Katsaus Eija Pääkkö, Heljä Oikarinen ja Ilkka Suramo on luotettavaksi, nopeaksi ja riskittömäksi osoittautunut uusi sappiteiden kuvantamismenetelmä. Sen avulla voidaan tutkia sappitietukoksen syitä, sappitiekiviä, kasvaimia ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, ja ennen leikkausta sitä voidaan käyttää sappiteiden anatomian ja poikkeavuuksien selvittelyyn. Sappitietukoksissa se on osoittautunut endoskooppisen retrogradisen kolangiografian veroiseksi. n etuna on koko sappitiepuuston myös tukoksen yläpuolisen osan näkyminen. Lähitulevaisuudessa magneettikolangiografia korvannee diagnostiset kolangiografiat. Invasiivisina menetelminä viimeksi mainitut voidaan säästää potilaille, jotka samassa yhteydessä tarvitsevat hoitotoimenpiteitä. Sappiteiden tilan selvittäminen radiologisin keinoin on osoittautunut ongelmalliseksi ja samalla haasteelliseksi. Sappitiet onnistuttiin visualisoimaan vasta 1950-luvulla, kun saatiin käyttöön sopiva jodivarjoaine (Biligrafin). Sitä ruiskutettiin potilaan laskimoon, ja aine erittyi sappiteihin 1 / 2 1 tunnissa. Varjoaineen jodipitoisuus oli vähäinen, ja sappitiet erottuivat usein huonosti myös kerroskuvauksessa. Varjoaine aiheutti runsaasti sivuvaikutuksia. 1970-luvulta lähtien sappiteiden tilaa on selvitetty myös isotooppitutkimusten avulla (Taavitsainen ym. 1978), mutta biligrafia eli kolangiografia säilytti asemansa sappiteiden perustutkimuksena peräti 30 vuoden ajan. Biligrafia ei soveltunut ikteeristen potilaiden tutkimiseen. 1970-luvulla varjoaine opittiin viemään näissä tapauksissa suoraan sappiteihin joko endoskoopin (endoskooppinen retrogradinen kolangiografia, ERC) tai suoran punktion (perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia, PTC) avulla (Suramo ym. 1975). Merkittävä parannus tapahtui vasta 1980-luvulla kaikututkimusten myötä (Suramo ym. 1982). Vaarattomina ja myös ikteerisille soveltuvina kaikututkimukset syrjäyttivät pian biligrafian ja vähensivät oleellisesti isotooppibiligrafioiden tarvetta, vaikka ne eivät kyenneetkään antamaan toiminnallista tietoa eivätkä hyvää kuvaa koko sappitiepuustosta. Nyt sappiteiden kuvantaminen on taas murrosvaiheessa. Tarjolle on tullut kaksi uutta lupaavaa menetelmää, helikaali-tt (Lähde 1996) ja magneettikuvauksen tuore sovellus magneettikolangiografia (MRC). Näiden asemaa ei ole vielä ehditty arvioida perusteellisesti. MRC antaa lyhyen hengityksenpidätyksen aikana nopeasti tarkkoja kuvia ilman varjoainetta. Koska MRC on noninvasiivinen kuvausmenetelmä, johon ei liity riskejä tai komplikaatioita, se saa varmasti keskeisen aseman ja muuttaa tutkimuskäytäntöjä. n tekniikka Potilaalle tutkimus on helppo. Potilaan huolellinen neuvominen ja ohjeiden antaminen muutaman tai muutaman kymmenen sekunnin hengityksen pidätyksestä ovat oleellisia asioita tutkimuksen onnistumisen kannalta. Ennen kuvausta on eduksi pitää noin neljän tunnin paasto, jolla vähennetään maha-suolikanavan motiliteet- 132 Duodecim 2000; 116: 132 6 E. Pääkkö ym.
tia. Lääkkeitä ei tarvita. Varsinaisia varjoaineita ei käytetä, mutta vähän ennen tutkimusta potilaalle voidaan antaa ns. negatiivista suolistovarjoainetta, jotta mahalaukun neste ei häiritsisi kuvausta. Omien kokemustemme mukaan tämä ei ole välttämätöntä. Normaalit magneettikuvauksen vasta-aiheet, joista tärkein on sydämentahdistin, on luonnollisesti otettava huomioon. Hyvän kuvanlaadun saavuttamiseksi on käytettävä ns. moniosaista pintakelaa (phased array torso -kela). Hengitysliike on merkittävä artefaktien aiheuttaja magneettikuvauksessa, joten tieto on kerättävä hengityksenpidätyksen aikana tai tahdistamalla kuvaus hengityksen mukaan. Tutkimustapa ei ole vielä vakiintunut, vaan eri keskuksissa käytetään erilaisia kuvausohjelmia. Kaikissa kuvat ovat vahvasti T2-painotteisia, ja ne näyttävät paikallaan pysyvän tai hyvin hitaasti virtaavan nesteen kirkkaan valkoisena. Aluksi käytettiin kenttäkaikutekniikkaa. Normaalin levyiset sappitiet eivät kuitenkaan aina tulleet näkyviin, ja lisäksi tekniikka on herkkä mm. metallihakasten ja kaasun aiheuttamille artefakteille (Barish ja Soto 1997). Nopeat spinkaikutekniikat (fast spin echo, turbo spin echo) ovat syrjäyttämässä kenttäkaikutekniikan. Kuvatietoa voidaan kerätä sekä taso- (2D) että tilavuusmuodossa (3D). 3D-kuvauksen etuna ovat ohuet leikkeet; tästä on hyötyä mm. kuvankäsittelyssä. Kuvista voidaan tehdä halutussa suunnassa kolmiulotteisia ns. MIP-kuvia (maximum intensity projection), jolloin löydös voidaan esittää hoitavalle lääkärille havainnollisemmin. Uusin sovellus on nopea spinkaikutekniikka, jossa annetaan vain yksi 90 asteen kaiku ja kerätään noin puolet K-avaruuden informaatiosta (half-fourier RARE ), mikä mahdollistaa erittäin nopean kuvauksen. Kun halutaan hyvä kontrasti sappiteiden ja taustan välille, käytetään pitkää eli noin 1 000 millisekunnin kaikuaikaa, jolloin sappitiet näkyvät kirkkaina tummalla taustalla. Kun TE valitaan lyhyemmäksi (esim. noin 100 ms), saadaan tavanomaisempi T2-kuvan painotus, jolloin myös ympäröivät kudokset tulevat esille. Voidaan käyttää ns. yksileike- tai monileiketekniikkaa. Yksileiketekniikalla otetaan usean senttimetrin paksuisia leikkeitä halutussa suunnassa. Leikkeitä voidaan ottaa limittäin, jolloin pienet muutokset tulevat paremmin esille. Yhden leikkeen kuvausaika on noin 2 s, ja leikkeessä on hyvä signaali-kohinasuhde. Yksileiketekniikalla otetuista kuvista ei voi tehdä MIP-kuvia, mutta paksu leike korvaa tätä puutetta. Monileiketekniikalla otetaan useita ohuita (3 5 mm) leikkeitä pitemmän (15 30 s) hengityksenpidätyksen aikana. Ohuessa leikkeessä on parempi paikanerotuskyky, mutta samalla huonompi signaali-kohinasuhde, mikä vähentää ohuesta leikkeestä saatavaa hyötyä. Kuvausaiheet ja löydökset Olemme suorittaneet MRC:n, kun potilaalla on epäilty sappiteiden tautia, joka ei ole selvinnyt kaikukuvauksella, eikä ole etukäteen tiedettyä selvää tarvetta ERC:n avulla tehtävään hoitotoimenpiteeseen. MRC on tehty myös epäonnistuneen ERC:n jälkeen. Sappitietukos. Kasvaimen tiehyeen aiheuttaman kaventuman paikka ja pituus selviävät ja yläpuolisen tiehytpuuston laajentuma näkyy luotettavasti. Hyvän- ja pahanlaatuisen kasvaimen aiheuttamia tukoksia on kuitenkin vaikea erottaa toisistaan (Barish ym. 1999). Pahanlaatuinen kasvain aiheuttaa yleensä yhtäkkisen kaventuman, joka on epäsäännöllinen ja epätarkkarajainen. Hyvänlaatuisen kasvaimen aiheuttama tukos puolestaan on sileä-ääriviivainen ja tasaisesti kapeneva (Takehara 1998). Myös Klatskin tyyppinen kolangiokarsinooma, joka sijaitsee ductus hepaticuksen haarautumassa ja kasvaa pitkin sappitien seinämää, on vaikea erottaa hyvänlaatuisesta striktuurasta. Haiman pään kasvain laajentaa sekä sappi- että haimateitä. Tukos ampullan tasolla voi johtua kivestä, kasvaimesta, tulehduksesta tai sfinkterin toimintahäiriöstä. Näiden erottaminen toisistaan on usein mahdotonta ja samanlainen löydös voi aiheutua myös normaalista leikkauksenjälkeisestä tilasta tai juuri tiehyen läpi menneen kiven ampullaan aiheuttamasta ödeemasta (Barish ja Soto 1997). Sappitiekivi näkyy yleensä pyöreänä, tarkkarajaisena signaalinpuutoksena laajentuneissa sappiteissä (kuva 1). MRC:n paikanerotuskyky 133
Kuva 1. Sappitiekivi näkyy signaalinpuutoksena ductus choledochuksen distaaliosassa (iso nuoli) paksussa koronaalisuunnan magneettikuvassa. Kivi on aiheuttanut ductus choledochuksen laajentuman. Kuvassa näkyvät myös haimatiehyt (leikkeeseen mahtuvalta osaltaan, pieni nuoli) ja sappirakko (s). Valkoiset rosoreunaiset läiskät aiheutuvat ohutsuolen mutkissa olevasta nesteestä. Kuva 2. Ductus choledochuksen kysta (k) näkyy huomattavana paikallisena laajentumana paksussa koronaalisuunnan magneettikuvassa. Sekä ductus cysticus että ductus hepaticus communis laskevat kystaan. Kystapunktion jäljiltä vatsaontelossa on hieman nestettä (nuoli). s = sappirakko ja m = mahalaukussa olevaa nestettä. on huonompi kuin ERC:n. MRC:llä pystytään löytämään 2 3 mm:ä suuremmat kivet (Fulcher ym. 1998, Mendler ym. 1998). Kiven koostumus ei vaikuta löydökseen, ja kalkkiutumatonkin kivi näkyy. Kiven aiheuttama puutosvarjo ei kuitenkaan ole spesifinen, vaan esimerkiksi kaasu, veri ja kasvain voivat näkyä samanlaisena (Reinhold ym. 1998). Kaasukuplan pystyy erottamaan kivestä signaalinpuutoksen sijainnin perusteella, sillä kaasu on tiehyen ylimmäisessä kohdassa ja kivi yleensä pohjalla. Anomaliat ja variaatiot. Aberrantti oikea sappitiehyt, joka voi laskea yhteiseen sappitiehyeen normaalia alempana tai yhtyä ductus cysticukseen on tavallisin sappiteiden variaatio. Ductus cysticus puolestaan voi laskea ductus choledochuksen mediaaliseinään eikä lateraaliseinään niin kuin tavallisesti. Variaatiot voidaan selvittää noninvasiivisesti ennen sappirakon laparoskooppista leikkausta. Vielä ei tiedetä, vähentäisikö preoperatiivinen MRC variaatioihin liittyviä leikkauskomplikaatioita (Barish ja Soto 1997). Ductus choledochuksen kysta on melko harvinainen. MRC näyttää hyvin sen koon ja sijainnin (kuva 2), ja poikkeavuuteen liittyvä normaalia korkeammalla sijaitseva haimatiehyen laskukohta ductus choledochukseen on usein myös nähtävissä (Fulcher ym. 1998). Leikkauksen jälkeiset sappitiemuutokset. MRC on käyttökelpoinen menetelmä tutkittaessa leikkauksen jälkeisiä sappitievaurioita (kuva 3) tai sappitie-suolianastamooseja, joissa ERC on usein vaikea tai mahdoton tehdä (Coakley ym. 1998). Mm. anastamoosialueen striktuurat ja anastamoosin yläpuolella olevat sappikivet saadaan luotettavasti esille (Pavone ym. 1997). Primaari sklerosoiva kolangiitti. MRC on lupaava menetelmä primaarin sklerosoivan kolangiitin tutkimisessa (Ernst ym. 1998, Ito ym. 1999). Sekä maksansisäisten että maksanulkoisten sappiteiden kaventumat ja laajentumat tulevat hyvin näkyviin (kuva 4), ja on ilmeistä, että MRC korvaa ERC:n kolangiittipotilaiden seurannassa. Kummallakaan menetelmällä ei voida luotettavasti erottaa pahanlaatuisia striktuuroita hyvänlaatuisista. MRC:n asema ja diagnostinen tarkkuus Endoskooppista kolangiografiaa pidetään tarkimpana sappiteiden kuvantamismenetelmänä. 134 E. Pääkkö ym.
Kuva 3. Avoimen sappileikkauksen jäljiltä ductus hepaticus communiksen yläosassa on kaventuma (nuoli) ja laajentumia maksansisäisissä sappiteissä. Kuva 4. Primaari sklerosoiva kolangiitti näkyy sekä maksansisäisissä että maksanulkoisissa sappiteissä paikallisina kaventumina ja laajentumina. Ductus choledochuksen distaaliosassa näkyy paikallisia toispuolisia ahtaumia. Se on kuitenkin invasiivinen tutkimus tunnettuine riskeineen (1 9 %:n sairastuvuus ja 0 1 %:n kuolleisuus) (Reinhold ym. 1998, Halme ym. 1999). Sappirakon ja sappiteiden ensisijaisena kuvantamismenetelmänä käytetään kaikututkimusta. Se ei kuitenkaan ole tarpeeksi luotettava sappiteiden tautien osoittajana (Becker ym. 1997, Reinhold ym. 1998). Tietokonetomografiaa käytetään myös sappiteiden kuvantamisessa. Spiraalitekniikalla otettujen ohuiden leikkeiden ansiosta sappitiet saadaan aikaisempaa paremmin näkyviin, mutta sappitiepuustosta ei saada hyvää yleiskäsitystä, eikä menetelmä ole korvannut invasiivisia tutkimuksia (Pasanen ym. 1992, Pavone ym. 1998). Tämän vuoksi odotukset ovat viime vuosina painottuneet MRC:hen, ja sitä on verrattu ERC:hen, jota pidetään ns. kultaisena standardina. MRC on osoittautunut tarkaksi. Tutkittaessa MRC:n kykyä erottaa epänormaalit sappitiet normaaleista sensitiivisyydeksi saatiin 92.4 %, spesifisyydeksi 83.4 % ja postiiviseksi ennustearvoksi 95.6 % (Holzknecht ym.1998). Sappitiekivien suhteen MRC:n sensitiivisyys on ollut 86 100 % ja spesifisyys 96 100 % (Fulcher ym. 1998, Holzknecht ym. 1998, Mendler ym. 1998). Pahanlaatuinen obstruktio löytyy luotettavasti (sensitiivisyys 100 %, spesifisyys 98 %; Fulcher ym. 1998), kun taas mistä syystä tahansa johtuvan kaventuman suhteen luvut ovat hieman pienempiä, 67 89 % (Holzknecht ym. 1998, Mendler ym. 1998). ERC on tarkempi lievien kaventumien diagnostiikassa, koska varjoaineen ruiskutuksen aiheuttama paine laajentaa näitä kaventumia ja antaa paremman kuvan paikallisista seinämämuutoksista. Distaalisen ductus choledochuksen kuvantamisessa MRC:llä on ongelmia, tämä tiehyt voi jäädä kokonaan näkymättä normaalistikin, koska sfinkterin sisäinen tiehyt on kapea ja sfinkterin supistuessa sapen määrä tiehyen sisällä vähenee entisestään (Van Hoe ym. 1998). Niinpä vääriä löydöksiä saattaa esiintyä, ja distaaliseen tiehyeen tukkeutunut kivi samoin kuin kasvain voivat jäädä näkymättä. Huomattavan kaventuman diagnostiikassa MRC on puolestaan ERC:tä parempi, koska se näyttää myös tukoksen yläpuolella olevat sappitiet. ERC:n yhteydessä voidaan tehdä hoitotoimenpiteitä, eli tutkimus on samalla sekä diagnostinen että terapeuttinen, mihin MRC ei sovellu. Myös MRC:llä voidaan tutkia samalla sappirakon tauteja (Fulcher ym. 1998), mutta 135
pienten sappirakkokivien ja seinämämuutosten suhteen kaikukuvaus on molempia luotettavampi tutkimus. Haimatiehyt näkyy useimmiten samassa yhteydessä, ja magneettikuvaus on tulossa tärkeään asemaan myös haiman tautien diagnostiikassa täydentämään ja korvaamaan endoskooppisia tutkimuksia (Barish ym. 1999, Sica ym. 1999). Lopuksi Kaikututkimus säilyttää edelleen asemansa sappiteiden ensisijaisena kuvantamismenetelmänä. MRC yhdistettynä tavalliseen ylävatsan magneettikuvaukseen on seuraava askel epäiltäessä sappitietautia, joka ei ole selvinnyt kaikukuvauksella. ERC tulisi säästää siihen liittyvien komplikaatioiden vuoksi potilaille, joilla tarvitaan samalla hoitotoimenpiteitä tai magneettikuvaus on vasta-aiheinen (Takehara 1998) tai on antanut epävarman tuloksen. Valitettavasti magneettitutkimuskapasiteettia ei ole vielä riittävästi, eikä kaikilla maassamme käytössä olevilla laitteilla saada tarpeeksi hyviä kuvia. Tarvittaisiin lisäinvestointeja. Nämä tulisivat ajan mittaan maksetuiksi vähentyneinä komplikaatioina. Kirjallisuutta Barish MA, Soto JA. MR cholangiopancreatography: techniques and clinical applications. Am J Roentgenol 1997;169:1295 303. Barish MA, Yucel EK, Ferrucci JT. Magnetic resonance cholangiopancreatography. N Engl J Med 1999;341:258 64. Becker CD, Grossholz M, Mentha G, debeyer R, Terrier F. MR cholangiopancreatography: technique, potential indications and diagnostic features of benign, postoperative, and malignant conditions. Eur Radiol 1997;7:865 74. Coakley FV, Schwartz LH, Blumgart LH, Fong Y, Jarnagin WR, Panicek DM. Complex postcholecystectomy biliary disorders: preliminary experience with evaluation by means of breath-hold MR cholangiography. Radiology 1998;209:141 6. Ernst O, Asselah T, Sergent G, ym. MR cholangiography in primary sclerosing cholangitis. Am J Roentgenol 1998; 171:1027 30. Fulcher AS, Turner MA, Capps GW, Zfass AM, Baker KM. Half-Fourier RARE MR cholangiopancreatography: Experience in 300 subjects. Radiology 1998;207:21 32. Halme L, Doepel M, von Numers H, Edgren J, Ahonen J. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP. Ann Chir Gynaecol 1999;88:127 31. Holzknecht M, Gauger J, Sackmann M, ym. Breath-hold MR cholangiography with snapshot techniques: prospective comparison with endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1998; 206: 657 64. Ito K, Mitchell DG, Outwater EK, Blasbalg R. Primary sclerosing cholangitis: MR imaging features. Am J Roentgenol 1999;171:1527 33. Lähde S. Helical CT in the examination of bile duct obstruction. Acta Radiol 1996;37:660 4. Mendler MH, Bouillet P, Sautereau D, ym. Value of MR cholangiography in the diagnosis of obstructive diseases of the biliary tree: a study of 58 cases. Am J Gastroenterol 1998;93:2482 90. Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E. Ultrasonography, CT, and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 1992;33:53 6. Pavone P, Laghi A, Catalano C, ym. MR cholangiography in the examination of patients with biliary-enteric anastamoses. Am J Roentgenol 1997;169:807 11. Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Catalano C, Lobina L, Passariello R. MR cholangiography: techniques and clinical applications. Eur Radiol 1998;8:901 10. Reinhold C, Taourel P, Bret BM, ym. Choledocholithiasis: evaluation of MR cholangiography for diagnosis. Radiology 1998;209:435 42. Sica GT, Braver J, Cooney MJ, Miller FH, Chai JL, Adams DF. Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR cholangiopancreatography in patients with pancreatitis. Radiology 1999;210:605 10. Suramo I, Lehtola J, Sakki S, Karvonen A-L, Punto L. Obstruktioikteruksen röntgenologinen erotusdiagnostiikka. Duodecim 1975: 91:1474 82. Suramo I, Lähde S, Myllylä V, Lohela P, Kairaluoma M. Suora kaikukuvaus ikteruksen syyn selvittämisessä. Duodecim 1982;98: 1798 805. Taavitsainen M, Korhola O, Tallroth K, Riihimäki E, Tähti E. Isotooppibiligrafia. Duodecim 1978;94:1113 9. Takehara Y. Can MRCP replace ERCP? J Magn Reson Imag 1998;8: 517 34. Van Hoe L, Gryspeerdt S, Vanbeckevoort D, ym. Normal Vaterian sphincter complex: evaluation of morphology and contractility with dynamic single-shot MR cholangiopancreatography. Am J Roentgonol 1998;170:1497 500. EIJA PÄÄKKÖ, dosentti, osastonylilääkäri eija.paakko@oulu.fi HELJÄ OIKARINEN, LL, radiologian erikoislääkäri ILKKA SURAMO, professori OYS:n radiologian klinikka Kajaanintie 50 90220 Oulu Jätetty toimitukselle 26.5.1999 Hyväksytty julkaistavaksi 26.8.1999 136