RUOKAILUN JA RAVITSEMUKSEN LINJAUKSET asumispalvelut ktihit terveyskeskussairaala
Sisältö 1 RAVITSEMUSHOITO... 5 1.1 RAVITSEMUSHOITO OSANA KOKONAISHOITOA... 5 1.1.1 Ikääntymisen vaikutus ravinnntarpeeseen... 5 1.1.2 Akuutin sairauden vaikutus ikääntyneen ravinnntarpeeseen... 9 1.1.3 Suun kunnn vaikutus ikääntyneen ravinnn tarpeeseen... 9 1.1.4 Ravitsemushidn tteuttajat... 10 1.2 RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAMINEN... 11 1.2.1 Vajaaravitsemusriskin ja ravitsemustilan arviinti... 12 1.2.2 Energiantarpeen arviinti... 14 1.2.3 Rukavalin ja spivan rakenteen valinta... 15 1.2.4 Ruan tilaus... 15 1.2.5 Ruan annstelu ja tarjilu... 16 1.2.6 Ruankäytön seuranta... 17 1.2.7 Ravitsemushjaus... 18 1.2.8 Ravitsemushidn tteutumisen arviinti... 18 1.3 RAVITSEMUSHOIDON TEHOSTAMINEN... 19 1.3.1 Välipalat, tiveruat ja tehstettu rukavali... 20 1.3.2 Kliiniset täydennysravintvalmisteet... 20 1.3.3 Letkuravitsemus... 21 2 KOTIIN KULJETETTAVA ATERIA... 22 3 ELINTARVIKKEESTA LAUTASELLE... 23 3.1 ELINTARVIKKEIDEN VALINTA... 23 3.2 RUOKALISTASUUNNITTELU JA RUOANVALMISTUS... 24 3.3 RUOAN KULJETUS, SÄILYTYS JA TARJOILU... 25 3.4 YHTEISTYÖ... 26 3.5 PROSESSIN ARVIOINTI... 26 4 RUOKAVALIOT... 27 3.6 PERUSRUOKAVALIO... 27 3.7 TEHOSTETTU RUOKAVALIO... 28 3.8 RAKENNEMUUNNETUT RUOKAVALIOT... 29 3.9 RUOKAVALIOIDEN KESKEISET POIKKEAVUUDET PERUSRUOKAVALIOON VERRATTUNA... 30 3.9.1 Elintarvikkeiden valinta ja ruanvalmistus... 31 3.10 RAVITSEMUSHOITO ERITYISTILANTEISSA... 31 3.10.1 Syöpäptilaan ravitsemushit... 31 3.10.2 Muistiptilaan ravitsemushit... 31 3.10.3 Saatthitptilaan ravitsemushit... 33 1
Liitteet sivu Liite 1. Ruankäytön selvitys ktihidn asiakkaalla 34 Liite 2. Kuivan suun hit-hje 36 Liite 3. Ravitsemushita tteuttavat ammattiryhmät ja niiden tehtävät, esimerkki työnjasta 37 Liite 4. NRS2002- menetelmä ravitsemustilan arviintiin 38 Liite 5. MNA- menetelmä ravitsemustilan arviintiin 39 Liite 6. Ravitsemusriskin arviinti- timintahje ktihitn 40 Liite 7. Vajaaravitsemusriskissä levan ravitsemushit 41 Liite 8. Vinkkejä rukavalin mnipulistamiseksi 43 Liite 9. Painindeksitaulukk 44 Liite 10. Energiantarpeen arviinti ja spivan annskn valinta 45 2
Lukijalle Ravitsemuskäsikirjassa määritellään Prvn kaupungin terveyskeskussairaalassa ja vanhuspalveluiden eri yksiköissä tarjttavan ja ktiin kuljetettavan aterian ravitsemuksellinen laatu sekä tarjlla levia rukavaliita. Käsikirjassa määritellään myös, kuinka laadukas ravitsemushit tteutetaan vanhuspalveluissa. Käsikirja perustuu Sumalaisiin ravitsemussusituksiin (Valtin ravitsemusneuvttelukunta VRN, 2014), Ravitsemushitsusitukseen ( VRN 2010) sekä Ikääntyneiden ravitsemussusituksiin, VRN 2010. Valtineuvstn periaatepäätöksessä 2008:10 tdetaan ikääntyneiden salta tavitteina, että ikääntyneillä tulee lla riittävästi tarjlla laadukkaita helpsti saavutettavia ja kustannuksiltaan edullisia liikunta ja - ravitsemuspalveluja sekä että ikääntyneiden ravitsemustilan seuranta sisällytetään palvelujärjestelmän timinnan tavitteisiin. Käsikirjan tavitteena n rukavaliiden yhtenäistäminen ja laadukkaan, yksilöllisen ravitsemushidn turvaaminen. Käsikirjassa painttuu pääasiassa ikääntyneiden henkilöiden ravitsemushit. Hidettavasta henkilöstä käytetään termiä asiakas. Ravitsemushit n tärkeä sa jkaisen asiakkaan hita, mutta sen mahdllisuudet vat Sumessa laajalti hyödyntämättä. Sumalaisessa väitöstutkimuksessa (Suminen 2007) n selvitetty ikääntyneiden ravitsemustilaa vanhainkdeissa, muistisairaiden sastlla ja sairaalissa. Näissä laitksissa asiakkaista 40-89% li virheravitsemuksen riskissä ja 11-57% kärsi virhe- tai vajaaravitsemuksesta. Vajaaravitsemuksesta aiheutuu seuraamuksia ikääntyneelle (väsymys, sairastuvuus, timintakyvyn ja elämänlaadun heikkeneminen), hithenkilökunnalle tai maishitajille (työmäärän lisääntyminen) ja yhteiskunnalle (hit- ja lääkekustannusten lisääntyminen). Muistihäiriöistä kärsivät vanhukset vat erityisen alttiita ravinnn- ja nestetasapainn häiriöille. Laadukkaalla ravitsemushidlla ehkäistään vajaaravitsemusta ja ylläpidetään ikääntyneen hyvinvintia ja timintakykyä. Ktihidn asiakkailla hyvä ravitsemustila edesauttaa ktna selviytymistä, sairaalahidssa levalle hyvä ravitsemustila n kuntutumisen edellytys. Laadukas ravitsemushit vaatii tteutuakseen kaikkien ammattiryhmien ravitsemushita arvstavaa asennetta ja riittäviä resursseja. Laissa ikääntyneen väestön timintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden ssiaali- ja terveyspalveluista (laki 28.12.2012/980) luvun 2 pykälässä 10, jssa käsitellään kunnan yleisiä velvllisuuksia tdetaan: Erityisasiantuntemusta n ltava ainakin hyvinvinnin ja terveyden edistämisen, gerntlgisen hit- ja ssiaalityön, geriatrian, lääkehidn, ravitsemuksen, mniammatillisen kuntutuksen sekä suun terveydenhulln alalta. Ravitsemushit, mm. tarjttu ruka, tulee nähdä tärkeäksi saksi hita ja henkilökunnalla tulee lla riittävästi aikaa, tieta ja taita ravitsemushidn tteuttamiseen. Käytännössä laadukas ravitsemushit alkaa vajaaravitsemuksen riskin arviinnista (ennaltaehkäisevien ktikäyntien yhteydessä, ktihidn piiriin tultaessa tai vudesastlle juduttaessa) ja yksilöllisen ravitsemushitsuunnitelman laatimisesta ja päättyy tteutuksen kautta seurantaan ja arvin. 3
Maukas ruka tu mielihyvää. Ateriinnista pyritään mudstamaan asiakkaalle päivän khkhta, jta kannattaa dttaa. Käsikirja n tarkitettu Prvn kaupungin vanhuspalveluiden henkilökunnan ja kaupungin luttamustimissa timivien henkilöiden, asiakkaiden sekä heidän maistensa käyttöön. Kirjasta hyötyvät ennaltaehkäisevässä mielessä myös ne kuntalaiset, jtka selviävät ktna ilman ktihidn palveluja. Työryhmä Leena Metsäranta, ravitsemussuunnittelija Katarina Gustafssn, ktihidn hjaaja, Ktihit läntinen 1 Päivi Iskski-Salnen, sastnhitaja, Jhannisbergin vanhainkti Auli Pyykkö, sij. Eva Palmén, sairaanhitaja Epn vanhainkti Petra Lindström sij. Heidi Lindman, lähihitaja, vudesastt 3 ja 4 Hanna Järvinen, lähihitaja vudesastt 1 ja 2 Tuula Finnbäck, lähihitaja/muistihitaja, Palmäen palvelutal Birgitta Creutziger, rukapalvelupäällikkö Helena Jkinen rukapalveluesimies, Jhannisbergin keittiö Sirpa Lyhty, suuhygienisti, suun terveydenhult Kmmentijat Kati Liukk, terveysjhtaja Sili Partanen, vanhus- ja vammaispalveluiden jhtaja Sari Hlmberg, ylihammaslääkäri Camilla Anderssn, vanhainkdin jhtaja Nina Misander, vs. palveluasumisen päällikkö Ansa Lindqvist-Bergheim, ktihidn palvelupäällikkö Tuija Hlstein, ylihitaja Annika Malms - Teppnen, Prvn tilapalvelut, timitusjhtaja Työryhmä päivittää ravitsemuskäsikirjan kerran valtuustkaudessa.. Käsikirjan phjana n käytetty Kuvlan kaupungin Rukarymi käsikirjaa. 4
1 RAVITSEMUSHOITO 1.1 RAVITSEMUSHOITO OSANA KOKONAISHOITOA Ravitsemushit n leellinen sa asiakkaan kknaishita ja hyvinvinnin tukemista. Ravitsemushit sisältää sekä asiakkaan tarpeita vastaavan ja ikeaaikaisesti tarjtun ruan että tarvittavan ravitsemushjauksen. Laadukas ravitsemushit lisää yksilön hyvinvintia ja ylläpitää tai parantaa elämänlaatua sekä vähentää kustannuksia npeuttaen tipumista ja vähentäen sairastavuutta. Keskeistä ikääntyneiden ravitsemushidssa n vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hit. Käytännössä ravitsemushit n systemaattinen jatkum ravitsemusriskin arviinnista ja spivan ruan määrittelystä syödyn rukamäärän seurantaan ja tarvittaessa tehstamistimenpiteisiin. 1.1.1 Ikääntymisen vaikutus ravinnntarpeeseen Ikääntyessä fysilgisten muutsten ja sairauksien seurauksena usein liikkuminen vähenee, perusaineenvaihdunnan tas laskee ja rukahalu heikkenee. Myös ruan aistiminen muuttuu ja kylläisyyden tunne tulee npeammin. Psyklgiset syyt, mm. masennus, saattavat vähentää syömistä. Suun terveys, mm. hampaiden ja ikenien kunt tai prteesin spivuus, vaikuttavat usein ruan valintaan. Syljen erityksen väheneminen saattaa hankalittaa merkittävästi syömistä. Näistä mnista tekijöistä jhtuen sekä energiantarve että energiansaanti vähenevät. Useimpien ravintaineiden tarve ei kuitenkaan pienene, jten ruan laatuun tulee kiinnittää erityistä humita. Jtta ikääntyneet saisivat nauttimistaan pienistä rukamääristä riittävästi energiaa, prteiineja ja muita ravintaineita, tulee ruan lla energia- ja ravintainetiheää. Rukailukertja tulisi lla useita, ei kuitenkaan napstelutyyppistä syömistä. Jtta ikääntynyt nauttisi tarjlla levan ruan, tulee myös ruan aistittavaan laatuun sekä rukailutilanteeseen kiinnittää erityistä humita. Asiakkaan tulisi mahdllisuuksien mukaan tehdä itse valintja ja häntä tulee kannustaa matimisuuteen rukailussa. Vähän syövä, ikääntynyt ihminen n altis vajaaravitsemustilan kehittymiselle. Vajaaravitsemuksella tarkitetaan energian, prteiinin ja muiden ravintaineiden saannin epäsuhdetta tai puutetta niiden tarpeeseen nähden, mikä haittaa elimistön timintaa tai sairauden hita. Heikentyneen ravitsemustilan seurauksia vat mm: sairastuvuuden lisääntyminen muutkset suun kudksissa; tulehdusalttius ja sieni-infektiiden vaara lisääntyy ja syljeneritys heikkenee vastustuskyvyn heikkeneminen tulehduskierre lihaskadn kiihtyminen ja väsyminen 5
timinnan rajitukset ja timintakyvyn heikkeneminen kehn hallinnan heikkeneminen, kaatumiset ja murtumat heikentynyt hengityslihasten käyttö, vaikeus hengittää ja yskiä heikentynyt lämmönsäätely, jllin paleleminen lisääntyy apatia, depressi ja itsensä laiminlyönti lisääntynyt terveyspalveluiden käyttö Lähde: Ravitsemussusitukset ikääntyneille, VRN 2010 Mnipulisuus Riittävä ravintaineiden saanti edellyttää mnipulista rukavalita, jta vidaan kuvata rukaklmilla. Kuva 1. Rukaklmi,Valtin ravitsemusneuvtelukunta, 2014 Energia Riittävän energiansaannin mittarina käytetään paina. Ikääntyneille susiteltava painindeksi (24-29 kg/m²) n krkeampi kuin työikäisille susiteltu (ks. sivu 13). Tahattmaan painnlaskuun tulee puuttua ja ravitsemushita tehstaa eri keinin. Riittämätön energiansaanti, usein tällöin myös ravintaineiden saanti, jhtaa ravitsemustilan heikentymiseen. Ikääntyneellä tulee kiinnittää energiansaantiin erityisesti humita sillin, kun painindeksi, BMI (kg/m²),n alle 23 pain n alentunut npeasti (yli 3kg/ 3kk) syöminen n erittäin vähäistä pystyy syömään pelkästään sseutettua tai nestemäistä rukaa henkilöllä n tistuvia infektiita tai painehaavja henkilö dttaa leikkaukseen mena tai n tipumassa sairaudesta 6
Ikääntyneillä riittävän energiansaannin lisäksi tulee erityishumita kiinnittää riittävään prteiinin, kuidun, nesteen ja D- vitamiinin saantiin. Prteiini Kuitu Neste Riittävä prteiinimäärä ylläpitää lihasmassaa ja näin timintakykyä, vaikuttaa haavjen paranemiseen ja vastustuskykyyn. Ikääntyneille susitellaan prteiinia vähintään 1-1.2g/ BMI 22:ta vastaava pain kg/vrk. Työikäisille vastaava susitus n 0.8g. Tällöin myös energiansaanti n ltava riittävää, jtta prteiini n käytettävissä sujaravintaineena eikä energialähteenä. Hyvälaatuista prteiinia sisältävät liha, kala, siipikarja ja kananmuna sekä maitvalmisteet. Mikäli ikääntynyt ju ateriilla maita tai piimää ja syö kahdesti päivässä prteiinipitisen aterian, n prteiinin saanti tdennäköisesti riittävää. Mikäli maittutteita ei le käytössä, saattaa prteiinin saanti lla riittämätöntä. Riittävä kuitumäärä ehkäisee ummetusta, jka n ikääntyneillä yleinen vaiva. Ummetuksen ehkäisyssä myös riittävä nesteen saanti ja liikunta vat tärkeitä. Tehkkainta kuitua ummetuksen ehkäisyssä n liukenematn kuitu, jta n täysjyväviljavalmisteissa, leseissä, juureksissa ja jnkin verran myös pavuissa ja herneissä. Kuitua tulisi saada 25-35g päivässä. Kuitulisänä vidaan käyttää esimerkiksi vehnälesettä, hulehtien samalla riittävästä nesteen saannista. Ikääntyneen nesteen saanti n usein riittämätöntä heikentyneestä jann tunteesta jhtuen. Kska ikääntyneillä n kehssa vähemmän vettä, nestevajaus saattaa kehittyä npeasti ja lla vakavampaa kuin nuremmilla. Liian vähäinen nesteen saanti vi jhtaa mm. verenpaineen laskuun ja kaatumisiin. Nestettä susitellaan jutavaksi 1-1.5litraa päivittäin, jnka lisäksi ruasta tulee nin litra nestettä. Laskennallinen nesteen perustarve n 30ml/kg vurkaudessa tai BMI 22:ta vastaava pain kg x 30ml.. Ensisijaisesti susitellaan jumaksi vettä tai maita/hapanmaittutteita. Täysmehuja, virvitusjumia, kaakata, pirtelöitä yms. susitellaan jutavaksi ateriiden yhteydessä khtuullisesti ttaen humin energiatarve sekä suun ja hampaiden terveys. Ikääntyneille ei susitella alkhlia, sillä sen terveysriskit vat suuremmat ikääntyneille kuin työikäisille.. D- vitamiini Kaikille yli 60-vutiaille susitellaan päivittäin Dз- vitamiinia ravintlisänä 20µg/vrk (800UI) ympäri vuden. Ikääntyneen ihlla ei mudstu riittävästi D- vitamiinia kesäaikaan, jhtuen ihn kstumusmuutksista sekä usein auringssa leilun vähenemisestä. Myös ravinnn D- vitamiinin imeytyminen suliststa heikkenee vanhetessa. D- vitamiini vaikuttaa kalsiumin imeytymiseen ja näin ehkäisee ja hitaa steprsia. D- vitamiini vaikuttaa myös lihaskuntn ja sitä kautta tasapainn, jten riittävä D- vitamiinin saanti ehkäisee kaatumista. Ikääntyneet vat hyvin hetergeeninen ryhmä (ks. taulukk 1). Hyväkuntisilla ikääntyneillä n yleensä hyvä ravitsemustila ja heille spii kk väestölle suunnattujen ravitsemussusitusten mukainen ruka edellä mainitut asiat humin ttaen. Ktna asuvalla ikääntyneellä, jlla n useita sairauksia ja haurastumista n j lisääntynyt vajaaravitsemuksen riski. Ympärivurkautisessa hidssa levalla taas keskeistä n tahattman painnlaskun ehkäiseminen eli riittävästä energian- ja prteiinin saannista hulehtiminen. Mitä enemmän hivaa ikääntynyt tarvitsee sitä suurempi n vajaaravitsemuksen uhka. 7
Taulukk 1. Keskeiset ravitsemushidssa humiitavat asiat ikääntyneillä ryhmittäin (mukailtu Ravitsemushitsusituksesta ikääntyneille, VRN 2010 HUOMIOITAVA ASIA Hyväkuntinen IKÄÄNTYNEIDEN RYHMÄT Ktna asuva+ useita sairauksia ja haurastumista Ktihidn asiakas Ympärivurkautise ssa hidssa leva Yleistavite Hyvä ravitsemustila Ryhmittäinen tavite Terveyden ja timintakyvyn ylläpit tai edistäminen Terveyden ja timintakyvyn ylläpit tai edistäminen Timintakyvyn ja itsenäisyyden tukeminen Jäljellä levan timintakyvyn ylläpit Keskeistä rukavalissa Mnipulisuus, sulaa khtuudella, rasvan laatuun humita, riittävästi prteiinia Mnipulisuus, riittävästi prteiinia. sulaa khtuudella, rasvan laatuun humita kuitenkin mieltymykset humin ttaen Yksilöllisyys, kknaisuuden humin ttaminen, päivän ateriiden suunnittelu Riittävästi energiaa ja prteiinia, rukailun psykssiaaliset tekijät Rukahulln järjestäminen Rukavalin energiamäärä Rukailutilanne Omatimisesti, maiset apuna Spiva energiankulutukseen nähden Psykssiaalinen merkitys tetaan humin Ktivara, maishitajien tukeminen rukahulln järjestämisessä Spiva energiankulutukseen nähden, laihtumisen ehkäisy Psykssiaalinen merkitys tetaan humin Suunnittelu: kauppapalvelu, ateriapalvelu, valmisruat, ktivara Riittävä energiansaanti, sairaustilanteissa tehstettu rukavali Psykssiaalinen merkitys tetaan humin. Tarvittaessa avustaminen, rukailun apuvälineet, rukailusta muistuttaminen Rukailun rytmittäminen, välipalat Riittävä energiansaanti, tarvittaessa tehstettu rukavali Psykssiaalinen merkitys tetaan humin. Kdinmaisuus, matimisuuden tukeminen Painnseurant a Halutessaan 1x/kk 1x/kk vähintään 1x/kk, Prvssa 2x/v tai tarvittaessa D- vitamiinilisä 20µg päivittäin 20µg päivittäin 20µg päivittäin 20µg päivittäin Suun terveys Liikunta Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, kuivan suun hit ennen rukailua! Riittävästi (lihaskunt, energiankulutus) Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, suun limakalvt, kuivan suun hit ennen rukailua) Riittävästi (lihaskunt, energiankulutus) Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, suun limakalvt, kuivan suun hit ennen rukailua) Lisäten (elämänlaatu, energiankulutus) Päivittäinen puhdistus (hampaat, prteesit, suun limakalvt, kuivan suun hit ennen rukailua ) Timintakykyä ylläpitävä liikunta mahdlliseksi Muuta Laihduttaminen vain, Laihduttaminen vain, Yksilöllinen, kirjattu Ravitsemushidn 8
mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti, mahd. liikuntaa lisäten mikäli lääketieteellinen tarve, hitaasti, mahd. liikuntaa lisäten ravitsemushidn suunnitelma (mm. avuntarve, rukailun kknaisuus, muistuttaminen, seuranta) tteutus suunniteltu yhteistyössä (asiakas+ henkilökunta) 1.1.2 Akuutin sairauden vaikutus ikääntyneen ravinnntarpeeseen Sairastuessa hyväkuntisesta ikääntyneestä vi kehittyä npeasti vajaaravitsemuksen riskiptilas. Akuutisti sairaalahitn jutuneen iäkkään ja myös sairaalasta ktiutuvan ravitsemustila n usein hun. J päivystystilanteessa tulisi humiida, että siellä dttamaan jutuvat saisivat riittävästi syötävää ja jutavaa dttamisen aikana. Sairaalahitn jutuneen iäkkään asiakkaan ravitsemustila tulee selvittää heti sairaalahidn alussa, tulkeskustelun yhteydessä. Selvityksen perusteella tulee tehdä suunnitelma ravitsemushidsta. Suunnitelman tteutusta tulee seurata. Tarvittaessa ravitsemushita tehstetaan esimerkiksi tilaamalla asiakkaalle tehstettu rukavali ja/tai tarjamalla täydennysravintjumia. Tehstettu rukavali vi lla myös kuntutumisvaiheessa tarpeen, jtta kuntutuminen edistyisi. Hitjaksn aikana tulee rukailussa tukea ikääntyneen matimisuutta. Ktihitn palaavan iäkkään rukavalin mnipulisuuteen, riittävään energiansaantiin ja rukahulln tteuttamiseen tulee kiinnittää erityistä humita. Selvityslmake n liitteenä 1. Mikäli asiakkaalla n tdettu ravintaineen puute, katetaan lisätarve ravintvalmisteilla, esim. mnivitamiini- kivennäisainevalmisteella tai yksittäisellä vitamiini- kivennäisainelisällä. 1.1.3 Suun kunnn vaikutus ikääntyneen ravinnn tarpeeseen Suun terveydentila, hampaiden ja ikenien kunt sekä kyky pureskella rukaa vaikuttavat paljn ravinnnsaantiin. Hampaiden lukumäärällä ja kunnlla n tdettu levan selvä yhteys kykyyn syödä mnipulisesti. Mitä paremmassa kunnssa suu n ja mitä enemmän siellä n mia hampaita sitä parempi n rukavali ja ravitsemustila. Hampaiden kunt ja lukumäärä vaikuttavat erityisesti kykyyn syödä tureita hedelmiä ja kasviksia sekä muita pureskelua vaativia ruka-aineita. Ravitsemustilan heikkeneminen vi jhtaa muutksiin suun kudksissa. Tulehdusalttius ja sieni- infektiiden vaara lisääntyy ja syljeneritys heikkenee. Syljenerityksen vähentyessä kieli tarttuu suulakeen eikä nieleminen tahd nnistua ilman nestettä. Makuelämykset muuttuvat täysin. Timintakyvyn heiketessä suun puhtaudesta hulehtiminen vaikeutuu. Ikääntyminen sinänsä ei aiheuta suun kuivumista vaan mnesti sen aiheuttaa sairaudet, stressi, suuhengitys ja lääkkeet. Mikäli käytössä n useampia lääkkeitä, n erittäin 9
tdennäköistä, että suu n kuiva. Ravitsemustilan heikkeneminen vi lla sekä syy suungelmiin että seurausta suun alueen ngelmista. Suun säännöllinen päivittäinen puhdistaminen, jnka henkilö itse tai häntä avustava henkilö tteuttaa, ylläpitää suun hyvää terveyttä. Ikääntyneiden suun terveydenhit n tärkeää myös hyvän yleisterveyden säilyttämiseksi myös hampaattmilla. Ikääntyessä suusta vi tulla herkästi haavittuva ja tulehtuva. Hunsti istuva prteesi tai aristava suu vivat vaikeuttaa kvien ruka-aineiden kuten kasvisten ja leivän käyttöä, jllin kuidun ja ravintaineiden saanti vi jäädä pieneksi. Liian helpsti pureskeltavaa rukaa n kuitenkin syytä välttää. kska pureskelu lisää syljeneritystä ja ruan maittavuutta (Ravitsemussusitukset ikääntyneille, VRN,2010). Kuivan suun hit- hje n liitteenä 2. 1.1.4 Ravitsemushidn tteuttajat Ravitsemushit n mniammatillista timintaa. Laadukas ravitsemushit vaatii kaikkien ammattiryhmien situtumista, selkeää työnjaka ja riittäviä vimavarja. Jtta ravitsemushit tteutuisi laadukkaasti, tulee kaikkien ammattihenkilöiden nähdä ravitsemushit tärkeäksi saksi hita. Eri ammattiryhmien työnjak vaihtelee eri työyksiköissä. Lääkärillä n vastuu ptilaan ravitsemushidsta sana kknaishita. Hänen tehtävänään n myös arviida vajaaravitun asiakkaan ravitsemustilaa tarkemmin. Hithenkilökunta vastaa vajaaravitsemusriskin arviinnista, painnseurannasta ja pääsääntöisesti ateriiden tilaamisesta, syöttämisestä ja rukailun seurannasta. Rukapalvelun henkilökunta valmistaa ruan, jka n asiakkaiden tarpeita vastaavaa ja maukasta. Ravitsemussuunnittelija sallistuu ravitsemushidn kehittämiseen ja mahdllisuuksien mukaan myös ravitsemusriskissä levien asiakkaiden hidn suunnitteluun. Puheterapeutti arvii tarvittaessa asiakkaan nielemiskykyä. Timintaterapeutti auttaa rukailuun liittyvien apuvälineiden käytössä mahdllisuuksien mukaan. Organisaatin jht vastaa siitä, että resurssit mahdllistavat laadukkaan ravitsemushidn tteuttamisen. Ehdtus eri ammattiryhmien tehtäväjasta n liitteessä 3. Sekä terveyskeskussairaalassa että asumispalveluyksiköissä n nimetty jkaiselle sastlle/yksikköön ainakin yksi ravitsemusvastaava, jka tekee yhteistyötä rukapalvelun ja ravitsemussuunnittelijan kanssa ravitsemus- ja rukahultkysymyksissä sekä tarvittaessa suunterveyden ammattilaisten kanssa. Ravitsemusvastaava kuluttautuu ravitsemusasiissa ja varmistaa tiednkulun massa yksikössään. Heille järjestetään yhteisiä kulutustilaisuuksia, Prvn kaupungin ravitsemustyöryhmä kehittää ravitsemushita mniammatillisena yhteistyönä iäkkäiden ravitsemusryhmässä. 10
1.2 RAVITSEMUSHOIDON TOTEUTTAMINEN TULOKESKUSTELU Hit- ja palvelusuunnitelman tekeminen taustatiedt (mm. suun ja hapaiden/prteesien kunt, spimattmat ruka-aineet, ruan rakenne) punnitus vajaaravitsemuksen riskin arviinti Spivan ruan määrittely rukavali annskk ruan rakenne Ruan tilaaminen Ruan annstelu ja tarjaminen sekä tarvittaessa rukailussa avustaminen Rukailun päivittäinen seuranta keskustelu: asiakkaan mielipide ruasta, tiveet rukailusta PUNNITUS 1x/kk vajaaravitsemuksen riskin arviinti Kuva 2.. Ravitsemushidn tteuttaminen sastlla/ yksikössä 11
1.2.1 Vajaaravitsemusriskin ja ravitsemustilan arviinti Prvlaisille ktna asuville 78 vutta täyttäneille tehdään hyvinvintia edistävä ktikäynti, jnka yhteydessä tehdään mm. ravitsemustilan arvi. Terveyskeskussairaalassa asiakkaan vajaaravitsemusriski arviidaan tulkeskustelun yhteydessä asiakkaan tullessa sairaalaan sekä tistetaan lyhytaikaishidssa tapauskhtaisesti ja pitkäaikaishidssa vähintään pulivusittain. Ktihidn asiakkailla ravitsemusriskin arviinti tehdään jkaiselle uudelle asiakkaalle ja jatkssa yksilöllisen suunnitelman mukaan. Seulnnalla pyritään löytämään vajaaravitut ja vajaaravitsemusriskissä levat henkilöt. Vajaaravitsemusriski ennaki vajaaravitsemustilan kehittymistä. Riskissä levien asiakkaiden ravitsemustilan krjaaminen n helpmpaa kuin j vajaaravittujen henkilöiden. Menetelmät Vajaaravitsemuksen riskin arviintiin n kehitetty erilaisia validituja menetelmiä. Prvssa terveyskeskussairaalassa ja muissa yksiköissä alle 65-vutaille käytetään NRS2002- menetelmää. Asumispalveluyksiköissä ja ktihidssa käytetään MNAtestin lyhytversita yli 65-vutiaille. Arviintimenetelmät vat säännöllisessä käytössä helppja ja npeita. Lmakkeet vat liitteenä 4 ja 5.. Ravitsemusriskin arviinnilla asiakkaat jatellaan nrmaaliravitsemustilassa leviin, vajaaravitsemusriskissä leviin ja vajaaravittuihin. Ktihita varten timintahjeet vat liitteinä 6 ja 7(1,2) ja 8. Vajaaravittujen asiakkaiden khdalla lääkäri arvii ravitsemustilan tarkemmin hidn suunnittelua, tteutusta ja seurantaa varten. Ravitsemustilan arviinti Lääkärin surittama ravitsemustilan arviinti vi sisältää mm. Esitiedt: rukailuun vaikuttavat tekijät, suun limakalvjen, kielen ja hampaiden/prteesien kunt, syljen eritys, lääkitys ja siitä aiheutuva vaikutus suun kuivumiseen tai rukahaluun Kliinisen tutkimuksen: lihasten kunt, atrfia, ihnalaisen rasvakudksen määrä, turvtus, askites, suun.ihn, limakalvjen, hiuksien ja kynsien kunt. Antrpmetriset mittaukset: pituus, pain, käsivarren ympärys Labratritutkimukset: albumiini, prealbumiini, transferriini ( epätarkkja ravitsemustilan mittareita, ptilaskhtaiseen seurantaan). Seerumin prealbumiini(s-prealb) kuvaa albumiinia herkemmin prteiinin ja energian puutsta ja ravitsemushidn vastetta sen lyhyen puliintumisajan ( alle 2vrk) vuksi. C- prteiinin samanaikainen määrittäminen auttaa erttamaan, nk matalan seerumin prealbumiinipitisuuden syynä vajaaravitsemus vai tulehdusvaste. Timintakyvyn arviinnin: asiakkaan selviytyminen jkapäiväisissä askareissa Ruankäytön seurannan hitajien kirjaamisen perusteella Mnet lääkkeet vivat aiheuttaa painnlaskua, vaikuttaa suun kuivumiseen ja heikentää ravitsemustilaa. 12
Painnseuranta Painn säännöllinen punnitseminen antaa karkeaa kuvaa ravitsemustilan muutksista. Painn muutkset vat tärkeämpiä kuin yksittäinen painn mittaus tai nrmaalipainn selvittäminen. Mitä npeampaa ja suurempaa tahatn laihtuminen n, sitä suurempi syy n epäillä ravitsemustilan hunnemista. Kliinisesti merkittävänä pidetään yli 2% painnmenetystä viikssa ja yli 5% painnmenetystä kuukaudessa (ks. taulukk 2). Painnlaskun havaitseminen vaatii asiakkaan säännöllistä punnitsemista. Silmämääräisellä tarkastelulla painnmenetys n humattavissa usein vasta sillin, kun paina n menetetty pidemmän aikaa. Taulukk 2. Kliinisesti merkittävä painnmenetys lähtöpainn ja ajan mukaan. AJANJAKSO LÄHTÖPAINO viikk kuukausi klme kuukautta puli vutta kg PAINONMENETYS yli x kila 50 1,0 2,5 3,5 5,0 60 1,2 3,0 4,2 6,0 70 1,4 3,5 4,9 7.0 80 1,6 4,0 5,6 8,0 90 1,8 4,5 6,3 9,0 100 2,0 5,0 7,0 10,0 Mitatun painn ja pituuden avulla vidaan laske painindeksi (kg/m² ). Painindeksi n luettavissa myös tauluksta (liite 9). Painindeksin tulkinta n yli 70-vutiailla erilainen kuin sitä nuremmilla (ks. taulukk 3). Taulukk 3. Painindeksin (BMI) tulkinta iän mukaan BMI (kg/m²) Tulkinta 18 70-vutiailla < 16 vaikea alipain < 20 alipain 20-24,9 NORMAALIPAINO 25-29,9 lievä lihavuus 30-34,9 merkittävä lihavuus 35-40 vaikea lihavuus > 40 sairaallinen lihavuus BMI (kg/m²) Tulkinta ikääntyneillä (yli 70v) < 22 alipain 22-23,9 lievästi alentunut pain 24-29 NORMAALIPAINO > 29 liikapain (ylipain) 13
1.2.2 Energiantarpeen arviinti Aikuisen energiantarpeeseen vaikuttavat mm. ikä, sukupuli, ruumiinrakenne ja sairaus. Yksilökhtaiset ert energiantarpeessa vivat lla suuria. Energiantarvetta vidaan arviida usealla tavalla. Esimerkki arviinnista ENERGIANTARVE kcal /kg/vrk Perusaineenvaihdunta (PVA) 20 Vudeptilas (PAV + 30%) 26 Liikkeellä leva/ itse rukaileva (PAV + 50%) 30 Sairaudesta tipuva tai levtn ja paljn liikkuva 36 Ikääntyneellä riittävä energiansaanti n keskeistä. Laihtuminen n tavitteena vain, js lääkäri arvii liikapainsta levan selvää haittaa. Myöskään työikäistä, vakavasti sairasta ylipainista asiakasta ei pidä laihduttaa, ellei siihen le erityistä syytä. Tisaalta vaikeasti sairaan ja aliravitun asiakkaan yliravitsemista n varttava aineenvaihdunnallisten vaikutusten vuksi. Rukavaliiden energiatast Asiakkaiden yksilöllisen energiantarpeen tyydyttämiseksi n käytössä ensisijaisesti klme energiatasa. Kullekin asiakkaalle valitaan hänen henkilökhtaista tarvettaan lähinnä leva energiatas. Taulukk energiatarpeen arviinnista iän ja sukupulen mukaan n liitteessä 10. Spivan energiatasn valitseminen tulee tehdä mahdllisuuksien mukaan yhdessä asiakkaan kanssa, esimerkiksi katsmalla annskuvia. Mikäli asiakkaan näkemys hänelle spivasta rukamäärästä n pienempi kuin taulukn (liite 10) mukainen tarve, tulee harkita tehstetun rukavalin tilaamista. Taulukk 4. Rukavaliiden energiatast ENERGIATASO energiamäärä kcal / MJ prteiinimäärä g S M L 1400 / 5.9 80 1800 / 7.6 80-90 2200 / 9.6 90-100 Myös asiakkaiden riittävästä nesteen saannista hulehditaan. Riittävä nestemäärä n 5-8 lasillista päivässä. 14
1.2.3 Rukavalin ja spivan rakenteen valinta Perusrukavali spii mnille asiakkaille ( sivu 27). Perusrukavalin muunnksina n tarjlla kasvisrukavali sekä usknnn ja kulttuurin vuksi mukatut rukavalit. Rukavaliiden keskeiset muutkset perusrukavalista n kuvattu taulukssa 8 (ks.sivu 30). Erityisrukavali tilataan asiakkaalle lääkärin tteaman sairauden hitn. Tehstettu rukavali n suunniteltu vajaaravitsemusriskissä levalle, vajaaravitulle tai niukasti syövälle asiakkaalle. Rukavalissa n samaa annskka khti enemmän energiaa ja prteiinia kuin perusrukavalissa. Mikäli asiakas jättää energiatarpeen mukaisesta ateriasta usein syömättä yli klmanneksen, tulee harkita tehstetun rukavalin tilaamista. Tehstetusta rukavalista kerrtaan tarkemmin sivulla 28.. Ruan rakenteen valintaan vaikuttavat asiakkaan puremis- ja nielemiskyky. Perusrukavalita, perusrukavalin muunnksia sekä erityisrukavaliita n saatavana nrmaalirakenteisena, pehmeänä ja sileänä ssemaisena (ks.sivu 29). Nestemäisen rukavalin ravitsemuksellisen riittämättömyyden vuksi sitä susitellaan käytettäväksi vain tilapäisesti. Mikäli ei le kyse saatthidsta, tulee nestemäiseen rukavalin kuuluvien rukien lisäksi tarjta aina täydennysravintjumia. 1.2.4 Ruan tilaus Ruan tilausta varten tarvittavat tiedt mahdllinen vajaaravitsemusriski suun terveys spiva energiatas ( ktiin kuljetettavissa vain yksi energiatas) spiva rukavali tarvittava ruan rakenne yksilölliset tiveet tetaan humin mahdllisuuksien mukaan Tiedt selvitetään asiakasta ja/tai maisia haastatellen ja aiempia sähköisiä ptilastietjärjestelmien kirjauksia hyödyntäen ja tulkeskustelu lmakkeita käyttäen. Tiedt kirjataan hitsuunnitelmaan tai hit- ja palvelusuunnitelmaan sekä rukatilaukseen. Tietja täydennetään tai tarvittaessa muutetaan hidn jatkuessa. Ktiin kuljetettavista ateriista kerrtaan tarkemmin sivulla 22. 15
1.2.5 Ruan annstelu ja tarjilu Sairaala- ja asumispalvelurukailussa pyritään rukailutilanteessa kdinmaisuuteen. Tavitteena n elämyksellinen ja hyvinvintia tukeva ssiaalinen tilanne Rukailutilanteessa hithenkilökunta tarjaa asiakkaalle mahdllisuuden rukailla jk sastn rukailutilassa tai ptilashuneessa humii kuivan suun maavat henkilöt ja kstuttaa suun sekä rasvaa huulet tuulettaa rukailutilan sulkee televisin ja radin auttaa tarvittaessa käsien puhdistamisessa ennen rukailua keskitetyssä ruanjakelussa pistaa kannen ennen rukatarjttimen viemistä asiakkaalle hajautetussa ruanjakelussa annstelee ruan kauniisti annskn mukaisesti kert mitä n tarjlla ja tivttaa hyvää rukahalua kert tarpeen mukaan mausteiden ja sulan saatavuudesta varaa rukailuun riittävästi aikaa eikä vie tarjtinta pis ennen kuin ptilas n lpettanut ateriinnin avustaa tarvittaessa rukailussa tiedustelee ruan maistumista hulehtii rukailun jälkeen asiakkaan mukavuudesta esim. laskee vuteen alas tai jättää istuvaan asentn Lähde: Ravitsemushit, VRN, 2010, mukaillen Rukailuajat Terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä susitaan ateriarytmiä, jssa ateriat jakautuvat mahdllisimman pitkälle aikavälille valveillalajaksi. Yöllinen paast saa lla krkeintaan 10-11 tuntia. Rukailuajissa nudatetaan susiteltuja aikja (taulukk5). Rukapalvelu- ja sasthenkilökunnan työvurlistat speutetaan niin, että ateriarytmin tteuttaminen n mahdllista. Riittävä energian ja ravintaineiden saanti pyritään turvaamaan useilla pienillä ateriilla. Varsinaisten ateria- aikjen lisäksi asiakkaille tarjtaan yksilöllisten tarpeiden mukaan välipalja, jita tulee lla saatavilla sastlla tai hityksikössä Tehstetussa rukavalissa välipalat vat välttämättömiä. 16
Taulukk 5.. Terveyskeskussairaalassa ja asumispalveluyksiköissä tavitteena levat ateria-ajat ja ateriiden prsentuaalinen energiasisältö (Ravitsemushit,VRN,2010) ATERIA KELLONAIKA ENERGIASISÄLTÖ % kknaisenergiasta aamiainen 07.00-8.30 15-20 lunas 11.00-12.30 25-30 päiväkahvi 14.00-15.00 10-15 päivällinen 17.00-8.00 25-30 iltapala 20.00-21.00 10-20 Rukailutilanteessa avustaminen Rukailutilanteessa asiakasta avustetaan tarpeen mukaan, kuitenkin matimisuutta tukien. Tarvittaessa tarjtaan rukailuun apuvälineitä, esimerkiksi mutiltuja lusikita. Ennen rukailua asiakas autetaan hyvään asentn, mieluiten istumaan. Rukailua ja nielemistä helpttaa asent, jssa jalat vat tukevasti maassa ja pää hieman eteenpäin taivutettuna. On tärkeää, että suu ei le kuiva rukailun alkaessa. Js näin n, vi suun kstuttamiseen käyttää siihen tarkitettuja suihkeita tai rukaöljyä. Ota humin seuraavat asiat rukailutilanteessa varaa aina riittävästi aikaa rukailuun. Mitä npeampaa syöttäminen n, sitä helpmmin rukaa jutuu henkitrveen hulehdi, että syötettävän asent ja valaistus pöydän ääressä vat hyvät istu siten, että sinulla n katsekntakti asiakkaaseen istu mukavasti, jtta pystyt mahdllisimman hyvin välttämään kiirehtimisen. Asiakas vaistaa helpsti kiireen ja tuntee lnsa kiusalliseksi puhu mahdllisimman vähän rukailun aikana, mutta kerr aina, mitä annat asiakkaan suuhun syötä rauhallisesti pieniä suupalja kerrallaan ja tarja vaihtelevasti rukaa ja jumaa pidä eri rukalajit erillään, jtta asiakas pystyy maistamaan eri maut käytä lautasliinaa riittävän usein keskity syöttämiseen pidä ruka kuvun alla, jttei se jäähdy käytä lämpölautasia ja erityisvälineitä 1.2.6 Ruankäytön seuranta Asiakkaan syömiä ja/tai syömättä jääneitä rukamääriä seurataan silmämääräisesti ja tarvittaessa kirjataan ptilasasiakirjihin. Js asiakkaan ruasta jää tistuvasti yli 1/3 syömättä, selvitellään asiakkaan kanssa syitä siihen. Rukailua muutetaan tai tehstetaan mahdllisuuksien mukaan ja mahdllisimman pian asiakkaan tiveiden mukaisesti. Vajaaravittujen ja vajaaravitsemusriskissä levien asiakkaiden rukamääriä tulee seurata kirjaamalla ne ruankäytön seurantalmakkeelle. 17
1.2.7 Ravitsemushjaus Ravitsemushjauksen tavitteena n tukea asiakkaan kykyä ttaa vastuu terveydestään ja sairautensa hidsta sekä antaa tähän valmiuksia Ohjauksen sisältönä vi lla esimerkiksi tehstetun rukavalin nudattaminen ktna tai mtivinti k. rukavalin siirtymiseen hitlaitksessa. Ravitsemushjaus perustuu ravintanamneesiin ja rukavali svelletaan asiakkaan elämäntilanteeseen. Ravitsemushjauksen lähtökhtana n asiakkaan tilanne ja tiveet sekä muutshalukkuus. Rukatttumuksia muutetaan vain sen verran kuin n välttämätöntä. Ohjaustilanteessa käytetään keskustelevaa tetta ja annetaan myönteistä palautetta. Myös maisten/ läheisten kanssa keskustelu tarvittaessa n tärkeää. Ohjauksen tukena käytetään kirjallisia, ajantasaisia hjeita. Kaikissa yksiköissä ravitsemusneuvnnasta vastaavat hithenkilökunta knsultiden tarvittaessa lääkäriä ja ravitsemussuunnittelijaa. 1.2.8 Ravitsemushidn tteutumisen arviinti Ravitsemushidn laadukkuutta selvitetään jka tinen vusi tehtävällä selvityksellä. Selvityksessä kysytään ravitsemushidn laatukriteerien täyttymistä yksikön timinnassa. Arviinnin tekemisestä vastaa yksikön ravitsemusvastaava. Arviinti käsitellään ravitsemustyöryhmässä ja saatetaan tiedksi kyseisten yksiköiden jhtryhmille mahdllisia timenpiteitä varten. Ravitsemushidn laatukriteerit ( terveyskeskussairaala ja asumispalveluyksiköt ) 1. Vajaaravitsemuksen riskin arviinti Jkaisen asiakkaan vajaaravitsemuksen riski arviidaan hidn alussa Pain punnitaan ja vajaaravitsemuksen riski seultaan svitusti. Seulnnan tuls kirjataan ptilasasiakirjihin Seulnnan tuls jhtaa tarvittaviin timenpiteisiin 2. Ruan tilaaminen Ruan tilauksessa tetaan humin tulkeskustelussa ja muissa yhteyksissä ilmenneet rukailuun vaikuttavat seikat Ruan rakenne vastaa asiakkaan puremis- ja nielemiskykyä Annskk valitaan energiatarvearvin ja asiakkaan tiveen perusteella. 3. Ateriarytmi Päivässä tarjtaan klme pääateriaa eli aamuateria, lunas ja päivällinen sekä 2-3 välipalaa Yöllinen paast ei saisi ylittää 10-11 tuntia 4. Rukailu Ateria tarjtaan asiakkaan valinnan mukaan sastn rukailutilassa tai ptilashuneessa. Rukailutilanteesta tehdään mahdllisimman miellyttävä ja rauhallinen 18
Kertakäyttöastiita ja rukailuvälineitä käytetään vain pikkeustilanteissa Rukailuun varataan riittävästi aikaa Rukailussa avustetaan tarvittaessa 5. Rukailun turvallisuus Osastlla nudatetaan mavalvntahjetta 6. Rukailun seuranta Kaikkien asiakkaiden syödyn ruan määrää arviidaan silmämääräisesti 7. Vajaaravitun tai vajaaravitsemusriskissä levan ptilaan ravitsemushidn tehstaminen Ravitsemushidn tehstaminen suunnitellaan mniammatillisesti Ravitsemushidn tteutusta seurataan yksilöllisesti 8. Tiednkulku Asiakkaalle kerrtaan, mitä aterialla n tarjlla Ruan tarjilija, rukatarjttimen kerääjä ja hitaja tiedttavat tisilleen asiakkaan hitn vaikuttavista rukailun muutksista Osastn/ yksikön ravitsemusyhdyshenkilö tiedttaa ptilasrukailuun liittyvistä asiista 9. Sairaalarukailun tyytyväisyyskysely Asiakkaalle tiedtetaan mahdllisuudesta antaa palautetta 10. Ravitsemussaaminen Esimies hulehtii henkilökunnan ravitsemussaamisesta Esimies vastaa siitä, että ravitsemusyhdyshenkilö n valittu ja kaikkien sastlla työskentelevien tiedssa. Osastn henkilökunta tekee yhteistyötä ravitsemussuunnittelijan kanssa, mikäli tähän n mahdllisuus. Lähde: Ravitsemushit,VRN,2010 Ravitsemushidn laatukriteerit ( ktihit) 1. Vajaaravitsemuksen riskin arviinti Jkaisen asiakkaan vajaaravitsemuksen riski arviidaan hidn alussa Pain punnitaan ja vajaaravitsemuksen riski seultaan svitusti Seulnnan tuls kirjataan ptilasasiakirjihin Seulnnan tuls jhtaa tarvittaviin timenpiteisiin 2. Ruan tilaaminen Ruan tilauksessa tetaan humin tulkeskustelussa ja muissa yhteyksissä ilmenneet rukailuun vaikuttavat seikat Ruan rakenne vastaa asiakkaan puremis- ja nielemiskykyä 3. Vajaaravitun tai vajaaravitsemusriskissä levan ptilaan ravitsemushidn tehstaminen Hidn tehstaminen suunnitellaan mniammatillisesti Ravitsemishidn tteutusta seurataan yksilöllisesti 4. Ravitsemussaaminen Esimies hulehtii henkilökuntansa ravitsemussaamisesta Henkilökunta tekee yhteistyötä ravitsemusuunnittelijan kanssa. Lähde: Ravitsemushit, VRN,2010 1.3 RAVITSEMUSHOIDON TEHOSTAMINEN Ravitsemushita tehstetaan, mikäli asiakas n vajaaravittu tai vajaaravitsemusriskissä. Ravitsemushita tehstetaan myös heti, js asiakkaan syömä rukamäärä n vähäinen tai hän n syömättä useiden päivien ajan. Tehstamistimista svitaan asiakkaan kanssa. 19
Mikäli asiakkaan ruansulatuskanava timii, käytetään ensisijaisesti enteraalisia keinja: tehstettu rukavali ja kliinisiä täydennysravintvalmisteita.tai tarvittaessa letkuravitsemusta. Letkuravitsemukseen päädytään, mikäli suun kautta syöminen ei nnistu. Lyhytaikaisessa letkuravitsemuksessa (2-3 viikka) käytetään nenämahaletkua ja pitkäaikaisessa ravitsemusavannetta (esim.peg). Mikäli ruansulatuskanava ei timi, käytetään sunensisäistä ravitsemusta. Eri tapja vidaan myös yhdistellä. Ravitsemuksen tehstamisessa vidaan käyttää seuraavia keinja tapauksesta ja hityksiköstä riippuen tarkistetaan vatk valittu ruka, annskk ja ruan rakenne spiva asiakkaalle tilataan asiakkaan mielirukia ja/tai ylimääräisiä välipalja rukapalvelusta. lisätään ruan energiapitisuutta sastlla energialisin (rasva, skeri, kerma, ym) tilataan tehstettu rukavali tilataan kliinisiä täydennysravintvalmisteita apteekista alitetaan letkurukinta alitetaan sunensisäinen ravitsemus 1.3.1 Välipalat, tiveruat ja tehstettu rukavali Ravitsemushita pyritään ensisijaisesti tehstamaan lisäämällä ruan määrää (annskk, välipalat, tiveruat) tai mikäli lisääminen ei le mahdllista niin tehstetulla rukavalilla ( ks. sivu 28). Välipaliksi vi tarjta maittutteita (esim. jgurttia, viiliä, rahkaa, maita) ja viljatutteita (esim. leipää, leivnnainen) tai täydennysravintjumia. Tiverukia n tilattavissa yksiköiden ja rukapalvelun tekemien spimusten mukaan. 1.3.2 Kliiniset täydennysravintvalmisteet Kliinisiä täydennysravintvalmisteita käytetään tehstetun rukavalin sana.tai lisäravintna erityistilanteissa. Valmisteet vat apteekista saatavia jauhemaisia ja nestemäisiä tutteita, jilla lisätään rukavalin energia- ja/tai ravintainepitisuutta tai sakeutetaan jumaa tai rukaa. Valmisteiden käyttö n tdettu tutkimuksissa parantavan ravitsemustilaa. Valmisteita n saatavissa sekä yksipulisella ravintsisällöllä (esim. hiilihydraattijauhe tai prteiinijauhe) että mnipulisella ravintsisällöllä (esim. käyttövalmiit ravintjumat) Jauhemaisia valmisteita lisätään ruan valmistusvaiheessa tai valmiiseen rukaan. Nestemäiset käyttövalmiit ravintjumat nautitaan jääkaappikylminä. Tarjlle viedään vain kerralla nautittava määrä. Osa mauista spii myös kuumennettaviksi (alle 70 C). Nestemäisiin valmisteisiin kuuluu myös rasvaemulsi. Lusikitavat valmisteet (keitt, vanukas) sveltuvat nielemishäiriöisille. Sairauskhtaisia valmisteita n kehitetty esimerkiksi diabeetikille, Crhn in tautia sairastaville. 20
Osastt/ yksiköt tilaavat ravintvalmisteet HUS in apteekista. Ktiin valmisteita vi staa apteekista, jssa myös pastetaan niiden valinnassa. 1.3.3 Letkuravitsemus Letkuravitsemusta käytetään, mikäli suun kautta syöminen ei le mahdllista tai riittävää, mutta ruansulatuskanava timii. Suun hitn tulee kiinnittää erityistä humita. 21
2 KOTIIN KULJETETTAVA ATERIA Ateriiden timitus Rukalista Aterian sisältö Ateriapalvelulla tarkitetaan lämpimän aterian ktiin kuljetusta. Ateriapalvelua vi saada henkilö, jka alentuneen timintakyvyn tai vamman vuksi ei itse pysty valmistamaan rukaa tai käymään kdin ulkpulella rukailemassa. Ennen ateriapalvelun alittamista sairaanhitaja/ lähihitaja/ palvelukrdinaattri arvi ateriapalvelun tarpeen. Ennen aterian tilaamista asiakkaalle tehdään rukailua kskeva haastattelu, jhn käytetään tarkitukseen suunniteltua lmaketta. Ateria tilataan käyttäen erillistä ktiaterian tilauslmaketta. Ktiin kuljetettava lunasateria n mahdllista saada yksilöllisen tarpeen mukaan päivittäin tai harvemmin. Ateria timitetaan asiakkaalle tistaiseksi lämpimänä. Rukalista nudattaa vanhuspalveluiden kahdeksan viikn kiertävää rukalistaa pääruan salta. Rukalista n luettavissa paikallislehdissä ja Prvn internet sivuilla. Ktiin kuljetettava ateria valmistetaan myös perusrukavalin muunnksina. Perusrukavali n suunniteltu siten, että se spii henkilöille, jilla n diabetes,kihti, ummetusta, veren rasva-arvt khlla, khnnut verenpaine. metablinen ireyhtymä, verenhennuslääkitys, sappikivitauti tai he vat ylipainisia. Muut erikisrukavalit tulee perustua diagnsiin. Ateria vidaan tilata myös ns. tehstettuna rukavalina (ks. s. 28 ), js henkilö n sitetusti vajaaravitsemusriskissä. Ateria sisältää lämpimän pääruan, lämpimän kasvislisäkkeen, leivän ja jälkiruan (ei maitphjaisia jälkirukia). Keittateria sisältää keitn lisäksi leivän, juustn ja jälkiruan. Kuljetusteknisistä syistä jhtuen tistaiseksi ei vida tarjta turesalaattia eikä maitphjaisia jälkirukia Ateria kattaa klmassan pienikkisen naisen tai neljässan iskkisen miehen ravinnntarpeesta. Annksesta saa energiaa nin 550kcal Palautteet Ktiin kuljetettavista ateriista vi antaa palautetta ktihidn hjaajan välityksellä. http://www.prv.fi/fi/palvelut/palvelut_eri_ryhmille/ikaihmiset/ktihit/ktihidn_al ueet_ja_hjaajat Asiakastyytyväisyyskysely tteutetaan jka tinen vusi. 22
3 ELINTARVIKKEESTA LAUTASELLE 3.1 ELINTARVIKKEIDEN VALINTA Elintarvikevalintja hjaavat ravitsemussusitukset, tutteiden spivuus asiakkaiden tarpeisiin ja prsesseihin sekä käytettävissä levat määrärahat. Tarvittaessa tutteiden sveltuvuus tutantn ja asiakkaille testataan Elintarvikkeiden valinnassa kiinnitetään humita myös eklgisuuteen ja eettisyyteen. Lähirukaa pyritään käyttämään mahdllisuuksien mukaan, mutta suuret hankintamäärät vat usein este käytölle. Viljatutteet Leivässä kuitua vähintään 4%, mieluiten yli 6%. Sulapitisuuden tavite n 0.7%. Vaihtelua saadaan leipävalikimaa vaihdellen. Näkkileivän sulapitisuus n enintään 1,2%. Puurt ja vellit valmistetaan täysjyväviljasta Välipalaleivnnaisina pullaa ja hiivataikinaphjaisia piirakita, pain nin 50g/kpl Peruna, riisi, pasta Peruna kypsennetään ilman rasva- ja sulalisäystä. Perunasseen valmistuksessa käytetään täysmaita ja margariinia tai kasvirasvalevitettä. Riisi ja pasta valkisena/täysjyväisenä. Perunalaatikissa käytetään kasvirasvaphjaista tutetta. Kasvikset Riittävä määrä tarjlla jkaisella rukailukerralla. Käytetään ruissa, kypsänä ja raakana lisäkkeenä. Etikkasäilykkeet eivät krvaa tureita kasviksia. Marjja ja hedelmiä tarjtaan rukalistan mukaisesti tureina, pakastettuina, kiisseleinä ja puurina. Välillä myös täysmehuina. Hyödynnetään vudenajan sesngit Liha, kala ja kananmuna Jauheliha vähärasvaisena (rasvaa alle 10%) Kklihassa rasvaa enintään 10% (raaka 7%, kypsä 9%). Käytetään marinimattmia tutteita. Kalaa 2-3 kertaa viikssa, kalalajeja vaihdellen. Paneerattuja kalja tarjtaan enintään kerran kahdeksan viikn rukalistassa. Makkararukia enintään neljä kertaa kuukaudessa. Maksarukia kerran kuukaudessa. Täyslihavalmisteissa / esimerkiksi keittkinkku rasvaa enintään 4%, sulaa enintään 1,9% Leikkelemakkarissa rasvaa enintään 12%, sulaa enintään 1.8%. 23
Maittutteet Ravintrasvat Rukajumana n käytettävissä kevytmait, rasvatn mait/piimä, täysmait yksilölliset tarpeet humiiden Ruanvalmistuksessa käytetään täysmaita Jgurteista ja viileistä rasvattmat tai vähärasvaiset tutteet Juustissa rasvaa enintään 17%, kuitenkin yksilölliset tarpeet humiiden Leivälle vähintään 70% kasvirasvaphjainen margariini tai levite. Puurn vikasvirasvases Ruanvalmistuksessa käytetään pääsääntöisesti rypsiöljyä. Energialisänä n mahdllista käyttää tarvittaessa myös muita ravintrasvja Salaatin lisänä kasviöljyphjainen rypsi- tai liiviöljyphjainen salaatinkastike 3.2 RUOKALISTASUUNNITTELU JA RUOANVALMISTUS Rukalistasuunnittelun phjana vat lainsäädäntö ja valtakunnalliset ravitsemussusitukset. Prvn kaupungissa tetaan asteittain käyttöön Ravitsemushitsusitus (VRN 2010). Tilaajan ja ruan tuttajan väliset palveluspimukset hjaavat rukatutannn jkapäiväistä timintaa. Rukalistan suunnittelusta vastaa rukapalveluyksikkö. Näsin sairaalassa ja vanhuspalveluissa tarjtun sekä ktiin kuljetetun aterian pitää tyydyttää sekä maultaan että ravintsisällöltään asiakkaan tarpeet ja ylläpitää tai krjata ravitsemustilaa sekä tuda mielihyvää ja virkistystä. Ruan ravintainetiheyden n ltava suuri eli sen tulee sisältää runsaasti välttämättömiä ravintaineita energiamäärään verrattuna. Sairaalassa tai hitlaitksessa tarjttu ruka n ktiutettavalle asiakkaalle malli ktna tarvittavasta rukavalista. Rukapalveluista vastaavien henkilöiden vastuulla n asiakaslähtöinen tutannn suunnittelu ja tutekehitys, elintarvikkeiden hankinta, ruanvalmistus, jakelu, seuranta ja ravitsemuksellisten tavitteiden saavuttaminen. Hithenkilöstön vastuulla n ruan tilaaminen ja tarjilu eri pisteissä. Oikeanlaisen ruan tilaaminen edellyttää tilaajalta rukaan ja erityisrukavaliihin liittyvää saamista ja ruan merkityksen ymmärtämistä sana hita. Erityisrukavalin määrää lääkäri yhdessä ravitsemusterapeutin kanssa, mikäli sellainen n käytettävissä. Rukalista n vaihtelevuuden turvaamiseksi 8 viikn pituinen kiertävä rukalista, jka perustuu vakiituihin ruanvalmistushjeisiin. Mieluisimmat ruat tistuvat rukalistalla useammin. Viikittain listalla n keitt-, pata-/laatikk-/ vukarukia, kastikkeellisia päärukia ja kappaletutteita (mm. pihvi, pyörykkä). Vakiiduilla rukahjeilla ja tietknehjelman avulla lasketuilla ravintainesisällöillä varmistetaan, että ruka n ravitsemussusitusten mukaista, maukasta ja tasalaatuista. Ruan maustaminen tteutetaan asiakasryhmän makutttumukset humiiden. Ruan annstelu eri energiatasilla n kuvattu tilapalvelujen internetsivuilla. Aamupala sisältää puurn tai vellin, leivän, leikkeleen, turepalan, juman ja kahvin tai teen. Lunas ja päivällinen sisältävät päivittäin lämpimän ruan, kasvislisäkkeen, rukajuman, leivän ja levitteen. Jälkiruka tarjtaan lunaalla/päivällisellä. 24
Keittlunailla jälkiruka tarjtaan lunaan yhteydessä. Päiväkahvilla tarjtaan kahvi/ tee ja kahvileipä. Iltapalalla n tarjlla leipää, levitettä, leikkelettä, turepala sekä kahvia ja teetä 3.3 RUOAN KULJETUS, SÄILYTYS JA TARJOILU Rukien ikea ja asianmukainen kuljetus, säilytys ja tarjilu tapahtuvat lakisääteisen mavalvntasuunnitelman mukaisesti Rukien kuljetus ja säilytys Rukapalvelujen rukien kuljetukset tapahtuvat pääasiassa ulkpulisten kuljetusyrittäjien timesta kuljetusspimusten perusteella. Ruankuljetukset tapahtuvat vaunuissa ja kuljetuslaatikissa, jtka sujaavat rukia lämpötiljen muutksilta ja estävät hygieenisen laadun heikentymistä. Tarjilu Kuljetettava ruka siirretään heti valmistuksen jälkeen kuljetusastiihin. Lämpimän ruan tulee lla yli +60 C kun se saapuu kuljetettavaan khteeseen. Kylmänä tarjttavat tutteet esim. salaatit esijäähdytetään kylmiössä ennen kuljetusta ja niiden lämpötilan tulee lla vastaanttpaikassa enintään +8 C. Muissa elintarvikkeissa nudatetaan niille susiteltuja säilytyslämpötilja. Rukien lämpötilja mitataan säännöllisesti ja kirjataan mavalvntasuunnitelmaan. Ruanjakajan vastuulla n ruan tarjilulämpötila. Keskitetyssä ruanjakelujärjestelmässa ruka annstellaan valmiiksi lautaselle asiakaskrttien mukaisesti. Osastlla tarjttimelle lisätään valmiiksi videltu leipä, jumat ja valmiiksi annstellut salaatti ja jälkiruka. Hajautetussa ruanjakelujärjestelmässä ruka kuljetaan tarjiluastiissa keittiöstä lämpövaunuilla sastlle. Energiatasjen mukaiset annsteluhjeet pastavat henkilökuntaa ruan ikeaan annsteluun. Valmista rukaa käsitellään ja annstellaan aina puhtain välinein. Js rukaa judutaan kskettelemaan käsin, käytetään puhtaita kertakäyttöisiä sujakäsineitä. Elintarvikkeiden käsittelyssä varmistetaan, ettei elintarvikkeen lämpötila viivy kauan +8 +60 C lämpötila-alueella, kska tullin bakteerien lisääntyminen n npeinta. Mikäli lämpötilat eivät le säädösten ja määräysten mukaisia, selvitetään ja krjataan syyt ja arviidaan tutteen käyttökelpisuus. Pikkeamat kirjataan ylös mavalvntalmakkeeseen ja lähetetään ruan lähettäneeseen keittiöön. 25
3.4 YHTEISTYÖ Yhteistyö Prvn kaupungin ja rukapalvelun välillä perustuu aina yhteisesti laadittuihin palveluspimuksiin. Rukapalveluiden tarjamien tutteiden laatu- ja palvelutas määritellään yhdessä tilaajien (peruspalveluiden ja rukapalvelujen edustajat) kanssa. Harmnisiduista palveluista laaditaan palveluspimukset ja palvelukuvaukset.tilaaja ja tuttaja spivat vusittain ennen talusarvin laatimishjeiden hyväksymistä yhteisesti seuraavan vuden palvelun määrän ja tasn. Palveluspimuksen liitteenä n tämä käsikirja ja tässä esitettyjä linjauksia nudatetaan palvelututannssa. Rukapalvelun päivittäisestä timinnasta tiedttaminen ja käytännön yhteistyö tilaavan asiakkaan (esimerkiksi sastn) kanssa tapahtuvat yhteistyössä timipisteiden rukapalveluesimiesten kanssa. Asiakasrukalistat vat luettavissa Prvn kaupungin internetsivuilla ja paikallislehdissä. Asiakasrukalistat vat nähtävillä myös ympärivurkautisten yksiköiden rukasaleissa. Peruspalvelun rukailua kehitetään asiakastyytyväisyyskyselyiden phjalta. Kysely khdistetaan sekä asiakkaille että henkilökunnalle. Tulsyksiköiden jhtajat ja rukapalvelupäällikkö pitävät vusittain palautekeskustelun timinnan kehittämistarpeista. Hivarukailua kehitetään eri ammattiryhmien edustajien yhteistyöllä. Rukapalvelujen timintaan liittyvät palautteet annetaan k. keittiölle, jssa myös krjaavat timenpiteet kirjataan palautelmakkeelle. Näitä palautelmakkeita käsitellään palveluspimusten kehittämispalaverissa. 3.5 PROSESSIN ARVIOINTI Prsessien arviinnit tapahtuvat erilaisten työryhmien ja asiakasraatien kautta. Näissä työryhmissä tehdään timinnan kknaisarviinti. Rukatutannn prsessien arviintia tehdään myös mavalvntasuunnitelman hjeistuksen mukaisesti. Rukapalvelussa arviidaan säännöllisesti ja systemaattisesti (Ravitsemushit, VRN 2010 1. aistinvaraista laatua (ruan ulknäkö, haju, maku, lämpötila ja rakenne), jka vaikuttaa ruan nautittavuuteen. Nautittavuus vaikuttaa asiakkaiden ateriintikäyttäytymiseen. Aistinvaraista laatua mitataan ja kehitetään asiakaspalautteen keräämisellä ja systemaattisella rukatutannn arviinnilla. 2. ravitsemuksellista laatua aiemmin määriteltyjen elintarvikkeiden valintjen tteuttamisella ja/tai ravintlaskennan perusteella 3. hygieenistä laatua. keskeisiä vat tarkka keittiön mavalvntasuunnitelman tteuttaminen sekä henkilökunnan saamisen varmistaminen ( hygieniasaamistdistus). 4. muita laatutekijöitä, kuten esteettisyys-, mielikuva-, status- ja ympäristötekijöitä sekä eettisiä tekijöitä asiakaskyselyn ja rukapalveluhenkilökunnan man arvin perusteella. 26
4 RUOKAVALIOT Tulkeskustelussa arviidaan ne tekijät, jtka vaikuttavat rukavalin tilaamiseen ja määritellään annskk sekä mahdllinen ravintvalmisteiden tarve. 3.6 PERUSRUOKAVALIO Käyttö Perusrukavali spii asiakkaille, jilla ei le vajaaravitsemusriskiä ja jiden sairaus ei edellytä erityisrukavalita. Perusrukavali n myös useimpien erityisrukavaliiden perusta. Perusrukavali spii myös diabeetikille kihtiptilaille ummetusptilaille henkilöille, jiden veren rasva- arvt vat khnneet henkilöille, jiden verenpaine n khnnut metablista ireyhtymää sairastaville verenhennuslääkitystä käyttäville sappikivitautia sairastaville laihduttajille Elintarvikkeiden valinta ja ruanvalmistus Perusrukavali nudattaa Ravitsemushit- susitusta. Ruan ravintainetiheys n suurempi kuin terveille henkilöille tarkitetun ruan. Krkea ravintainetiheys edellyttää vähärasvaisten ja vähäskeristen elintarvikkeiden käyttöä ja vähärasvaisten ruanvalmistusmenetelmien käyttöä. Rukavalissa krstuu viljavalmisteiden ja kasvisten suuri suus myös ravintkuidun riittävän saannin vuksi. Ruan makuun kiinnitetään erityishumita. Ravitsemuksellinen riittävyys Pitkäaikaishidssa ptilaan vitamiinien ja kivennäisaineiden riittävä saanti turvataan vitamiini-kivennäisainevalmisteella, sillin kuin ptilaan saama energiamäärä n alle 1400kcal päivässä. Dз- vitamiinia susitellaan kaikille yli 60-vutiaille 20µg vurkaudessa. Ruan tilaus ja tarjilu Hittiimin vastaava sastlla ja ktihidn hjaaja ktipalvelussa tilaa keittiöltä asiakkaan ruan käytössä levalla tilauslmakkeella. Saatavilla n energiatast S (1400kcal), M ( 1800kcal) ja L (2200kcal) perusrukavalina, pehmeänä ja sileänä sseena. 27
3.7 TEHOSTETTU RUOKAVALIO Käyttö Rukavali n tarkitettu asiakkaille, jilla n vajaaravitsemusriskin seulnnassa tdettu vajaaravitsemus tai sen riski, rukahaluttmille ja heille, jtka syövät kaikilla ateriilla tistuvasti tarpeeseen nähden liian vähän. Rukavalin spivuus arviidaan asiakaskhtaisesti. Elintarvikkeiden valinta ja ruanvalmistus Lähtökhtana n hyvänmakuinen, pienehkö ateria, jsta tulee tavanmaista enemmän energiaa ja prteiinia annksen kkn nähden. Rukalista n mukattu perusrukalistasta mm. seuraavin timenpitein perusrukaa täydennetään rypsiöljyllä, rukakermalla, juustlla ja kliinisellä täydennysravintjauheella (prteiinijauhe) sa rukalajeista, kuten laatikkruat, puurt ja vellit valmistetaan erikseen käyttäen runsasrasvaisia elintarvikkeita, puurt valmistetaan aina maitphjaan. kyseisiin rukiin lisätään prteiinijauhetta. keitt valmistetaan runsaasti prteiinipitista valmistetta sisältäväksi (1,5- kertainen määrä lihaa tai kalaa) kasvisten määrä n vähäisempi kuin perusrukavalissa. valitaan tarjlle runsasrasvaisempia elintarvikkeita kuten täysmait. Rasvan suus energiasta n 40%, hiilihydraattien 40% ja prteiinien 20%. Ruan tilaus ja tarjilu Ruka merkitään selvästi TEHO 1 tai TEHO 2 TEHO 1 = ENERGIAA 1800kcal, vastaa annskka S (1400kcal), prteiinia 90g TEHO 2 = ENERGIAA 2200kcal, vastaa annskka M (1800kcal),prteiinia 100g Rukavalit valmistetaan tarvittaessa rakennemuutettuna. 28
3.8 RAKENNEMUUNNETUT RUOKAVALIOT Ruan rakennemuutksia vat pehmeä, karkea ssemainen, sileä ssemainen ja nestemäinen. Kste rakennemuutksista ja niiden käyttötilanteista taulukssa 7. Taulukk 7. Kste ruan rakennemuutksista RUOAN RAKENNE minaisu udet Esimerkk ejä käyttötila nteista Esimerkk ejä spivista ruista Ruan täydentä minen Muuta PEHMEÄ Ruka niin pehmeää, että vidaan hienntaa haarukalla. Ruan syöminen ei vaadi vimakasta pureskelua Arka/kuiva suu, purentangelmat Kkliha yleensä hiennnettuna.ky psennetyt kasvikset, hienjakiset raasteet, pehmeät marjat ja hedelmät, pehmeä leipä, maitvalmisteet KARKEA SOSEMAINEN ei käytössä Prvssa Ruka hiennnettua, mutta vi lla karkeampaa kuin sileässä ssemaisessa. Tasarakenteisuus ei välttämätöntä. Purentangelmat, hunt tai puuttuvat hampaat, spimattmat hammasprteesit, ruansulatuskanavaan khdistuneet leikkaukset, gastrpareesi Peruna- ja kasvissse, naudan,sian ja brilerin jauheliharuat,munakas,hi utalepuur,hyytelöity leipä,kiisseli,useimmat maitvalmisteet Tarvittaessa rasvalisät ja täydennysravintvalmiste et Ei svi yleensä nielemishäiriöisille SILEÄ SOSEMAINEN Ruka sakeaa ja täysin sileää, helpsti nieltävää. Ruasta ei saa irrta nestettä tai kkkareita Neurlgisist a sairauksista jhtuvat nielemishäiriö t, gastrpareesi peruna- ja kasvissseet, sileä jauhpuur, tasainen lihaja kalasse, lasten hedelmä- ja marjasse vaas,jäätelö,j äädyke,rahka Tarvittaessa rasvalisät ja täydennysravi ntvalmisteet hulehdittava riittävästä nesteen sannista. Ohuet nesteet kuten mait,mehu,k ahvi,tee sakeutetaan sakeuttamisai neella samin täydennysravi ntjumat NESTEMÄINEN Ruka niin hutta, että vidaan juda tarvittaessa nkkamukista Ruansulatusk anavaan khdistuneet leikkaukset ja leukakirurgiset timenpiteet Liha-, kala- tai kasvisssekeitt, täydennetty jauhvelli,piim ä,sileä jgurtti, pirtelö, jäätelö, mehukeitt, hut sileä kiisseli, täysmehu Rasvalisät ja täydennysravin tvalmisteet Täydennysravi ntjumat välttämättömiä 29
3.9 RUOKAVALIOIDEN KESKEISET POIKKEAVUUDET PERUSRUOKAVALIOON VERRATTUNA Alla levassa taulukssa n kuvattu miten eri rukavalit pikkeavat perusrukavalista. Taulukk 8. Rukavalin keskeiset pikkeavuudet perusrukavalista PERUSRU RUOKAVALIO/ SAIRAUS OKAVALI KESKEISET POIKKEAVUUDET O SOPII Lihavuus x xs anns, lääkärin arvin perusteella Khnnut verenpaine Dyslipidemia Veren hyytymisenest Metablinen ireyhtymä Tyypin 2 diabetes Tyypin 1 diabetes Kihti x pistetaan spimattmat ruka- aineet Sappikivitauti x pistetaan spimattmat ruka-aineet Veren hyytymisenesthit x pistetaan greippi- ja karpalmehu Tehstettu rukavali Kasvisrukavali x x x x x x pienet energiatiheät ruka-annkset, runsasrasvaiset elintarvikkeet, enemmän rasvaa ruanvalmistuksessa ja leivällä, kliiniset täydennysravintvalmisteet lakt-vvegetaarinen rukavali Vähälaktsinen rukavali x laktsia alle 1g/100g, laktsitn maitjuma Laktsitn rukavali Keliakia rukavali Ruka-allergiat Nefrpatia Diabeettinen gastrpareesi Munuaistenvajaatiminta ennen dialyysiä Hemdialyysi Peritneaalidialyysi laktsia alle 0.1g/100g tteutetaan gluteenittmana spimattmat ruka-aineet krvataan muilla spivilla svelletaan mahdllisuuksien mukaan perusrukavalita,prteiinin saannin khtuullistaminen maitvalmisteiden ja leikkeleiden käyttöä rajittamalla karkea tai sileä ssemainen ruka fsfrirajitus ja tarvittaessa sularajitus sula-, fsfri-,kalium-, ja nesterajitus fsfrirajitus, perusrukavalita suuremmat liha- annkset x aktiivisessa vaiheessa vähälaktsiset ja vähäkuituiset rukaaineet Crhnin tauti sekä pistetaan sulentukkeumaa aiheuttavat ruka- aineet aktiivisessa vaiheessa vähälaktsiset ja vähäkuituiset rukaaineet Haavainen paksunsulen tulehdus sekä pistetaan sulentukkeumaa aiheuttavat ruka- aineet Ohutsuliavanteet x pistetaan spimattmat ruka-aineet Paksusuliavanteet x pistetaan spimattmat ruka-aineet Mahalaukun pist Syöpä spiva ruan rakenne, pistetaan sulentukkeumaa aiheuttavat ruka-aineet, aluksi erittäin pieni annskk x spiva ruan rakenne, ikääntyneiden makutttumuksiin Ikääntyneet svellettu rukalista Eri kulttuurit ja usknnt x tilattavissa sianlihatn vaihteht 30
3.9.1 Elintarvikkeiden valinta ja ruanvalmistus Lisätietja rukavaliiden tarkemmasta kstamisesta saa kirjasta Ravitsemushit ( VRN 2010), www.vrn.fi /susitukset 3.10 RAVITSEMUSHOITO ERITYISTILANTEISSA 3.10.1 Syöpäptilaan ravitsemushit Syöpäsairaus aiheuttaa usein ravitsemuksellisia ngelmia. Vilkkaasti jakautuva syöpäkasvain ja hidt vivat jhtaa aliravitsemuksen kehittymiseen ja ptilaan laihtumiseen. Aliravitsemuksen ehkäiseminen tai krjaaminen edellyttää ptilaan ravinnnsaannin ja ravitsemustilan säännöllistä seuraamista sekä suun hidn tehstamista. Rukavalihidn tavitteena n lievittää ptilaan ireita ja pitää yllä mahdllisimman hyvää ravitsemustilaa. Hyväkuntinen ptilas kestää hidn paremmin, hänellä n vähemmän infektiita ja muita hidn sivuvaikutuksia. Hit myös tehaa paremmin. Jkaisen syöpäptilaan ravitsemustila arviidaan yksilöllisesti. Js ravitsemustila n hyvä, ptilaalle spii perusrukavali. Tarvittaessa ravitsemusta vidaan tehstaa tilaamalla tiverukia, tehstettu rukavali tai käyttämällä kliinisiä täydennysravintvalmisteita. 3.10.2 Muistiptilaan ravitsemushit Muistisairaus altistaa vajaaravitsemukselle, jten keskeistä ravitsemushidssa n laihtumisen ehkäisy. Nin jka klmas lievää tai keskivaikeaa muistisairautta sairastava laihtuu, sa j ennen kgnitiivisten timintjen heikkenemistä. Laihtuminen saattaa jhtua mm. syömisen unhtamisesta, levttmuudesta, makumuutksista tai suun hunsta kunnsta. Suun säännöllisestä puhdistamisesta, suun kstuttamisesta ja huulten rasvauksesta tulee hulehtia. Paina seurataan säännöllisesti ja mikäli pain n laskussa, tehstetaan ravitsemushita (ks. sivu 20). Mikäli muistisairautta sairastava kieltäytyy täysin syömästä ja jumasta, keskustellaan maisten kanssa, kuinka kauan n inhimillistä jatkaa ruan antamista. Muistisairauden myöhäiseen vaiheeseen liittyvät usein myös nielemisvaikeudet ja aspiraativaara. Myös näistä tilanteista n hyvä keskustella ennalta maisten kanssa. Taulukssa 9 ( s. 32)n kuvattu keinja miten muistisairaan ravitsemusta ja ravitsemustilaa vidaan edistää kdinmaisessa rukailussa. On tärkeää tukea muistisairaan matimisuutta ja antaa mahdllisuuksien mukaan itse tehdä valintja. 31
Taulukk 9. Muistisairaan ravitsemusta ja ravitsemustilaa edistävät keint kdinmaisessa rukailussa (Lähde: Ravitsemushit, VRN 2010. Mukailtu Thmasín ja Bishp in (2007) julkaisusta). ONGELMA Laihtuminen Liian vähäinen juminen Timintakyvyn heikkeneminen Rukailutaitjen heikentyminen Kuiva suu. hampaat Nielemisvaikeudet Syömishäiriöt Sekavuustila, käytösireet KEINOT Pienet, useat (6-8 ateriaa/vrk) ateriat päivässä samaan aikaan tarjttuna tuvat turvallisuuden tunnetta ja lhtua Panstetaan aamuateriaan ja lunaaseen, jllin ptilaat vat virkeimmillään. Omainen tai henkilökunta syö mallina muistisairaan kanssa Rhkaistaan puhumaan ja keskustelemaan ruan maistumisesta, muistellaan mennyttä aikaa, kuten rukailu- ja rukamuistja ptilaan elämän varrelta Tarjtaan nestemäisiä rukia kuten keittja, kastikkeita ja jälkirukia Tarjtaan erilaisia jumia kuten kahvia, teetä, mehuja ja pirtelöitä Tarjtaan täydennysravintvalmisteita 1-2 kertaa päivässä Omatimisuutta tuetaan niin pitkään kuin mahdllista, stkuisesta syömisestä ei välitetä Rhkaistaan syömään käsin, esim. vileipää, keitettyä kananmunaa Muistisairas tetaan mukaan kykyjensä mukaan ruanlaittn ja pöydän kattamiseen Leipminen tu vaihtelua ja lisää vurvaikutusta Kiitetään syömisen päätyttyä ja sitetaan kiintymystä Lämpölautanen pitää ruan lämpimänä sillin, kun syöminen n hidasta. Erilaisten rukailua helpttavien apuvälineiden käyttö Sanallinen hjailu auttaa rukailun alittamisessa. Avustaja vi auttaa rukailun alkuun asettamalla rukailuvälineet ptilaan käteen ja antamalla pari lusikallista rukaa ptilaan suuhun. Näin ptilas ivaltaa, että n kyse rukailusta. Tarkistetaan lääkehit (esim. masennuslääkkeet, antipsyktit, vahvat unilääkkeet), käytetään syljen eritystä lisääviä timepiteitä (liite 10) Tarjtaan mielirukia ja -jumia. Janjuma n vesi. Nielemisestä muistutetaan, js muistisairas unhtaa niellä. Nielemisen näyttäminen saattaa lla aiheellista. Jumien sakeuttaminen. Js ptilas laittaa suuhun liian suuria annsmääriä, ruka leikataan etukäteen spiviin annspalihin. Rukalajien keskenään sekittelusta lautasella ei kannata välittää, ellei henkilö siitä itse häiriinny. Js henkilö itse masentuu siitä, siirretään hänet pis pöydästä ja tudaan hetken päästä syömään uutta ruka-annsta. Pata- ja laatikkrukien tarjaminen estävät ruka-aineiden sekittelun. Jälkiruat n hyvä tarjta erikseen. Mahdllisimman yksinkertainen rukailuympäristö, esimerkiksi kukat, mausteikt pistetaan Yksinkertaiset kuvittmat lautaset ja liinat. Tarjtaan vain yksi rukalaji kerrallaan. Käytössä vain yksi rukailuväline, useimmiten lusikalla syöminen nnistuu parhaiten. Häiriötön rukailuympäristö ja siksi televisi ja radi suljetaan. Rauhittava musiikki vi lla hyödyksi. Tarjtaan yksinkertaisia ja selkeitä rukalajeja. Esimerkiksi peruna, liha, kana tai kala sekä kastike annstellaan lautaselle erillään. Tarvittaessa tarjtaan helpsti srmilla syötävää rukaa. Rukailutilanteessa annetaan tarvittaessa hjeita, esimerkiksi kirjallisena tarjttimella. 32
3.10.3 Saatthitptilaan ravitsemushit Saatthidssa levan asiakkaan mielipide syömisestä ja jumisesta pyritään selvittämään mahdllisuuksien mukaan. Asiakkaalta tiedustellaan päivittäin mitä hän haluaa syödä ja tiveet pyritään tteuttamaan. Usein mieluisia vat puurt, kiisselit ja muut pehmeät ruat, jissa n perusmaut. Suun säännöllisestä puhdistamisesta. suun kstuttamisesta ja huulien rasvauksesta hulehditaan LÄHTEET JA LISÄTIETOJA Geriatria. Tilvis R, Pitkälä K, Strandberg T, Sulkava R, Viitanen M (tim.) Dudecim 2010. Ravitsemushit. Susitus sairaalihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hitkteihin sekä kuntutuslaitksiin. Valtin ravitsemusneuvttelukunta 2010.Edita www.vrn.fi/susitukset Ravitsemussusitukset ikääntyneille. Valtin ravitsemusneuvttelukunta 2010. Edita. www.vrn.fi Rukarytmi. Ravitsemuskäsikirja sairaalapalvelut, asumispalvelut. ktihit. Kuvlan kaupunki 2011. Sumalaiset ravitsemussusitukset 2014. Valtin ravitsemusneuvttelukunta.www.vrn.fi Suminen M. Nutritin and nutritinal care f elderly peple in Finnish nursing hmes and hspitals. Helsinki 2007. Valtineuvstn periaatepäätös terveyttä edistävän liikunnan ja ravinnn kehittämislinjista. Ssiaali- ja terveysministeriö 2008:10 www.stm.fi 33
LIITE 1 34
LIITE 1 35
KUIVAN SUUN HOITO-OHJE LIITE 2 Syljen erityksen vähenemisen vaikutukset Ketaan suun kuivumisena tai syljen kstumuksen muuttumisena tahmeaksi ja paksuksi. Puhuminen ja nieleminen saattavat tuttaa vaikeuksia Vatsan/sulistn timinnan häiriöitä saattaa ilmetä Suussa vi tuntua pistelyä ja plttelua Suun limakalvt punittavat ja kiiltävät. Reikiintyminen ja iensairaudet lisääntyvät. Pahanhajuinen hengitys vi lisääntyä. Suun kuivumista aiheuttavat Yleissairaudet kuten diabetes, Sjögrenin syndrma, punahukka, krkea verenpaine ja Parkinsnin tauti Pään ja kaulan alueet sädehidt, leikkaukset. Pitkäaikainen stressi, psyykkiset ja neurlgiset häiriöt. Ikääntyminen ja naisilla hrmnitasapainn häiriöt Lääkitykset Myös alkhli ja tupakka kuivattavat suuta Hampaiden hit-hjeet Hampaat harjataan kaksi kertaa päivässä fluripitisella hammastahnalla. Hammastahnaksi susitellaan apteekista saatavia herkän suun tutteita tai tahnja, jtka eivät sisällä vaahtavaa ainetta (natriumlauryylisulfaattia). Hammasvälit puhdistetaan päivittäin Muista vesi janjumana Vältettävät aineet Skeri makeutusaineena lisää hampaiden reikiintymistä Sitrushedelmät, happamat vihannekset, vimakkaasti maustetut ruat tai vimakkaat juustt ärsyttävät suun limakalvja Happamat jumat aiheuttavat ersita helpmmin hampaisiin, kun suu n kuiva. Vimakkaan makuisia ja alkhlia sisältäviä suuvesiä n hyvä välttää Myös liian kuumaa tai kylmää rukaa n hyvä välttää. Alkhli ja tupakka ärsyttävät suun limakalvja. Keinja suun kstuttamiseen Suun huuhteluun vi käyttää jk sulavettä, jka valmistetaan sekittamalla veden sekaan vähän tavallista sulaa, tai apteekista saatavaa fysilgista keittsulaliusta. Tavallista rukaöljyä vi sivellä yöksi limakalville. Apteekista n saatavana keinsylkivalmisteita, suun limakalvja ksteuttavia geelejä, syljeneritystä stimulivia pastilleja ym. kuivan suun hittutteita. Runsas veden junti n tärkeää Kammillatee vi lla myös hyväksi kuivalle suulle Ksylitlipurukumin tai pastillien pureskelu lisää lunnllista syljen eritystä ja sujaa reikiintymisellä Lähteenä käytetty Kupin kaupunki Ssiaali- ja terveyskeskus Suun terveydenhult aineista. http://www.kupi.fi/hammasmailt:hammas@kupi.fi 36
Ravitsemushita tteuttavat ammattiryhmät ja niiden tehtävät, esimerkki työnjasta. (Lähde: Ravitsemushit. VRN 2010) (Prvn tilanne) LIITE 3 TAHO TEHTÄVÄT ravitsemushidn tavitteiden ja timintasuunnitelmien Lääke- ja hittieteellinen- sekä vahvistaminen talusjht henkilökunta- ja muista resursseista hulehtiminen tutannn suunnittelu Rukapalveluyksikön jhtaja, mavalvnnan suunnittelu esimiehet ja rukapalvelun tutekehitys ravitsemusuunnittelija elintarvikehankinnat asiantuntija- ja kulutuspalvelut ruanvalmistus ja jakelu Muu rukapalveluhenkilöstö mavalvnta vastuu ptilaan ravitsemushidsta sana muuta hita vajaaravitun ja vajaaravitsemuksen riskiptilaan Lääkäri ravitsemustilan arviinti sekä hidn suunnittelu, arviinti, seuranta ja ptilaan mtivinti Osastnhitaja ravitsemushidn tteutuksen kknaisvastuu vajaaravitsemusriskin seulnta ravinnntarpeen arviinti ja yksilöllinen rukatilaus ruanjakelu ja tarjilu yhteistyössä sairaala-/laitshultajien kanssa Hithenkilökunta ptilaan avustaminen rukailussa tarvittaessa ravinnnsaannin ja painn seuranta palautteen pyytäminen ptilaalta ravitsemushjauksen sallistuminen tiednsiirt jatkhitpaikkaan tutetilaukseen, jakeluun ja tarjiluun sallistuminen Sairaala/-laitshultaja rukailuun liittyvän palautteen välittäminen hitajille ptilasrukailun mavalvnta vajaaravitun ja vajaaravitsemuksen riskiptilaan ravitsemustilan arviinti sekä ravitsemushidn suunnittelu, arviinti ja seuranta yhteistyössä lääkärin ja muiden Ravitsemusterapeutti/-suunnittelija hitn sallistuvien kanssa ravitsemushjaus svituille ptilaille ja maisille ravitsemuskulutus ja knsultinti ravitsemushidn kehittäminen Puheterapeutti imemis-, puremis- ja nielemiskyvyn arviinti ja kuntutus purentaelimen kunnn arviinti ja hit hithenkilökunnan Hammaslääkäri/suuhygienisti hjaaminen Timintaterapeutti syömisen apuvälineiden tarvearvi ravitsemushidn hjaukseen sallistuminen ja Kuntutushjaaja tteutumisen tukeminen ptilaan vimaannuttaminen susitellun rukavalin Psyklgi nudattamiseen muun henkilökunnan kanssa Fysiterapeutti fyysinen kuntutus ja timintakyvyn edistäminen Ssiaalityöntekijä taludellisen ja muun tuen tarpeen arviinti Kuljetushenkilöstö ateriiden kuljetus sastille svitusti Apteekkihenkilöstö( Hus) kliinisten ravintvalmisteiden kilpailutus, hankinta ja jakelu 37
LIITE 4 38
LIITE 5 39