Suositus ESBL:ää ja plasmidivälitteistä AmpC-β-laktamaasia tuottavien bakteerien diagnostiikasta

Transkriptio

1 Suositus ESBL:ää ja plasmidivälitteistä AmpC-β-laktamaasia tuottavien bakteerien diagnostiikasta Suositustyöryhmä: Jari Jalava (pj.), THL Anne-Mari Rissanen, ISLAB Martti Vaara, HUSLAB Juha Kirveskari, HUSLAB Asko Järvinen, HUS Kaisu Rantakokko-Jalava, TYKSLAB Antti Hakanen, THL Monica Österblad, THL Miika Bergman, THL Yhteystiedot ja palaute: Jari Jalava THL/TAMI Kiinamyllynkatu Turku sähköposti: puhelin:

2 1. Johdanto Suomi siirtyi käyttämään EUCASTin herkkyysmääritysstandardia vuoden 2011 alussa. Nykyinen EUCAST-standardi (1.3) ei anna ohjeita ESBL:ää tuottavien gramnegatiivisten sauvojen seulonnoista eikä tuoton varmistamisesta. ESBL:ää tuottavia bakteerikantoja pidetään sairaalahygieenisesti merkittävinä ja niiden toteamista siten tärkeänä. EUCAST:n standardin(1) ja lisäohjeiden (Expert Rules)(2) mukaan kannan herkkyystuloksen tulkintaa ei muuteta ESBLtestauksen tuloksen perusteella. Aivan vastaavaan kantaan on päätynyt CLSI(3). Syynä tähän on, että nyt käytössä olevien kefalosporiiniherkkyysrajojen määrittämisessä on aikaisempaa paremmin huomioitu farmakokinetiikka ja farmakodynamiikka, sekä yleiset antibioottien annostuskäytännöt. Standardien laatijat katsovat, että MIC-arvon määrittäminen riittää kertomaan onko lääke käyttökelpoinen. Tässä asiassa on siis selvä muutos aikaisempaan käytäntöön Suomessa. Suositusryhmä katsoo, että penisilliinien, penisilliini-beetalaktamaasi-inhibiittoriyhdistelmien, kefalosporiinien ja monobaktaamien teho ESBL:ää tuottavien bakteerikantojen aiheuttamien kliinisten infektioiden hoidossa on toistaiseksi vielä kiistanalainen. Tästä syystä on tärkeää, että laboratorio välittää tiedon kyseisten mikrobilääkkeiden mahdollisesta heikentyneestä tehosta hoitavaan yksikköön. Laboratorio voi välittää tämän tiedon parhaaksi katsomallaan tavalla. Suositustyöryhmän näkemys on, että tällä hetkellä varmin tapa on muuttaa em. mikrobilääkkeiden herkkyysvastausten tulkinnat osoittamaan heikentynyttä tehoa. Käytännössä tämä tarkoittaa herkän (S) muuttamista herkkyydeltään alentuneeksi (I). Lisäksi suositamme varoitustekstin liittämistä vastaukseen. Tämä muutos mahdollistaa edelleen em. mikrobilääkkeiden käytön potilaan hoidossa, mikäli hoitava lääkäri katsoo potilaan tilan sen sallivan. Tämä tulkinta poikkeaa siis EUCAST:n standardista 1.3 (1) ja osittain EUCAST:n lisäohjeista (2). Tärkeää on kuitenkin huomata, että myös EUCAST:n lisäohjeet kehottavat laboratorioita varoittamaan potilaan hoidosta vastaavia lääkäreitä penisilliini-beetalaktamaasiinhibiittoriyhdistelmien heikentyneestä tehosta muiden kuin virtsatieinfektioiden yhteydessä. EUCAST:n lisäohje kehottaa lisäämään varoituksen lähes kaikkien mahdollisesti ESBL:ää tuottavien kantojen yhteyteen (aina jos jonkin 3. polven kefalosporiinin herkkyys on alentunut). Lisäohjeet tuovat myös esille sen tosiasian, että em. mikrobilääkkeiden teho ESBL:ää tuottavien bakteerien aiheuttamien vakavien infektioiden hoidossa on yhä kiistanalainen (todistustaso B eli heikko näyttö ja hoitojen epäonnistuminen mahdollista). Lisäksi on muistettava, että EUCAST:n lisäohjeissa todetaan oletuksen olevan, että mikäli uusia EUCAST:n tulkintarajoja käytetään, valtaosalla kannoista herkkyys kefalosporiineille (myös keftatsidiimille ja kefpodoksiimille) on herkkyysmäärityksen perusteella alentunut (I tai R) (2) ESBL-suositusta pohtinut työryhmä ottaa kantaa ESBL:n ohella myös sekä indusoituviin kromosomaalisiin että plasmidivälitteisiin ampc-geeneihin ja niitä ilmentäviin bakteerikantoihin. Tietyillä bakteerilajeilla kefalosporiinihoidot voivat valikoida kantoja, joiden kromosomaalisen ampc-geenin ilmentyminen on pysyvästi muuttunut. Tämä asia pitää huomioida antibioottihoidon valinnassa. Plasmidivälitteisen AmpC-β-laktamaasin diagnostiikka on vaikeampaa kuin ESBL:n diagnostiikka, mistä johtuen niitä todennäköisesti alidiagnosoidaan. Varsinkin Klebsiella pneumoniaesta tiedetään kuitenkin, että plasmidivälitteisen ampc-geenin omaavat kannat ovat aiheuttaneet sairaalaepidemioita ja toisaalta ne muuttuvat helposti karbapeneemeille resistenteiksi. Tästä syystä niitä on pidettävä ESBL:ää tuottavien bakteerikantojen tapaan sairaalahygieenisesti merkittävinä. Tässä suosituksessa annetaan myös yleisluontoisia ohjeita näiden ampc-geenin omaavien bakteerien diagnostiikasta. 2

3 2. Taustaa 2.1 Laajakirjoiset ß-laktamaasit Laajakirjoiset β-laktamaasit (ESBL, extended-spectrum β-lactamases) ovat β-laktamaaseja, jotka pystyvät hajottamaan kolmannen polven kefalosporiineja (esim. kefotaksiimi) ja monobaktaameja (atstreonaami). Ne pystyvät yleensä hajottamaan myös penisilliinejä sekä ensimmäisen ja toisen polven kefalosporiineja. Laajakirjoisia β-laktamaaseja koodaavia geenejä esiintyy erityisesti gramnegatiivisissa Enterobacteriaceae -heimon sauvabakteereissa. ESBL-geenejä on sekä bakteerien kromosomeissa että plasmideissa. Horisontaalisia, laji- ja sukurajat ylittäviä β- laktamaasi- ja ESBL-geenien siirtymisiä on tapahtunut usein. Tärkeimmät geeniperheet tällä hetkellä ovat nimeltään TEM, SHV ja CTX-M. 2.2 Kromosomaalinen ja plasmidivälitteinen AmpC Yleensä AmpC-luokan β-laktamaaseja ei lueta kuuluviksi ESBL-entsyymeihin. Ne hajottavat kuitenkin yhtä laajasti β-laktaameja kuin ESBL:t ja niiden luokittelemista ESBL:n erikoisryhmäksi on myös esitetty(4). Osa niistä leviää plasmidien välityksellä ja tällaisten bakteerikantojen tiedetään aiheuttaneen sairaalaepidemioita(5). AmpC-β-laktamaaseja on useita(5). Osalla bakteereista on kromosomissaan ampc-geeni. Se on yleensä indusoituva, eli normaalisti sen ilmentyminen on vähäistä eikä se aiheuta juurikaan β- laktaamiresistenssiä. Tietyt antibiootit (esim. klavulaanihappo) ja soluseinän komponentit voivat indusoida ampc-geenin ilmentymisen, jolloin sitä tuotetaan siis normaalia enemmän, mikä vaikuttaa β-laktaamiresistenssiin. Indusoituvan kromosomaalisen ampc-geenin ilmentyminen voi muuttua myös mutaatioiden kautta konstitutiiviseksi, jolloin kyseessä on ns. AmpC:n hypertuottaja tai ylituottaja. Tällaisessa tilanteessa bakteerikanta muuttuu yleensä resistentiksi kefalosporiineille (mukaan lukien kefamysiinit), penisilliineille ja monobaktaameille. AmpC-β-laktamaaseja koodaavia geenejä esiintyy myös erilaisissa plasmideissa. Tällöin puhutaan plasmidivälitteisestä AmpC:stä. Yleensä plasmidissa oleva ampc-geeni aiheuttaa samanlaisen resistenssiprofiilin kuin konstitutiivisesti ilmentyvä kromosomaalinen ampc-geeni. Plasmidit voivat siirtyä myös sellaisiin bakteerilajeihin, joilla ei ole kromosomaalista ampc-geeniä ja aiheuttavat siten vastaavanlaisen resistenssifenotyypin kuin konstitutiivisesti ilmentyvä kromosomaalinen ampc-geeni. Enterobacter, Providencia ja Serratia -lajeilla sekä Citrobacter freundiilla ja Morganella morganiilla (kaikilla indusoituva ampc-geeni) kefalosporiiniresistenssi johtuu yleensä kromosomaalisessa geenissä tapahtuneista muutoksista eli siis AmpC:n ylituotosta. Näiden lajien kohdalla tarkka lajitunnistus on tärkeää, sillä sen perusteella voidaan arvioida mahdollista resistenssin kehittymistä. Esimerkiksi Enterobacter -lajeilla AmpC-ylituottajien valikoituminen kefalosporiinihoidon aikana on mahdollista. Mikäli 3. polven kefalosporiineja käytetään monoterapiana Enterobacter -infektion hoidossa, kanta muuttuu resistentiksi kefalosporiineille noin 20%:n todennäköisyydellä (6). Näillä bakteereilla plasmidivälitteisen AmpC:n toteaminen fenotyyppisillä menetelmillä ei ole mielekästä, sillä sen erottaminen kromosomaalisen AmpC:n ylituotosta on vaikeaa. 3

4 3 ESBL:ää tai AmpC-β-laktamaasia tuottavien bakteerikantojen toteaminen Kuvassa 1 on esitettynä ESBL:ää tuottavien tai plasmidivälitteisen AmpC-β-laktamaasin omaavien bakteerikantojen toteaminen. Kuva 1 ESBL:än ja AmpC:n tuotto voidaan myös osoittaa samalla kertaa, mikä käytettävissä oleva testi sen sallii. 1 Kolmannen polven kefalosporiinit tai monobaktaamit (taulukot 1 ja 2). 2 Mikäli kannan herkkyystulos penisilliinille, kefalosporiinille, monobaktaamille tai penisilliini-β-laktamaasiinhibiittoriyhdistelmälle on S, muutetaan se I:ksi. Lisäksi kannan kohdalle lisätään varoitus em. mikrobilääkkeiden heikentyneestä tehosta. 3 Testi sopii vain Klebsiella -lajeille, P. mirabilikselle ja S. entericalle. E. colin kromosomaalinen AmpC voi antaa positiivisen tuloksen. Tällä hetkellä E. colin testaamista ei suositella muiden kuin epidemiaepäilyjen yhteydessä. 4

5 3.1 ESBL:ää tuottavien bakteerien toteaminen Fenotyyppiset ESBL:n tuoton varmistavat menetelmät Enterobacteriaceae -heimon kannan voi epäillä tuottavan ESBL:ää, mikäli sen herkkyys 3. polven kefalosporiineille tai monobaktaameille on alentunut (EUCAST:n standardin mukaan I tai R). ESBL:n tuotto varmistetaan joko ns. yhdistelmäkiekkotestillä tai käyttämällä tähän tarkoitukseen kehitettyä MIC-menetelmää. Varmistustestit perustuvat klavulaanihapon kykyyn estää ESBLentsyymin toiminta. EUCAST-standardissa ei ole ESBL-varmistustestiä. Hyvä ja toimiva menetelmä on CLSI:n suosittelema yhdistelmäkiekkotesti(3), jonka periaatteet ja tulkinnat on esitetty taulukoissa 1 ja 2. CLSI:n standardin mukaan ESBL:ää tuottava kanta varmistetaan kahdella antibiootilla, kefotaksiimilla ja keftatsidiimilla. Kiekkoihin perustuvassa varmistuksessa on käytettävä CLSI:n suosittelemia kiekkoja, joiden antibioottipitoisuus on 30 µg, sillä tällä hetkellä ei ole tietoa miten pienemmän antibioottimäärän sisältävät kiekot toimivat testissä. HPA:n (Health Protection Agency) kansallinen standardi, joka on periaatteeltaan sama kuin CLSI:n standardi, suosittelee myös kefpodoksiimi-yhdistelmäkiekon käyttöä (7). Kefpodoksiimia käytetään 10 µg:n kiekkona (8). Yhdistelmäkiekkoja ja MIC-menetelmää käytettäessä on varmistettava kunkin valmistajan ohjeista, että kyseinen kiekko tai MIC-liuska soveltuu ESBL-testaukseen taulukoiden 1 ja 2 kuvaamalla tavalla Fenotyyppisten testien soveltaminen eri bakteerilajeille Yhdistelmäkiekkotesti ja vastaava MIC-menetelmä soveltuvat E. coli, K. pneumoniae, K. oxytocaja Proteus mirabilis -kannoille, joilla ei siis ole kromosomaalista indusoituvaa ampc-geeniä. Testiä voi käyttää myös Salmonella -kannoille (Salmonella enterican serotyypit), joilla tämän hetkisen tiedon perusteella ei ole kromosomaalista ampc-geeniä. Testien toimivuudesta Salmonella - kannoilla on kuitenkin vähemmän kokemusta. Niillä Enterobacteriaceae -heimon lajeilla, joilla on kromosomaalinen indusoituva ampc-geeni, on muistettava, että klavulaanihappo saattaa indusoida ampc-geenin ilmentymisen, mistä voi seurata väärä negatiivinen tulos. Taulukoissa 1 ja 2 esitetyt testit eivät siis ole luotettavia Enterobacter, Providencia, Serratia lajeilla eikä Citrobacter freundiilla ja Morganella morganiilla. Mikäli ESBL:ää tuottavia kantoja halutaan todeta em. lajeista, on parempi käyttää AmpC-β-laktamaasia paremmin kestäviin antibiootteihin perustuvia testejä. Kaupallisesti on saatavilla kefepiimi/klavulaanihappo- tai kefpiromi/klavulaanihappo-yhdistelmäkiekkoja ja vastaavia MICliuskoja. Tulkinnat on tehtävä kiekkojen ja liuskojen valmistajan ohjeiden mukaisesti. Näiden lajien kohdalla luotettavin tapa ESBL:n tuoton osoittamiseksi ovat ESBL-geenitestit (Katso kappale ESBL-geenitestit). Klebsiella-lajien kromosomaaliset β-laktamaasit (SHV, K1 ja LEN) voivat toisinaan antaa väärän positiivisen tuloksen. Tämä on osoitettu hyvin erityisesti K. oxytocan kohdalla (9). Noin % K. oxytoca-kannoista ilmentää kromosomaalista K1-β-laktamaasia niin paljon, että ne antavat positiivisen tuloksen kefotaksiimi/klavulaanihappo-testillä. Ne ovat kuitenkin lähes aina herkkiä keftatsidiimille. Nämä kannat eivät siis ole ESBL:ää tuottavia. Taulukoissa 1 ja 2 esitetyt ESBL:n varmistustestit eivät sovellu Acinetobacter baumannillei ja Pseudomonas aeruginosalle. ESBL-geenien esiintyminen näissä lajeissa on lisäksi harvinaista. 5

6 3.1.3 ESBL-geenitestit ESBL-geenien osoittaminen esim. PCR-menetelmällä ei yleensä ole tarpeen E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, Proteus mirabilis ja Salmonella enterica -kannoilla. Indusoituvan kromosomaalisen AmpC:n omaavilla lajeilla ESBL-geenitesti on luotettavin tapa osoittaa kanta ESBL:ää tuottavaksi. THL:n mikrobilääkeresistenssiyksikkö tekee tarvittaessa ESBL-geenimäärityksiä. 6

7 Taulukko 1. ESBL:ää tuottavien Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Proteus mirabilis ja Salmonella enterica -kantojen toteaminen kiekkomenetelmällä Herkkyysmääritys (EUCAST:n standardi) Kiekot Herkkysrajat (mm) Testitulos S R< Estovyöhyke (mm) Tulkinta kefpodoksiimi 10 µg <21 mahdollinen ESBL:n tuottaja keftatsidiimi 10 µg <22 mahdollinen ESBL:n tuottaja kefotaksiimi 5 µg <21 mahdollinen ESBL:n tuottaja atstreonaami 30 µg <27 mahdollinen ESBL:n tuottaja keftriaksoni 30 µg <23 mahdollinen ESBL:n tuottaja Varmistusmenetelmä (CLSI:n standardi) Kiekot Estovyöhykkeiden erotus Tulkinta keftatsidiimi 30 µg ja keftatsidiimi/klavulaanihappo 30/10 µg erotus 5 mm * ESBL:n tuottaja kefotaksiimi 30 µg kefotaksiimi/klavulaanihappo 30/10 µg erotus 5 mm * ESBL:n tuottaja Varmistusmenetelmä (HPA, kansallinen standardi) Kiekot Estovyöhykkeiden erotus Tulkinta kefpodoksiimii 10 µg ja kefpodoksiimi/klavulaanihappo 10/1 µg erotus 5 mm * ESBL:n tuottaja * Erotus saadaan kun yhdistelmäkiekon antaman estorenkaan halkaisijasta vähennetään pelkän kefalosporiinikeikon antaman estorenkaan halkaisija. * HUOM! Varmista, että 5 mm -sääntö sopii käytössä oleville kiekoille. Eri valmistajien ESBL-varmistustesteissä voi olla eroja. Taulukko 2. ESBL:ää tuottavien Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Proteus mirabilis ja Salmonella enterica -kantojen toteaminen MIC-arvojen avulla Herkkyysmääritys (EUCAST:n standardi) Antibiootti Herkkysrajat (µg/ml) Testitulos S R> MIC (µg/ml) Tulkinta kefpodoksiimi 1 1 >1 mahdollinen ESBL:n tuottaja keftatsidiimi 1 4 >1 mahdollinen ESBL:n tuottaja kefotaksiimi 1 2 >1 mahdollinen ESBL:n tuottaja atstreonaami 1 4 >1 mahdollinen ESBL:n tuottaja keftriaksoni 1 2 >1 mahdollinen ESBL:n tuottaja Varmistusmenetelmä (CLSI:n standardi) Antibiootti MIC-arvojen erotus Tulkinta keftatsidiimi ja keftatsidiimi/klavulaanihappo 3 MIC-laimennosta* ESBL:n tuottaja kefotaksiimi ja kefotaksiimi/klavulaanihappo 3 MIC-laimennosta* ESBL:n tuottaja * Klavulaanihapon kanssa saadaan vähintään 8 kertaa pienempi MIC-arvo kuin ilman sitä. Esim. jos keftatsidiimi MIC = 8 µg/ml ja keftatsidiimi/klavulaanihappo MIC = 1 µg/ml on kyseessä ESBL:a tuottava kanta. 7

8 3.2 ESBL:n merkitys ja herkkyystulosten tulkinnat ESBL:ää tuottavat E. coli, K. pneumoniae,, K. oxytoca, Proteus mirabilis ja Salmonella enterica -kannat Positiivinen ESBL-varmistustesti muuttaa herkkyystuloksen tulkinnan siten, että herkän (S) kannan tulkitaan olevan herkkyydeltään alentunut (I). Tämä tulkinta koskee penisilliinejä, kefalosporiineja, monobaktaameja ja penisilliini-β-laktamaasi-inhibiittoriyhdistelmiä. Tulkinnassa on huomioitava se mitä EUCAST:n standardissa sanotaan eri bakteerilajien luonnollisesta resistenssistä em. antibiootteja kohtaan ja se, että salmonellat ovat in vitro -testauksen tuloksesta huolimatta aina resistenttejä 1. ja 2. polven kefalosporiineille. Tulkinnanmuutoksen lisäksi vastaukseen suositellaan lisättävän varoitusteksti (katso kappale Varoitukset), josta ilmenee antibioottien heikentynyt teho. Selvyyden vuoksi mainittakoon, että mikäli kanta on jo herkkyystuloksen mukaan I, tulkintaa ei muuteta. Tärkeää on lisäksi muistaa, että mikäli kanta todetaan ESBL:ää tuottavaksi tai sillä todetaan olevan ESBL-geeni, on sitä pidettävä sairaalahygieenisesti merkittävänä löydöksenä. Hoitava yksikkö toimii sitten omien ESBL:ää tuottavien bakteerien leviämisen estämiseen tarkoitettujen ohjeidensa mukaisesti Muut Enterobacteriaceae -heimon lajit Niillä lajeilla, joilla on kromosomaalinen ampc-geeni, ei ESBL:n tuottoa tässä suosituksessa esitetyillä fenotyyppisillä testeillä voi luottavasti todeta. Mikäli kannalla kuitenkin todetaan olevan esim. geenitestin perusteella ESBL-geeni, on kantaa pidettävä sairaalahygieenisesti merkittävänä löydöksenä ja herkkyystulosten tulkinnat muutettava edellä esitetyllä tavalla. 3.3 AmpC:n tuoton toteaminen Enterobacteriaceae -kannan voi olettaa tuottavan AmpC-β-laktamaasia mikäli kannan herkkyys 3. polven kefalosporiineille tai monobaktaameille on alentunut (EUCAST:n standardin mukaan I tai R) eikä kanta tuota ESBL:ää (negatiivinen ESBL-varmistustesti) Plasmidivälitteisen AmpC:n toteaminen Plasmidivälitteisen AmpC:n toteaminen fenotyyppisillä menetelmillä on mielekästä niillä lajeilla, joilla ei ole indusoituvaa kromosomaalista ampc-geeniä. Tällaisia ovat Klebsiella -lajit, Proteus mirabilis ja S. enterica. Plasmidivälitteisen AmpC:n toteaminen tapahtuu parhaiten kaupallisten tätä tarkoitusta varten kehitettyjen testien avulla. Nämä testit perustuvat yleensä kloksasilliinin kykyyn estää AmpC:n toiminta. Testien antamat tulokset on tulkittava testin valmistajan ohjeiden mukaisesti. E. colin kromosomissa on ampc-geeni, jonka säätelyalue on muuttunut siten, että ampc-geenin ilmentyminen on hyvin vähäistä. Esimerkiksi klavulaanihappo ei indusoi sen ilmentymistä. Ilmentyminen voi kyllä lisääntyä geneettisten muutosten johdosta, mikä johtaa AmpC:n hypertuottoon. Tämän fenotyypin erottaminen plasmidivälitteisestä AmpC:stä on mahdotonta. HUOMIOITAVAA! Tällä hetkellä plasmidivälitteisen AmpC:n testaamista suositellaan ainoastaan Klebsiella -lajeille, erityisesti K. pneumoniaelle. E. coli -kantoja kannattaa testata ainoastaan epidemiaepäilyjen yhteydessä. 8

9 3.3.2 Plasmidivälitteisen AmpC:n osoittaminen geenitestillä E. colilla fenotyyppinen AmpC-testi ei erottele kromosomaalista AmpC:tä plasmidivälitteisestä AmpC:stä. Plasmidivälitteisen AmpC:n tuoton osoittaminen tapahtuu luotettavimmin geenitestillä. THL:n mikrobilääkeresistenssiyksikkö tekee tarvittaessa pampc-geenimäärityksiä Plasmidivälitteisen AmpC:n merkitys ja herkkyystulosten tulkinnat Kromosomaalisen tai plasmidivälitteisen AmpC:n toteaminen ei muuta herkkyystulosten tulkintoja. Herkkyydet vastataan EUCAST:n standardin mukaisesti herkkyysmäärityksen tuloksen perusteella. Mikäli plasmidivälitteinen AmpC todetaan, on löydöstä pidettävä ESBL:n tapaan sairaalahygieenisesti merkittävänä kaikilla Enterobacteriaceae-heimon lajeilla Indusoituvan kromosomaalisen AmpC:n merkitys Enterobacter, Providencia ja Serratia lajeilla sekä Citrobacter freundiilla ja Morganella morganiilla resistenssi penisilliinejä, kefalosporiineja ja penisiilliin-β-laktamaasiinhibiittoriyhdistelmiä kohtaan johtuu yleensä indusoituvan kromosomaalisen ampc-geenin muutoksista, jotka johtavat AmpC-β-laktamaasin ylituottoon. Herkkyysvastaukseen on tarpeen liittää huomautus siitä, että kanta voi kefalosporiinihoidon aikana muuttua resistentiksi kefalosporiineille (katso kappale Varoitukset). Myös EUCAST:n lisäohjeet suosittelevat varoituksen lisäämistä. 9

10 4. Varoitukset ESBL-varoitus Bakteerikannalla on resistenssiominaisuus (ESBL), joka voi heikentää penisilliiniyhdisteiden ja kefalosporiinien tehoa. Sairaalahygieenisesti merkittävä löydös. Indusoituvan kromosomaalisen AmpC:n varoitus Bakteerilajilla on resistenssiominaisuus, joka voi heikentää kefalosporiinien (kefotaksiimi, keftriaksoni, keftatsidiimi) tehoa. Näiden kefalosporiinien monoterapiaa ei suositella. 10

11 Taulukko 3. Yhteenveto ESBL- ja AmpC-diagnostiikasta ESBL:ää ja plasmidivälitteistä AmpC:tä (pampc) tuottavien kantojen osoittamiseksi tehtävät testit Fenotyyppiset testit 1 Varmentava geenitesti 2 Laji ESBL-testaus AmpC-testaus ESBL-geenit pampc-geenit Escherichia coli suositellaan kaikille kannoille vain epidemiaepäilyn yhteydessä 3 voi tehdä Tärkeä 4 Klebsiella pneumoniae suositellaan kaikille kannoille suositellaan kaikille kannoille voi tehdä Tärkeä 5 Klebsiella oxytoca suositellaan kaikille kannoille voi tehdä voi tehdä voi tehdä Proteus mirabilis suositellaan kaikille kannoille voi tehdä voi tehdä voi tehdä Salmonella enterica suositellaan kaikille kannoille voi tehdä voi tehdä voi tehdä Enterobacter -lajit epäluotettava 3 ei tehdä Tärkeä 6 voi tehdä Providencia -lajit epäluotettava 3 ei tehdä Tärkeä 6 voi tehdä Serratia-lajit epäluotettava 3 ei tehdä Tärkeä 6 voi tehdä Citrobacter freundii epäluotettava 3 ei tehdä Tärkeä 6 voi tehdä Morganella morganii epäluotettava 3 ei tehdä Tärkeä 6 voi tehdä 1 Kiekko- tai MIC-menetelmään perustuvat testit, jotka tehdään 3. polven kefalosporiiniherkkyydeltään alentuneille kannoille. 2 Geenimenetelmä, jolla voidaan varmistaa fenotyyppisen testin tulos. 3 Menetelmä vaatii aina geenivarmennuksen. 4 Tehdään vain jos fenotyyppinen testi on positiivinen. E. colin kohdalla testi on välttämätön plasmidivälitteisen AmpC:n osoittamiseksi. 5 Tehdään vain jos fenotyyppinen testi on positiivinen. K. pneumoniaen kohdalla fenotyyppinen testi on kuitenkin myös luotettava. 6 Luotettavin tapa osoittaa kanta ESBL:ää tuottavaksi. Taulukko 4. Yhteenveto herkkyysmääritysten tulosten tulkintojen muutoksista ja tuloksiin lisättävistä varoituksista Penisilliinien, kefalosporiinien, monobaktaamien ja penisilliini β laktamaasi inhibiittoriyhdistelmien herkkyysmääritystestin tulkintojen muutokset ESBL:ää tuottava kanta 1 Plasmidivälitteinen AmpC 1 Kaikki kannat Laji Tulkinnan muutos Varoitus Tulkinnan muutos Varoitus Escherichia coli S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Klebsiella pneumoniae S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Klebsiella oxytoca S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Proteus mirabilis S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Salmonella enterica S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Enterobacter -lajit S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Lisää varoitus 3 Providencia -lajit S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Lisää varoitus 3 Serratia-lajit S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Lisää varoitus 3 Citrobacter freundii S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Lisää varoitus 3 Morganella morganii S --> I Lisää varoitus 1 ei muutosta Lisää varoitus 2 Lisää varoitus 3 1 HUOM! ESBL:n tai pampc:n osoittamiseen voidaan tarvita molekulaarisia menetelmiä. Kaikkien lajien testausta ei välttämättä suositella. Varoitus 1: Varoita mikrobilääkkeen heikentyneestä tehosta ja kannan sairaalahygieenisestä merkityksestä (ESBL-varoitus). Varoitus 2: Varoita kannan sairaalahygieenisestä merkityksestä. Varoitus 3: Varoita mikrobilääkkeen heikentyneestä tehosta monoterapian yhteydessä (indusoituvan kromosomaalisen AmpC.n varoitus). 11

12 Lyhenteet CTX-M - active on cefotaxime, first isolated in Munich CLSI - Clinical Laboratory and Standards Institute ESBL- extended-spectrum β-lactamases EUCAST - The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing HPA - Health Protection Agency pampc plasmidivälitteinen AmpC SHV - sulfhydryl variable TEM - Temoneira 12

13 Viitteet (1) EUCAST. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (2) EUCAST er. expert rules v Leclercq R, Cantón R, Brown DF, Giske CG, Heisig P, Macgowan AP, Mouton JW, Nordmann P, Rodloff AC, Rossolini GM, Soussy CJ, Steinbakk M, Winstanley TG, Kahlmeter G. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect Oct 21. doi: /j x. (3) CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 2010;M100-S20. (4) Giske CG, Sundsfjord AS, Kahlmeter G, Woodford N, Nordmann P, Paterson DL, et al. Redefining extended-spectrum beta-lactamases: balancing science and clinical need. J Antimicrob Chemother 2009 Jan;63(1):1-4. (5) Philippon A, Arlet G, Jacoby GA. Plasmid-determined AmpC-type beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2002 Jan;46(1):1-11. (6) Kaye KS, Cosgrove S, Harris A, Eliopoulos GM, Carmeli Y. Risk factors for emergence of resistance to broad-spectrum cephalosporins among Enterobacter spp. Antimicrob Agents Chemother 2001 Sep;45(9): (7) HPA. Laboratory detection and reporting of bacteria with extended spectrum β-lactamases (8) Carter MW, Oakton KJ, Warner M, Livermore DM. Detection of extended-spectrum betalactamases in klebsiellae with the Oxoid combination disk method. J Clin Microbiol 2000 Nov;38(11): (9) Potz NA, Colman M, Warner M, Reynolds R, Livermore DM. False-positive extended-spectrum beta-lactamase tests for Klebsiella oxytoca strains hyperproducing K1 beta-lactamase. J Antimicrob Chemother 2004 Mar;53(3):