Kohdunkaulan syövän joukkoseulontalöydösten erot pääkaupunkiseudulla

Alkuperäistutkimus Kohdunkaulan syövän joukkoseulontalöydösten erot pääkaupunkiseudulla Pekka Nieminen, Jussi Tarkkanen, Tuomo Timonen, Bengt Meyer, Matti Hakama ja Ahti Anttila Vuodesta 1991 kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on kasvanut. Selkein syy lienee huono osallistuminen joukkoseulontaan. Seulontaketjun laatuongelmia on myös epäilty yhdeksi syyksi. Tutkimuksessa tarkastelimme Suur-Helsingin alueen kohdunkaulasyövän seulontaa, joka on ollut 1990-luvulla uudelleenjärjestelyn kohteena. Suurista kunnista Vantaan joukkotarkastusnäytteet on tutkittu samassa laboratoriossa koko ajan. Espoo vaihtoi laboratoriota 1994 ja Helsinki 1996. Espoossa seulontalöydösten määrä väheni mutta Helsingissä ja Vantaalla lisääntyi. Syövän ilmaantuvuus on kasvanut kaikissa kunnissa, eniten 30 54-vuotiailla. Ilmaantuvuuden lisäys seulontaikäisillä on ollut suurin Espoossa. Melko äkilliset muutokset löydösten määrässä eivät helposti selity epidemiologisilla tekijöillä tai osallistumisaktiivisuuden vaihtelulla, vaan ne viittaavat pikemminkin kriteeri- tai laatueroihin itse seulontatyössä. Laatujärjestelmän kehittäminen koko seulontaketjuun kutsujen lähettämisestä ja rekisteröinnistä laboratoriodiagnostiikkaan ja hoitoon saakka on tärkeää. Kohdunkaulasyövän ikävakioitu ilmaantuvuus on vähentynyt maassamme 75 % ja kuolleisuus yli 80 % seulontaa edeltäneeseen aikakauteen verrattuna (Nieminen ym. 1995, Anttila ym. 1999). Kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus väheni Suomessa lähes kolmenkymmenen vuoden ajan, pitkälti tehokkaan seulonnan ansiota (Nieminen ym. 1999), mutta 1990-luvun alussa se alkoi kasvaa (Anttila ym. 1998 ja 1999). Ilmaantuvuuden kasvu on ollut suurinta nuorissa seulottavissa ikäluokissa, 25 39-vuotiailla, joilla se on kaksinkertaistunut, ja hiukan vähäisempää 40 54-vuotiailla. Sitä vanhemmissa ikäryhmissä syövän ilmaantuvuuden suurenemista ei ole havaittu. Kasvu on kohdistunut nimenomaan levyepiteelisyöpään, jonka pitäisi olla hyvin seulottavissa. Muista maista vastaavaa ei ole raportoitu, sen sijaan kohdunkaulan adenokarsinooman lievää yleistymistä on länsimaissa havaittavissa (Vizcaino ym. 1998). Kuolleisuus kohdunkaulan syöpään ei ainakaan toistaiseksi ole ollut suurentunut. Tähänastisten selvitysten perusteella kohdunkaulan syövän lisääntymiseen on todennäköisesti monia syitä. Ilmaantuvuuden kasvua on havaittavissa lähes koko maan alueella, selvimmin Etelä-Suomessa ja suurimmissa kaupungeissa. Niillä alueilla, joilla seulontoihin on osallistuttu heikosti, on esiintynyt enemmän syöpiä verrattuna hyvän osallistumisaktiivisuuden alueisiin (Anttila ym. 1998). Kansanterveysasetuksen mukaan seulontaan tulee kutsua ainakin 30 60-vuotiaat naiset. Syöpäjärjestöt ovat suositelleet alusta saakka viiden vuoden seulontaväliä. Tämä on myös pisin kansainvälisesti hyväksytty väli (Coleman ym. 1993). Suomessa seulontakutsujen peittävyys vaihtelee kuitenkin suuresti eri kuntien välillä. 40 50-vuotiaat naiset kutsutaan tutkimuksiin yli 95-prosenttisesti, mutta 30-vuotiaista kutsun saa Suomessa vain noin Duodecim 2000; 116: 2489 96 2489

70 % ja kutsutuista osallistuu seulontaan noin 60 % (Anttila ja Nieminen 2000). Näin ollen esimerkiksi 30-vuotiaista naisista kohdunkaulan syövän joukkotarkastuksissa on käynyt vain noin 45 %. 1960- ja 1970-luvuilla alkanut elintapojen muutos seksipartnereiden määrän kasvu ja yhdyntöjen aloitus nuorempana (Kontula ja Haavio-Mannila 1995) saattaa osaltaan vaikuttaa papilloomaviruksen altistusriskin lisääntymisen kautta syöpälukuihin. Myös tupakointi lisää kohdunkaulasyövän riskiä (Nieminen ym. 1999). Esiasteiden pitäisi kuitenkin suurelta osin löytyä seulonnassa, vaikka niiden riski olisi lisääntynytkin. Kohdunkaulan syövän lisääntymisen yhtenä syynä saattavat olla laatuongelmat laboratoriotoiminnassa, lähinnä väärissä negatiivisissa seulontatuloksissa. Maailmalla tämä ongelma on havaittu ja syynä pidetään mm. esitarkastajien ja sytologien liian suurta työmäärää sekä näytteiden huonoa laatua (Coleman ym. 1993, Sasieni ym. 1996). Suomessa 1990-luvun alun lama ja samaan aikaan alkanut säätelemätön hintakilpailu pudotti Papa-näytteiden hintoja, jotka laskivat joissain tapauksissa jopa alle laskennallisen omakustannustason. 1990-luvulla joukkotarkastusjärjestelmään tulikin mukaan useita uusia sytologialaboratorioita. Vuonna 1996 kohdunkaulan joukkotarkastusnäytteitä tutkittiin yhteensä 19 laboratoriossa; aiempina vuosina lähes kaikki näytteet oli tutkittu kymmenessä suuressa ja melko yhtenäisen valvonnan alaisessa laboratoriossa. Tässä tutkimuksessa vertailimme kohdunkaulasyövän joukkoseulonnan tuloksia Suur-Helsingin alueella 1990 luvulla, jolloin osa alueen kunnista vaihtoi seulontalaboratoriota. Aineistot ja menetelmät Seulonta. Helsingissä kohdunkaulasyövän seulonnan piiriin kuuluivat vuonna 1990 25 55-vuotiaat naiset. Vuodesta 1991 alkaen Helsinki on kutsunut seulontaan 25 65-vuotiaat naiset viiden vuoden välein. Vantaa kutsui 30 60-vuotiaat viiden vuoden välein, paitsi vuonna 1990, jolloin kutsuttiin vain 25 50-vuotiaat. Espoo kutsui vuosina 1990 92 25 50-vuotiaat naiset, vuonna 1993 vain 40 50-vuotiaat ja sen jälkeen 30 60-vuotiaat viiden vuoden välein. Osallistumisosuus on ollut kasvusuunnassa kaikissa kolmessa kunnassa. Se on koko seuranta-ajan ollut suurin Vantaalla, lukuun ottamatta vuotta 1996, ja pienin Espoossa. Helsingissä osallistumisosuus kasvoi 63 %:sta (1995) 71 %:iin (1996), kun siirryttiin osallistumattomien uudelleen kutsumiseen. Kutsujen määrä ja osallistuneiden naisten osuus tutkittavissa kunnissa ilmenevät kuvasta 1. Kutsujen määrä 40 000 30 000 20 000 Helsinki Espoo Vantaa Osallistuneiden osuus (%) 100 80 60 40 10 000 20 Helsinki Espoo Vantaa 1990 1992 1994 1996 1998 Vuosi 0 1990 1992 1994 1996 1998 Vuosi Kuva 1. Kutsujen määrä ja osallistuneiden naisten osuus kohdunkaulasyövän joukkotarkastuksissa Helsingissä, Espoossa ja Vantaalla 1990 98. 2490 P. Nieminen ym.

Ne naiset, joilla sytologisessa tarkastuksessa todetaan normaali Papa-löydös saavat uuden kutsun viiden vuoden kuluttua. Naiset, joilla todetaan Papa-luokka 2 saavat kutsun uuteen tarkastukseen kuuden kuukauden kuluttua. Kolposkooppiseen jatkotutkimukseen kutsutaan ne, joiden sytologisena löydöksenä ollut Papa-luokka 3 5. Myös kolmatta kertaa toistuvat luokan 2 tapaukset aiheuttavat kutsun jatkotutkimuksiin. Riskiryhmäseulonta on ollut käytössä Helsingissä ja Vantaalla koko 1990-luvun ajan, Espoossa ei lainkaan. Kutsun saavat ns. riskiryhmään kuuluvat naiset, joilla on edellisenä vuonna todettu joukkotarkastuksessa lievä solumuutos (yleensä luokka 2), tai verenvuoto-oireita emättimestä. Helsingin joukkotarkastusnäytteet tutkittiin vuoteen 1995 asti Syöpäjärjestöjen poliklinikan Helsingin laboratoriossa. Vuodesta 1996 lähtien ne tutkittiin Helsingin kaupungin omassa joukkotarkastuslaboratoriossa. Espoon näytteet tutkittiin vuoteen 1993 asti Syöpäjärjestöjen poliklinikan Helsingin laboratoriossa ja sen jälkeen yksityisessä laboratoriossa Helsingissä. Vantaan näytteet tutkittiin koko seuranta-ajan (vuotta 1990 lukuun ottamatta) Syöpäjärjestöjen Helsingin laboratoriossa. Joukkotarkastustoimintaa johti kaikissa laboratorioissa patologian tai naistentautien erikoislääkäri, jolla on hyvä kokemus gynekologisesta sytologiasta. Heillä oli kokonaisvastuu laboratoriotoiminnan valvomisesta ja raportoinnista. Näytteiden esitarkastuksen suoritti kussakin laboratoriossa 2 4 täysipäiväistä esitarkastajaa. Papa-näytteessä on keskimäärin 200 000 300 000 solua, ja esitarkastajan tulee käydä läpi ne kaikki ja merkitä poikkeavat solut ja soluryhmät näytelasille sytologin tekemää tutkimusta varten. Esitarkastajan keskimääräinen työmäärä on noin 30 50 näytettä päivässä, eli keskimäärin aikaa on käytettävissä 7 8 minuuttia lasia kohti paperitöineen. Normaalista poikkeavia löydöksiä osuu esitarkastajalle joukkotarkastusnäytteissä keskimäärin 2 3 päivässä. Lääkärin tarkistettavaksi kuuluivat kaikki normaalista poikkeavat sytologiset löydökset sekä epävarmat luokan 1 tapaukset. Lisäksi sytologi tarkisti osan puhtaista luokan 1 tapauksista sekä ne tapaukset, joissa oli anamneesissa vuotohäiriöitä tai aiempia poikkeavia solulöydöksiä. Näytteiden laadun ja edustavuuden kriteerinä oli lieriösolujen löytyminen. Näitä soluja todettiin vuosittain 93 94 %:ssa tutkituista näytteistä, joten sytologisten näytteiden laatu oli seurantajakson aikana hyvä eikä merkittäviä vuotuisia vaihteluja todettu. Tiedot joukkotarkastusten määristä ja löydöksistä kerättiin kunkin kunnan käyttämän seulontalaboratorion vuosiyhteenvedoista. Syöpätiedot. Tiedot uusista kohdunkaulasyöpätapauksista Helsingin, Espoon ja Vantaan alueella kerättiin Suomen Syöpärekisteristä vuosilta 1990 97. Kuntien vuosittaiset syövän ilmaantuvuusluvut laskettiin paitsi rutiinimaisesti viisivuotisikäryhmissä, seulontaan kutsuttujen keskuudessa myös yksivuotisikäryhmittäin. Joukkotarkastustiedot vuosilta 1990 98 luokiteltiin kolmeen kolmivuotisjaksoon. Syöpärekisteritiedot vuosilta 1990 97 luokitettiin kahteen nelivuotisjaksoon. Koska alkujaksolla oli seulottu nuorempia naisia kuin loppujaksolla, jaksojen välisen vertailtavuuden saavuttamiseksi sekä esiastelöydösten että syövän ilmaantuvuuden trendinalyysit rajoitettiin niihin ikäryhmiin (30 54-vuotiaat), jotka oli seulottu kyseisissä kunnissa joka vuosi poikkeuksena kuitenkin Espoon seulonnat vuonna 1993. Näin voitiin tarkastella seulonnan vaikuttavuutta seuraamalla iän perusteella syövän ilmaantuvuutta kutsuvuosina ja seulonnan välivuosina. Riittävän tiiviissä seulonnassa kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus voi jonkin verran suurentua kutsuvuosina, jos riskitekijät ovat yleistyneet, mutta välivuosina ilmaantuvuuden pitää olla selvästi pienempi kuin kutsuvuonna (vrt. Anttila ym. 1999), eikä välivuosien ilmaantuvuus saisi ajan myötä juuri suurentua. Tilastollinen merkitsevyys samoin kuin 95 %:n luottamusvälit arvioitiin olettamalla seulontalöydös- tai syöpätapausmäärien noudattavan Poissonin jakaumaa. Tulokset Seulonnan tulokset on esitetty taulukossa 1. Papa-luokan 2 löydösten määrä oli seurantaaikana pysynyt Helsingissä suunnilleen ennallaan, Vantaalla todettiin hienoista lisäystä mutta Espoossa merkittävä väheneminen. Myös luokkien 3 5 löydösmäärät kasvoivat selvästi sekä Vantaalla että Helsingissä mutta eivät Espoossa. Silti varmistustutkimusten (kolposkopia) määrä tuhatta tutkittua näytettä kohden vähentyi Helsingissä 40 % viimeisellä kolmivuotisjaksolla. Syynä olivat toisaalta lähetekriteerien tiukentaminen (enää ei kutsuttu kolposkopiaan toistuvasti Papa-luokan 2 tuloksen saaneita) ja toisaalta mahdollisesti sytologiapositiivisuuuden kriteerien höltyminen. Myös Espoossa kolposkopialähetteiden määrä väheni noudatellen positiivisten sytologisten löydösten taajuutta. Vantaalla sen sijaan tutkimusten määrä kasvoi 45 % sekä sytologisten luokituskriteerien että kolposkopialähetteen kriteerien säilyessä suurin piirtein ennallaan. Kuvassa 2 on esitetty histologisesti varmistettujen syövän esiasteiden eli dysplasialöydösten määrä. Helsingissä löydösten määrässä tuhatta tutkittua naista kohden esiintyi hienoista kasvua, selvemmin dysplasia moderata gravis -muutoksissa. Espoossa kaikkien dysplasialöydösten määrä väheni selvästi, ja Vantaalla on ilmeinen lisääntyvä suuntaus kaikissa dysplasialöydöksissä vuosikymmenen alusta. Dysplasialöydösten määrä tuhatta kutsuttua kohden (siis joukkotarkastusten kohdeväestössä) on Helsingissä hiukan suurentunut, selkeimmin dysplasia moderata -löydösten osalta. Vantaalla löydös- Kohdunkaulan syövän joukkoseulontalöydösten erot pääkaupunkiseudulla 2491

Taulukko 1. Kohdunkaulan syöpää ehkäisevän seulonnan tulokset Helsingissä, Espoossa ja Vantaalla 1990 1998. Kunta Näyt- Osallistu- Varmisja teitä tumisak- tustutkivuosi- otettu tiivisuus PAPA II PAPA III V muslähete CIN1+ CIN2+ CIN3+ CIN1+ jakso % n n n n n n kutsutuista Helsinki 1990 92 62 739 60 5 962 95.0 340 5.4 1 025 16.3 291 4.6 151 2.4 85 1.4 2.8 1993 95 70 043 63 5 336 76.2 482 6.9 1 064 15.2 380 5.4 244 3.5 120 1.7 3.4 1996 98 81 743 69 6 683 81.8 781 9.6 802 9.8 383 4.7 323 4.0 145 1.8 3.2 Espoo 1990 92 13 152 48 1 029 78.2 53 4.0 152 11.6 47 3.6 27 2.1 17 1.3 1.7 1993 95 14 730 60 533 36.2 40 2.7 64 4.3 12 0.8 7 0.5 4 0.3 0.5 1996 98 20 155 63 698 34.6 42 2.1 64 3.2 29 1.4 20 1.0 13 0.6 0.9 Vantaa 1990 92 15 841 63 1 049 66.2 80 5.1 156 9.8 47 3.0 34 2.1 16 1.0 1.9 1993 95 20 077 69 1 580 78.7 91 4.5 244 12.2 91 4.5 58 2.9 32 1.6 3.1 1996 98 21 653 70 1 862 86.0 170 7.9 307 14.2 121 5.6 65 3.0 33 1.5 3.9 CIN1+ = mikä tahansa esiaste tai sitä vakavampi histologisesti varmistettu löydös, CIN3+ = vahva esiaste tai sitä vakavampi histologisesti varmistettu löydös. Löydösmäärät on suhteutettu tuhatta tarkastettua kohti, CIN1+ myös tuhatta kutsuttua kohti. määrän kasvu on huomattavan suurta kaikissa dysplasioissa, ja Espoossa taas löydösten määrä tuhatta kutsuttua naista kohden on vähentynyt jyrkästi. Taulukossa 2 on esitetty eri dysplasia-asteiden löydösmäärän kehitys verrattuna kunkin kunnan sisäiseen löydöstajuuteen ja lisäksi Helsinkiin. Helsingissä vahvempien muutosten määrä tuhatta seulottua naista kohden on merkitsevästi lisääntynyt, ja Vantaalla lisäystä on kenties eniten lievien dysplasioiden määrässä. Espoossa kaikkien dysplastisten löydösten määrä on vuosikymmenen puolivälissä vähentynyt merkitsevästi; kehitys on tasoittunut hiukan vuosikymmenen loppua kohden. Helsingin ja Vantaan välillä ei ole oleellista eroa löydösten määrän kehityksessä. Kuvassa 3 on esitetty syövän ikävakioitu ilmaantuvuus kyseisten kolmen kunnan alueella vuodesta 1960 (kaikki ikäryhmät). Kohdunkaulasyövän riski on ollut Vantaalla suurin ja Espoossa jonkin verran pienempi kuin kahdessa muussa kunnassa. Syövän ilmaantuvuus on kasvanut 1990-luvulla kaikissa kolmessa kunnassa. Taulukossa 3 on esitetty tiedot syövän ilmaantuvuudesta 30 54-vuotiailla eli seulontaikäisillä. Syöpätapausten lisääntyminen on tapahtunut lähes kokonaan tässä ikäryhmässä. Kolmen kunnan yhdistetyssä aineistossa on havaittavissa noin 50 %:n suuruinen ilmaantuvuuden kasvu seuranta-aikana kahden nelivuotisjakson välillä kyseisessä ikäryhmässä. Kasvu on ollut suurinta Espoossa ja se on tilastollisesti merkitsevä. Pohdinta Aiemmissa tutkimuksissa on havaittu mm. vähäisen osallistumisen joukkoseulontaan lisäävän syöpää (Sasieni ym. 1996, Baldauf ym. 1997, Anttila ym. 1998). Tämä ei kuitenkaan ole voinut olla ainoa syy syöpien lisääntymiseen Suomessa, vaan ongelmia on saattanut kertyä koko seulontaketjun eri lenkkien kohdalle. Seulonnan toimiessa optimaalisesti voidaan kohdunkaulasyövän ilmaantuvuuden odottaa vähenevän noin 90 %. Kaikkien syöpien löytymiseen esiasteina ei ole mahdollista päästä, koska lieriöepiteeliperäisten syöpien (adenokarsinoomat) esiasteet löytyvät huonosti seulonnassa ja syöpiä ilmaantuu seulontakierrosten välissä. Syövän riskitekijöiden lisääntyessä esiasteiden löydösmäärän voidaan olettaa lisääntyvän seulonnassa. Tutkittaessa joukkotarkastuslaboratorioiden seulontatuloksia odotimme, että esiastelöydösten määrä olisi kasvamassa sekä sytologisissa että histologisissa näytteissä tutkittavien kuntien alueella. 2492 P. Nieminen ym.

Tutkimuksessa keskityimme Suur-Helsingin alueen joukkotarkastustuloksiin ja kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuteen 1990 luvulla. Lähtökohtana 1990-luvun alku on perusteltu, koska tällöin kohdunkaulan syövän lisääntyminen oli juuri alkamassa ja alueen kaikki kolme isoa kuntaa tutkituttivat näytteensä samassa Syöpäjärjestöjen Helsingin laboratoriossa. Se oli siihen asti toiminut jo parikymmentä vuotta seulontalaboratoriona, jona aikana kohdunkaulasyövän ilmaantuvuus oli koko valtakunnan alueella pienentynyt 80 %. Espoo vaihtoi tämän Papa-näytteitä tutkivan laboratorion toiseen vuoden 1994 alusta. Helsinki halusi kotiuttaa ostopalveluna hankkimansa seulontatyön omaan laboratorioon vuoden 1996 alusta. Kohdunkaulasyövän esiasteiden löydösmäärät olivat 1990-luvun alussa Espoossa, Helsingissä ja Vantaalla lähes samansuuruiset; tosin Helsingissä löydösluvut näyttävät olleen jonkin verran suuremmat kuin kahdessa muussa kunnassa. Sekä poikkeavien Papa-löydosten että histologisesti varmistettujen syövän esiastelöydösten osuus on kasvanut 1990-luvulla Helsingin ja Vantaan alueella jatkuvasti. Sen sijaan Espoossa näiden löydösten määrä väheni suhteutettuna sekä kutsuttujen että seulottujen naisten määrään laboratorion vaihdon jälkeen. Yhtenä syynä saattaa olla pyrkimys tiukkoihin kriteereihin luokan 2 tapauksissa. Vuonna 1990 syövän ilmaantuvuus oli pääkaupunkiseudun pienin Espoossa ja suurin Vantaalla. Ilmaantuvuus on kuitenkin kasvanut kaikissa kunnissa, valtaosin samaa vauhtia kuin koko maassa. Havaittu kasvu on ollut suurinta seulottavissa ikäluokissa. Kaupunkien sisäisen vertailun mukaan kasvu on ollut nopeinta Espoossa. Espoon seulontaikäisillä on siis tapahtunut suhteellisen nopea muutos vertailukuntia pienemmästä suurin piirtein samaan ilmaantuvuuteen. Toisaalta osallistuminen lisääntyi 1990-luvulla kaikissa alueen kunnissa, Espoossa selvästi eniten (vaikka Espoo pysyi edelleen viimeisenä). Siten ilmaantuvuuden muutosten pitäisi olla Espoon naisilla näitten kuntien suotuisimmat, koska osallistumisaktiivisuus on toistuvasti osoitettu tärkeimmäksi yksittäiseksi seulonnan vaikuttavuustekijäksi. CIN1+ -löydöstaajuus tuhatta tarkastusta kohti 8 6 4 2 Helsinki Espoo Vantaa 0 1990 1992 1994 1996 1998 Vuosi Kuva 2. Histologisesti vahvistettu kohdunkaulasyövän esiasteiden (CIN1+) löydöstaajuus tuhatta tarkastusta kohti joukkotarkastuksissa Helsingissä, Espoossa ja Vantaalla 1990 98. Koska vuonna 1993 Espoossa seulontaan kutsuttiin ainoastaan 40-, 45- ja 50-vuotiaat naiset (ks. teksti), kyseinen piste on liitetty muihin katkoviivalla. Ilmaantuvuus 100 000 naisvuotta kohti 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1960 70 80 69 79 89 Vuosijakso Helsinki Espoo Vantaa Koko maa 90 93 94 97 Kuva 3. Kohdunkaulan syövän ikävakioitu ilmaantuvuus Helsingissä, Espoossa ja Vantaalla 1960 97, 0 99-vuotiailla naisilla. Ilmaantuvuusluvut on ikävakioitu maailman standardiväestöön (Suomen Syöpärekisteri 2000). Kohdunkaulan syövän joukkoseulontalöydösten erot pääkaupunkiseudulla 2493

Taulukko 2. Histologisesti varmistettujen kohdunkaulansyövän seulontalöydösten taajuus pääkaupunkiseudun 30 54-vuotiailla 1990 98: vertailu kunkin kunnan sisäiseen löydöstaajuuteen 1990 92 ja Helsinkiin kunkin ajanjakson sisällä. 1990 92 1993 95 1996 98 RR (CI) RR (CI) RR (CI) CIN1+ Helsinki 1.00 1.22 (1.01 1.47) 1.20 (1.00 1.44) Espoo 1.00 0.29 (0.15 0.55) 0.53 (0.32 0.85) Vantaa 1.00 1.48 (1.03 2.12) 1.71 (1.20 2.43) Helsinki 1.00 1.00 1.00 Espoo 0.73 (0.52 1.03) 0.17 (0.10 0.31) 0.32 (0.22 0.47) Vantaa 0.72 (0.52 0.99) 0.87 (0.68 1.12) 1.03 (0.82 1.29) CIN2+ Helsinki 1.00 1.51 (1.18 1.93) 1.85 (1.47 2.33) Espoo 1.00 0.27 (0.12 0.64) 0.61 (0.34 1.11) Vantaa 1.00 1.36 (0.88 2.11) 1.42 (0.93 2.18) Helsinki 1.00 1.00 1.00 Espoo 0.83 (0.53 1.29) 0.15 (0.07 0.32) 0.27 (0.17 0.43) Vantaa 0.95 (0.65 1.41) 0.86 (0.63 1.17) 0.73 (0.55 0.98) CIN3+ Helsinki 1.00 1.33 (0.96 1.86) 1.51 (1.10 2.07) Espoo 1.00 0.24 (0.08 0.70) 0.60 (0.29 1.24) Vantaa 1.00 1.49 (0.80 2.75) 1.52 (0.83 2.79) Helsinki 1.00 1.00 1.00 Espoo 0.98 (0.56 1.70) 0.17 (0.06 0.47) 0.38 (0.22 0.68) Vantaa 0.82 (0.47 1.42) 0.91 (0.59 1.40) 0.82 (0.55 1.23) RR = suhteellinen löydöstaajuus, CI = 95 %:n luottamusväli; Poissonin regressio. Taulukko 3. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus 30 54-vuotiailla naisilla kunnittain Suur-Helsingin alueella 1990 97 (Suomen Syöpärekisteri 1999). 1990 93 1994 97 RR Tapauksia Nais- I 1 Tapauksia Nais- I 1994 97 vs vuosia vuosia 1990 93 Helsinki 30 408 530 7.3 43 436 047 9.9 1.37 2 Kutsuvuonna 6 85 194 7.0 9 91 060 9.9 1.44 2 Välivuosina 24 323 336 7.4 34 344 987 9.9 1.35 2 Espoo 7 151 880 4.6 18 164 563 10.9 2.42 2 Kutsuvuonna 3 28 379 10.6 3 33 963 8.8 0.89 2 Välivuosina 3 120 338 2.5 15 117 351 12.8 5.10 2 Ei kutsuttu 1 3 163 31.6 0 13 249 0.0 3 Vantaa 15 133 973 11.2 20 143 898 13.9 1.27 2 Kutsuvuonna 4 27 907 14.3 6 29 654 20.2 1.42 2 Välivuosina 11 106 066 10.4 14 114 244 12.3 1.22 2 1 Vertailutaso jaksojen välisessä mallinnuksessa 2 p < 0.05. 3 Ei sisällytetty malliin I = ikäspesifinen ilmaantuvuus sataatuhatta naisvuotta kohti, RR = ikävakioitu ilmaantuvuussuhde (Poissonin regressio). Pääkaupunkiseudulla kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on ollut melko suuri myös seulonnan välivuosina. Kuva on erilainen kuin koko maassa, jossa ilmaantuvuus on välivuosina vain noin 60 % kutsuvuoden ilmaantuvuudesta. Tämä heijastaa ensisijaisesti vaillinaista osallistumista seulontoihin. Koska Espoon löydöstaajuus oli 1990-luvun alussa samankaltainen kuin Helsingissä ja Vantaalla, mitään epidemiologista syytä esiastelöydösten vähenemiseen ja syövän ilmaantuvuuden samanaikaiseen kasvuun on vaikea keksiä. Kuntien väestöjen välillä on toki eroja, ajatellaan esimerkiksi riskitekijöiden yleisyyttä, sosiaali- 2494 P. Nieminen ym.

ryhmärakennetta, terveyspalveluiden järjestämistä, yksityislääkäripalveluiden käyttöä ja muuttovirtoja. Myös muuttuneet näytteenottopaikat saattavat ohjata tai valikoida seulontaan tulevia. Havaitsemamme äkilliset erot joukkotarkastusten kuntakohtaisissa löydöstrendeissä eivät kuitenkaan ole selitettävissä yksistään väestöpohjan eroilla. Pikemmin ne viittaavat vähintäänkin eroihin seulonnan kriteereissä ja mahdollisesti eroihin näytteiden laadussa ja erityisesti näytteiden tutkimisessa. Vuoden 1996 poikkileikkaustulokset koko maasta viittaavat näihin laatueroihin seulontaa suorittavien laboratorioiden välillä, sillä huomattavia laboratoriokohtaisia vaihteluja löytyi niin poikkeavien sytologisten luokitustapausten kuin histologisesti varmistettujen dysplasioiden määrissä (Anttila 2000). Tässä tutkimuksessa syövän ilmaantuvuutta seurattiin kuntatasolla. Tulevaisuudessa seuranta-ajan pidentyessä on mahdollista analysoida sitä yksilötasolla vielä tarkemmin. Espoon osalta tällainen tarkastelu jää vaillinaiseksi, koska Espoossa seulontakutsujen rekisteröinnissä on ollut puutteita. Paremman valvonta- ja laatujärjestelmän kehittäminen sytologian ja histologian laboratorioille on lähitulevaisuudessa välttämätöntä. Laboratorioiden omalla sisäisellä koulutuksella ja työsuoritteen seurannalla voidaan saavuttaa huomattavia parannuksia esitarkastuksen laatuun varsin pienin kustannuksin (Tarkkanen ym. 2000). Myös kunnat tarvitsevat tarkempia ohjeita esimerkiksi seulontapalveluihin sisältyvien työvaiheiden huomioon ottamisesta, rekisteröinnistä sekä laaduntarkkailusta ja -valvonnasta. Laaduntarkkailun ei tule käsittää pelkästään teknistä suoritusta eli leikkeiden ja värjäysten tasoa kuten nykyään vaan nimenomaan sytologien ja esitarkastajien diagnostista suoritetta. Tähän päästäisiin esimerkiksi kehittämällä diagnostisia kriteerejä ja raportointia hyödyntäen uusia mahdollisuuksia solunäytteiden kuvantamiseen vaikkapa automaatioavusteiselle Papaseulontalaitteistolle (Papnet). Suomen Kliinisen Sytologian Yhdistys onkin järjestänyt aiheesta muutamia koulutustilaisuuksia. Tärkeä aspekti on antaa syöpärekisteritiedoista lähtien palautetta seulojille mahdollisten väärien negatiivisten tulosten arvioimiseksi ja hyvän spesifisyyden ylläpitämiseksi. Tällainen palautejärjestelmä edellyttää sitä, että joukkotarkastustietojen rekisteröinti hoidetaan kuntoon kaikkien kuntien kohdalla. Jotta seulontalaboratorio pystyisi tuottamaan toimintansa tunnusluvut sekä toteuttamaan sisäistä laadunvalvontaa ja koulutusta, on resurssien oltava riittävät. Säätelemätön hintakilpailu saattaa johtaa siihen, että tähän ei ole mahdollisuuksia, mikä puolestaan ajan mittaan johtaa vääjäämättä laadun pienenemiseen ja esiastelöydösten määrien pienenemiseen ja sitä kautta kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuden kasvuun. Vakavaa huomiota tulisi kiinnittää osallistumisaktiivisuuden kohentamiseen. Tähänkin voidaan saada parannusta aikaan pienillä kutsukäytännön muutoksilla, mutta on ilmeistä, että uusia strategioita tarvitaan muutosten aikaansaamiseksi. Ei myöskään pidä unohtaa kolposkopioita tekevän gynekologin osuutta kohdunkaulan syövän torjunnassa. Poikkeavan Papa-löydöksen perusteella gynekologi tekee kolposkopian, jonka perusteella otetaan biopsianäytteet, varmistetaan histologisella näytteellä löydöksen vakavuus ja annetaan hoito. Myös nämä toimenpiteet vaativat kokemusta ja taitojen ylläpitoa, joten laatuongelmia voi esiintyä tässäkin seulontaketjun lenkissä. Suomen Kolposkopiayhdistys ja Gynekologiyhdistys ovatkin vuosittain järjestäneet useampia koulutustilaisuuksia näistä aihepiireistä. Kirjallisuutta Anttila A, Pukkala E, Nieminen P, Hakama M. Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus kääntynyt Suomessa jyrkkään nousuun. Duodecim 1998;114:1117 24. Anttila A, Pukkala E, Soderman B, Kallio M, Nieminen P, Hakama M. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963 1995: recent increase in cervical can- Kohdunkaulan syövän joukkoseulontalöydösten erot pääkaupunkiseudulla 2495

cer incidence. Int J Cancer 1999;83(1):59 65. Anttila A, Nieminen P. Cervical cancer screening programme in Finland. Eur J Cancer 2000 (painossa). Anttila A. Kohdunkaulan syövän seulonnan kohdistaminen ja vaikuttavuus. Suom Lääkäril 2000;20:2185 8. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Meyer P, Philippe E. Screening histories of incidence cases of cervical cancer and high grade SIL. A comparision. Acta Cytol 1997;41:1431 8. Coleman D, Day N, Douglas G, Farmery E, Lynge E, Philip J, Segnan N. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Europe Against Cancer Programme. Eur J Cancer 1993;29A (Suppl. 4):1 38. Hakama M. The problem of identification of high-risk subjects for selective screening. Kirjassa: Miller AB, toim. Screening for cancer. Academic Press 1985, s. 59 67. Kontula O, Haavio-Mannila E. Sexual pleasures: enhancement of sex life in Finland, 1971 1992. Darmouth. U.K. Aldershot: 1995, s. 1 287. Nieminen P, Kallio M, Hakama M. The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix uteri. Obstet Gynecol 1995;85(6):1017 21. Nieminen P, Kallio M, Anttila A, Hakama M. Organised vs. spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: A case-control study. Int J Cancer 1999;83(1):55 8. Sasieni P D, Cuzick J, Lynch-Farmery E. Estimating the efficacy of screening by auditing smear histories of women with and without cervical cancer. Br J Cancer 1996;73:1001 5. Tarkkanen J, Geagea A, Anttila A. Kohdunkaulan syövän joukkoseulonnan laatuprojekti Helsingissä. Suom Lääkäril 2000;1 2:19 25. Vizcaino AP, Moreno V, Bosch FX, Munoz N, Barros-Dios XM, Parkin DM. International trends in the incidence of cervical cancer: I; Adenocarcinoma and adenosquamous cell carcinomas. Int J Cancer 1998;775:536 45. PEKKA NIEMINEN, dosentti, erikoislääkäri pekka.nieminen@hus.fi HUS:n naistensairaala PL 140, 00029 HUS Hyväksytty julkaistavaksi 6.9.2000 JUSSI TARKKANEN, dosentti, erikoislääkäri jussi.tarkkanen@helsinki.fi TUOMO TIMONEN, dosentti, erikoislääkäri tuomo.timonen@helsinki.fi HUS-laboratoriodiagnostiikka, patologian osasto PL 400, 00029 HUS BENGT MEYER, LKT Bulevardin Gynekologinen lääkäriasema Bulevardi 22 A 00150 Helsinki MATTI HAKAMA, professori AHTI ANTTILA, FT, dosentti ahti.anttila@cancer.fi Suomen Syöpärekisteri Liisankatu 21 B 00170 Helsinki 2496