Kierrospalaute: Moniresistenttien bakteerien seulonta Labquality Days 9.2.2017 Kaisu Rantakokko-Jalava
Moniresistenttien bakteerien seulontatutkimuksia MRSA MRSAVi (4358) MRSACt (4982) geenivarmistus MRSANhO (4981) VRE Suora MRSA-PCR VREVi (1781) Gramnegatiiviset sauvat ESBLVi (4817) ResGNSVi (Tyks) MDRsVi (HUSLAB) Infektionäytteistä eristettyjen kantojen seulonta poikkeavan resistenssin varalta (bakteeriviljelykierrokset)
MDR-kierrosten osallistujamäärä 60 50 40 30 20 MRSA yht MRSA suom VRE yht VRE suom Sauvat yht Sauvat suom 10 0 Sauvat yht 1 2 2014 3 4 1 2 2015 3 4 1 2 2016 3 4 VRE yht MRSA yht
MRSA Metisilliinille (käytännössä kaikille beetalaktaami-ryhmän antibiooteille) resistentti S. aureus Poikkeus MRSA -kefalosporiinit Metisilliini kehitettiin, koska kyky hajottaa penisilliiniä yleistyi nopeasti S. aureus kannoissa. Metisilliini oli ensimmäinen penisillinaasia kestävä penisilliini. MRSA todettiin ensimmäisen kerran 1961 vuosi metisilliinin käyttöönoton jälkeen. Ns. stafylokokkipenisilliineistä nykyisin Suomessa käytössä kloksasilliini (iv), flu- ja dikloksasilliini (po). Laboratoriossa stafylokokkien beetalaktaamiresistenssi määritetään kefoksitiinilla: FOX R kaikki R MRSA-kefalosporiinit keftaroli ja keftobiproli määritetään erikseen
MRSA Resistenssi johtuu muutoksesta siinä soluseinän kohdassa, johon beetalaktaamilääkkeiden pitäisi sitoutua Resistenssiä välittää kaksi geeniä meca mecc Ne liikkuvat ns. resistenssikasetissa (SCCmec), joka kiinnittyy aina samaan kohtaan S. aureuksen genomissa
MRSA Resistenssi tai mecc Virulenssitekijät Foster TJ, J Clin Invest 2004
Seulontanäytteet Kenestä? Altistusmerkintä 12 kk sisällä hoitojakso ulkomaisessa sairaalassa (>24 h) tai toimenpide asuminen ulkomaisessa lastenkodissa tai pakolaisleirillä hoito endeemisessä kotimaisessa sairaalassa Siirtyy osastolta, jolla epidemia, tai endeemisestä laitoksesta THL torjuntasuositus 2014
MRSA-viljely rikastus 1 v r k Varmistettava että -S. aureus -FOX-R -MRSA (PCR/agglutinaatio) 1 vrk
MRSA-kanta Kierros ATCC 43300 (meca) ATCC 33591 (meca) KSKS 2782 (meca, kannalla matala oxa- MIC ja vaikea SCCmec kasetti) IH256369 (mecc) MRSA-kierroksilta opittua Mukana MSSA? Pitoisuus/ näyte, cfu Seulontapositiivisia viljely 1/2014 kyllä iso 22/25 (88%) 1/2015 ei 10 000 34/34 (100%) 4/2015 ei 1 000 28/28 (100%) 4/6 1/2016 kyllä 10 000 34/38 (89%) 7/7 3/2014 kyllä iso 23/24 (96%) 1/1 2/2016 ei 1 000 38/39 (97%) 3/5 2/2015 ei iso 39/41 (95%) 5/8 Suora PCR 4/2016 ei 1 000 34/35 (97%) 3/7 (+1 meca pos)
MRSA-kanta Kierros ATCC 43300 (meca) ATCC 33591 (meca) KSKS 2782 (meca, kannalla matala oxa- MIC ja vaikea SCCmec kasetti) IH256369 (mecc) MRSA-kierroksilta opittua Mukana MSSA? Pitoisuus/ näyte, cfu Seulontapositiivisia viljely 1/2014 kyllä iso 22/25 (88%) 1/2015 ei 10 000 34/34 (100%) 4/2015 ei 1 000 28/28 (100%) 4/6 1/2016 kyllä 10 000 34/38 (89%) 7/7 3/2014 kyllä iso 23/24 (96%) 1/1 2/2016 ei 1 000 38/39 (97%) 3/5 2/2015 ei iso 39/41 (95%) 5/8 Suora PCR 4/2016 ei 1 000 34/35 (97%) 3/7 (+1 meca pos)
MRSA-kanta Kierros ATCC 43300 (meca) ATCC 33591 (meca) KSKS 2782 (meca, kannalla matala oxa- MIC ja vaikea SCCmec kasetti) IH256369 (mecc) MRSA-kierroksilta opittua Mukana MSSA? Pitoisuus/ näyte, cfu Seulontapositiivisia viljely 1/2014 kyllä iso 22/25 (88%) 1/2015 ei 10 000 34/34 (100%) 4/2015 ei 1 000 28/28 (100%) 4/6 1/2016 kyllä 10 000 34/38 (89%) 7/7 3/2014 kyllä iso 23/24 (96%) 1/1 2/2016 ei 1 000 38/39 (97%) 3/5 2/2015 ei iso 39/41 (95%) 5/8 Suora PCR 4/2016 ei 1 000 34/35 (97%) 3/7 (+1 meca pos)
Oksasilliini-MIC-tuloksia 9 8 7 6 5 4 ATCC 43300 KSKS2782 IH256369 3 2 1 0 1 2 4 8 16 32 64 96 256
VRE E. faecium tai E. faecalis, jonka soluseinän rakennusprosessi on muuttunut niin, että vankomysiini on menettänyt tehonsa vana tai vanb geeni Varsinkin vanb oi olla vaikea todeta kiekkotestillä Epäselvä reuna! non-vre VRE www.eucast.org
VRE-rikastusviljely altistusmerkintä [VRE ] tai aiemmin luetellut riskitekijät Rektum- tai ulostetikku (haava, katetrivirtsa, trakea) Maldi-TOF herkkyydet Vanko-MIC vana/vanb
VRE:n toteaminen Kierroksilla ollut mukana yht 6 eri VRE-kantaa E. faecalis, van B (ATCC 51299) *3 (EUCAST kontrollikanta) E. faecalis, van B (UA605/KSKS) 3 erilaista E. faecium, vanb E. faecium, van A (Tyks 63086) *2 ----------------------------------- + E. gallinarum C050749 (vanc, vana) Seulontatulos >90% oikein paitsi 1/2015 E.f:lis van B (UA605/KSKS) 10 000 cfu + VSE 1/2016 E.f:um vanb (KSKS 2829) +VSE 3/2016 E.f:lis vanb (ATCC 51299) 1000 cfu + VSE
Enterokokkien lajinmääritys Tärkeää erottaa E. faecium ja E. gallinarum/e. casseliflavus (kaikki arabinoosi +) MGP (methyl-alpha-d-glucopyranoside), liikkuvuus, Maldi- TOF E. gallinarum ja E. casseliflavus aina (kromosomaalinen) vanc, vanko-mic tyypillisesti 8-16 Ei merkitsevä infektiontorjunnan kannalta Suositus ei ota kantaa jos näillä lajeilla myös vana tai vanb 4/2015: E. gallinarum C050749 (vanc, vana) Vain (18+1) /31 (61 %) laboratoriolla oikea lajintunnistus Näillä sekä VRE posit että VRE negat vastaus olisi ollut hyväksyttävä
Resistentit gramnegatiiviset sauvat E. coli K. pneumoniae Enterobacter cloacae Muut enterobakteerit ESBL 3. polven kefalosporiinit Karbapenemaasit KPC, OXA-48, VIM, NDM, IMP P. aeruginosa Karba- ja CAZ-R A. baumannii Karba-R
2014-2016 esiintyneet kannat Laji ESBL Karbapenemaasi Kierros Muuta K. pneumoniae SHV-18-1/2014, 3/2016 Kontrollikanta. Vain ESBL K. pneumoniae KPC 3/2015 KPC 1/2016 * K. pneumoniae OXA-48 4/2015 * K. pneumoniae SHV-5 VIM-1 2/2016 E. coli CTX-M OXA-48 2/2014, 4/2016 * E. coli NDM 3/2014 A. baumannii OXA-58 1/2015 P. aeruginosa VIM-2 4/2014
1/2016 41/46 (89 %) löysi KPCkannan
4/2016 E. coli (CTX-M, OXA-48) K. pneumoniae EUCAST seulontaraja Kaikki 52 vastasivat E. coli kannan 9 (17 %) ESBL 22 (42 %) ESBL+CPE 21 (40 %) CPE
4/2015 K. pneumoniae (OXA-48) 44 osallistujaa 36 (82 %) oikea kanta ja CPE epäily 4 täysin negatiivinen tulos 4 eristi K. pneumoniaen mutta ei todennut meropeneemiherkkyyden alenemaa
CPE (ESBL-CARBA) Rectal swab/faecal sample 1 General CPE media Selective broth (optional) Specific OXA-48 media (optional) Molecular/PCR screening: Should include OXA-48, VIM, IMP, NDM and KPC Meropenem mm zone and/or MIC and AST 2 Culture positive samples (mandatory) For higher sensitivity negative samples may also be cultured (optional) Phenotypic confirmation (optional) Molecular confirmation (locally or reference lab): Should include OXA-48, VIM, IMP, NDM and KPC 1 CPE-screening must include a rectal swab or faecal sample. Other relevant sites may also be sampled. 2 According to EUCAST/NordicAST recommendations. www.nordicast.org
Äänestyskysymys 1 Osallistuuko laboratoriosi MRSA-seulonnan laaduntarkkailukierroksille a) Kyllä, Labqualityn b) Kyllä, mutta toisen järjestäjän (esim. UKNeqas) c) Sekä Labqualityn että muun järjestäjän d) Ei/Työpaikassani ei tehdä MRSA-seulontaa
Äänestyskysymys 2 Onko Labqualityn MRSA-kierrosten vaativuustaso mielestäsi a) Sopiva b) Liian helppo c) Liian vaikea d) En osaa sanoa
Äänestyskysymys 3 Miten teidän laboratoriossa tehdään enterokokkien lajinmääritys? a) Arabinoosi b) API, Vitek tai vastaava (laaja biokemia) c) Maldi-TOF d) Jokin muu e) Emme tee lajinmääritystä lainkaan
Äänestyskysymys 4 Onko teidän labrassa löytynyt OXA-48 kantoja? a) Kyllä, sekä kliinisistä näytteistä että seulonnoista b) Kyllä, seulontanäytteistä c) Vain laaduntarkkailukierroksilla d) Ei ikinä e) En osaa sanoa
Olennaisin tästä luennosta MRSA-viljelyt osataan erittäin hyvin 1000 cfu/ näyte on jo haastava suorille MRSA-PCR:lle VRE:n seulonnassa olennaista on todeta alentunut vankomysiiniherkkyys ja tehdä riittävä lajintunnistus Karbapenemaasien toteamisessa meropeneemin seulontarajojen ( tulkintarajat) soveltaminen on tärkeää