ja tällöin toimenpidettä on myös mahdollista jatkaa heti (Casola ym. 1988, van Sonnenberg ym. 1988). Toinen tavallinen komplikaatio on veriyskä, jota on eri aineistossa esiintynyt % (Haaga 1991). Omassa aineistossamme osuus oli 7 %. Harvinaisia, mutta vakavia kirjallisuudessa kuvattuja komplikaatioita ovat ilmaembolia ja verenvuoto keuhkopussiin (Weisbrod 1990, Regge ym. 1997). Näitä ei omassa aineistossamme esiintynyt. Syövän leviäminen pistokanavaan on harvinaista (Muller ym. 1986), eikä toimenpiteen ole kuvattu lyhentävän jäljellä olevaa elinikää. Toimenpiteen tekoa ei sairaalassamme ole keskitetty ja perehdytyksen jälkeen myös erikoistuvat lääkärit ovat tehneet niitä. Keuhkopesäkkeen TT-ohjattu ohutneulabiopsia on osoittautunut luotettavaksi ja turvalliseksi menetelmäksi. Se nopeuttaa diagnostiikkaa, vähentää torakotomioiden tarvetta ja säästää kustannuksia (Gobien ym. 1983, Veale ym. 1988). Diagnostisessa ketjussa toimenpide tulee tehdä riittävän aikaisin, joskus jopa ennen keuhkoputken tähystystä, jotta menetelmän edut voidaan hyödyntää (Rio ym. 1994). Kirjallisuutta Austin J, Cohen M. Value of having a cytopathologist present during percutaneous fine-needle aspiration biopsy. Am J Roentgenol 1993; 160: Boiselle P, Shepard J-O, Mark E, ym. Routine addition of an automated biopsy device to fine-needle aspiration of the lung. Am J Roentgenol 1997; 169: Casola G, van Sonnenberg E. Pneumothorax: Radiologic treatment with small catheters. Radiology 1988; 166: Dierkesmann R. The diagnostic yield of bronchoscopy. Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14: Gardner D, van Sonnenberg E, Horacio B, ym. CT-guided transthoracic needle biopsy. Cardiovasc Intervent Radiol 1991; 14: Gobien R, Bouchard E, Gobien B. Thin needle aspiration biopsy of thoracic lesions: impact on hospital charges and patterns of patient care. Radiology 1983; 148: Haaga J R. Percutaneous lung biopsy. Kirjassa: Mueller P R, van Sonnenberg E, Becher G J, toim. Syllabus: a categorial course in diagnostic radiology. RSNA, 1991, s Muller N L, Bergin C J, Miller R. Seeding of malignant cells into the needle tract after lung and pleural biopsy. J Canad Ass Radiol 1986; 37: Regge D, Gallo T, Galli J, ym. Systemic arterial air embolism and tension pneumothorax: two complications of transthoracic percutaneous thin-needle biopsy in the same patient. Eur Radiol 1997; 7: Keuhkojen tietokonetomografialla ohjatut ohutneulabiopsiat 225

6 Rio G, Lobato D, Pino J M, ym. Value of CT-guided fine needle aspiration in solitary pulmonary nodules with negative fiberoptic bronchoscopy. Acta Radiol 1994; 35: Sider L. Radiographic manifestations of primary bronchogenic carcinomas. Radiol Clin North Am 1990; 20: Taavitsainen M. Näytteen pikavärjäyksen merkitys. Kirjassa: Tikkakoski T, Päivänsalo M, Typpö T, Suramo I, toim. Kuvantaohjatut neulabiopsiat ja hoidot. Oulu: Oulun yliopisto, 1995, s. 15. Tikkakoski T, Lohela P, Taavitsainen M, ym. Thoracic lesions: Diagnosis by ultrasound-guided biopsy. Fortschr Röntgenstr 1993; 159: van Sonnenberg E, Casola G, Ho M, ym. Difficult thoracic lesions: CT-guided biopsy experiments in 150 cases. Radiology 1988; 167: Veale D, Gilmartin J J, Sumerling M D, ym. Prospective evaluation of fine needle aspiration in the diagnosis of lung cancer. Thorax 1988; 43: Weisbrod G. Transthoracic percutaneous lung biopsy. Radiol Clin North Am 28: , 1990 MATTI ISOKANGAS, LL, va. osastonlääkäri TAPANI TIKKAKOSKI, dosentti, erikoislääkäri Keski-Pohjanmaan keskussairaalan röntgenosasto Mariankatu 16, Kokkola Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi ANNA-LENA AUTIO, LL, apulaislääkäri OYS:n radiologian klinikka HANNU TUOMINEN, LL, ylilääkäri Keski-Pohjanmaan keskussairaalan patologian osasto PEKKA NIKULA, LL, erikoislääkäri Keski-Pohjanmaan keskussairaalan kirurgian osasto TIMO KEISTINEN, dosentti, johtajaylilääkäri Keski-Pohjanmaan keskussairaala 226